Неврологическая ургентная патология в клинике

1.

Неотложные
состояния
в неврологии
Борт Антон Андреевич, к.м.н.
заведующий неврологическим отделением
для больных с ОНМК РСЦ БУЗОО «ОКБ»

2.

Ряд состояний, развивающихся в результате
поражений нервной системы, могут приводить к
инвалидизации или даже летальному исходу. Они
часто развиваются остро и требуют неотложной
терапии.
Некоторые заболевания нервной системы не
имеют жизнеугрожаемого состояния и не
инвалидизирующие, однако требуют медицинской
помощи для купирования тягостных ощущений.

3.

Данный обзор
предназначен преимущественно
для медицинского персонала лечебного учреждения,
в том числе и приемного отделения,
ориентирован на неневрологов,
но и неврологам возможно будет небезынтересен!

4.

Нарушения функций головного мозга,
предполагающие ургентные состояния
Нарушение сознания (оглушение, сопор, кома)
Синкопальные состояния, пароксизмальные события
Судорожный синдром
Психомоторное возбуждение
Двигательные нарушения (гемипарезы)
Чувствительные нарушения (гемигипестезии)
Головокружение
Нарушение координации
Нарушение речи
Нарушения глотания (бульбарный синдром)
Головная боль

5.

Энергетические потребности головного мозга
• 15% сердечного выброса
• 20% O2
• 25% глюкозы
Головной мозг - орган, основной функцией
которого является сознание.
Для поддержания нормальной функции и
жизнеспособности орган требует
постоянной доставки кислорода и глюкозы.

6.

Причины нарушения сознания (комы)
Первичное повреждение головного
мозга
Черепно-мозговая травма (ушиб мозга,
внутричерепная гематома, диффузное
аксональное повреждение)
Цереброваскулярные заболевания
(внутримозговое кровоизлияние,
инфаркт мозга, субарахноидальное
кровоизлияние, тромбоз венозных
синусов, васкулиты)
Инфекции ЦНС (менингит, энцефалит,
абсцесс мозга)
Опухоли
Гидроцефалия
Эпилептические припадки и
послеприпадочное состояние
Соматогенные расстройства
Метаболические расстройства (гипогликемия,
диабетический кетоацидоз, некетотическое
гипергликемическое состояние, уремия, печеночная
недостаточность, гипонатриемия, гипотиреоз, гиперили гипокальциемия, пангипопитуитаризм)
Гипоксия (заболевания легких, анемия, шок, синдром
Морганьи-Адамса-Стокса, инфаркт миокарда, ТЭЛА)
Острая гипертоническая энцефалопатия
Нарушения питания
Внешние воздействия
Отравления (алкоголем, этиленгликолем, угарным
газом, опиатами, барбитуратами и другими
лекарственными средствами, тяжелыми металлами)
Воздействие физических факторов (гипертермия,
гипотермия, электротравма)
Клиническая мысль Вам в помощь!!!

7.

Острые нарушения мозгового кровообращения
Инсульт – быстроразвивающиеся
клинические признаки очагового
(или общего)
нарушения функции головного мозга,
удерживающиеся более 24 часов
или приводящие к смерти
при отсутствии каких-либо причин,
кроме причин сосудистого
происхождения

8.

Диагностика
Внезапно возникшие слабость и утрата
чувствительности в руке, ноге, на лице. Эти
признаки чаще всего встречаются только на одной
стороне тела (правой или левой).
Нарушение речи, проявляющееся затруднением при
разговоре или понимания обращенной речи.
Остро развившееся расстройство зрения, чаще
выпадение периферического зрения с одной
стороны
Интенсивная головная боль, неожиданно
развивающаяся на фоне полного благополучия и
хорошего самочувствия.
Нарушение сознания.
Тошнота и рвота, неустойчивость при ходьбе.
Расстройства глотания.
Двоение

9.

