Слёзы пищеварения

1. СЛЁЗЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Jim Rownd
СЛЁЗЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
проф. Н.Б. Губергриц

2.

«Плачет» мозг, а
«слёзы» - в сердце,
желудке, кишечнике
Р.А. Лурия,
русский терапевт

3. Римский консенсус III

«Диагностика функциональных
расстройств осуществляется при
отсутствии структурной патологии,
способной объяснить имеющиеся у
пациента симптомы. В последние
годы, однако, гистологические
находки показали, что различия
между функциональными и
органическими изменениями стали
размытыми. Пациенты могут быть
теперь успокоены, что они страдают
легитимными нарушениями, а не
мнимыми ощущениями при
нормальных результатах
диагностических исследований»
D.A. Drossman, 2006

4. ПАТОГЕНЕЗ

5. Перекрест функциональных заболеваний

ГЭРБ
СРК-З
СРК-Д
32,9% 85,5%
75,0% 40,9%
32,9%
34,1%
Функц.
диспепсия
ГЭРБ
N.J. Talley et al., 2003

6. Трансформация симптомов СРК

Жалоб нет
3%
Нет
сведений
22%
СРК 56%
ГЭРБ 4%
ФД 15%
1988
1989
1995
L. Agreus et al., 2001

7. Механизмы перекреста

N.J. Talley et al., 2003
Нарушение
оси «мозг-кишка»
Генотип / фенотип
Нарушение
моторики
Нарушение
чувствительности

8.

9. Синдром раздраженной кишки

10.

11. Функциональные кишечные расстройства

С1. Синдром раздраженного
кишечника
С2. Функциональное вздутие
С3. Функциональный
запор
С4. Функциональная
диарея
С5. Неспецифическое
функциональное кишечное
расстройство

12. Синдром раздраженного кишечника

Функциональное
кишечное расстройство,
при котором
абдоминальная боль или
дискомфорт
ассоциируется с
дефекацией или
изменением стереотипа
функции кишечника и
особенностями
расстройства дефекации.

13. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Около 20% большинства стран
Заболеваемость 1% в год
Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин
Средний возраст пациента 24-41 год
Пациенты с СРК составляют не менее 30%
больных, посещающих врачей общей
практики

14. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1% - гастроэнтеролог
20-29% - врач
общей практики
71-80% без СРК
R. Stockbrügger et al., 1999

15. Диагностические критерии

Рецидивирующая абдоминальная
боль или дискомфорт по крайней
мере 3 дня в месяц за последние 3
месяца, ассоциирующаяся с 2 или
более признаками из следующих:
улучшение после дефекации
начало связано с изменением частоты
стула
начало связано с изменением формы
(внешнего вида) стула
Соответствие критериям должно
соблюдаться в течение не менее трёх
последних месяцев с началом
проявлений не менее 6 месяцев перед
диагностикой.

16. Подтверждающие критерии (не являются частью диагностических критериев)

Ненормальная частота стула:
a)
b)
3 испражнений в неделю
>3 испражнений в день
Ненормальная форма стула:
c)
d)
e)
f)
шероховатый/твёрдый стул
расслабсленный/водянистый стул
натуживание при дефекации
безотлагательность или чувство неполного
опорожнения, выделение слизи и вздутие

17.

Бристольская шкала формы стула
Тип 1
Отдельные твёрдые комочки, напоминающие
орехи (выходят с трудом)
Тип 2
По форме напоминает колбаску, состоящую
из комочков
Тип 3
По форме напоминает колбаску с потрескавшейся поверхностью
Тип 4
По форме напоминает колбаску или змею,
гладкий и мягкий
Тип 5
Мягкие шарики с чёткими границами
(выходят легко)
Тип 6
Мягкие комочки с неровными границами,
кашицеобразный стул
Тип 7
Водянистый, без каких-либо твёрдых
кусочков

18. Субтипы СРК

1. СРК-З (с запором) – твёрдый или шероховатый стул 25%
и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый
стул <25% от всех опорожнений кишечника.
2. СРК-Д (с диареей) – расслабленный (кашицеобразный)
или водянистый стул 25% и твёрдый или шероховатый
стул <25% от всех опорожнений кишечника
3. СРК-С (смешанный) – твёрдый или шероховатый стул
25% и расслабленный (кашицеобразный) или
водянистый стул 25% от всех опорожнений кишечника.
4. СРК-Н (неклассифицированный) – недостаточная
выраженность отклонений консистенции стула для
субтипов СРК-З, -Д, -С.
5. СРК-А (альтернирующий) – изменение кишечных
проявлений в различные периоды времени

