Вопросы диспансеризации пациентов с артериальной гипертензией

1. Вопросы диспансеризации пациентов с артериальной гипертензией

Капланов Т.Д.,
заведующий первым консультативным
кардиологическим отделением
ГБУЗ «ВОККЦ»

2.

Принципы диспансерного наблюдения больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями
Диспансерное наблюдение осуществляют:
врач-терапевт (участковый), врач-терапевт цехового врачебного участка;
врач общей практики (семейный врач);
врач-кардиолог поликлиники и врач-кардиолог кардиологического
диспансера.
Цель диспансерного наблюдения:
достижение стабилизации и улучшения клинического течения
заболевания, предупреждение обострения и осложнений ССЗ, улучшение
качества и продолжительности жизни больных.
Задачи диспансерного наблюдения:
коррекция лечения (при необходимости);
при обострении ССЗ - направление к врачу-кардиологу;
направление больных (по показаниям) на высокотехнологичные методы
диагностики и лечения в соответствии с Порядком оказания
медицинской помощи больным с ССЗ (Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г.
№ 918н).

3. Регламентирующие документы диспансерного наблюдения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Приказ МЗ РФ от 24 января 2003 г. № 4 «Порядок выявления лиц
с артериальной гипертонией и динамического наблюдения
за больными с артериальной гипертонией».
Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями».
Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н «Об утверждении порядка
проведения диспансерного наблюдения».
«Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечно-
сосудистыми заболеваниями», под руководством академика
Е.И.Чазова, 2014 г.

4. Приказ МЗ РФ от 24 января 2003 г. № 4 «Порядок выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за больными

с артериальной гипертонией» (приложение 1)
п.2. Выявление больных с АГ проводится путем измерения АД при первом
его обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение
в текущем году в следующем порядке:
- при обращении к врачам терапевтического профиля проводится этими же
специалистами;
- при обращении к врачам не терапевтического профиля измерение
АД проводится в кабинете доврачебного приема.
п.3. Каждый гражданин, обратившийся в регистратуру амбулаторнополиклинического учреждения, направляется в кабинет доврачебного
приема.
Медицинская сестра кабинета доврачебного приема измеряет
обратившимся лицам АД и в случае повышенного давления заполняет
извещение участковому врачу-терапевту.
При наличии жалоб и высоких цифрах АД (160/100 мм рт.ст. и выше)
больной в этот же день направляется к участковому врачу-терапевту.
В случае не обращения к участковому врачу-терапевту в этот
же день, участковый врач-терапевт в месячный срок приглашает больного
на прием.

5. Приказ МЗ РФ от 24 января 2003 г. № 4 «Порядок выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за больными

с артериальной гипертонией» (приложение 1)
п.8. Контроль за эффективностью динамического наблюдения и лечения
больных АГ осуществляет заведующий терапевтическим отделением
совместно с врачом-кардиологом и отделом медицинской статистики не
реже чем 1 раз в 6 месяцев, при этом оцениваются следующие показатели:
- процент охвата динамическим наблюдением выявленных больных
АГ с учетом степеней риска;
- процент больных АГ с достижением целевого уровня АД;
- осложнения АГ (инсульт, транзиторная ишемическая атака, инфаркт
миокарда и др.);
- число госпитализированных больных по поводу АГ;
- смертельные случаи от ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт);
- число больных со стойкой утратой трудоспособности;
- число дней временной нетрудоспособности в году;
- количество обученных в Школе здоровья пациентов с АГ.

6. Группы диспансерного наблюдения врачом-терапевтом (из Приказа МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н)

№ Наименование
нозологии
Периодичность Длительность
осмотров
диспансерного
наблюдения
Примечания
4 Стенокардия
напряжения I-IV
функционального
класса
со стабильным
течением у лиц
пенсионного
возраста
5 АГ 1-3 степени у
лиц
с контролируемым
АД на фоне
приема
гипотензивных
препаратов
2 - 4 раза в год
Пожизненно
Прием врачакардиолога
- по
медицинским
показаниям
2 раза в год
Пожизненно
Прием врачакардиолога
- по
медицинским
показаниям

7. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ССЗ» (приложение 1)

