Функциональные заболевания ЖКТ у детей раннего возраста

1.

Функциональные заболевания ЖКТ
у детей раннего возраста.
В.П.Новикова2016г.

2. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста Римские критерии III, 2006

G1. Младенческие срыгивания.
G2. Младенческий синдром руминации.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Младенческие кишечные
колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональные запоры.
Drossman D.A. “The functional gastrointestinal disorders and the
Rome III process”. Gasrtoenterology, 2006;130 (5): 1377-1390

3. Самые частые проблемы раннего детского возраста

Газообразование
40%
Сыпь/Экзема
17%
Срыгивания
46%
Беспокойство
9%
Колики
29%
Запоры
Рвота
2%
28%
Диарея
10%

4. Функциональные заболевания ЖКТ у детей раннего возраста.

• Функциональные нарушения ЖКТ представляют одну из
наиболее широко распространенных проблем среди детей
первых месяцев жизни.
• Отличительной особенностью данных состояний является
появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо
органических изменений со стороны ЖКТ (структурных
аномалий, воспалительных изменений, инфекций или
опухолей) и метаболических отклонений.
• При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться
моторная функция, переваривание и всасывание пищевых
веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность
иммунной системы .
• Причины функциональных расстройств часто лежат вне
пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и
гуморальной регуляции деятельности пищеварительного
тракта.

5.

• У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев
жизни, наиболее часто встречаются такие состояния,
как срыгивания, кишечные колики и функциональные
запоры.
• Более чем у половины детей они наблюдаются в
различных комбинациях, реже — как один
изолированный симптом.
• После перенесенной гипоксии могут возникнуть
вегетовисцеральные нарушения с изменением
моторики по гипер- или гипотоническому типу и
нарушения активности регуляторных пептидов,
приводящие одновременно к срыгиваниям (в
результате спазма или зияния сфинктеров), коликам
(нарушения моторики ЖКТ при повышенном
газообразовании) и запорам (гипотоническим или
вследствие спазма кишки).
• Клиническую картину усугубляют симптомы,
связанные с нарушением переваривания нутриентов,
обусловленным снижением ферментативной
активности пораженного энтероцита, и приводящие к
изменению микробиоценоза кишечника .

6. Причины функциональных нарушений ЖКТ

связанные с матерью
связанные с ребенком
• отягощенный акушерский
анамнез;
• эмоциональная лабильность
женщины и стрессовая
обстановка в семье;
• погрешности в питании у
кормящей матери;
• нарушение техники кормления
и перекорм при естественном
и искусственном
вскармливании;
• неправильное разведение
молочных смесей;
• курение женщины.
анатомической и функциональной
незрелости органов пищеварения
(короткий брюшной отдел
пищевода, недостаточность
сфинктеров, пониженная
ферментативная активность,
нескоординированная работа
отделов ЖКТ и др.);
нарушении регуляции работы ЖКТ
вследствие незрелости центральной
и периферической нервной системы
(кишечника);
особенностях формирования
кишечной микробиоты;
становлении ритма
сон/бодрствование.

7. Функциональные заболевания ЖКТ у детей раннего возраста.

• В соответствии с Римскими критериями III, предложенными
Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей
и Международной рабочей группой по разработке критериев
функциональных расстройств в 2006 г. , к функциональным
нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни
относят:
• G1. Срыгивание у младенцев.
• G2. Синдром руминации у младенцев.
• G3. Синдром циклической рвоты.
• G4. Колики новорожденных.
• G5. Функциональная диарея.
• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у
младенцев.
• G7. Функциональные запоры.

8. РЕГУРГИТАЦИЯ (срыгивание) - XVI Р92.1 обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пищи

Частота синдрома срыгиваний у детей первого
года жизни, по данным ряда исследователей,
составляет от 18% до 50% .
Преимущественно срыгивания отмечаются в
первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже
наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после
введения более густой пищи — продуктов
прикорма, практически исчезая к концу первого
года жизни, когда ребенок значительную часть
времени проводит в вертикальном положении
(сидя или стоя).

9. Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN

У детей до 7 мес. может быть физиологическим явлением:
- редко
- необильные
- возникают не позже 1 часа после кормления
• Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку
они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей.

10.

Патологические:
- более 2-х раз в сутки
- возникают через 1 час и более
- обильные
У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов)
нередко отмечаются осложнения:
- эзофагит
- отставание в физическом развитии
-железодефицитная анемия
- заболевания ЛОР-органов.
Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение
аппетита, дисфагия и осиплость голоса.
Красные флаги
Симптомы тревоги:
-
аспирация
апноэ
гипотрофия
вынужденное положение, кривошея

11.