19. Двухмерное изображение четырёх основных субтипов СРК

% твёрдого стула или в виде комочков
Двухмерное изображение четырёх
основных субтипов СРК
100
75
50
СРК-З
СРК-С
СРК-Н
СРК-Д
25
0
0
25
50
75
% неоформленного или водянистого стула
100

20. Боль и дискомфорт при СРК

Г.В. Дзяк с соавт., 2004

21. Локализация боли при СРК

E.T. Swarbrick et al.,, 1980

22. Весы диагноза СРК

ФУНКЦИЯ
Молодой возраст
Типичные симптомы СРК
Норма при физикальном
обследовании
Нормальные лаб.-инстр. данные
Ответ на терапию СРК
Типичное течение СРК
ОРГАНИКА
Пожилой возраст
Нетипичная для СРК клиника
Изменения при лаб.-инстр.
обследовании
Отсутствие ответа на лечение
Нечёткий ответ на лечение
R. Stockbrügger et al., 1999

23. Отличия органической от функциональной хронической диареи

A.A.M. Geraedts, 1987
Длительность не более 24 мес.
Постоянная
Ночная диарея
Внезапное начало
Потеря веса 5 кг и более
Ускорение СОЭ
Снижение гемоглобина
Снижение альбумина
Злоупотребление слабительными
Масса кала >225 г за 4 суток
Гистологические изменения дуоденальной слизистой
Изменения при ректосигмоидоскопии
При наличии 3 и более критериев – диарея органическая

24. Исключение диагноза СРК

Немотивированная потеря массы тела
Ночные симптомы
Постоянные интенсивные боли в животе как
единственный симптом
Начало в пожилом возрасте
Рак толстой кишки у родственников
Увеличение печени, селезёнки
Кровь в кале
Лейкоцитоз
Анемия
Ускорение СОЭ
Изменения биохимических проб

25. Лабораторные обследования

Обязательные
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Кал на кишечные патогены,
яйца глистов и простейшие
Копрограмма
Биохимическое исследование крови
(протеинограмма, калий, натрий, кальций,
иммунглобулины, гормоны щитовидной
железы)
Уточняющие анализы – в зависимости от
клинической ситуации

26. Инструментальные обследования

Обязательные
Рентгенологическое и/или
эндоскопическое
исследование толстой
кишки
УЗИ органов брюшной
полости
I. Modlin, 2002
Уточняющие
Биопсия слизистой толстой кишки
Компьютерная томография
Допплеровское исследование сосудов брюшной полости
Сонография, сцинтиграфия щитовидной железы,
органов малого таза

27. Консультации специалистов (при необходимости)

Психотерапевт, психиатр
Эндокринолог
Гинеколог
Инфекционист
и др.

28. Выбор объёма диагностических методов

Жалобы,
анамнез
Физикальные данные
Явная клиника СРК,
нет «красных флагов»
Минимальные
сомнения
Диагноз СРК
Лаб.
тесты
Лаб.
тесты
Диагноз СРК
Rö или
эндоскопия
R. Stockbrügger et al., 1999
Серьёзные сомнения,
«красные флаги»
Диагноз СРК
Консультации

29. Этапы диагностики СРК

VI
V
IV
III
II
I
Римские
критерии
Субтипы
СРК
Инстр.
тесты
Первичное
лечение
3-6 недель
Пересмотр
диагноза
Лаб.
тесты
И.В. Маев с соавт., 2006

30. «Отчаянные» оперативные вмешательства

Холецистэктомия
Аппендэктомия
Плохой
прогноз
Гистерэктомия
R. Stockbrügger et al., 1999
Рубцы

31. Внекишечные симптомы, ассоциированные с СРК

Апатия
Утомляемость
Расстройства сна
Депрессия
Мигрень
Диспепсия
Раннее насыщение
Тошнота
Фибромиалгия
Боль в пояснице
Учащение
мочеиспускания
Императивные
позывы, недержание
мочи
Чувство неполного
опорожнения
мочевого пузыря
Диспареуния
Бронхиальная астма

