Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей

1. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей

Функциональные
заболевания желудочнокишечного тракта
у детей
Доцент кафедры факультетской
педиатрии ЗГМУ Мазур В.И.

2.

3.

Околоушная
слюнная железа
Язык
Зубы
Подъязычная
слюнная железа
Подчелюстная
слюнная железа
Глотка
Пищевод
Желудок
Печень
Желчный пузырь
Поджелудочная
железа
Двенадцатиперстная
кишка
Толстый кишечник
Тонкий кишечник
Прямая кишка
Прямая кишка 3

4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: Определение

Функциональные гастроинтестинальные
расстройства – это разнообразная комбинация
гастроинтестинальных симптомов без
структурных или биохимических нарушений
Функциональные гастроинтестинальные
расстройства рассматриваются как
психологические нарушения или просто
отсутствие органических болезней
4

5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: Определение

Согласно общепринятому определению
к функциональным заболеваниям
относят те состояния, когда не удается
обнаружить морфологических,
генетических, метаболических и иных
изменений, которыми можно было бы
объяснить наблюдающиеся
клинические симптомы

6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: Классификация

В соответствии с принятой классификацией ФГР у
детей были распределены на две группы: G и H;
В группу G были включены ФГР, которые наблюдаются
у новорожденных и детей раннего возраста;
В группу Н отнесены ФГР, которые встречаются у
детей и подростков;
По мнению авторов, такое подразделение ФГР
абсолютно оправданно и необходимо, поскольку
имеются достаточно четкие различия в условиях
возникновения и особенностях клинических
проявлений, которые связанны с ростом и развитием
детей в разные возрастные периоды
6

7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: Классификация

G. Детские функциональные
гастроинтестинальные расстройства:
Новорожденные / Дети раннего возраста
G1. Регургитация у младенцев (Младенческая
регургитация).
G2. Синдром руминации у младенцев.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Колики у младенцев.
G5. Функциональная диарея.
G6. Дишезия у младенцев.
G7. Функциональный запор. 7

8. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: Классификация

Н. Детские функциональные
гастроинтестинальные расстройства :
Дети / Подростки
Н1. Рвота и аэрофагия.
Н1а. Синдром руминации у подростков.
Н1b. Синдром циклической рвоты.
Н1с. Аэрофагия.

9. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: Классификация

Н. Детские функциональные гастроинтестинальные
расстройства : Дети / Подростки
Н2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными
гастродуоденальными расстройствами.
Н2а. Функциональная диспепсия.
Н2b. Синдром раздраженного кишечника.
Н2с. Абдоминальная мигрень.
Н2d. Детская функциональная абдоминальная боль.
Н2d1. Синдром детской функциональной
абдоминальной боли.
Н3. Запор и недержание кала.
Н3а. Функциональный запор
Н3b. Недержание кала.
9

10. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: Причины

Анатомическая и функциональная
незрелость органов пищеварения;
Нескоординированность работы разных
органов системы пищеварения;
Нарушение регуляции вследствие
незрелости энтеральной нервной системы;
Не сформировавшийся биоценоз кишечника.

11. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА: Патогенез

Концептуальная модель ФРКЖТ
Жизненные
факторы
Генетика
Среда
Психосоциальные факторы
Стресс
Психологическое состояние
Умение продлевать стресс
Социальная поддержка
Мозг
ЦНС
Кишечник
КНС
Физиология
Моторика
Восприятие
Воспаление
Модифицированная
бактериальная флора
Результаты
Препараты
Посещение врача
Повседневная
деятельность
Качество жизни
ФНКЖТ
Симптомы
Поведение

12.

13.

14. Подавление роста патогенов

15.

16. Регургитация младенцев

Встречается у 20-50 % детей первых 6 мес.
жизни (при активном опросе – у 85 %
детей);
Это норма для детей первых месяцев жизни;
Не осложненные срыгивания у здорового в
других отношениях ребенка являются
состоянием, свойственным определенному
этапу развития, а не болезнью.

17. Регургитация младенцев

Регургитация (срыгивание) – это пассивный
непроизвольный заброс пищи в ротовую полость и
наружу;
Рвота – рефлекторный акт с автономным сокращением
мускулатуры желудка, пищевода, диафрагмы и
передней брюшной стенки, при котором содержимое
желудка с силой выбрасывается наружу;
ГЭР – заброс кислого содержимого желудка в пищевод
ретроградно;
ГЭРБ – ГЭР, сопровождающийся повреждением ткани
или воспалением (эзофагит, обструктивное апноэ,
реактивное заболевание дыхательных путей,
аспирация, затруднения при проглатывании пищи) 13

18.

