Соматоневрология. Неврологические осложнения при артериальной гипертензии

1. СОМАТО НЕВРОЛОГИЯ

д.м.н. Ефремов В.В.

2.

Организм — это единое
целое, причем «высшая
форма целостности»
(К. Маркс)
«Организм без внешней среды,
поддерживающей его
существование, невозможен;
поэтому в научное определение
организма должна входить
влияющая на него среда.
(И. М. Сеченов).

3. Частые симптомы при соматической патологии

болезнь
здоровье
• ВСД
• Астенический синдром

4. Неврологические осложнения при артериальной гипертензии

• Ишемический инсульт
– атеротромботический
– эмболический (кардиоэмболический )
– лакунарный
• геморрагический инсульт (артериальные аневризмы и
артериовенозных мальформации)
• энцефалопатия

5. Заболевания сердца

• Врожденные пороки сердца
• Инфекционный эндокардит
• другие приобретенные заболевания сердца и аритмии
– кардиоцеребральная эмболия
– мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
– инфаркт миокарда
– ревматическое поражение сердца
– пролапс митрального клапана
• Неврологические осложнения кардиохирургии

6. Неврологические осложнения при пороках сердца

• Абсцесс мозга (наиболее частое неврологическое осложнение при
цианотичных пороках сердца)
• Ишемический инсульт: эмболии и тромбозы артерий
(нецианотичные формы), тромбозы мозговых вен и синусов
(при цианотичной форме)
• Обмороки, головокружения, внезапная смерть (при
аортальных пороках)
• низкий уровень интеллекта (частота 6,5 % при цианотичной
форме и 2,2 при нецианотичной), задержка моторного
развития, нарушения координации

7. Неврологические осложнения при инфекционном эндокардите

Частота неврологических осложнений 20-40%, чаще при поражении митрального клапана,
смертность при церебральных осложнениях ИЭ составляет 50-80%. Целесообразна
профилактическая антибактериальная терапия
•эмболии мозговых артерий с развитием ишемического
инсульта (не рекомендуются антикоагулянты)
•инфекционный артериит или микотическая аневризма (у 210 % больных) с развитием геморрагического инсульта
•менингит
•абсцесс головного мозга (характерны множественные мелкие
абсцессы)

8. Кардиоэмболические источники инсульта

Кардиоцеребральная эмболия
• Заболевания сердца с высоким риском развития
тромботических осложнений и эмболии
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
механический протез клапана сердца
митральный стеноз с фибрилляцией предсердий
мерцательная аритмия
тромб левого предсердия или ушка левого предсердия
синдром слабости синусового узла
инфаркт миокарда 4 недель
тромб левого желудочка
дилатационная кардиомиопатия
миксома левого предсердия
инфекционный эндокардит

9. Кардиоцеребральная эмболия

• Заболевания сердца со средним риском развития
тромботических осложнений и эмболии
– пролапс митрального клапана
– митральный стеноз без фибрилляции предсердий
– аневризма предсердия
– незаращение овального окна
– трепетание предсердий
– изолированная форма фибрилляции предсердий
– биопротез клапана сердца
– врожденная сердечная недостаточность
– гипокинезия сегмента левого желудочка
– инфаркт миокарда в сроки от 4 до 6 недель

10. Кардиоцеребральная эмболия

Мерцательная аритмия
• Наиболее частая причина развития кардиоэмболического
инсульта (до 45% случаев)
• риск развития кардиоэмболического инсульта повышается
– при поражении клапанов сердца
– в пожилом и старческом возрасте
• риск развития кардиоэмболического инсульта снижается
– при использовании непрямых антикоагулянтов или
аспирина в суточной дозе 325 мг

11. Мерцательная аритмия

Снижение сердечного выброса
• причины брадисистолического нарушения ритма (40-30
уд/мин):
– патологическая синусовая брадикардия, абсолютная
брадиаритмия, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады
• причины тахисистолического нарушения ритма (более 150
уд/мин):
–
–
–
–
–
пароксизмальная предсердная тахикардия
атриовентрикулярная узловая тахикардия
мерцательная аритмия
желудочковая экстрасистолия
желудочковая тахикардия по типу мерцания или трепетания

12. Снижение сердечного выброса

• Неврологические осложнения при снижении сердечного
выброса
– синкопальные нарушения сознания
– энцефалопатия
• синдром Морганьи-Эдамса-Стокса: классическая картина
кардиально обусловленной острой ишемией головного
мозга с потерей сознания и судорогами

13. Снижение сердечного выброса

Неврологические осложнения в
кардиохирургии
• Ишемический (эмболический) инсульт
• Геморрагический инсульт (изменение коагуляционных свойств
крови в период экстракорпорального кровообращения)
• рассеянная неврологическая симптоматика, УКР
(результат экстракорпорального кровообращения)
• уменьшение церебрального кровотока
интраоперационно и в течение нескольких недель
после операции
• травматическое поражение периферических нервов
(повреждение плечевого сплетения у 5% больных
после стернотомии; одностороннее повреждение
диафрагмального нерва)