32. Сочетание СРК, ГЭРБ и бронхиальной астмы

n = 646
СРК
247
175
79
ГЭРБ
539
117
45
Астма
201
n = 442
n = 910
T.M. Kennedy et al., 1998

33. Депрессия, расстройства сна и СРК

СРК
50%
Депрессия
28%
Расстройства
сна
J.D.R. Rose et al., 1986
P.G. Whorwell et al., 1986

34. Симптомы СРК у женщин, обращающихся к гинекологу

У 50% женщин с хронической абдоминальной болью при лапароскопии
патология малого таза отсутствует, но у 30% - симптомы СРК.
E.T. Swarbrick et al., 1980
P. Hogston et al., 1994
1 – уменьшение частоты дефекаций + боль; 2 – повышение кишечной
перистальтики + боль; 3 – облегчение боли после дефекации; 4 –
метеоризм; 5 – выделение слизи из прямой кишки; 6 – чувство
неполного опорожнения кишечника

35. Постинфекционный СРК

Острая кишечная
инфекция
Воспаление
слизистой
Нарушение
Иммуноциты функции
Преходящие
лёгкие
симптомы,
лактазная
недост-ть?
Полное
выздоровление
Цитокины
Цитокины
СРК
Мышечная
клетка
R. Stockbrügger et al., 1999
Факторы
роста

36. Диспепсия и СРК после острой кишечной инфекции

Диспепсия
57%
СРК
30% 13%
СРК
3 месяца
47%
23% 30%
СРК
Диспепсия
6 месяцев
45%
36% 21%
Диспепсия
F. Mearin et al., 2005
12 месяцев

37. Терапевтический алгоритм

Психотропные
средства
J. Tack, 2006
Инфекция и
воспаление
Психосоциальные
факторы
Боль
Диарея
Расстройство
моторики
Запор
Метеоризм
Пеногасители
Висцеральная
гиперчувствительность
Лоперамид
Псиллиум
Психотерапия
Холестирамин Метилцеллюлоза
Алосетрон
Кальций поликарбофил
Лактулоза
Спазмолитики
Сорбитол
Трициклические антидепрессанты
ПЭГ 3350
Ингибиторы обратного
Тегасерод
захвата серотонина
Магния гидроксид

38. Преимущества Дуспаталина

Функциональные расстройства
жёлчного пузыря и сфинктера Одди

39. Дуфалак при запорах

40. Синдром раздраженной кишки

Е. Функциональные расстройства
желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди
Е1. Функциональное
расстройство ЖП
Е2. Функциональное
билиарное
расстройство
сфинктера Одди
Е3. Функциональное
панкреатическое
расстройство сфинктера
Одди

41. Память о путешествии

Е. Диагностические критерии
Эпизоды болей, локализованных в эпигастрии
и/или в правом верхнем квадранте живота и все
признаки из нижеперечисленных:
эпизоды длительностью 30 мин и более
рецидивирующие симптомы с различными
интервалами (не ежедневно)
боль достигает определённого пика, на котором
удерживается некоторое время
боли умеренные или интенсивные, но достаточные для
нарушения повседневной активности или приводящие
в отделение неотложной помощи
боли не уменьшаются после дефекации
боли не уменьшаются при перемене положения тела
боли не уменьшаются после приёма антацидов
исключены другие органические заболевания, которые
могли бы объяснить симптомы

42. Возможные диагнозы

Подтверждающие критерии
Боли могут сочетаться с одним или более из
следующих симптомов:
боли ассоциированы с тошнотой или рвотой
боли иррадиируют в спину и/или правую
подлопаточную область
боли будят в середине ночи

43. Какие вопросы необходимо задать пациенту

Дисфункция ЖП
Моторное расстройство ЖП,
которое клинически
манифестирует билиарными
болями, как следствие
любого из начальных
метаболических нарушений
(например, гиперсатурации
жёлчи холестерином) или
первичного нарушения
сократимости ЖП или при
отсутствии, по крайней мере,
вначале, любого отклонения
состава жёлчи

44. Какие вопросы необходимо задать пациенту

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Детально не изучена
Распространённость билиарных болей у
сонографически негативных в отношении
ЖКБ лиц с наличием жёлчного пузыря
варьирует от 7,6% у мужчин до 20,7% у
женщин

45. Какие обследования необходимо провести?