19.

20. СИНДРОМ РУМИНАЦИИ У МЛАДЕНЦЕВ: Определение

Руминация – это постоянная регургитация недавно
съеденной пищи, которую ребенок вновь
пережевывает и повторно глотает, но при этом
отсутствуют признаки какого-либо явного
органического заболевания
14

21. СИНДРОМ РУМИНАЦИИ У МЛАДЕНЦЕВ: Этиология и патогенез

Высказана гипотеза, что развитие синдрома
руминации связано с сенсорной и моторной
дисфункцией желудка. Проведенные в последующем
специальные исследования показали, что у больных с
синдромом руминации наблюдается более высокая
чувствительность желудка и расслабление НПС в
период растяжения желудка после приема пищи;
Было показано, что при увеличении внутрибрюшного
давления происходит активное сокращение в области
эзофагогастрального соединения, а также
тонизирующее сокращение ножек диафрагмы.
Считают, что это именно те механизмы, которые
обеспечивают достаточное давление НПС.
15

22. СИНДРОМ РУМИНАЦИИ У МЛАДЕНЦЕВ: Клиника

Характеризуется периодическими приступами
сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и
языка, приводящие к забросу желудочного
содержимого в ротовую полость, где пища вновь
пережевывается и проглатывается;
Чаще всего заболевание начинается в возрасте 3-8
месяцев;
Срыгивание, пережевывание и повторное
проглатывание пищи происходит без тошноты или
других признаков дискомфорта
Синдром руминации может вызвать задержку роста и
темпов психо-речевого и моторного развития
ребенка, особенно во второй половине первого года
жизни;
Потеря предварительно проглоченной пищи может
способствовать прогрессированию истощения и
смерти

23. СИНДРОМ РУМИНАЦИИ У МЛАДЕНЦЕВ: Римские критерии III

Диагноз устанавливают при наличии признаков в течение,
по крайней мере, 3 месяцев:
Повторяющиеся сокращения мышц брюшного пресса,
диафрагмы и языка;
Регургитация (заброс) желудочного содержимого в
ротовую полость, которое или откашливается или
пережевывается и повторно проглатывается;
Наличие трех или более признаков из перечисленных
ниже:
Начало в возрасте 3-8 месяцев;
Отсутствие эффекта от мероприятий, применяемых при
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или
антихолинергических препаратов, изменения характера
питания, кормления через соску или гастростому
Не сопровождается тошнотой или признаками дискомфорта;
Руминация не происходит в течении сна и когда
младенец общается с окружающими.

24. СИНДРОМ РУМИНАЦИИ У МЛАДЕНЦЕВ: Лечение

Обеспечение ребенку благоприятной
окружающей среды и успокаивающий
режим;
Поведенческая терапия
Изменение состава пищи, более
медленное ее поглощение и
ограничение приема жидкости во время
еды
18

25. АЭРОФАГИЯ: Определение

АЭРОФАГИЯ – ощущение распирания в эпигастрии,
возникающее вследствие чрезмерного
заглатывания воздуха и уменьшающееся после
отрыжки воздухом
Как известно, заглатывание воздуха является
бессознательным физиологическим актом, но при
аэрофагии происходит чрезмерное заглатывание
воздуха, причем не обязательно связанное с
приемом пищи
19

26. АЭРОФАГИЯ: Клиника

Проявляется громкой отрыжкой воздухом, которая
может усиливаться при психоэмоциональном
возбуждении;
Часто эта отрыжка не зависит от приема пищи;
Жалобы на чувство переполнения желудка, вздутие
верхней части живота после еды, что уменьшается
после отрыжки;
Реже возникает икота;
Вздутие живота уменьшается или разрешается во
время сна;
Нередко ребенок заглатывает воздух незаметно от
родителей
20

27. АЭРОФАГИЯ: Римские критерии диагностики III

Диагноз устанавливают при наличии по
крайней мере 2 признаков, указанных ниже:
Заглатывание воздуха
Вздутие живота из-за скопления воздуха
в кишечнике
Повторяющаяся отрыжка и/или
повышенное выделение газов из
кишечника
Указанные признаки наблюдаются один раз
в неделю, в течении по крайней мере 2
месяцев до установления диагноза.
21

28. АЭРОФАГИЯ: Лечение

Информационное воздействие
Диетические рекомендации (отказ от
леденцов, жевательной резинки и
газированных напитков, медленный прием
пищи маленькими глотками)
При их неэффективности показаны:
Анксиолитики (транквилизаторы)
Антиэметики с легким нейролептическим
эффектом (этаперазин, тиэтилперазин)
22

29.

