Медсовет с Заводским районом

1.

Медсовет с
Заводским
районом
Консультационное отделение
№2
Ревматолог

2.

Хотелось бы обозначить какие проблемы возникают
при направлении поликлиник Заводского района на
консультацию к врачу-ревматологу. А также
просим поспособствовать Вас изменить текущую
ситуацию. За 2023 год несколько раз рассылались
письма на поликлиники г.Минска о необходимости
грамотно подходить к направлению пациентов на
консультацию, с какими диагнозами направлять,
описывались требования к оформлению
направлений. Однако, это не возымело никакого
эффекта, т.к. направления Заводского района все
еще вызывают нарекания. Несмотря на то, что на
сайте нашего учреждения это все также прописано.

3.

Обратите внимание!!!
Просим усилить контроль за направлениями на
консультацию к врачу-ревматологу.
Проанализировав направления из поликлиник
Заводского района очень часто выявлялись случаи
неполного заполнения направлений, не
предоставление Р-грамм (на пленке или диске)
(одного заключения врача-рентгенолога не
достаточно!), лабораторные анализы более 3
месяцев давности, лечение амбулаторно либо не
проводилось, либо не указано. Цели консультации
указаны редко. Также направляют ВОП с
неревматическими заболеваниями (чаще
неврологическими). Иногда нет контроля со
стороны з/о.

4.

Просьба, довести до сведения врачей общей
практики
МККДЦ выдает на поликлиники талон на консультацию к врачуревматологу. В талоне прописано и выделено, что необходимо
зарегистрироваться в регистратуре МККДЦ пациенту, указаны
номера телефонов. Это необходимо для того, чтобы была
возможность сообщить пациенту об отмене приема (например,
если врач на больничном), чтобы пациент (большинство нашего
контингента это пожилые люди, люди с нарушениями опорнодвигательного аппарата) не приезжал с другого конца города
(иногда и на такси) впустую, не провоцировать жалобы. То
небольшое количество пациентов, что читают это на талоне,
спрашивают у врача общей практики «нужно ли
регистрироваться?», и со слов большинства пациентов, от врача
общей практики слышат ответ «нигде не надо регистрироваться».
Доведите до сведения ваших специалистов, что необходима
регистрация. К тому же, если пациент у нас в центре не был, то и
осмотр мы не можем провести, пока он не зарегистрируется с
паспортом в регистратуре.

5.

6.

С какими диагнозами направлять к
ревматологу
-остеоартрит (для МРЭК или для выполнения внутрисуставных инъекций);
(во всех других случаях врач общей практики назначает самостоятельно лечение
пациенту!)
-ревматоидный артрит;
-псориатический артрит;
-подагрический артрит;
-реактивный артрит;
-анкилозирующий спондилит;
-остеопороз;
-системный склероз;
-болезнь Шегрена;
-системная красная волчанка;
-системные васкулиты;
-системные заболевания соединительной ткани;
-дерматомиозит, полимиозит;
-фибромиалгия;
-ревматическая полимиалгия;
-узловатая эритема;
-антифосфолипидный синдром.

7.

Работаем по Приказу МЗ РБ
№522 от 10.05.2012 года
«Об утверждении клинического протокола
диагностики и лечения пациентов (взрослое
население) с ревматическими заболеваниями при
оказании медицинской помощи в амбулаторных и
стационарных условиях районных, областных и
республиканских организаций здравоохранения»,
который должны выполнять и врачи общей
практики!

8.

Согласно протоколу при диагнозах «Полиартроз (М15),
Коксартроз (М16), Гонартроз (М17)», должны быть
выполнены следующие обследования:
Обязательные обследования:
1. Общий анализ крови (1-2 раза в год)
2. Общий анализ мочи (1-2 раза в год)
3. Биохимическое исследование крови: определение
концентрации общего белка, мочевины, глюкозы,
СРБ*; активности АсАТ, АлАТ (1 раз в год)
5. Рентгенография пораженных суставов (1 раз в
год)
6. Рентгенография органов грудной полости (1 раз в
год)
7. ЭКГ (1-2 раза в год)

9.

При диагнозе «Ревматоидный артрит
серопозитивный (М05-05.9), Другие ревматоидные
артриты (М06-06.9)»
1. Общий анализ крови (2-4 /год, чаще-по показаниям**)
2. Общий анализ мочи (2-4 /год, чаще-по показаниям**)
3. Биохимическое исследование крови: определение
концентрации би лирубина, мочевины, глюкозы, общего
белка, калия, СРБ*; активности АсАТ, АлАТ (2-4 /год,
чаще-по показаниям**)
4. Р-графия суставов кистей, стоп; других пораженных
суставов (1 раз в год)
5. Рентгенография органов грудной полости (1 раз в год)
6. ЭКГ (1-2 раза в год)

10.