Правила организации деятельности
кардиологического кабинета
п.6.3. Диспансерное наблюдение, лечение и организация реабилитации
следующих больных:
а) перенесших инфаркт миокарда (в течение 12 месяцев после оказания
медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций);
б) с артериальной гипертензией 2-3 степени, рефрактерной к лечению
(пожизненно);
в) после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая
кардиохирургические вмешательства (в течение 12 месяцев после оказания
медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций);
г) после лечения в стационарных условиях больных по поводу
жизнеугрожающих форм нарушений сердечного ритма и проводимости, в
том числе с имплантированным искусственным водителем ритма и
кардиовертером-дефибриллятором (пожизненно);

8. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ССЗ» (приложение 1)

Правила организации деятельности
кардиологического кабинета
п.6.8. Проведение информационно-консультативной работы по современным
вопросам профилактики, диагностики и лечения ССЗ с участковыми врачамитерапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), а также
с врачами и фельдшерами, медицинскими сестрами кабинетов медицинской
профилактики, кабинетов доврачебного контроля, кабинетов здоровья
не менее двух часов в месяц.
п.6.10. Участие в проведении школ здоровья для больных с АГ,
ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, школ
антикоагулянтной терапии.

9.

Клинические рекомендации
«Диагностика и лечение артериальной гипертонии», 2013 г.
Обязательные лабораторно-инструментальные методы
исследования:
общий анализ крови и мочи;
МАУ;
глюкоза в плазме крови (натощак);
ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛПНП, ТГ;
креатинин в сыворотке крови с расчетом клиренса креатинина
и/или скорости клубочковой фильтрации;
ЭКГ

10.

Клинические рекомендации
«Диагностика и лечение артериальной гипертонии», 2013 г.
Дополнительные лабораторно-инструментальные методы
исследования:
калий, натрий в сыворотке крови, мочевая кислота, фибриноген,
АСТ, АЛТ;
количественная оценка протеинурии;
ЭхоКГ;
исследование глазного дна;
УЗИ почек и надпочечников;
дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЧП – 0,8);
рентгенография органов грудной клетки;
СМАД и самоконтроль АД;
определение лодыжечно-плечевого индекса систолического
давления;
определение скорости пульсовой волны в аорте;
пероральный тест толерантности к глюкозе и/или определение
гликированного гемоглобина (HbA1c)

11. «Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с ССЗ», 2014 г.

«При назначении антигипертензивной терапии для оценки
эффективности лечения частота визитов больных проводится в
среднем с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого АД,
далее необходимо контролировать устойчивость поддержания
целевого уровня АД. Частота визитов определяется в зависимости
от состояния больного и степени АГ».

12. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», 2013 г.

Целевое АД
«Целевым для всех категорий больных является уровень АД менее
140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для
которых целевой уровень АД менее 140/85 мм рт.ст.»
У больных пожилого возраста c дисциркуляторной
энцефалопатией II-III степени, перенесших инсульт с
выраженными остаточными явлениями возможно снижение САД
до 140-150 мм рт.ст.

13. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», 2013 г.

Основные классы АГП:
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов АТ II
Антагонисты кальция
Бета-адреноблокаторы
Диуретики
Для этих классов способность предупреждать развитие ССО
доказана в многочисленных РКИ.
Все эти классы подходят для стартовой и поддерживающей
терапии, как в виде монотерапии, так и в составе определенных
комбинаций.

14. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», 2013 г.

Дополнительные классы АГП:
прямые ингибиторы ренина,
агонисты имидазолиновых рецепторов,
альфа-адреноблокаторы.
Для этих классов препаратов не проводились крупные РКИ с
целью изучения их влияния на жесткие конечные точки;
показания для их назначения были установлены по результатам
обсервационных исследований.

15. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», 2013 г.

Стартовая терапия
«Многочисленными РКИ показано, что … большинству пациентов
для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух
препаратов».
Монотерапия – для пациентов с низким и средним риском ССО.
Комбинация препаратов – для пациентов с высоким и очень
высоким риском ССО (особенно, при исходном АД 160/100 мм
рт.ст. и выше). Для комбинированной терапии могут
использоваться как свободные, так и фиксированные комбинации
АГП (предпочтение следует отдавать последним).

16.