• Отличием срыгивания от рвоты является
отсутствие вегетативного компонента (без
напряжения мышц диафрагмы и грудного
пресса, отсутствует покраснение лица), что
является несложным дифференциальнодиагностическим критерием.
• Физиологический рефлюкс не имеет
клинических последствий и проходит
спонтанно в тех случаях, когда
эффективный антирефлюксный барьер
постепенно устанавливается с введением
твердой пищи.

12. Предрасполагающие факторы:

Анатомо-физиологические особенности
Крик
Запоры
Метеоризм
Нарушение вскармливания и ухода
редкие кормления,приводящие к перекорму
аэрофагия при быстром или медленном
сосании,тугая грудь матери,особенности строения
соска,горизонтальное положение ребенка на спине при кормлении
смеси,неадекватныевозрасту(густые,концентрированные)
тугое пеленание,тугой бандаж у детей с пупочной грыжей
Сопутствующий гипертензионный синдром
Непереносимость белков коровьего молока(антигены
поступают с молоком матери при грудном вскармливании )

13. Предрасполагающие факторы:

Анатомо-физиологические особенности
Крик
Запоры
Метеоризм
Нарушение вскармливания и ухода
редкие кормления,приводящие к перекорму
аэрофагия при быстром или медленном
сосании,тугая грудь матери,особенности строения
соска,горизонтальное положение ребенка на спине при кормлении
смеси,неадекватныевозрасту(густые,концентрированные)
тугое пеленание,тугой бандаж у детей с пупочной грыжей
Сопутствующий гипертензионный синдром
Непереносимость белков коровьего молока(антигены
поступают с молоком матери при грудном вскармливании )

14.

Молокоотсос Philips AVENT серии Natural разработан на
основе исследований физиологии лактации, поэтому
позволяет маме сцеживаться максимально комфортно и
эффективно.
Союз педиатров России,
Данные из Национальной программы
питания:
«В становлении и поддержании лактации,
когда ребенок не может быть приложен к
груди матери, помогают современные
молокоотсосы - в частности, Philips AVENT,
использование которых воспроизводит
естественный процесс сосания ребенка».
Ручные и электронные молокоотсосы Philips AVENT серии Natural
обеспечивают физиологичное сцеживание за счет:
Массажа ареолы соска
«лепесковым» массажером
И
Деликатного вакуума

15. Молокоотсос Philips AVENT серии Natural имитация перистальтического сосания

«Лепестковый» массажер:
1. Имитирует естественные
перистальтические сосательные
движения ребенка, массируя
область вокруг соска
2. Имеет особую бархатистую и
теплую на ощупь текстуру
Способствует эффективному сцеживанию с
выделением большего количества молока
Запускается
рефлекс
выделения
молока
Способствует
большему
расслаблению
матери

16. Электронный молокоотсос Philips AVENT серии Natural Режимы стимуляции и сцеживания молока

Режим стимуляции
В самом начале сцеживания
молокоотсос работает в режиме
стимуляции выделения молока,
имитируя частые поверхностные
сосательные движения ребенка
(более быстрая работа массажера
+ несильный вакуум)
3 режима сцеживания
Когда молоко начнет поступать, мама
может выбрать один из трех режимов
силы сцеживания, который для нее
наиболее комфортен: во время них
осуществляется более медленный
массаж околососковой области, но
возрастает сила разрежения
Запускается
рефлекс
выделения
молока
Обеспечивает
эффективное
опорожнение
желез

17. Создание индивидуального банка грудного молока:

Хранение грудного молока:
• В холодильнике – 1 сутки
• В морозильной камере - 3 мес.

18.

Бутылочки Philips AVENT серии Natural разработаны на основе
ультразвукового исследования кормления младенцев и
тестов с реальными мамами, поэтому они позволяют
приблизить кормление из бутылочки к грудному
вскармливанию и не оказывают негативного влияния на
принятие груди ребенком.
Союз педиатров России,
Данные издания «Принципы этапного
выхаживания недоношенных детей»:
«При необходимости докорма или искусственном
вскармливании
предпочтительным
является
использование бутылочек с физиологическими
сосками. Широкая соска бутылочек Philips AVENT
серии Natural имитирует форму молочной железы,
происходит правильный захват соски и процесс
сосания аналогичен таковому при грудном
вскармливании».