Несколько примеров направлений
Заводского района с указанием
дефектов
1) Пациентку Ревенко: направляют на
консультацию к врачу-ревматологу с
диагнозом: беременность 3-я, 27 недель!!! (не
по профилю). У пациентки нет жалоб, не
понятна цель консультации. Нет контроля со
стороны з/о (нет подписи и печати з/о, нет
круглой печати учреждения). Врач Юхник Т.В.

11.

12.

2) Пациента Кевру: направили с диагнозом
«Остеохондроз грудо-поясничного отдела
позвоночника. Грыжи Шморля. Образования
крыла правой подвздошной кости» (не по
профилю), направили по рекомендации
онколога только для выполнения
остеосцинтиграфии, которую ВОП мог
самостоятельно назначить. Не предоставлен
Р-снимок таза. Врач Симоновец Д.В. и/о З/о
Зайко Д.С.

13.

14.

15.

3) Пациентку Босую: направили с диагнозом:
Остеопороз неуточненный (по МКБ-10 и без
вопроса). Пациентка никогда не делала
денситометрию. В направлении есть описания Рграмм суставов кистей, левого коленного и г/ст
суставов, ПОП годовалой давности, но не
представлены. В направлении указана цель
госпитализация (у нас амбулаторное учреждение,
мы никого не госпитализируем). БАК крови в
направлении без СРБ, общего кальция и других
показателей, что должны быть по протоколу. Врач
Юхник Т.В. З/о Кульмакова Ю.А.

16.

17.

18.

19.

4) Пациентку Савенко: направили
с диагнозом первичный
полиостеоартрит без Р-снимков
пораженных суставов,
проведенное лечение не указано,
нет ЭКГ. Врач Наумов В.В. з/о
Зиновьева А.А.

20.

21.

5) Пациентку Зеленую: направляют с
диагнозом «Серопозитивный
ревматоидный артрит (по МКБ-10)+ПОА».
Не предоставлены никакие данные по РА,
в том числе нет АЦЦП и Р-граммы кистей.
Цель консультации: госпитализация!
Лабораторные анализы за 27.06.2023г.
(годовалой давности), кроме кала на
скрытую кровь. Лечение не указано. Врач
Бука. Н.Н. З/о Карпович Н.Н.

22.

23.

24.

5) Пациентку Лицкую: направили с
диагнозом «Ревматоидный артрит» без Рснимков (хотя в диагнозе указана р-стадия
заболевания), в направлении диагноз:
остеопороз, но не предоставлена
денситометрия, не указано лечение, указан
сопутствующий диагноз только
кардиологический, а онкологический
диагноз, влияющий на назначение
лечения- не указан, нет АЦЦП (если нет
реактивов, то это должно быть указано).
Врач Карпович Н.И. З/о Бука Н.Н.

25.

26.

27.

28.

29.

Наши пациенты в большинстве случаев имеют
коморбидность, поэтому врачу-ревматологу обязательно
необходимо знать (это должно быть указано в направлении)
всю сопутствующую патологию пациента, т.к. это влияет на
установление диагноза и назначение лечения.
Примеры наших диагнозов:
Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ+, антиССР+),
активность 1 ст., Р стадия 2. ФК 1.
Остеоартрит тазобедренных суставов, Р 3 ст. слева, справа Р 2 ст.,
коленных суставов, Р 1 ст. Комбинированное плоскостопие.
Стероидный системный остеопороз (Zкр-2,7 по ДХА от 02.06.23г.)
на фоне РА, с положительной динамикой от 25.03.22г., не
осложненный низкоэнергетическими переломами.
Соп.: Болезнь Крона. Геморрагическая гастропатия. Кисты почек.
Хронический лимфолейкоз, стадия В, лимфоаденопатия,
спеленомегалия.
НЖО 2 ст (ИМТ 36). ВРВ н/к. Вторичная лимфедема голеней.

30.