14. Неврологические осложнения в кардиохирургии

Неврологические расстройства при
атеросклерозе
• Дисциркуляторная энцефалопатия
• Ишемический инсульт

15. Неврологические расстройства при атеросклерозе

Соматические расстройства при
ишемическом инсульте
«Псевдоишемия» миокарда
Ранняя пневмония
Поздняя пневмония
Нарушение моторики кишечника
Трофические расстройства

16. Соматические расстройства при ишемическом инсульте

Болезни легких, приводящие к
развитию неврологических
осложнений
• Хроническая дыхательная недостаточность
• Острая дыхательная недостаточность
• Воспалительные заболевания легких

17. Болезни легких, приводящие к развитию неврологических осложнений

Хроническая дыхательная
недостаточность
хр. гипоксия и гиперкапния
повышение внутричерепного давления
хр. гипоксическая и венозная
энцефалопатия
Клиника
• диффузная головная боль, особенно интенсивная по
утрам, при физической нагрузке, кашле;
• периодическая спутанность сознания;
• постуральный тремор (астериксис).

18. Хроническая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность
острая гипоксия и гиперкапния
повышение внутричерепного давления
острая гипоксическая и венозная
энцефалопатия
Клиника
• Нарушение когнитивных функций
• галлюцинации

19. Острая дыхательная недостаточность

Воспалительные заболевания легких
(бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры)
Менингит
абсцессы головного мозга

20. Воспалительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры)

Туберкулез
• Менингизм
• Менингит
• Спондилит

21. Туберкулез

Опухоли легких
• Миастенический синдром
(с-м Ламберта-Итона)
• Метастазы в головной мозг

22. Опухоли легких

Варианты неврологических
осложнений при патологии печени
Молниеносная и хроническая печеночная недостаточность
• Гепатоцеребральный синдром:
– хр. печеночная энцефалопатия, портосистемная энцефалопатия
– острая печеночная энцефалопатия
– печеночная кома
• гепатоцеребральная дистрофия (болезнь ВильсонаКоновалова)
• печеночная миелопатия
• полинейропатия (преобладание чувствительных
расстройств)
• Мононейропатия (часто малоберцовый, лучевой)
• Плексалгия

23. Варианты неврологических осложнений при патологии печени

Печеночная энцефалопатия
Патогенез: токсическое воздействие аммиака и метаболитов
(эндогенных бензодиазепинов, гамма-аминомаслянной кислоты,
метанитиола, короткоцепочных жирных кислот)
эмоциональные и когнитивные нарушения
сужение зрачков, ослабление фотореакций,
расстройства сознания (феномен «включения-выключения»)
экстрапирамидные симптомы (астериксис, мышечная
ригидность, брадикинезия), миоклонии
фасцикуляции
двусторонние патологические рефлексы
симптомы орального автоматизма
атаксия
эпилептический синдром

24. Печеночная энцефалопатия

Неврологические нарушения при
заболевании желудочно-кишечного тракта
• Боли в зонах Захарьина-Геда
• Симпаталгии (солярный синдром, метеоризм,
диспепсия)
При язвенной болезни и колите (авитаминоз):
• Полинейропатия
• Фуникулярный миелоз
• Когнитивные нарушения

25. Печеночная энцефалопатия

Поджелудочная железа
Патогенез: попадание в кровь протеолитических ферментов (трипсина,
химотрипсина, липазы, амилазы), нарушение водно-электролитного
баланса, углеводного обмена, отек головного мозга, дисциркуляторные
нарушения и дистрофическим изменениям ткани мозга
Клиника
• Неврастения
• Острая и хроническая панкреатическая
энцефалопатия, энцефаломиелопатия.
• Менингеальный синдром

26. Печеночная энцефалопатия

Неврологические осложнения при
патологии почек
Патогенез: изменения реабсорбционной функции почек, нарушение
белкового обмена, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, азотемия.
Снижение осмотического давления крови, повышение проницаемости
сосудистой стенки, артериальная гипертензия, отек, дистрофические
нарушения клеток головного мозга и периферической нервной системы
• Уремическая энцефалопатия
• цереброваскулярная патология (лакунарные
инфаркты, геморрагический инсульт,
субдуральная гематома)
• диализная энцефалопатия
• симметричная сенсомоторная полиневропатия
(синдром «беспокойных ног»)