19. Бутылочки Philips AVENT серии Natural Уникальные лепестки – для мягкой, гибкой соски

Новая
соска
имеет
специально
разработанные лепестки в основании,
которые делают ее еще более гибкой и
одновременно упругой.
Соска отвечает на движения рта и языка
ребенка поступлением молока так же,
как материнская грудь, и не слипается.
Нет заглатывания воздуха и прерывания
кормления из-за слипшейся соски

20. Лечение

Клинические проявления рефлюкса оказывают отрицательное психологическое
воздействие на родителей, поэтому избежать конфликтных ситуаций может
помочь грамотная разъяснительная работа с ними.
Положительный психологический контакт врача с родителями может снять
необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях

21. Постуральная терапия

На уменьшение степени рефлюкса направлена и постуральная терапия
(изменение положения тела ребенка), способствующая более быстрому
прохождению пищи в желудок, что снижает риск возникновения эзофагита,
аспирации.
Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении
тела под углом 45–60°. Удерживание ребенка вертикально после кормления
должно быть достаточно продолжительным, не менее 20–30 минут.
Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении
всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела
пищевода от содержимого

22. Естественное вскармливание

• При естественном вскармливании в первую очередь необходимо
создать спокойную обстановку для кормящей матери,
направленную на сохранение лактации, нормализовать режим
кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию.
• Срыгивания и ГЭР могут быть также проявлением пищевой
непереносимости. В ряде случаев положительный эффект
достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной.
• В случае наличия у ребенка перинатального поражения
центральной нервной системы пищевая коррекция должна
сочетаться с медикаментозным лечением (после консультации
невролога).
• Упорные срыгивания не являются показанием для перевода
ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.
• Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно
уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок
нуждается в дополнительном обследовании для исключения
патологического ГЭР с соответствующей медикаментозной
коррекцией.

23. Применение лечебных смесей

• Лечебные продукты, предотвращающие срыгивания
(регургитацию), маркируют буквами AR (от англ.
Antiregurgitation).
• Большое значение имеет белковый состав подобной смеси, а
именно – соотношение сывороточных белков к казеину
(сложный белок молока).
• В материнском молоке это соотношение составляет 60-70:4030, в коровьем молоке – 20:80, в большинстве адаптированных
молочных смесях – 60:40.
• Увеличение доли казеина в питании препятствует срыгиванию,
т.к. этот белок легко створаживается в желудке под влиянием
соляной кислоты, образуя сначала хлопья, затем – густую массу,
препятствующую срыгиванию.

24.

• Другой подход – введение в смесь загустителя. В
качестве такового может быть использован рисовый,
кукурузный или картофельный крахмал, а также камедь
- клейковина из семян рожкового дерева, которое
произрастает в странах Средиземноморья.
• Камедь под действием кислого содержимого желудка
загустевает, но в отличие от крахмала и хлопьев
казеина, не переваривается ферментами желудочнокишечного тракта. Как следствие, густая консистенция
желудочного и, в дальнейшем, кишечного содержимого
поддерживается на протяжении более длительного
времени. Кроме того, камедь стимулирует
перистальтику, способствуя более быстрому
продвижению пищи из желудка в кишечник.

25. Антирефлюксные формулы

Инфаприм
• Продолжительность применения АР-смесей должна
определяться индивидуально и может быть достаточно
длительной, около 2–3 месяцев. Перевод на адаптированную
молочную смесь осуществляется после достижения стойкого
терапевтического эффекта.

26.

• Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал,
действуют несколько мягче, и эффект от их применения
наступает в более отдаленный период по сравнению с
продуктами, содержащими камедь .
• Эти смеси показаны детям с менее выраженными
срыгиваниями (1–3 балла) как при нормальном стуле,
так и при склонности к неустойчивому стулу.
• В зависимости от вида добавленной в продукт камеди
температура воды для разведения антирефлюксных
смесей различна: для продуктов, содержащих
инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а для
продуктов с натуральной камедью она значительно
выше — 70–80 °С.

27. Лечение:

Вертикальное положение при кормлении в течение 30 мин
Спать с возвышенным головным концом кровати(на 30º)
Класть на бок
Кормить малыми объемами пищи (½¾объема) и чаще
Антирефлюксные смеси
С трех месяцев дают безмолочные
каши(рисовая,гречневая,овсяная)
При аллергии к белкам коровьего молока-смеси на основе
гидролизатов белка-Нутрилак Пепиди-СЦТ и др.
Медикаметозное лечение энцефалопатии
Антациды (маалокс,фосфолюгель) на ночь
Воздействие на моторику (мотилиум,но-шпа)
Прогноз:Обычно к 6 мес,реже к году срыгивания
прекращаются

28. РУМИНАЦИЯ(XVIII R19.8) - периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимог

РУМИНАЦИЯ(XVIII R19.8) - периодические
приступы сокращения мышц брюшного пресса,
диафрагмы и языка, приводящие к забросу
желудочного содержимого в ротовую полость, где
оно вновь пережевывается и проглатывается
начало в возрасте 3-8 месяцев
отсутствие эффекта от изменения характера питания,
вскармливания через соску или гастростому
отсутствуют признаки дискомфорта
Заболевание связано с депривацией или органическим
поражением ЦНС
Лечение:забота,внимание и воспитательные
мероприятия,психотерапия.