Не характерные признаки для инсульта
Снижение АД
Снижение сатурации
Психоз, галлюциноз
Общемозговая симптоматика при высокой лихорадке, вирусной инфекции
Общемозговая симптоматика при уремии
Общемозговая симптоматика при анемии средней и тяжелой степени
Общемозговая симптоматика при интоксикации
Угнетение сознания при гипогликемии
Угнетение сознание, судорожный синдром при выраженной гипергликемии,
кетоацидозе
Угнетение сознания при наличии выраженных водно-электролитных нарушениях
Настораживает молодой возраст
При имеющейся очаговой симптоматики анамнез оперированной опухоли или
травмы той же локализации
Продолжающееся нарастание очаговых симптомов неделю-месяц-больше

10.

В третий раз дежурный невролог не поверил, или устал бегать…

11.

Достоверность МСКТ и МРТ?
• Зачастую нейровизуализация субъективна!!!
• Диагностика основывается на рентгенологической плотности вещества
головного мозга или на данных о снижении диффузии при МРТ, однако
снижение плотности также наличествует и при хронической ишемии,
глиозе, многих других состояниях, и данные исследования без связи с
клиникой, анамнезом, без исключения других причин не может
считаться достоверным и беспорным диагнозом!
• «Полумиф» о необходимости повторного исследования через 24 час
рентгенолог
• За диагноз отвечает невролог!
Да. Если у пациента сепсис, оперирован
мезотериальный тромбоз, обширный инфаркт
миокарда, ТЭЛА или другая глобальная
Заключение?
катастрофа, поверьте, лакунарная ишемия
головная мозга точно не ведущая причина
его тяжелого состояния!!!

12.

Своевременная правильная диагностика
инсульта у пациента в стационаре даст шанс
пациенту получить полноценную помощь!
ТЛТ
или
ВСТЭ!

13.

Внутричерепное кровоизлияние
Субарахноидальное,
внутримозговая гематома
и внутрижелудочковое кровоизлияние
Консультация нейрохирурга!
Если операция не показана,
отсутствуют конкурирующие, не менее серьезные заболевания,
имеется относительно долгосрочный прогноз –
перевод в неврологическое отделение для ОНМК

14.

Бульбарный синдром
Дизартрия, дисфония, дисфагия (!)
Стволовой инсульт,
полушарный инсульт
Сирингомиелия
Опухоли головного мозга
Энцефалит
БАС
Менингит
Синдром Гийена-Барре
Дифтерийная полиневропатия
Миастения
Ботулизм
В первую очередь –
риск аспирации
(микроаспирации)
с развитием
дыхательной
недостаточности,
пневмонии,
во вторую,
алиментарная
недостаточность
Кормление через
назогастральный зонд ,
в тяжелых случаях
интубация,
трахеостомия,
при стойкой патологии гастростомия

15.

Энцефалит, менингит, абсцесс
o Общемозговой синдром
(головная боль, нарушение
сознания, рвота)
o Интоксикационный синдром
o Очаговые симптомы поражения
головного мозга
o Менингеальный синдром
o Воспалительные изменения по
лабораторным данным (ОАК,
СМЖ)
o Судорожный синдром, возможно
фокальный
o МРТ диагностика головного мозга
(МСКТ с в,в контрастированием
при абсцессе)
o Дезинтоксикационная терапия
o Антибактериальная или
противовирусная терапия
терапия с коррекцией после
выявления возбудителя
o Оперативное лечение абсцесса

16.

Тактика при снятии клеща
Сразу сдать клеща (живого) в лабораторию на наличие
клещевых инфекций
Если на исходе 72 часа (3 суток) обратиться в
травмапункт, введение противоклещевого
иммуноглобулина 1мл/10кг, начать принимать
доксициклин
Измерять температуру 3 недели
Сдать кровь на через 2 и 4 недели на наличие
возбудителя
При нейроинфекции лечение в стационаре
противовирусными, антибактериальными
препаратами (в зависимости от возбудителя),
дезинтоксикация, церебропротекторы

17.

Острая энцефалопатия Гайе-Вернике
Классическая
триада:
• офтальмоплегия,
• атаксия,
• нарушение сознания
Причины:
• Алкоголизм
• Неукротимая рвота
(в том числе токсикоз беременных)
• Анорексия, голодание
• Несбалансированное парентеральное
питание
• Диализ
• ЗНО
• Оперативные вмешательства на ЖКТ
• Введение больших количеств глюкозы в
комплексе интенсивной терапии
Непосредственная причина – дефицит витамина В1 (тиамина) -недостаточное питание,
нарушение всасывание, либо истощение его печеночных запасов.

