Морфологические методы гематологии

1.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ГЕМАТОЛОГИИ
Шахова В.Н., к.б.н., доцент кафедры
терапии и фармакологии

2.

Установление диагноза заболевания крови
предполагает исследование клеток крови и
органов
кроветворения
с
помощью
морфологических,
иммунологических,
цитогенетических
и
молекулярнобиологических методов.

3.

Морфологические методы включают цитологические
и гистологические исследования.
Объектом цитологического исследования является
взвесь клеток периферической крови, костного мозга
и биологических жидкостей (спинномозговой,
плевральной и др.). Основные виды цитологического
исследования в гематологии: клинический анализ
крови, подсчет миелограммы, цитохимические
исследования клеток крови и костного мозга.
Материал для цитологического исследования
получают при венепункции или пункции костного
мозга (аспирационная биопсия).
Гистологические исследования — это прежде всего
исследование биоптата костного мозга, взятого
посредством трепанобиопсии, а также ткани
лимфатических узлов

4.

Клинический анализ крови:
алгоритм оценки
Цель
клинического
анализа
крови
—
диагностика количественных и качественных
изменений
клеток
крови
(эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов). Количественные и
качественные изменения клеток крови могут
носить реактивный характер или быть
следствием
заболевания
системы
кроветворения.

5.

На сегодняшний день существуют два способа
исследования клинического анализа крови: ручной
(или мануальный) и анализаторный. В первом
случае параметры крови исследуются с помощью
различных ручных или аппаратных методик. В
настоящее время мануальный способ в связи с
большими затратами времени, ограничивающими
число исследуемых параметров с потерей
диагностической информативности, вытесняется
анализаторным способом. В этом случае
исследование всех параметров клинического
анализа крови осуществляет автоматический
гематологический анализатор.

6.

Гематологические анализаторы подразделяются
на несколько технологических типов. Наиболее
широкое распространение получили два из них:
оптические
анализаторы,
использующие
различия в рассеивании света, и апертурноимпедансные счетчики, реагирующие на
изменение сопротивления электрическому току.

7.

Устройство оптических анализаторов (Technicon,
«Bayer Diagnostic») предполагает прохождение
клеточного потока через узкий фокусированный
световой луч (чаще лазерный). Клетки, проходя
через луч света, прерывают его или
преломляют, что генерирует электрический
импульс,
регистрируемый
счетным
устройством. Рассеивание света изменяется в
зависимости от размера, объема и формы
клеток.

8.

Примером апертурно-импедансных счетчиков
являются анализаторы Coulter, Sysmex. Как
только единичная клетка проходит через
специальное отверстие в тонкой трубке, она
меняет сопротивление электрическому току
между двумя платиновыми электродами,
генерируя электрический импульс. Каждый
импульс
записывается
электронным
устройством.
Величина
импульса
пропорциональна объему клеток, что и лежит в
основе их дифференциации.

9.

Результат подсчета клеток крови выводится на
бумагу.
Гематологические анализаторы в зависимости
от своего класса имеют различия по числу
определяемых параметров.

10.

Параметры
периферической
крови,
минимально
определяемые
автоматическим
гематологическим
анализатором:
1. Абсолютное количество в единице объема крови
эритроцитов (RBC), тромбоцитов (PLT), лейкоцитов (WBC)
и отдельных видов лейкоцитов (гранулоцитов, Gran,
лимфоцитов, Lym, моноцитов, Mon) в процентах и
абсолютных цифрах.
2. Количество гемоглобина (HGB) в единице объема крови.
3. Эритроцитарные индексы: HCT — гематокрит, MCV —
средний объем эритроцита, MCH — среднее содержание
гемоглобина в эритроците, MCHC — средняя
концентрация гемоглобина в эритроците, RDW —
распределение эритроцитов по ширине (показатель
анизоцитоза эритроцитов).
4. Тромбоцитарные индексы: MPV — средний объем
тромбоцитов, PDW — распределение тромбоцитов по
ширине (показатель анизоцитоза тромбоцитов).

11.

Существуют
анализаторы,
которые
обеспечивают автоматический подсчет в том
числе
и
разновидностей
гранулоцитов
(незрелых
и
зрелых
нейтрофилов),
эозинофилов, базофилов, а также бластных
клеток и ретикулоцитов.

12.