29. Термин «колика» - «colicos»- «боль в толстой кишке».

• Коликами
называются
приступообразные
боли в животе,
сопровождающиеся
выраженным
беспокойством
ребенка.

30. Распространенность младенческих кишечных колик

• Частота обращений к врачу–педиатру, связанных с
детскими коликами, составляет от 20 до 70%.
• Распространенность младенческих кишечных колик от 5 до 19% среди детей первых месяцев жизни.
• Выраженность и частота кишечных колик
уменьшается с возрастом (в возрасте 1–3 месяца –
29%, 4–6 месяцев – лишь 7–11%)
• Чем меньше гестационный возраст ребенка и масса
тела при рождении, тем выше риск развития у
младенца детских колик.
Килгур Т., Уэйд С. 2005

31. Предрасполагают к развитию кишечных колик следующие факторы:

1. Со стороны матери:
• неблагоприятный акушерско–гинекологический анамнез матери –
гестоз, гиподинамия во время беременности;
• нарушение питания кормящей матери (употребление очень
жирной пищи, пищи, усиливающей метеоризм, избыточное
количество коровьего молока и продуктов из него);
• вредные привычки кормящей женщины (курение, употребление
алкоголя, наркотиков);
• эмоциональные стрессы в семье.
2. Со стороны ребенка:
• недоношенность;
• симптомы постгипоксического поражения ЦНС;
• темперамент младенца.
3. Нарушения вскармливания:
• неправильная техника вскармливания (заглатывание воздуха во
время кормления);
• насильственное кормление;перекармливание, кормление из двух
грудей
• неправильное приготовление пищевых смесей (чрезмерное или
недостаточное разведение).

32. Распространенность колик у детей первых месяцев жизни в зависимости от характера вскармливания

Lucas A. с соавт. (1998): у детей, находящихся на искусственном
вскармливании, частота кишечных колик уменьшается к 6–ти
неделям жизни, тогда как при грудном вскармливании, наоборот,
растет практически вдвое (с 16 до 31%).

33.

Отдаленные последствия младенческих
колик
нарушения сна, беспокойство и стресс у обоих
родителей (Wake, 2006)
абдоминальные боли (р = 0,001), аллергические
заболевания (р < 0,05), расстройства сна, поведения,
приступы агрессии и повышенная тревожность
(Savino, 2005, 2007)
.
негативные варианты поведения, в том числе
пищевого поведения (Canivet, 2000)

34.

Симптомы колики
-
-
-
продолжительный крик
покраснение лица
двигательное беспокойство
- «сучит ножками»
напряжение мышц живота
вздутие живота
срыгивание
возникают чаще во второй половине дня,
вечером или ночью
различная продолжительность

35.

Критерии диагностики колики
1. "правило трех":
- плач в течение 3 и более часов в сутки
(обычно не более 1 часа) - не менее 3 дней в
неделю
- на протяжении 3 недель подряд
2. возраст от 6 – недель до 3-4 мес.
3. общее состояние: дети хорошо прибавляют в
весе, сохраняют общий позитивный
эмоциональный настрой, хороший аппетит,
нормальный стул
4. возможны нечастые срыгивания
5. отсутствие «симптомов тревоги»

36.

1. «Симптомы тревоги"
Слизь и, возможно, кровь в стуле
Кожные проявления аллергии
Упорные срыгивания и рвоты
Нарушение весовых прибавок
Упорные запоры.
2. Наличие симптомов тревоги требует исключить:
Кишечные инфекции (особенно вызванные условно
- патогенной микрофлорой)
Пищевую аллергию
Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы
и т.д.)
ГЭРБ.

37.