18.

Симптоматика
Острое или подострое начало
Нередко сочетание с Корсаковским синдромом (невозможность запоминать
текущие события при частичном сохранении памяти на прошлое, возникает
«амнестическая дезориентировка» больные не знают, где они находятся, при
нахождении в больнице не могут найти свою койку, на обходе повторяют свои
вопросы, имеется относительная сохранность интеллекта
Апатия, сонливость, невнимательность
Иногда галлюциноз, возбуждение, напоминающее делирий
Глазодвигательные нарушения: двоение, нистагм, часто поражение
отводящих нервов с 2х сторон, реже другие поражения глазодвигательной
группы
Атаксия при ходьбе (статолокомоторная) (тандемная ходьба!), в тяжелых
случаях туловищная с выраженным туловищным тремором, в конечностях нет
Возможна гипотермия

19.

Диагностика
Поражение мамиллярных
тел, гиппокампа,
ретикулярной формации
средного мозга,
четверохолмия, медиальных
отделов зрительного бугра
и околоводопроводного
серого вещества
Дифференциальная диагностика: интоксикации, инфекции (в т.ч. ботулизм,
стволовой инсульт, ОДПНП Гийена-Барре (с-м Миллера-Фишера)
МРТ-маркер корсаковского синдрома – атрофия мамиллярных тел
Энцефалопатию Вернике довольно просто вылечить, но нелегко распознать;
отсутствие лечения может иметь самые серьезные последствия !!!
В отсутствие лечения летальность достигает 20%, исход в корсаковский синдром – 60%

20.

Центральный понтинный миелинолиз
Тяжелое повреждение миелиновой
оболочки нервных клеток моста (области
ствола мозга).
Преимущественно ятрогенный
(индуцированный лечением)
и характеризуется острым параличом
(тетрапарезом),
дисфагией (затрудненное глотание),
дизартрией (затрудненная речь),
параличом горизонтального взора,
слабостью мимических мышц,
мышц языка
Наиболее распространенной
причиной является слишком
быстрая коррекция низкого уровня
натрия в крови (гипонатриемии)
Помимо быстрой коррекции гипонатриемии,
имеются сообщения о случаях центрального
миелинолиза моста в сочетании с
гипокалиемией, у пациентов, находящихся на
диализе, и у пострадавших от ожогов, нервной
анорексией в начале кормления, и, даже при
отсутствии гипонатриемии, людей страдающих
алкоголизмом

21.

• Подострое развитие тетрапареза или парапареза в
течение дней,
• паралич горизонтального взора, псевдобульбарный
синдром, слабость мимических мышц, мышц языка
• Спутанность или угнетение сознания
• Специфической терапии не существует, профилактика
осложнений
• Центральный понтинный миелинолиз отличается
неблагоприятным течением, высоким показателем
смертности (до 12%)

22.

Токсические энцефалопатии
это сочетание неврологических расстройств,
обусловленных воздействием токсинов, в
том числе лекарственных препаратов, ядов
или производственных химикатов.
Клинические проявления многообразны,
зависят от этиологического фактора, могут
включать в себя атактический и судорожный
синдром, галлюцинации, расстройства речи,
зрения, слуха и когнитивной сферы,
поражения черепно-мозговых нервов,
специфические кожные проявления.

23.