Функциональная диспепсия
Cимптомокомплекс, включающий в себя
боли или чувство переполнения в
подложечной области, связанное или не
связанное с приемом пищи или
физическими упражнениями, раннее
насыщение, вздутие живота, тошноту,
отрыжку, срыгивание, непереносимость
жирной пищи и т.д, при котором в процессе
тщательного обследования пациента не
удается выявить какое-либо органическое
заболевание
• Термин "диспепсии" введен в конце XIX века
венским педиатром Видерховером (Н. Widcrhofer) для
обозначения заболевания детей раннего возраста с
клиническими проявлениями в виде рвоты и поноса, не
сопровождающимися патоморфологическими
изменениями.
23

30. Причины, ведущие к функциональным желудочным диспепсиям у детей

• нервно-психический,
• инфекционный,
• алиментарный,
• висцеральный,
• генетический факторы
27

31.

Сфинктеры пищеварительной системы
1 - верхний сфинктер пищевода,
2 - нижний (кардиальный) сфинктер пищевода,
3 - пилорическнй сфинктер желудка,
4 - бульбодуоденальный сфинктер,
5 -сфинктер Хейли, добавочного санторинового
протока,
б - сфинггер Одди-Бойдена общего желчного
протока,
7 - сфинктер Вестфаля главного вирсунгова
протока,
8 - сфинктер Одди-Щрайбера батьшого
дуодсналыюго сосочка,
9 -сфинктер пузырного протока Люткенса,
10- сфинктер общего печеночного
протока Мириззи,
11 — сфинктер Капанджи,
12 - сфинктер Оксаера,
13 -дуоденоеюальная складка Трейтф,
14 - сфинктер илеоцекальный Варолиуса
(илеоцекальный клапан),
15 - сфинктер чревоооразного отростка
(заслонкаГерлаха),
16 - сфинктер Бузи,
17 - сфинктер Гирша,
18 - сфинктер Кеннона-Бэма,
19 - сфинктер Хорста,
20 - сфинктер Кэннона,
21 - сфинктер ПаЙра-Штрауса,
22 - сфинктере Балли,
23 - сфинктер Росси-Мютъе,

32. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ. РИМСКИЕ КРИТЕРИИ III Диагноз устанавливают при наличии всех признаков:

• Постоянная или рецидивирующая боль или
дискомфорт в верхней части живота (выше пупка).
Не уменьшается после дефекации или связана с
изменением частоты или характера стула (не
синдром раздраженного кишечника).
Отсутствуют доказательства воспалительного,
метаболического или неопластического процесса, а
так же анатомические изменения, способные
объяснить признаки заболевания.
Указанные признаки наблюдаются не менее одного
раза в неделю в течение 2 х месяцев до
установления диагноза
25

33. Синдром раздраженного кишечника. (К 58)

• Функциональное расстройство кишечника, при
котором боль в животе или дискомфорт связаны с
нарушением дефекации или кишечного транзита.
• Синдром раздраженного кишечника устанавлиают при наличии
признаков:
Абдоминальный дискомфорт или боль, которые имеют 2 или
более особенностей, по крайней мере в течение 25% времени
суток:
▪ Уменьшаются после дефекации,
▪ Ассоциируется с изменением
частоты актов дефекации,
▪ Ассоциируется с изменением
консистенции кала

34.

• Отсутствие доказательств воспалительных и
метаболических процессов, анатомических изменений
и новообразований, способных объяснить выше
указанные признаки.

35. Признаки кумулятивно подтверждающие диагноз СРК

• Изменения частоты актов дефекации ( 4 или более
раз в день или 2 или меньше раз в неделю)
Изменения консистенции кала (твердый, «овечий»
или жидкий, водянистый).
Нарушение акта дефекации (напряжение при
дефекации, императивные позывы к дефекации или
чувство неполного опорожнения кишечника).
Выделение слизи с калом.
Вздутие или чувство распирания в животе.
Критерии СРК должны проявляться у больных в
течение 2-х месяцев ( а не 3-х мес., как прежде),
предшествующих установлению диагноза.
30

36. Синдром циклической рвоты: Определение

Синдром циклической рвоты (СVS) –
заболевание преимущественно
детского возраста, проявляющееся
стереотипными повторными
эпизодами рвоты, сменяющимися
периодами полного благополучия
31