Вторичная абдоминалгия
Лактазная недостаточность, целиакия,
муковисцидоз
Пищевая непереносимость на почве аллергии к
белкам коровьего молока и сои
Энтероколиты, вызванные условнопатогенными микроорганизмами и кишечной
инфекцией

38. Механизм колики

Другие причины абдоминалгий
1. Незрелость нервной и эндокринной систем,
участвующих в регуляции ЖКТ. (У недоношенных,
родившихся на сроке гестации менее 32 недель, наблюдается
неравномерное распределение нейронов вдоль окружности
кишки. Созревание нервной системы кишечника продолжается
до 12–18–месячного возраста.)
2. Дефицит холецистокинина у младенцев (сниженная
концентрация холецистокинина обусловливает более высокую
возбудимость детей с коликами)
3.
Дискинетические явления в толстой кишке

39. Углубленное обследование ребенка включает:

Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи;
Микробиологическое исследование кала
Копрограмму
Кал на дисбактериоз;
Исследование углеводов кала, водородный тест
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и
ирригография)
ФГДС
УЗИ брюшной полости, включая органы мочевой системы
Нейросонографию
Консультацию детского невролога

40. Алгоритм диагностики кишечных колик у детей

41. Лечение кишечных колик у грудных детей должно быть:

Лечение кишечных колик у грудных детей
должно быть:
• направлено на ликвидацию первопричины
кишечных колик у данного пациента;
• индивидуальным;
• способным корригировать моторные и
функциональные нарушения у исследуемых больных.
В связи с тем, что в основе функциональных
нарушений со стороны ЖКТ лежит срыв нервной
регуляции органов пищеварения, лечение этой
группы детей должно осуществляться совместно
педиатрами и детскими неврологами.

42. Практические алгоритмы по ведению детей с младенческими коликами

Красные флажки?
• Частые срыгивания, рвота и «приступы кашла»
• Возраст ≤ 3 месяцев
• Беспокойство, раздражительность,
частый плач
• ≥ 3 часов/день
• ≥ 3 дней/недели
• По крайней мере одна неделя
• Синдром Сандифера
• Проявления атопии со стороны дыхательной системы или
кожные проявления (экзема, хрипы)
• ЖК кровотечения
• Отставание в развитии
Нет
• Вздутие живота, метеоризм; с или без опрелостей
Оценить технику кормления,
откорректировать при
необходимости
УСПОКОИТЬ РОДИТЕЛЕЙ
Оценить и назначить
лечение:
• Беспокойство
родителей
• Материнская депрессия
• Отсутствие
материнско-детского
взаимодействия
Улучшение?
Нет
Продолжать оказывать
поддержку УСПОКОИТЬ
РОДИТЕЛЕЙ
Да
Улучшение?
Да
Нет
Рассмотреть возможность
изменения диеты ребенка и
попробовать ГГ или диету с
исключением КМ при ГВ
Рассмотреть вероятность
диагноза АБКМ,
продолжать оказывать
поддержку
Да
• Отягощенный семейный анамнез по аллергии
Подозрение ГЭРБ,
АБКМ, снижение
активности
лактазыили другое ЖК
заболевание
Обратиться к детскому
гастроэнтерологу
Продолжать
оказывать поддержку
Улучшение?
Да
Нет
Обратиться к детскому
гастроэнтерологу
Обратиться к детскому
аллергологу
Vandenplas Y., Alarcon P. et al. Nutrition, 2013

43.

• Если ваш малыш плачет от колик, вы держите его лицом вверх и это не
помогает - попробуйте другую позицию. Переверните малыша на
живот, разместив его удобно на вашем предплечье. Такая позиция
нередко успокаивает младенца. Давление на животик облегчает
отхождение газиков, тепло руки - смягчает дискомфорт в животике.

44.

45.

Фоновый шум
Попробуйте создать спокойную обстановку негромким фоновым шумом, это также будет напоминать малышу о утробе матери. Включите
вентилятор, расположите колыбель рядом с посудомоечной машиной, включите пылесос или настройте радио на помехи - чтобы
обеспечить постоянный негромкий равномерный шум.

46. Анализатор плача WhyCry 2G

Анализатор плача WhyCry 2G
• Учёные выделяют пять причин
детского плача: голод, скука, боль,
желание спать и стресс. Как
правило, к двум-трём месяцам
жизни ребёнка даже самые
неопытные родители умеют
распознавать по тональности
плача, чего хочет малыш. Но эти
три месяца тоже нужно как-то
жить. Умный прибор быстро
определяет причину и показывает
родителям, что именно нужно
оперативно сделать, чтобы
успокоить ребёнка. Производители
утверждают, что анализатор
работает с точностью до 98 %.

47. Электронное кресло-качалка 4moms MamaRoo 3

• Устройство прослужит лишь до того
момента, пока малыш не научится
переворачиваться самостоятельно, но
сэкономит родителям много минут и
нервных клеток. Дети успокаиваются, если
их качают, плавно меняя направление
движения, и кресло-качалка имитирует
именно это живое укачивание. Малыш в
кресле чувствует себя в безопасности, как
на руках у мамы, и быстрее засыпает. В
кресло встроены динамики, которые
проигрывают несколько приятных
мелодий и звуков природы, а игрушки над
качалкой подобраны специалистами по
детскому зрению. Креслом можно
управлять со смартфона.