алкогольная интоксикация
Включает хроническое употребление больших доз алкоголя с
последующим дефицитом витамина В1.
воздействие наркотических препаратов;
интоксикация лекарственными средствами;
Бесконтрольный прием медикаментов. Чрезмерно высокие дозы или
сочетание большого количества фармакотерапевтических средств
могут оказывать пагубное воздействие на центральную нервную
систему. Развитие ТЭ способны вызывать бензодиазепиновые
производные, барбитураты, антидепрессанты, холинолитики и
нестероидные противовоспалительные препараты (в первую очередь –
салицилаты).
интоксикация вследствие тяжелого течения
инфекционных болезней (дифтерия, столбняк,
ботулизм, туберкулез, COVID-19, ОРВИ и др.);
Патологии печени и почек.
При выраженной почечной или печеночной
недостаточности усиливается негативное воздействие экзогенных
ядов, накапливаются естественные метаболиты, токсичные для ЦНС –
аммиак, органические кислоты.
Энцефалопатии при хронических интоксикациях и
остаточные явления острых - лечение неврологом!
Лечение
токсикологом в
остром периоде
с одновременной
церебропротекцией
и антиоксидантной
терапией,
симптоматическая
терапия
Инфекционист,
дезинтоксикация, также
церебропротекция и
антиоксидантная терапия
Нефролог,
гастроэнтеролог,
дезинтоксикация, также
церебропротекция и
антиоксидантная
терапия

24.

Постгипоксическая энцефалопатия
• Из всех органов мозг наиболее чувствителен к ишемии.
Потеря сознания происходит уже через 15 секунд после
остановки кровообращения. Уровень фосфокреатинина
критически снижается через 1 мин. Запасы глюкозы и АТФ
истощаются через 4-5 мин
• Постгипоксическая
энцефалопатия (в том числе
постреанимационная болезнь)
курируется реаниматологами и
неврологами

25.

Лечение энцефалопатии
Острая энцефалопатия является показанием к срочной госпитализации и
ургентной терапии. Она может потребовать таких мер, как ИВЛ, гемодиализ,
парентеральное питание. В лечении как острой, так и хронической
энцефалопатии, ведущее место принадлежит терапии причинного
заболевания.
Осуществляется лечение гепатита, цирроза, панкреатита, нефрита,
заболеваний легких, кардиальной патологии.
При интоксикациях производится дезинтоксикация, в т. ч. введение
инфузионных растворов; при дисметаболических нарушениях — коррекция
метаболизма (подбор дозы сахароснижающих препаратов или инсулина,
введение р-ра глюкозы, в/в введение тиамина).
В обязательном порядке проводится нейропротекторная и метаболическая
терапия.
Купирование психотических состояний.
При судорогах проводится антиконвульсантная терапия.
Нормотермия, поддержание адекватной гемодинамики, дыхательной
недостаточности

26.

Эпилептический припадок – самый
распространенный симптом различной
патологии головного мозга
Эпилептическая реакция
(ситуационно-обусловленные припадки)
Эпилептический синдром
Эпилепсия

27.

Ситуационно-обусловленные припадки
(пароксизмальное событие)
• Припадок, возникший в ответ на
экстремальные воздействия (депривация сна,
воздержание от употребления алкоголя)
• Органического поражения мозга нет
Иногда нужно измерить температуру и удивиться, что судороги
могут оказаться ознобом!

28.

Эпилептический синдром
Припадки на фоне актуального
заболевания мозга:
Острая церебральная патология
(метаболические нарушения, ОНМК,
травмы, воспалительные заболевания
ЦНС)
Очаговые или многоочаговые
заболевания головного мозга с
хроническим течением (дегенеративные
заболевания ЦНС, опухоли)
Наследственные заболевания с
диффузным поражением мозга

29.

Метаболические расстройства,
которые могут быть причиной припадков
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Гипокальциемия
Гипонатриемия
Гипогликемия
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Гипоксия
Некетотическая гипегликемия
Наследственные метаболические заболевания

30.

Лечение
Британский музей,
XII век
Больных с впервые возникшим
припадком госпитализируют,
поскольку по результатам
однократного осмотра нельзя
определить этиологию и прогноз и
подобрать терапию.
Экстренная помощь при припадках
требуется редко, так как в большинстве
случаев они спонтанно завершаются в
течение нескольких минут.
Немедленное прекращение припадка
может потребоваться лишь при
эпилептическом статусе или серии
приступов

31.