Автоматический подсчет эритроцитарных и
тромбоцитарных
индексов
является
преимуществом анализаторного исследования
крови. Индексы эритроцитов — это цифровые
характеристики морфологических изменений в
клетках при нарушениях эритропоэза различного
генеза.
Особенно
ярко
морфологические
изменения эритроцитов проявляются в колебаниях
эритроцитарных индексов при дефиците железа,
протекающем с нарушением синтеза гемоглобина,
и при дефиците витамина В12 или фолиевой
кислоты, вызывающем нарушения в процессе
деления клеток, а также при различных
гемолитических анемиях.

13.

Ретикулоциты – это незрелые эритроциты.
Увеличение
количества
ретикулоцитов
наблюдается при: гемолизе; остром недостатке
кислорода; лечении витамином В12 и
препаратами железа; через 3–5 дней после
кровопотери
(ретикулоцитарный
криз).
Уменьшение
количества
ретикулоцитов
наблюдается при: апластической анемии,
отсутствии лечения при витамин В12дефицитной анемии, метастазах рака в кость.

14.

МСН (среднее содержание гемоглобина в
эритроците) характеризует среднее содержание
гемоглобина
в
отдельном
эритроците.
Повышение
МСН
наблюдается
при
гиперхромных
анемиях;
анемиях,
сопровождающих цирроз печени. Снижение
МСН наблюдается при гипохромных анемиях;
анемиях при злокачественных опухолях.

15.

МСНС (средняя концентрация гемоглобина в
эритроците)
–
характеризует
среднюю
концентрацию гемоглобина в отдельном
эритроците,
определяет
насыщенность
эритроцитов. Повышение МСНС наблюдается
при гиперхромных анемиях; гипертонических
нарушениях водно-электролитной системы.
Снижение наблюдается при гипохромных
анемиях; гипотонических нарушениях водноэлектролитной системы.

16.

МСV – средний объем эритроцита. В норме МСV
составляет 80–100 фл.(нормоцит), ниже 80 фл. –
микроцит, а выше 100 фл. – макроцит. МСV < 80 фл
наблюдается при железодефицитной анемии;
талассемии; 21 сидеробластических анемиях;
гемолитических анемиях; гемоглобинопатиях; МСV
> 80 фл и < 100 фл - при апластических,
гемолитических анемиях; гемоглобинопатиях;
анемиях
после
кровотечений,
миелодиспластических синдромах; МСV > 100 фл при дефиците витамина В 12 , фолиевой кислоты;
миелодиспластических синдромах; гемолитических
анемиях; болезнях печени.
RDW (анизоцитоз эритроцитов) – это показатель
различия эритроцитов по объему. Нормальные
значения RDW: 11,5-14,5%.

17.

В норме в периферической крови имеются пять
видов лейкоцитов: нейтрофилы, эозинофилы,
базофилы, моноциты, лимфоциты.
Лейкоцитоз
наблюдается
при
инфекциях
(бактериальные,
грибковые,
вирусные);
злокачественных
новообразованиях;
травмах;
гемобластозах; уремии; лечении адреналином и
стероидными гормонами;
лейкопения – при аплазии, гипоплазии костного
мозга; гиперспленизме; алейкемических формах
лейкозов; миелофиброзе; миелодиспластических
синдромах; метастазах новообразований в костный
мозг; болезнь Аддисона-Бирмера; сепсисе; тифе и
паратифе; анафилактическом шоке; диффузных
болезнях соединительной ткани; при приеме
лекарственных препаратов.

18.

Нейтрофилы (сегментоядерные, палочкоядерные).
Функции нейтрофилов: фагоцитоз; регуляция
процессов метаболизма; из специфической
зернистости этих клеток был выделен белок,
вызывающий стаз в капиллярах и повышение
проницаемости;
выделение
пирогена,
повышающего температуру организма; регуляция
микроциркуляции и тканевой трофики, а также
интенсивности обмена веществ в органах.
Физиологический рост количества нейтрофилов
отмечается после еды, во время беременности, при
стрессе.

19.

Нейтрофилез
наблюдается
при
инфекциях;
злокачественных новообразованиях, в т.ч. при
гемобластозах; гемолизе; травмах тканей; инфаркте
миокарда;
состоянии
после
кровотечения;
метаболических заболеваниях (уремия, диабетический
кетоацидоз,
подагра,
эклампсия
беременных);
назначении
лекарственных
препаратов
(кортикостероиды, адреналин, литий);
нейтропения
при
апластической
анемии;
агранулоцитозе; вирусной, грибковой инфекции;
инфекции, вызванной простейшими (токсоплазмоз,
малярия, гистоплазмоз); рикетсиозных инфекциях;
аутоиммунных процессах. Сдвиг лейкоцитарной
формулы влево имеет место при инфекциях;
отравлениях; миелопролиферативных заболеваниях;
после кровотечений; хирургических вмешательств.
Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо отмечается при
мегалобластических анемиях; болезнях печени и почек.