48. Массаж

• Целесообразно проведение курса общего
массажа, массажа живота:
• легкое поглаживание животика ребенка по
часовой стрелке (около 10 оборотов);
• поочередное сгибание–разгибание его ножек,
прижимая их к животу (по 6–8 повторений);
• выкладывание малыша на животик и
проведение поглаживающих движений по
спинке, по направлению от живота к пояснице;
• для достижения лучших результатов
необходимо проведение массажа после 5–
минутной грелки.

49. Соблюдение правильной техники грудного кормления.

Живот младенца должен быть прижат к животу матери, его шея и туловище –
находиться на одной линии.
Правильный захват соска матери.
Сосание не менее 20 минут, так как прикладывание к груди менее 15 минут
приводит к получению ребенком в основном «переднего молока», чрезмерно
насыщенного углеводами
Кормление ребенка надо проводить по его требованию, а интервалы между
кормлениями сократить.
После кормления ребенка нужно подержать в наклонном положении (под углом
45, животом вниз) в течение 10–15 минут, для отхождения воздуха, который
заглатывается во время кормления.

50. Бутылочки Philips AVENT серии Natural Усовершенствованная система против колик

Уникальная конструкция двойного клапана сокращает риск
возникновения колик и дискомфорта, пропуская воздух внутрь
бутылочки, а не в животик ребенка, и обеспечивая при этом
беспрерывное полноценное кормление.
Двойной антиколиковый клапан
для еще большей защиты от колик

51.

Бутылочки Philips AVENT серии Natural
Легче совмещать с грудным вскармливанием
Клинически
доказано,
что
использование
бутылочки
Philips
AVENT серии Natural для докорма
младенцев не изменяет их отношения
к кормлению из груди и позволяет
сохранить грудное вскармливание*.
Лукоянова О. Л., Боровик Т. Э., Беляева И. А., НЦЗД РАМН, Фурцев В.И Красноярский центр грудного вскармливания, 2013.

52. Клиническая оценка эффективности использования новых бутылочек Philips AVENT серии Natural Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Беляева И.А., Фурцев В.И., 2013г

• Цель исследования:
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности применения применения
бутылочек Philips AVENT серии Natural и серии Classic у детей первых месяцев жизни,
находящихся на смешанном вскармливании.
• Пациенты и методы:
60 доношенных детей в возрасте 2–6 недель на смешанном вскармливании.
Период наблюдения за детьми составил 2 недели:
1 неделя - бутылочка серии Natural (модель 1)
1 неделя - бутылочка серии Classic (модель 2)
• Критерии оценки:
1. Принятие соски ребенком
2. Захват соски ребенком
3. Свойства соски
4. Форма соски
5. Изменение отношения ребенка к кормлению грудью
6. Оценка возникновения колик
7. Оценка степени заглатывания ребенком воздуха во время кормления

53. Клиническая оценка эффективности использования новых бутылочек Philips AVENT серии Natural Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Беляева И.А., Фурцев В.И., 2013г

90
Отношение ребенка к кормлению грудью,
процентное соотношение
81,7
80
70
70
60
Влияние бутылочек на возникновение колик,
процентное соотношение
63,3
60
51,7
50
50
40
31,7
40
30
30
16,7
11,7
20
6,7
10
30
20
23,3
22,6
20
6,7
10
0
0
1 балл (легко
кормится
из груди)
2 балла (стал хуже
брать грудь)
Бутылочка серии Natural
3 балла (стал
отказываться
от груди)
Бутылочка серии Classic
81,7 % детей, кормившихся из
бутылочки Philips AVENT серии
Natural, не поменяли отношения к
кормлению из груди и легко
продолжали грудное вскармливание
1 балл (колик не
было)
2 балла (исчезли 3 балла (усилились
или уменьшились) или появились)
Бутылочка серии Natural
Бутылочка серии Classic
У данных детей также в 3 раза чаще
отмечалось уменьшение или полное
исчезновение беспокойства и
повышенного метеоризма.

54. Бутылочки Philips AVENT серии Natural Безопасность, качество и ассортимент

Безопасность
• 0% Бисфенола-А
• Изготовлены из полипропилена,
соска - из силикона.
Ассортимент
125 мл
Совместимость
260 мл
330 мл
120 мл
240 мл
Совместимы с чашками, молокоотсосами, системами хранения

55. Особенности ухода

• Создание спокойной обстановки в доме.
Необходимо успокоить родителей, внушив им,
что кишечные колики встречаются у большинства
младенцев, что они не представляют угрозы для
их жизни и в ближайшее время должны пройти.

56. Коррекция питания детей с кишечными коликами.