Еще один пример:
Ревматоидный артрит, серопозивный (РФ+, АЦЦП+), 1 ст. активности (DAS
28 2,38), Р 2 ст. ФК 1.
Системный остеопороз (Ткр -2,2 по ДХА от 08.05.2024г.) полифакторного
генеза (инволютивный, на фоне дефицита массы тела, АИТ, вторичного
гипотиреоза, с-ма "пустого турецкого седла", приема преднизолона), с
положительной динамикой от 15.03.2023г., осложненный переломами ребер
2015г. Гипокальциемия в анамнезе.
Соп.: Синдром "пустого" турецкого седла. Пангипопитуитаризм. Вторичный
гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсация. Вторичный гипокортицизм,
медикаментозная субкомпенсация.
Синдром мальнутриции. Хронический кальцифицирующий панкреатит ( КТ
признаки кальцинатов поджелудочной железы от 22.06.2022 г) с
экскреторной недостаточностью( снижение уровня панкреатической
эластазы). Недостаточность питания легкой ст. тяжести (ИМТ 17,2).
Хроническая диарея (стеаторея) легкой ст. тяжести (колоноилеоскопия от
18.08.2022 без патологии). Хронический гастрит (антрум: восп +, акт +,
атрофия+, НР+ от 17.04.23г.) Дивертикул пищевода . Множественные
гемангиомы печени по данным УЗИ ОБП от 06.04.23. Капилярные
гемангиомы печени по данным КТ-ОБП от 04.01.2022. ЖКБ: калькулез
желчного пузыря. Дерматит неуточненный. Бронхоэктатическая болезнь.
ХОБЛ. Анемия легкой степени тяжести.

31.

Еще один пример:
Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ+,
АнтиЦЦП+), активность 2, Р стадия 2. ФК 2.
Остеопороз (Ткр-3,4 по ДХА) полифакторного
генеза (постменопаузальный, ХТ), не осложненный
низкоэнергетическими переломами.
Соп.: Заболевание прямой кишки с мтс,
хирургическое лечение (2018г., 2022г.)+ХТ (2018,
2022г., 11.2023-02.2024г.). Стресс-переломы
латеральных масс крестца, лонной кости справа.

32.

Выявленные дефекты с кратким
описанием по поликлиникам:
-17 ГП
1) Пациентку Побат: направляют на консультацию к врачу-
ревматологу с диагнозом: артрит неуточненный, хотя Р-грамма
суставов кистей не представлена, только заключение
рентгенолога без описания. В направлении отсутствуют ФГ
ОГК, ЭКГ, ОАМ, БАК с одним показателем за 05.06.2023г. Врач
Бубнова А.С. З/о Цедрик Т.М..
2) Пациентку Высоцкую: направляют с диагнозом по МКБ-10,
а не клиническим «с гонартрозом неуточненным 2 ст.». Рснимки не прилагают, только описание. Нет ни ФГ ОГК, ни
ЭКГ, ни лабораторных анализов, за исключением ОАК за
19.09.2023г. (на приеме пациентка 18.04.2024г.). Какое лечение
проводилось не указано. Врач Янович А.И. З/о Юхник Т.В.

33.

17 ГП
3) Пациентку Трухан: направили с полиартрозом (по
МКБ-10, а не клиническим). Предоставлен только Рснимок правого плеча и левой кисти, других не
предоставлено. Проведенное лечение не указано. Нет ФГ
ОГК. Врач Юхник Т.В. З/о Янович А.И.
4) Пациентку Слиж: направили с направлением из
поликлиники без талона по настоянию, причем это уже
во второй раз (первый в 2022 году)! В направлении
отсутствует ЭКГ, Р-снимки (были только 1 год назад у
нас в центре), не описано проводимое лечение. Врач :
Михайлова Е.М. З/о Карпович Н.И.

34.

21 ГП
1) Пациента Шапко: направили для МРЭК с
дерматологическим диагнозом: Дискоидная красная
волчанка. Со слов пациента он обследовался на
СКВ, но в направлении и на руках нет никаких
документов не предоставлено. Нет ФГ ОГК. Врач
Алексеюк Т.Л. З/о Дряпко Л.А.
2) Пациентку Казакевич: направили только по
направлению без талона (пациентка была ранее на
приеме 29.01.2024г., ей внутреннее направление не
давалось, поэтому она должна была повторно при
необходимости прийти на прием с талоном из
поликлиники).

35.

22 ГП
1) Пациентку Павлович: направляют без указания
лечения, сопутствующих диагнозов, нет ЭКГ, нет Рграфии ОГК, ОАМ, ЭКГ. Нет контроля со стороны
з/о (нет подписи и печати). Врач Батраков П.Ю.
2) Пациентку Полуянову: направили с « 2-х
сторонним коксартрозом 2 ст, гонартрозом 2-3 ст.,
артрозом правого плечевого сустава», без
сопутствующей патологии, с Р-графией давностью
от 2021г., указанием лабораторных анализов без
указания даты сдачи этих анализов, без ЭКГ. Врач
Малахова В.Д. з/о фамилия з/о не читаемая в
печати, Зоя Владимировна, а расшифровки подписи
нет.