20.

Эозинофилы.
Функции
эозинофилов:
переваривание иммунных комплексов; фагоцитоз;
участие в обмене гистамина; образование
антитоксинов,
обезвреживающих
продукты
жизнедеятельности бактерий.
Эозинофилия (повышение количества эозинофилов)
наблюдается при аллергических заболеваниях,
паразитарных болезнях, гемобластозах, лечении
антибиотиками.
Эозинопения
(количество
эозинофилов)
наблюдается
при
воздействии
гормонов
надпочечника и адренокортикотропного гормона;
стрессе; острых инфекциях (брюшной тиф,
дизентерия);
сепсисе;
травмах;
ожогах;
хирургических
вмешательствах;
физическом
перенапряжении.

21.

Базофилы. Функции базофилов: непосредственное
участие в аллергических реакциях; фиксация на
своей поверхности антител-реагинов; базофилы –
это клетки депо биологически активных веществ
(БАВ), содержат фактор, активирующий тромбоциты
и способствующий их агрегации.
Базофилия
наблюдается при аллергических
заболеваниях и состояниях, гемобластозах (острый
лейкоз, хронический миелолейкоз, миелофиброз,
эритремия, лимфома Ходжкина); хронические
воспалительные состояния желудочно-кишечного
тракта
(язвенное
воспаление
кишечника;
гипотиреоз; лечение эстрогенами);
снижение базофилов - при острых инфекциях;
стрессе; гиперфункции щитовидной железы.

22.

Моноциты. Функции моноцитов: фагоцитоз; участие в
реакциях гуморального и клеточного иммунитета;
иммунный надзор за опухолевым ростом; участие в
метаболизме ряда биологически важных продуктов,
включая трансферрин и интерферон; выделение
пирогена, повышающего температуру организма;
образование
фактора,
стимулирующего
рост
гранулоцитов и макрофагов.
Моноцитоз
наблюдается
при
хронических
бактериальных инфекциях; инфекциях, вызванных
простейшими; аутоиммунных процессах; лейкозах
(хроническом моноцитарном; миеломоноцитарном);
в период выздоровления после острых состояний;
моноцитопения
–
при
лечении
глюкокортикостероидами;
при
инфекциях
с
нейтропенией.

23.

Лимфоциты. Функции лимфоцитов: осуществляют реакции
клеточного и гуморального иммунитета. Относительный
лимфоцитоз – это повышенный процент лимфоцитов в
лейкоцитарной формуле при лейкопении или нормальном
содержании лейкоцитов в периферической крови.
Абсолютный лимфоцитоз – это увеличение абсолютного
количества лимфоцитов. Повышение абсолютного числа
лимфоцитов наблюдается при реактивных лимфоцитозах
(вирусная инфекция (ОРВИ, грипп); острый инфекционный
лимфоцитоз; коклюш; инфекционный мононуклеоз;
острый вирусный гепатит; инфекции цитомегаловирусом);
лимфопролиферативных
заболеваниях
(хронический
лимфолейкоз;
лимфомы
с
лейкемизацией;
макроглобулинемия Вальденстрема).
Снижение абсолютного числа лимфоцитов, наблюдается
при
панцитопении;
приеме
кортикостероидов;
злокачественных
новообразованиях;
вторичном
иммунодефиците;
почечной
недостаточности;
недостаточности кровообращения.

24.

Тромбоциты. Функции тромбоцитов: фиксация на своей
поверхности антител и перенос их по назначению; уменьшение
проницаемости капилляров; адгезия; агрегация; способность
поддерживать спазм
поврежденных
сосудов; трофика
эндотелиоцитов; участие в гемостазе.
Тромбоцитоз
наблюдается
при
миелопролиферативных
заболеваниях
(эритремия,
миелофиброз,
хронический
миелолейкоз), хронических воспалительных заболеваниях
(ревматоидное воспаление суставов, туберкулез, цирроз печени),
солидных злокачественных новообразованиях, кровотечении,
лечении кортикостероидами; остром гемолизе, физическом
перенапряжении, после спленэктомии;
тромбоцитопения
– при врожденной тромбоцитопении,
тромбоцитопенической пурпуре, гистиоцитозе, апластической
анемии, метастазах новообразований в костный мозг, лейкозах,
ионизирующем облучении, лечении цитостатиками, дефиците
витамина В12 и фолиевой кислоты, вирусных инфекциях,
пароксизмальной
ночной
гемоглобинурии,
эклампсии
беременных,
гемолитико-уремическом
синдроме,
гиперспленизме, ДВС-синдроме.