27. Гепатоцеребральная дистрофия

Уремическая энцефалопатия
(клиника)
• астенический синдром
• психические нарушения (раздражительность,
психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации)
• генерализованные эпиприпадки (чаще при острой
почечной недостаточности на 8-11 день ее развития)
• очаговая неврологическая симптоматика:
– тремор действия и астериксис
– мультифокальный миоклонус («уремический
миоклонус»)
– Атаксия
– менингеальный синдром
– гемипарез, тетраплегия (вследствие гиперкалиемии)

28. Гепатоцеребральная дистрофия

Неврологические расстройства
при заболеваниях крови
Болезни крови
Неврологические
расстройства
•Анемия
•эритремия
•геморрагические диатезы
•лейкозы
•лимфогранулематоз
•миеломная болезнь
Фуникулярный миелоз
Менингизм
ОНМК
Болевой корешковый
синдром

29. Гепатоцеребральная дистрофия

Заболевания соединительной ткани
• ревматизм
• васкулиты (узелковый периартериит,
височный артериит Хортона…)
• системная красная волчанка
• системная склеродермия
• Дерматомиозит
• Синдром Шегрена
• Синдром Бехчета

30. Неврологические нарушения при заболевании желудочно-кишечного тракта

Неврологические расстройства при
ревматизме
• Менингоэнцефалит:
1.
2.
3.
малая хорея и др.гиперкинезы,
паркинсонизм,
корковый и стволовой менингоэнцефалит, диэнцефалит
• Сосудистые церебральные:
1.
2.
ишемический инсульт (кардиоэмболический, тромботический),
субарахноидальное кровоизлияние
• Симптоматическия эпилепсия
• Поражение периферической нервной системы:
1.
2.
моно- и полиневриты,
туннельные синдромы (при ревматоидном артрите)

31. Поджелудочная железа

Неврологические расстройства при
узелковом периартериите
Нейропатии (VII, VIII)
Невралгии (V)
Асептический менингит
Ишемический инсульт
энцефалопатия

32. Неврологические осложнения при патологии почек

Неврологические расстройства при
системной красной волчанке
психические расстройства
эпилептические приступы
Инсульт геморрагический/ишемический
демиелинизирующая полинейропатия
синдром Гиена-Барре
АФС (ишемический инсульт, эпилепсия, деменция, хорея,
синдром БАС, миастения)

33. Уремическая энцефалопатия (клиника)

Неврологические расстройства при
склеродермии
• джексоновская эпилепсия
• полинейропатия
• поражение спинного мозга, которое
напоминает спинную сухотку
• вегетативные расстройства

34. Неврологические расстройства при заболеваниях крови

Дерматомиозит (полимиозит)
Чаще у женщин.
1.Первичный идиопатический полимиозит (дерматомиозит
2.Дерматомиозит (полимиозит) сочетающийся с опухолями/
васкулитами/ болезнями соединительной ткани
• Миопатический синдром (проксимальная группа),
болезненность и слабость мышц, свисающая голова, дистальная
миопатия (поздно), редко бульбарный синдром и поражение
наружных прямых глазных мышц
Миастенический с-м (резистентность к прозерину)
Кардиомиопатия, аритмия сердца
Полиморфная сыпь
Артралгия
Поражение ЖКТ
Синдром Рейно

35. Заболевания соединительной ткани

Поражения нервной системы при
эндокринной патологии
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной и паращитовидной желез
Патология гипофиза, гипоталамуса.
половые гормоны
Патология надпочечников
Патология вилочковой железы

36. Неврологические расстройства при ревматизме

Сахарный диабет
Кетоацидоз Феномен «глюкозотоксичности»- неферментативное гликирование и
увеличенный метаболизм глюкозы через сорбитоловый путь. Микроангиопатия
1.
2.
3.
Центральная нервная система:
энцефалопатия
миелопатия
ишемический инсульт
1.
2.
3.
Периферическая нервная система:
полинейропатии
мононейропатии
радикулопатия
Периферическая вегетативная нервная система
(автономная нейропатия)
Гипогликемия (при использовании высоких доз инсулина):
при уровне глюкозы <1.7-1.23 ммоль/л – эпилептические приступы, делирий, гиперсомния
<0.6 ммоль/л – гипогликемическая кома

37. Неврологические расстройства при узелковом периартериите

Патология
гипоталамо-гипофизарной системы
Гормон
Клинические проявления
1. СТГ
Акромегалия, миопатия (поздно),туннельная компрессия срединного
нерва, генерализованная периферическая сенсорная невроматия, с-м
БАС, Сирингомиелия, ОНМК поздно (гипертонические аритмогенные)
2. ЛГ/ФСГ
У женщин: ановуляция, аменорея, диспареуния
У мужчин: эректильная дисфункция, атрофия яичек.
Оба пола: снижение либидо, потеря полового оволосения, бесплодие
3. АКТГ
болезнь Иценко-Кушинга (проксимальные мышечные атрофии, стрии,
отложение жира)
гипертонические ДЭП, ОНМК, когнитивные нарушения
4. ТТГ
ГиперГипотиреоз
5. Пролактин
При увеличении галакторея, аменорея, аноргазмия, фригидность,
импотенция