Е1. Диагностические критерии
функционального расстройства ЖП
Должны включать все симптомы из следующих:
критерии функциональных расстройств ЖП и
сфинктера Одди
имеется ЖП
нормальные показатели печёночных ферментов,
конъюгированного билирубина и амилазы/липазы
Следует учитывать также:
отсутствие жёлчных камней, билиарного сладжа
изменение фракции выброса ЖП <40% при
внутривенной инфузии в течение 30 мин октапептида
холецистокинина
положительный терапевтический ответ и отсутствие
рецидивов в течение более 12 месяцев после
холецистэктомии

46. РЕЗУЛЬТАТЫ

ДИАГНОСТИКА
Сонография
трансабдоминальное УЗИ выявляет камни в ЖП размером 3-5
мм и более
камни и сладж в холедохе выявляются значительно хуже
эндоскопическое УЗИ выявляет камни размером менее 3 мм
Эндоскопия – для исключения изменений заболеваний
пищевода, желудка двенадцатиперстной кишки,
объясняющих болевой синдром
Микроскопическое исследование жёлчи
лучше исследовать жёлчь, полученную во время ЭРХПГ или при
аспирации из двенадцатиперстной кишки в процессе
эндоскопии после стимуляции холецистокинином
Оценка опорожнения ЖП с помощью холесцинтиграфии
подтверждением дисфункции ЖП является снижение фракции
выброса менее 40% после внутривенного введения
холецистокинина
Динамическая сонография ЖП (не является стандартом
для диагностики)
Болевой провокационный тест с холецистокинином

47. РЕЗУЛЬТАТЫ

Алгоритм диагностики и лечения
функциональных расстройств
Клинический
анамнез
ЖП
Печёночные тесты / панкреатические ферменты, УЗИ
Эзофагогастродуоденоскопия
Структурные
нарушения
Соответствующее
исследование
и лечение
ФВ ЖП < 40%
Холецистэктомия
Нормальные
результаты
Холесцинтиграфия
ЖП с ХЦК
(при доступности)
ФВ ЖП > 40%
Пересмотр

48. Клинический диагноз

Клиника дисфункции ЖП по
гиперкинетическому типу
Приступы напоминают желчную колику (острые, кратковременные)
Возникают после волнений, реже — после пищевой провокации и
физической нагрузки
Боли не такие интенсивные и не такие длительные, как при ЖКБ —
длятся несколько минут
Проходят самостоятельно, от прикладывания тепла на область
правого подреберья или после приема спазмолитиков
Редко бывает иррадиация (если есть, то в правую лопатку)
Боли не сопровождаются рвотой (но возможна тошнота), желтухой,
лихорадкой
Более чем у половины больных возникают неприятные ощущения в
области сердца, тахи- или брадикардия
Больные эмоционально лабильны, иногда определяется
вегетативная дисфункция (потливость, стойкий красный
дермографизм, легко краснеют)
Реактивного гепатита не бывает.
При пальпации на высоте приступа болезненность (но не
резистентность) в проекции ЖП. Физикальные симптомы
холецистита отрицательны, кроме симптома Георгиевского–Мюсси
справа и Кера (положительны редко).

49. ЛЕЧЕНИЕ

Клиника дисфункции ЖП по
гипокинетическому типу
Боли не имеют характера приступов
Боли тупые, ноющие, разлитые, неинтенсивные
Боли могут быть постоянными с периодическим усилением или
периодическими, но длятся от 30 минут до нескольких часов.
Боли возникают ночью, при длительных перерывах между
приемами пищи
Боли облегчаются после еды, «слепых» зондирований, приемов
холекинетиков
Иррадиация в правое плечо или лопатку отмечается менее, чем в
10% случаев
Часто бывает тошнота, горечь во рту, снижение аппетита,
неустойчивый стул (запоры с периодическими поносами после
приема жирной пищи), вздутие живота
Больные обычно излишне спокойны, даже флегматичны, имеют
избыточную массу тела, ведут малоподвижный образ жизни
Симптомы воспаления (лихорадка, лейкоцитоз) отсутствуют
Реактивного гепатита не бывает
Возможна пальпаторная болезненность в проекции ЖП, но
физикальные симптомы холецистита не определяются.