36.

22 ГП
3) Пациента Басилашвили: направили с диагнозом:
синдром Рейно? (не по профилю), в направлении
отсутствует ОАМ. Врач Дворецкая Е.В. з/о
Садовская И.Т.
4) Пациентку Алешко: направили с диагнозом:
«Ревматоидный артрит в сочетании с остеоартритом
коленных суставов, Р 2 ст.» без каких либо Рграмм, анализы указаны без года (за 15.03.) (хотя
пациентка утверждает, что не сдавала в 2024 году
анализы), нет АЦЦП, нет никаких предыдущих
данных по ревматоидному артриту.

37.

36 ГП
1) Пациентку Насенник: направили с
диагнозом «Ревматоидный артрит» , однако
лабораторные анализы за 01.2024г. (на приеме
пациентка 23.05.2024г.- не соблюдается ВОП
протокол), нет анализа на АЦЦП. Цель
направления- уточнение дальнейшей тактики–
не ясна (как можно определить активность
заболевания и скорректировать лечение, если
анализы более 4 месяцев давности?!). Врач и
з/о Полюхович Н.Н.

38.

Поскольку 3 из 4 пациентов, направленных из поликлиники,
приходят недообследованные, соответственно врачревматолог назначает дообследование и выдает внутреннее
направление по МККДЦ (которое действует только 3 месяца.
Если срок направления истек, то пациент должен прийти на
прием с направлением и талоном из поликлиники!).
Соответственно, мест для повторных пациентов не хватает
(т.к. практически половина приема отводиться на первичных
пациентов по талонам из поликлиник). Запись на повторный
прием к врачу-ревматологу расписывается за несколько часов
на весь месяц. Многие пациенты не могут попасть на прием
несколько месяцев!
Чтобы решить эту ситуацию, необходимо направлять
пациентов из поликлиник полностью дообследованными, с
полным оформлением направления!

39.

Если пациенты далее будут направляться без полного
оформления направления, без дообследований, то в
своих заключениях мы будем прописывать следующее:
Пациентка к консультации врача-ревматолога не
подговлена: нет Р-грамм (хотя в направлении указан
остеоартрит коленных суставов 2 ст, невозможно
выставить Р стадию ревматоидного артрита, оценить
прогрессирование заболевания), анализы указаны за 15.03.
без года, пациентка утверждает, что не сдавала никаких
анализов, не предоставлены прошлые данные по
ревматоидному артриту. В направлении указан прием
метотрексата 15 мг, пациентка утверждает, что принимает
10 мг !
Выполнить амбулаторно : Р-графия кистей, коленных суставов
в прямой проекции (предоставить на пленке или диске),
АЦЦП.
Повторный осмотр ревматолога с направлением и талоном из
поликлиники! с ОАК, ОАМ, БАК (развернутый+СРБ) (не
более 1 месяца давности от даты приема)

40.

Если повторно пациент будет
направлен без полного
оформления направления и
недообследованным, то это будет
сообщаться в комитет по
здравоохранению!

41.

Район
Апрель 2024
Май 2024
Всего
выделено
талонов
Не дошли
Всего
выделено
талонов
Не дошли
Заводской
36
3
42
9
Октябрьский
27
3
28
2
Ленинский
32
5
26
4
Фрунзенский
33
5
40
6
Московский
33
7
37
2
Первомайский
33
7
35
11
Партизанский
21
3
17
3
Советский
32
10
22
4
Центральный
28
3
21
3

42.

В Заводской район за апрель и май 2024 года
было выделено больше всего талонов, чем
на другие районы, а также много недоходов.
Многие пациенты отмечают, что талон
ждали несколько месяцев. Это говорит о
том, что ВОП не рационально подходит к
подбору пациентов на консультацию к
врачу-ревматологу, не выполняет требования
оформления направлений, не соблюдает
клинический протокол.

43.

Доведите до сведения данную
информацию не только врачей общей
практики, но и медицинских сестер и
помощников врача (которые часто
пишут направления), а также доводите
информацию для молодых
специалистов несколько раз в год.

44.

Большая просьба, не создавать конфликтных
ситуаций, выполнять свою работу
качественно, не осложнять работу себе и
нам.
И тогда не будет очередей на консультацию
к врачу-ревматологу, пациенты будут
получать своевременную помощь!