Лечение эпилептического статуса
Эпилептический статус требует немедленной медицинской помощи. Без
помощи смертность от генерализованного тонико-клонического эпистатуса
может достигать 50%.
Мероприятия по выводу больного из статуса начинаются сразу на месте
обнаружения больного и продолжаются в реанимационном отделении.
В самом начале необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных
путей.
Далее нужно добиться внутривенного доступа (желательна катетеризация
периферической вены), что весьма сложно в период многочисленных
судорог. Внутримышечные инъекции препаратов в случае эпистатуса не
эффективны.
После получения доступа к вене немедленно вводится Сибазон (Седуксен,
Реланиум, Диазепам) 10-20 мг в смеси с 20 мл 40% глюкозы. Препарат нужно
вводить очень медленно, чтобы не спровоцировать рефлекторную остановку
дыхания и резкое падение артериального давления (скорость введения не
должна превышать 2-5 мг в минуту). Если судороги не купируются
однократным введением Сибазона, то инъекцию повторяют

32.

Лечение эпилептического статуса
При отсутствии эффекта больному необходим общий наркоз, интубация,
ИВЛ. Для этого используют Тиопентал натрия, возможно также
использование Пропофола. Параллельно вводят фенитоин и вальпроевую
кислоту
Если введение Тиопентала натрия или Пропофола также не дает
результата, тогда применяют наркоз с использованием закиси азота.
Наряду с применением средств для устранения судорожного синдрома
используют лекарственные препараты для поддержания жизненно
важных функций организма: кортикостероиды, коррекция артериального
давления кислотно-щелочного баланса крови, свертывающих свойств
крови.
Когда эпилептический статус будет купирован, больному продолжают
лечение осложнений, которые могли возникнуть за время его
существования (аспирационная пневмония, венозный тромбоз,
тромбофлебит, переломы костей, почечная, печеночная недостаточность
и др.), а также основного заболевания, которое послужило причиной
развития эпистатуса.

33.

Нарушение функции спинного мозга
Симптомы поражения спинного мозга:
– двигательные нарушения —
зависят от уровня поражения
спинного мозга, развиваются в
виде пареза или полного паралича
– снижение или полная потеря
температурной, болевой и
вибрационной чувствительности
ниже уровня поражения
– вегетативные нарушения —
нарушение трофики тканей с
образованием пролежней и
трофических язв
– Тазовые нарушения
– болевой синдром
–
–
–
–
–
–
–
Причины:
опухоли спинного мозга и оболочек
метастазы в позвоночник из других
органов
рассеянный склероз
воспалительные (миелит)
травмы, в том числе проникающие и
непроникающие огнестрельные
ранения, колото-резаные раны,
переломы
спинальный инсульт
дегенеративные нарушения, в том
числе остеохондроз, болезнь
Бехтерева, спондилез,
межпозвоночные грыжи

34.

Эпидурит
Спинальныйгнойный эпидурит —
это скопление гноя в эпидуральном
пространстве.
Причиной возникновения острого
гнойного спинального эпидурита
является проникновение
бактериальной инфекции по
лимфатическим путям (реже
гематогенно) из гнойных очагов
(фурункулы, подкожные абсцессы,
панариции, флегмоны) в
эпидуральное пространство

35.

Парез в ноге
Лихорадка
Воспалительные изменения в
гемограмме
Боль ориентировочно в месте
абсцесса
Болезненная перкуссия остистых
позвонков
Тазовые нарушения
Срочное
оперативное
лечение!

36.

Острая демиелинизирующая
полирадикулоневропатия Гийена-Барре
Это тяжелое аутоиммунное заболевание
периферической нервной системы,
представляющее собой наиболее частую
причину развития острого вялого тетрапареза
Заболевание характеризуется быстрым (до 4
недель) нарастанием мышечной слабости с
первоначальным вовлечением нижних
конечностей и распространением «по
восходящему типу» от дистальных групп
мышц к проксимальным.
В каждом четвертом-пятом случае в
патологический процесс вовлекается
мускулатура туловища, сопровождаясь
слабостью дыхательных мышц
(межрёберных, диафрагмы), вследствие чего
каждый третий больной с грубым
тетрапарезом требует проведения
искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
При СГБ нередко наблюдается
бульбарный синдром.
Мышечная слабость
сопровождается чувствительными
нарушениями по
полиневритическому типу
Достаточно частым симптомом СГБ
является боль.
Нарушения тазовых функций для
СГБ не характерны
Показана госпитализация – высокие
риски осложнений, связанных с
маломобильным состоянием,
бульбарными нарушениями,
параличом дыхательной
мускулатуры!