50. Синдром раздраженной кишки

Дисфункция
сфинктера Одди
Дисфункция сфинктера
Одди – термин,
обозначающий
нарушения моторики
сфинктера,
ассоциированные с
болью, подъёмом
активности печёночных
или панкреатических
ферментов, расширением
общего жёлчного протока
или эпизодами
панкреатита.

51. Расплата за преданность

Е2. Диагностические
критерии дисфункции СО
билиарного типа
1. Критерии функциональных расстройств ЖП и СО
2. Нормальные показатели амилазы/липазы.
Дополнительный критерий
Повышение показателей трансаминаз сыворотки крови,
щелочной фосфатазы или прямого билирубина, связанное
по времени хотя бы с двумя эпизодами боли.
Диагностика
Биохимическое
исследование крови
МРХПГ
УЗИ
Холедохосцинтиграфия
Манометрия
ЭРХПГ

52. Возможные диагнозы

Е3. Диагностические
критерии дисфункции СО
панкреатического типа
1. Критерии функциональных расстройств ЖП и СО
2. Повышение показателей амилазы/липазы.
Диагностика
УЗИ + секретиновый
тест
МРХПГ
ЭндоУЗИ
Манометрия
Ботулинический
токсин?
Стентирование?

53. Какие вопросы необходимо задать пациенту

Купирование боли
Гиперкинетическая дисфункция ЖП
Частый дробный приём пищи (ликвидация дуоденостаза,
регулярное опорожнение ЖП)
Исключить продукты, провоцирующие спазм СО (жирное,
жареное, острое, копчёное, алкоголь, газированные и холодные
напитки)
Продукты, богатые магнием (гречневая каша, пшено,
пшеничные отруби, белокачанная капуста)
Спазмолитики – Дуспаталин по 1 капсуле 2 раза в день, 2-4
недели
Жёлчегонные – холеретики
Физиотерапия (электрофорез со спазмолитиками, парафин,
озокерит и др.)
Рефлексотерапия

54. Какие вопросы необходимо задать пациенту

Купирование боли
Гипокинетическая дисфункция ЖП
Дробное питание
Исключение продуктов, провоцирующих спазм СО
Некрепкие мясные бульоны, нежирные сливки и сметана,
яйца всмятку, растительные масла (по 1 ч.л. 2-3 раза в день
за 30 мин до еды до 3 недель)
Бег, плавание
Лечение запоров
«Слепые» зондирования
Дуспаталин, т. к. у 80% пациентов снижение сократительной
функции ЖП обусловлено гипертонусом СО
УДХК
Физиотерапия (синусоидальные модулированные токи,
ультразвук низкой интенсивности, импульсный ток низкой
частоты)
Рефлексотерапия

55. Какие обследования необходимо провести?

Купирование боли
Дисфункция СО
Диагноз: функциональное расстройство СО панкреатического
типа (постхолецистэктомический синдром). Синдром
избыточного бактериального роста в кишечнике.
Дуоденальная гипертензия. Желчнокаменная болезнь,
холецистэктомия в 1997 году.
Лечение
1. Диета с ограничением жирных, острых, кислых продуктов.
2. Дуспаталин 200-400 мг 2 раза в день в течение 4 недель
3. Креон 10000 2-3 раза в день во время еды для профилактики
развития панкреатита, нормализации процессов
пищеварения в течение 1 и более недель
4. Фуразолидон 0,1 г 3 раза + метронидазол 0,25 г 3 раза – оба
во время еды (завтрак, обед и ужин) 7 дней (или
ципрофлоксацин с метронидазолом) + Дуфалак, затем
Э.П. Яковенко, 2007
Бифиформ + Дуфалак 2 недели и более

56. РЕЗУЛЬТАТЫ

57. РЕЗУЛЬТАТЫ

Во внутренней клинике
половина больных – с
функциональными
неврозами, которые
приводят к снижению их
трудоспособности. К
диагнозу их заболевания,
к распознаванию их
личности и
своеобразных
страданий подход
должен быть не
инструментальный, а
душевный, человеческий и
человечный
И.А. Кассирский