37. Синдром циклической рвоты: Этиология

Наиболее частыми провоцирующими
факторами являются:
Инфекция (41 %), особенно хронический синусит;
Психологические стрессы (34 %);
Пищевые продукты, включая шоколад, сыр и др.;
Физическое истощение или недостаток сна (18 %);
Атопические реакции (13 %);
Менструации (13 %) и др. факторы

38. Синдром циклической рвоты: Патогенез

Известно два механизма тошноты и рвоты:
Первый механизм:
Связан с поступлением рвотных стимулов
непосредственно в рвотный центр. По афферентным
вагусным и симпатическим волокнам к рвотному
центру поступают импульсы от органов пищеварения и
желчных путей, глотки, брюшины, коронарных
артерий, вестибулярного аппарата, из таламуса,
гипоталамуса и корковых центров.
Двигательные импульсы от рвотного центра идут к
диафрагме по диафрагмальным нервам, к
межреберным и брюшным мышцам по спинномозговым
нервам, а к гортани, глотке, пищеводу, и желудку – по
блуждающим нервам.
33

39. Синдром циклической рвоты: Патогенез

Известно два механизма тошноты и рвоты:
Второй механизм:
Связан со стимуляцией хеморецепторной триггерной
зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр
и активируют его;
Стимуляторами хеморецепторной триггерной зоны
являются: различные медиаторы (серотонин,
ангиотензин II, нейротензин, вазоактивный
интестинальный полипептид, гастрин,
антидиуретический гормон, дофамин), лекарственные
препараты, уремия, гипоксия, диабетический
кетоацидоз, эндотоксины грамположительных
бактерий, лучевая терапия
34

40. Синдром циклической рвоты: Клиника

Продромальный период – это промежуток
времени, в течении которого пациент
начинает чувствовать приближение
эпизода циклической рвоты, но все еще
может его предотвратить при помощи
приема медикаментов через рот. Этот
период оканчивается вместе с началом
рвоты;
Продромальный период может длиться от
нескольких минут до нескольких часов и
даже нескольких дней. Нередко (у 25 %)
он отсутствует
35

41. Синдром циклической рвоты: Клиника

Приступный период характеризуется неукротимой
тошнотой и рвотой, которая наблюдается у всех
(100 %) детей;
Рвота может быть до 6 раз в течении часа и может
быть как с примесью желчи (76%), так и крови (32
%);
Это делает невозможным любое питье и прием
пищи и медикаментов;
Практически у всех больных во время приступа
выявляются признаки вегетативных нарушений
36

42. Синдром циклической рвоты: Клиника

• Дети заторможены, сонливы, по мере усиления
рвоты нарастают явления дегидратации;
• Возникает гиповолемия и гипокалиемия;
Летаргия (патологическое
состояние,характеризующееся ослаблением всех
проявлений жизни) наблюдается у 93 % детей;
• Развивается метаболический алкалоз
Кроме того, выявляется бледность кожных
покровов (91-100 %) и слюнотечение

43. Синдром циклической рвоты: Клиника

У многих больных с СVS имеются неврологические
нарушения, которые поддерживают отношения
между мигренью и СVS. У 82 % пациентов в анамнезе
имеются семейные случаи мигрени;
Довольно часто во время приступа отмечается
головная боль, фотобоязнь, фонофобия и
головокружение
Обычно средняя продолжительность приступного
периода составляет 24-48 ч (минимально 2ч), но
может длиться в течении 10 дней и более.

44.

Очень часто течение приступа
сопровождается
гастроинтестинальными
симптомами, такими, как боль в
животе, рвота, анорексия, тошнота и
диарея

45.

Синдром циклической
рвоты: Лечение

46. Синдром циклической рвоты: Лечение

Период
Симптом
ы
I
II
III
Отсутствуют
Продрома
Приступ
Цель
терапии
Предотвращение
приступа
Абортирование
приступа
Терминация приступа,
если неудачно
седатация до
окончания приступа
Терапия
Устранение
триггеров.
Профилактика
мигрени
(ципрогептадиин,
амитриптилин,
пропранолол)
Лоразепам
и/или
ондансетрон
(per os или
сублингвально).
Сон.
Анальгезия (при
абдоминальной
боли).
Триптан (при
головной боли)
Внутривенное
восполнение жидкости
в сочетании с Н2блокаторами.
Для терминации
приступа внутривенно
лоразепам и/или
ондансетрон.
Для седатации
хлорпромазин (по 0,51,0 мг/кг) и
дифенилгидрамин (по
0,5-1,0 мг/кг вместе).
Повторять каждые 3-4
ч

47. Функциональные запоры

Диагностические критерии:
• Удлинение интервалов между актами дефекации
(более чем на 32-36ч)
• Длительный период натуживания – не менее 25% от
общего времени дефекации
• Консистенция плотная, в виде комочков
• Чувство неполного опорожнения (у старших детей)

48.