37.

Не являются неотложным состоянием,
однако требуют медицинской помощи
• Эпилептический приступ, при имеющий уже в
анамнезе эпилепсии, обследованный пациент
• Приступ мигрени
• Вертеброгенная боль, при отсутствии
травматического анамнеза и признаков
повреждения спинного мозга
• Вегетативный криз
• Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение

38.

Паническое расстройство МКБ-10
Основным критерием являются
рецидивирующие тяжелые
приступы страха, не ограниченные
особыми обстоятельствами и
специфическими ситуациями и
поэтому непредсказуемые
Симптоматика:
–
–
–
–
–
–
–
Сердцебиение
Ощущение сдавленности в горле
Чувство удушья
Боли в груди
Оцепенение или головокружение
Отчуждение психических процессов
Вторично почти во всех случаях
появляются: Страх смерти Страх потерять
контроль или Боязнь сойти с ума
Несколько приступов страха с
тяжелыми вегетативными
расстройствами в течение 1 мес.
Когнитивная
поведенческая терапия
Экстренная
фармакотерапия:
алпразолам 0,5-2 мг
(только краткосрочное
применение!),
антидепрессанты: первый
выбор СИОЗС
Оптимальный выбор:
комбинация психотерапии
и фармакотерапии

39.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение
ДППГ запускается внезапно при
изменении положения тела и наклоне
головы в сторону поражённого уха
Первый приступ вращательного
головокружения у многих возникает
утром после пробуждения, когда они
пытаются встать с кровати и сесть.
Может возникнуть чувство тошноты и
рвота
Во время приступов— нистагм
Внутри вестибулярного аппарата
находятся дополнительные кристаллы
— отолиты. Их частицы являются
главными виновниками развития ДППГ.
Повторяемость приступов
головокружения в анамнезе

40.

Мигрень
первичная форма головной боли
(ГБ), проявляющаяся приступами
пульсирующей односторонней ГБ,
продолжительностью 4-72 часа,
которая сопровождается
повышенной чувствительностью к
свету, звуку, тошнотой и/или рвотой.
Плохо купируется анальгетиками
при тяжелых приступах мигрени и
значительной дезадаптации, а также
при неэффективности простых
анальгетиков, применение
специфических препаратов, к
которым относятся триптаны
(агонисты серотониновых
рецепторов типа 5НТ1) и эрготамин
содержащие средства

41.

Таким образом
Остро развившаяся неврологическая симптоматика требует консультации невролога
Необходимо помнить, что ОНМК имеет соответствующий анамнез и характерную клиническую
картину
Нарушение сознания различной степени, возбуждение, дезориентация зачастую связаны с патологией
внутренних органов, метаболическими, водно-электролитными нарушениями или быть
медикаментознообусловленными (ятрогенными)
Имеется ряд состояния, являющихся следствием патологии головного мозга, требующих неотложных
мероприятий на любом этапе и в любом отделении, в том числе до установления нозологического
диагноза (судороги, дисфагия, нарушение сознания, боль, психомоторное возбуждение)
Неврологические заболевания прогностически приводящие к инвалидизации или гибели пациента
требуют срочной госпитализации и экстренной диагностики и терапии
Вместе с тем имеется ряд заболеваний не приводящих к катастрофическим последствиям, однако их
плохая субъективная переносимость требует оказания медицинской помощи, в том числе тщательных
рекомендаций

42.

Боль
БОЛЬ - неприятное сенсорное и
эмоциональное переживание,
связанное с реальным или
предполагаемым повреждением
тканей, и одновременно реакция
организма, мобилизующая
различные функциональные
системы для его защиты от
воздействия патогенного фактора.
Анонс
В следующей лекции:
острая и хроническая боль, многогранность
одного симптома (или синдрома?),
особенности терапии (кто лечит боль…)

43.

Благодарю за внимание!