25.

Анализ пунктата костного мозга
Материал для цитологического исследования
костного
мозга
получают
посредством
пункционной (аспирационной) биопсии плоских
костей. Наиболее доступными и безопасными
для данной манипуляции являются грудина и
подвздошные кости. Пункцию проводят
специальной иглой с мандреном.

26.

После извлечения последнего осуществляют
аспирацию
костного
мозга
шприцем.
Костномозговая взвесь включает эритроциты
периферической
крови,
жировую
ткань
костного мозга, ядросодержащие клетки
паренхимы и стромы костного мозга
(миелокариоциты и мегакариоциты).

27.

Часть полученной взвеси костномозговых клеток
используют для подсчета абсолютного количества
ядросодержащих
клеток
костного
мозга:
миелокариоцитов («миело» — костномозговая,
«карио» — ядросодержащая, «цит» — клетка) и
мегакариоцитов (предшественники тромбоцитов).
Мегакариоциты являются самыми крупными
клетками
костного
мозга,
хорошо
дифференцируются по размеру и форме при малом
увеличении микроскопа. Мегакариоцитов в 1000 раз
меньше, чем других ядросодержащих клеток
костного мозга. Эти два фактора являются
основанием
подсчитывать
количество
мегакариоцитов и миелокариоцитов раздельно.

28.

Из оставшейся части костномозговой взвеси
делают мазки на предметных стеклах. Мазки с
клетками
костного
мозга
фиксируют,
окрашивают
по
Романовскому–Гимзе
и
исследуют с помощью светового микроскопа с
подсчетом миелограммы на 250–500 клеток.
Миелограмма — процентное содержание
различных видов ядросодержащих клеток
костного мозга соответствующих рядов (линий)
кроветворения.

29.

Изучению костного мозга в микроскопе с
иммерсионной
системой
для
подсчета
миелограммы
предшествует
просмотр
препарата на малом увеличении. Это позволяет
установить,
на
сколько
пунктат
богат
клеточными элементами, определить состояние
мегакариоцитарного
аппарата,
хорошо
различимого
при
малом
увеличении,
обнаружить скопление клеток, похожих
на опухолевые

30.

Определение процентного клеточного состава
костного мозга требует подсчета не менее 250
клеток. В этом случае количество клеток
каждого вида умножают на 2 и полученное
число делят на 5. При подсчете 500 клеток
количество клеток каждого вида делят на 5.

31.

Алгоритм оценки миелограммы:
1. Оценка клеточности пунктата по данным абсолютного
количества миелокариоцитов и мегакариоцитов.
2. Определение наличия или отсутствия патологических клеток
костного мозга.
3. Подсчет суммарного количества клеток каждой линии
дифференцировки
(гранулоцитопоэза,
эритропоэза,
лимфопоэза, моноцитопоэза).
4. Оценка процентного соотношения клеток гранулоцитопоэза и
эритропоэза (индекс «лейко/эритро»).
5. Оценка процентного состава клеток разных стадий
дифференцировки внутри каждой из линий (ростков)
дифференцировки.
6. Выявление признаков дисплазии кроветворения.

32.

Цитохимическое исследование клеток крови и
костного мозга имеет большое диагностическое
значение в начальной дифференциации
бластных клеток при остром лейкозе
(миелобласты, монобласты, эритробласты,
лимфобласты).

33.

Образец костного мозга для гистологического
исследования
забирают
посредством
трепанобиопсии
подвздошных
костей
с
помощью специального инструмента — трепана
или
одноразовой
иглы
костномозговой
универсальной, позволяющих получить столбик
кости. Гистологическое исследование костного
мозга дает наиболее информативную картину
костномозгового кроветворения.

34.

В гистологическом препарате
костного мозга оценивают:
1) состояние четырех типов тканей: костной, соединительной,
жировой (желтый костный мозг) и гемопоэтической, или
кроветворной (красный костный мозг);
2) характер клеточного состава кроветворной ткани:
полиморфный, мономорфный; наличие патологических клеток
(лейкозные
бласты,
клетки
Березовского–Штернберга,
метастазы рака в костный мозг и др.);
3) особенности роста, распределения клеток костного мозга,
включая признаки дисплазии кроветворения;
4) характер инфильтративного роста опухолевых клеток
гемопоэтического происхождения (диффузная инфильтрация,
нодулярная, очаговая, с образованием лимфоидных
фолликулов);
5) морфологические признаки опухолевых клеток.