• При наличии грудного вскармливания целесообразна
элиминация из диеты матери продуктов,
способствующих повышенному газообразованию
(огурцы, капуста, виноград, бобовые, кукуруза,
свежий дрожжевой хлеб, квас и т.д.).
• При подозрении на пищевую аллергию необходимо
из диеты матери исключить продукты, содержащие
белок коровьего молока, а также говяжье (телячье)
мясо.

57. Коррекция искусственного вскармливания детей с кишечными коликами.

• При подозрении на гастроинтестинальную
форму пищевой аллергии ребенка,
находящегося на искусственном
вскармливании, необходимо перевести ребенка
на смеси на основе гидролизата белка
(казеиновые или сывороточные)
При подозрении на лактазную недостаточность
необходимо перевести ребенка на
низколактозные или безлактозные смеси: на
основе коровьего молока или белковых
гидролизатов. При грудном вскармливаниипрепараты Лактазы.

58. Другие методы

• Препараты симетикона
• Использование фитопрепаратов ветрогонного и
мягкого спазмолитического действия, содержащих
различные травы (экстракт фенхеля, ромашки,
кориандр, вербены, лакричника, мяты перечной,
бебинос).
• Сорбенты (неосмектин, смекта)
• Панкреатические ферменты назначаются при наличии
копрологических симптомов, свидетельствующих о
нарушении экзокринной функции поджелудочной
железы (стеаторея 1, 2, 3 типов, креаторея, амилорея).
• Применение газоотводных трубочек, очистительной
клизмы (эти мероприятия способствуют отхождению
газов и купированию боли).

59. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза.

• Некоторые Lactobacillus штаммы были способны подавлять рост
газодобывающих колиформных бактерий, выделенных у детей с
коликами.
• Пробиотики стимулируяют опорожнение желудка у
новорожденных.
• Исследования на животных показали , что пробиотики изменяют
восприятию боли и нормализуют моторику.
• Пробиотики могут уменьшить воспаление кишечника.
• Четыре рандомизированных контролируемых исследований
изучили терапевтические эффекты пробиотиков в лечении
младенческой колики.
• В 2007 году Савино и др.. сообщили об эффективном
использовании Lactobacillus Reuteri ( L Reuteri ) штамм АТСС 55730
при лечении младенцев с коликами
• L ВВ-12 ® оказывает влияние на колики и снижает риск ротавирусной
диареи у детей раннего возраста.

60. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза.

• Оправдано применение пробиотиков, не
содержащих лактозы и белка коровьего молока
(Рела-лайф, Примадофилюс, Бифиформ беби,
Бифиформ малыш и др.).
• Применение пробиотиков у детей грудного
возраста c функциональными нарушениями ЖКТ
способствует купированию кишечных колик,
срыгиваний, нормализации стула, начиная со
второй недели коррекции, а также нормализации
уровня лакто– и бифидобактерий, снижению
содержания условно–патогенных
микроорганизмов.

61. Алгоритм ведения колик у детей на грудном вскармливании

Колики у детей на ГВ
Рекомендовать матери гипоаллергенную диету - исключить из питания продукты на основе белка коровьего
молока
2 недели
Да
Колики уменьшились?
Нет
Начать прием пробиотиков
Продолжать
соблюдать
гипоаллергенную
диету
2 недели
Колики уменьшились?
Да
Нет
Адаптировано из Savino F. et al. «Looking for new treatments of infantile colic».
Italian Journal of Pediatrics,2014;40:53
Продолжить прием
пробиотиков
Рассмотреть
возможность назначения
анальгетиков

62. Алгоритм ведения колик у детей на искусственном вскармливании

Колики у детей на ИВ ( обычная адаптированная смесь)
Поменять смесь на специализированную - на основе частично гидролизованного белка с пребиотиками или
пробиотиками
2 недели
Да
Колики уменьшились?
Нет
Поменять смесь на полный
гидролизат
Продолжить прием
специализированной
смеси
2 недели
Колики уменьшились?
Да
Нет
Адаптировано из Savino F. et al. «Looking for new treatments of infantile colic».
Italian Journal of Pediatrics, 2014;40:53
Продолжить прием
полного гидролизата
Вернуться к
первоначальной смеси