Регламент диспансерного наблюдения
(из «Рекомендаций по диспансерному наблюдению
больных с ССЗ», 2014 г.)
Наименование
нозологии
Сроки
Врачи, ведущие
диспансерного диспансерное
наблюдения
наблюдение на
амбулаторнополиклиническом этапе
Перечень и
кратность
обследований и
консультаций
врачейспециалистов
АГ с низким и
средним риском
сердечнососудистых
осложнений
Пожизненно
Терапевт
- 2-3 раза в год
Кардиолог
- по показаниям
АГ с высоким и
очень высоким
риском сердечнососудистых
осложнений
Пожизненно
Кардиолог
- 4 раза в год
Невропатолог,
нефролог
- по показаниям

17. Частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследований у больных страдающих АГ («Рекомендации по

диспансерному наблюдению больных с ССЗ», 2014 г.)
Наименование
обследований
Категории пациентов
Низкий Средний
риск
риск
Высокий
Очень
риск
высокий риск
Периодичность обследований
Общеклиническое
обследование с измерением
АД, ЧСС
6 мес.
6 мес.
3 мес.
3 мес.
Регистрация ЭКГ
6 мес.
6 мес.
3-6 мес.
3 мес.
СМАД (по показаниям)
12 мес.
6-12 мес.
6-12 мес.
3-6 мес.
Общий анализ крови*
6 мес.
6 мес.
6 мес.
6 мес.
Общий анализ мочи с
определением
микроальбуминурии,
протеинурии
12 мес.
6-12 мес.
3-6 мес.
3-6 мес.
* - больным с ХБП и ХСН определять ОАК в зависимости от клинической ситуации
(наличие анемии и др.)

18. Частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследований у больных страдающих АГ («Рекомендации по

диспансерному наблюдению больных с ССЗ», 2014 г.)
Показатели липидного обмена
(ОХС, ХСЛПВП, ХСЛНП, ТГ),
глюкоза
12 мес.
6 мес.
6 мес.
3-6 мес.
Содержание мочевой кислоты,
калия, натрия в сыворотке
крови
**
**
**
**
12 мес.
6-12 мес.
6 мес.
3-6 мес.
(зависит от
клиники
ХБП)
(у больных
с АГ и ХБП)
Содержание креатинина
с расчетом скорости СКФ по
формуле MDRD
УЗДГ брахиоцефальных
артерий
**
**
**
**
ЭхоКГ
**
**
**
3-6 мес.
УЗИ почек
**
**
**
**
ХМ ЭКГ
**
**
**
**
** - частота исследований определяется индивидуально в зависимости от клинической
ситуации

19.

Медицинские организации с низким % больных ГБ,
находящихся под диспансерным наблюдением
Доля больных с ГБ
под диспансерным
наблюдением, %
№
Наименование медицинской организации
1
ГБУЗ «Городищенская ЦРБ»
2,3
2
ГБУЗ «Иловлинская ЦРБ»
2,6
3
ГБУЗ «Калачевская ЦРБ»
3,4
4
ГБУЗ «Алексеевская ЦРБ»
3,6

20. «Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с ССЗ», 2014 г.

Критерии эффективности лечения больных АГ:
Достижение стабильного уровня целевого АД (по данным
клинического АД, самоконтроля АД и/или СМАД ).
Улучшение и стабилизация клинического состояния,
улучшение качества жизни.
Уменьшение частоты и прекращение гипертонических
кризов.
Отсутствие развития осложнений АГ (инфарктов, инсультов,
ИБС, ХБП, ретинопатий).
Положительная динамика со стороны органов-мишеней
(уменьшение выраженности ГЛЖ, улучшение функции почек,
уменьшение степени ретинопатии и др.).

21.

• Направляются на консультацию в поликлинику ГБУЗ
«ВОККЦ» пациенты с гипертонической болезнью или
симптоматической артериальной гипертензией,
которые резистентны к терапии (нет достижения
целевого АД на фоне многокомпонентной терапии (три
препарата и более, включая диуретик)).
• Не нуждаются в направлении в поликлинику ГБУЗ
«ВОККЦ» пациенты с гипертонической болезнью I стадии
или с симптоматической артериальной гипертензией –
в случае отсутствия рефрактерности к лечению.