49. Факторы риска

• Раннее искусственное вскармливание
• Перинатальное поражение ЦНС
• Недоношенность
• Морфофункциональная незрелость
новорожденного
• Пищевая непереносимость
• Дисбактериоз
• Отягощенная наследственность по
желудочно-кишечным заболеваниям

50. Лечение

Диетотерапия:
• Коррекция рациона матери (уменьшение животного
жира в пользу растительного; включить в рацион
кисломолочные, овощи, фрукты, крупы, хлеб грубого
помола), оптимальный питьевой режим,
гипоаллергенное питание
• Не допускать перекорма
• Начинать вводить прикорм по возрасту, с соков с
мякотью, фрукторых пюре, потом – овощных, зерновой
прикорм (гречка, кукуруза)
При отсутствии эффекта – медикаментозная терапия
• Лактулоза 0,5мл/кг в сутки утром
42

51. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Заболевание, характеризующееся
развитием воспалительных
изменений слизистой оболочки
дистального отдела пищевода и/или
характерных клинических
симптомов вследствие
повторяющегося заброса в пищевод
желудочного и/или кишечного
содержимого
43

52. Классификация

• Эндоскопически-негативная ГЭРБ,
или неэрозивная (60-65%)
• Рефлюкс-эзофагит (30-35%) –
повреждение слизистой пищевода,
видимое при эндоскопии
44

53. Предрасполагающие факторы к ГЭРБ

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Курение
• Прием лекарств, снижающих давление нижнего
пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты
кальция, бета-блокаторы, теофиллин,
антихолинэргические)
Нарушение моторики пищевода и желудка
Недостаточность кардии
Повышение повреждающего свойства
рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные
кислоты)
45

54. Клинические симптомы

Пищеводные симптомы:
• Изжога (чувство жжения за грудиной
и/или в эпигастрии), усиление её после
еды, приема газированных напитков, при
физическом напряжении, наклонах и в
горизонтальном положении
• Отрыжка кислым, усиливается после
еды, приеме газированных напитков
• Дисфагия и одинофагия (боль при
глотании) – затруднение при
прохождении пищи по пищеводу
• Боли за грудиной, могут иррадиировать
в межлопаточную область, шею, нижнюю
челюсть, левую половину грудной клетки
46

55.

Внепищеводные симптомы:
• Бронхолегочные – кашель,
приступы удушья
• Оториноларингологические осиплость голоса, сухость в
горле, синусит, фарингит
• Стоматологические – кариес,
эрозии эмали зуба
47

56. Методы диагностики

Обязательные инструментальные
исследования:
• ФЭГДС
• Биопсия слизистой пищевода при
осложненном течении ГЭРБ
• Рентген грудной клетки,
пищевода и желудка
48

57. Дополнительные исследования

• 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия
(«золотой стандарт»): увеличение
времени рефлюкса (рН менее 4,0 более
чем 5% в течение суток) и длительность
эпизода рефлюкса (более 5 мин)
Внутрипищеводная манометрия – с целью
оценки функционирования нижнего
пищеводного сфинктера, моторной
функции пищевода
УЗИ органов брюшной полости
ЭКГ
49

58.

59. Лечение

Цели лечения:
• Купирование симптомов
• Заживление эрозий
• Предотвращение осложнений
• Повышение качества жизни
• Профилактика рецидивов
Рекомендации по изменению образа жизни:
• Избегать обильного приема пищи, после приема пищи
избегать наклонов вперед, горизонтального положения
• Ограничить употребление: жирных продуктов,
алкоголя, кофе, шоколад, цитрусовых, томатов, лука,
чеснока, жареных блюд
• Спать с приподнятым головным концом кровати
• Поддержание массы тела
• Не носить тесную одежду, пояса, не поднимать тяжести
50

60.

61. Медикаментозное лечение

• Прокинетики (стимулируют опорожнение
желудка) домперидон (мотилиум), метоклопрамид,
• Антисекреторные препараты (ИПП) детям
старше 12 лет: лансопразол, рабепразол,
эзомепразол. При неэрозивной ГЭРБ однократно в
сутки 4-6 нед, при ззофагите – 2 раза в сутки до 48 нед
• Антациды - гели (симптоматически для
купирования изжоги) 3 раза в день через 40-60
мин после еды
• У детей первых месяцев жизни –
антирефлюксные смеси (в которых увеличено
содержание казеина), содержащих загустители
(плода рожкового дерева)
51