38. Неврологические расстройства при височном артериите

Гипертиреоз
Синдром
Клинические проявления
Осложнения
1. Тиреотоксическая
миопатия (¾ больных)
Мышечная слабость и атрофия мышц
проксимальных отделов конечностей,
миалгия, крампи
Генерализованная «miastenia
gravis» -ассоциация
атрофия мышц, диспноэ (ИВЛ) –
бульбарная группа
2.Тиреотоксический
перодический паралич
эпизоды слабости проксимальных
отделов конечностей, без вовлечения
наружных глазных, бульбарных мышц
(генерализованная,
ограниченная) транзиторное
снижение уровня К в крови.
3.Тиреойдассоциированная
офтальмопатия
экзофтальм, офтальмопарез (с-м
Гревса: нет изолированного
поражения VI), болезненность
глазодвижения , атрофия II нерва
20-40% б-х, сухость роговицы,
эрозии, ^ВГД
4.Психические
расстройства
тревога, раздражительность,
инсомния, депрессия (аффективный
комп.), нет изменения мнестического
потенциала
обратимая «деменция»
5. Эпилепсия, тремор
(чаще хорея)
усиление частоты у эпиприступов
Тремор (все виды) -обратимый
6.Полинейропатии (при
хроническом течении)
Редко: параплегии, Гийена-Барре,
БАС, спинальная мышечная атрофия
Проксимальные отделы
7.О.тиреотоксическая
Гипертермия, делирий, «вялые»
параличи, бульбарный с-м, рвота,
1% - - кома, инсульт (фибриляция

39. Неврологические расстройства при системной красной волчанке

Гипотиреоз
Синдром
Клинические
проявления
Осложнения
1.Психические
расстройства
Деменция, психоз, депрессия,
гиперсомния,
у детей при отсутствии
лечения- ИДИОТИЯ,
КРЕТИНИЗМ.
2.Периферическая
нейропатия
Парестезии в конечностях
Редко - миелинопатия
Синдром запястного канала
3.Миопатия 25%
Атрофическая
Гипертрофическая (дети)
Псевдомиотоническая (взрослые)
Миалгия, крампи, дизартрия
4.Миастенический
более тяжело, чем при
гипертиреозе
Генерализованная мышечная
слабость
5. Поражения ЧМН
Снижения слуха, шум в ушах
Отек дисков зрительных нервов
6. Гипотиреодная
кома
7.Энцефалопатия
Паркинсонизм, миоклония,
эпилепсия, мозжечковая и
сенситивная атаксия, пирамидная
недостаточность

40. Неврологические расстройства при склеродермии

Патология паращитовидных желез
• Гипопаратиеоз
тетания
• Гиперпаратиреоз первичный (Реклингхаузена) и вторичный
(хр.нефропатия)
миопатия
полинейропатия
патологические переломы позвонков (остеопороз)
паркинсонизм
снижение памяти
депрессия
мозжечковая атаксия
пирамидная недостаточность
бульбарный синдром

41. Дерматомиозит (полимиозит)

Гипопитутиаризм
(хроничесекая гипофизарная недостаточность)
Причины: опухоли гипофиза или краниофариома, посттравматические,
сосудистые поражения гипоталамуса и гипофиза, исчезновение гормонов
щитовидной железы и надпочечников, электролитные нарушения
(гипонатриемия), гипотиреоз, гипогонадизм
• слабость
• генерализованная мышечная слабость
• периодические расстройства сознания
(гипогликемия)

42. Синдром Шегрена

Патология надпочечников
(болезнь Аддисона)
снижение кортизола, альдостерона 17 КС, рефлекторное повышение АКТГ
• Миопатия
• Гипокалиемический периодический паралич
• Мигрирующая миалгия, хронические боли

43. Синдром Когана

Первичный гиперальдостеронизм
(Болезнь Кона)
• Миопатии
• Приступы параличей и судороги
• Мозговые сосудистые кризы (ДЭП)

44. Синдром Бехчета

Патология вилочковой железы
• Лимфатико-гипопластический диатез
(гиперплазия вилочковой железы, гипоплазия
лимфоидной ткани и сердечно-сосудистой системы,
склонность к аллергии, одутловатовое матовое лицо
ангела, кудрявые волосы, длинные конечности, узкая
грудная клетка)
• Миастения

45. Поражения нервной системы при эндокринной патологии

Патология половых гормонов
Гипогонадизм (евнухоидизм)
Предменструальный синдром
Климактерический синдром
Катамениальная эпилепсия (провокация при
увеличении эстрогена, снижении прогестерона)