63. Алгоритм ведения колик у детей на искусственном вскармливании

Adopted from: Vandenplas Y., Alarcon P. «Updated
algorithms for managing frequent gastro-intestinal
symptoms in infants». Beneficial Microbes, 2015;
6(2):199-208
- Возраст ≤3 мес
- Нервозность, раздражительность
или частый плач
- ≥3 часов/день
- ≥3 дней/неделю
- На протяжении минимум недели
Алгоритм ведения колик у детей на искусственном вскармливании
Тревожные симптомы?
Тревожные симптомы?
- Частые срыгивание, тошнота и приступы кашля
- Оценка степени беспокойства родителей
- Депрессия у родителей, отсутствие взаимности
- Поза Сандифера
между мамой и ребёнком
- Семейный анамнез атопических заболеваний
- Респираторные/кожные симптомы атопии (экзема,
- Возможное жестокое обращение с ребёнком?
хрипы)
- Желудочно-кишечное кровотечение
Нет
Да
Поддержка
- Отсутствие набора веса
- Вздутие живота и метеоризм; с или без
Улучшение
пелёночного дерматита
Да
Консультация
Нет
Нет
Динамическое
наблюдение
- Поддержка
- Если подозревается АБКМ:
- При грудном вскармливании –
безмолочная диета матери
- ГГ смесь
- Если АБКМ не подозревается:
- ЧГ смесь высоким содержанием ßпальмитата или без пальмового масла /
пребиотики / меньше лактозы
Улучшение
Да
Нет
Госпитализация и наблюдение,
консультация узких специалистов
Да
Динамическое
наблюдение, поиск
АБКМ
45

64. Эффективность лечения колик при естественном вскармливании

Методы
эффект
Психологическая поддержка родителей, общение с ребенком
(визуальные, тактильные и слуховые стимулы =>
анальгезирующий эффект)
±
Режим и техника кормления ребенка
±
Диета матери (при подозрении на аллергическую природу колик – +
полное исключение белков коровьего молока – не менее 2-3-х нед.)
При подозрении на лактазную недостаточность, как причину
колик –препараты лактазы
±
Пробиотики (наиболее доказан эффект Lactobacillus reuteri )
+
Применение препаратов симетикона (Саб Симплекс, Боботик и др)
±
Фитотерапия (фенхель, ромашка, плантекс, мята, Бебинос)
±

65. Эффективность лечения колик при искусственном вскармливании

Методы
эффект
Психологическая поддержка родителей, общение с ребенком
(визуальные, тактильные и слуховые стимулы =>
анальгезирующий эффект)
±
Режим и техника кормления ребенка
±
Адекватный подбор смеси в зависимости от этиологического
фактора
+
Пробиотики (наиболее доказан эффект Lactobacillus reuteri )
+
Применение препаратов симетикона (Эспумизан, Саб Симплекс,
±
Боботик и др)
Фитотерапия (фенхель, ромашка, плантекс, мята, Бебинос)
±

66. ДИСХЕЗИЯ

• часто бывает в первые 2-3 месяца,
проходит к 6 месяцам
• несколько раз в день плач по 20-30 мин
• «рurple-faced baby syndrome»
• успокаивается после дефекации
• стул мягкий без примеси крови
• негативное влияние
• на состояние семьи

67. Запоры у детей

ЗАПОРЫ У
ДЕТЕЙ

68.

• Запор – это нарушение функции кишечника,
выражающееся в урежении (по сравнению с
индивидуальной физиологической нормой)
возрастного ритма акта дефекации, его затруднении,
систематически недостаточном опорожнении
кишечника и/или изменении формы и характера стула.

69. ЧАСТОТА СТУЛА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

возраст
Число дефекаций в
неделю
Число дефекаций в
сутки (среднее)
0-3 месяца
грудное вскармливание
искусственное
вскармливание
5 - 40
5 – 20
2,9
2,0
6 – 12 месяцев
5 - 28
1,8
1 – 3 года
4 – 21
1,4
4 года и старше
3 - 14
1,0
*Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children:
Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition and Clinical Practice. Guideline Journal of Pediatric
Gastroenterology
and Nutrition. 43:e1Ye 13 _September 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

70. Бристольская шкала форм кала

Большое
время транзита
(100 часов)
Короткое
время транзита
(10 часов)
Тип 1
Отдельные твердые комки,
как орехи, трудно
продвигаются
Тип 2
форме колбаски, но
комковатый
Тип 3
В форме колбаски, но
с ребристой поверхностью
Тип 4
В форме колбаски или змеи,
гладкий и мягкий
Тип 5
Мягкие маленькие шарики
с ровными краями
Тип 6
Рыхлые частицы с
неровными краями,
кашицеобразный стул
Тип 7
Водянистый, без твердых
частиц
Полностью
жидкий

71.

72. Причины запоров

Первичные (при заболеваниях кишечника)
функциональные:
- дискинезии кишечника
- нарушения рефлекса дефекации (дисхезии)
органические:
- трещины прямой кишки
- долихосигма, болезнь Гиршпрунга
- опухоли кишечника и органов ЖКТ
- стриктуры прямой кишки
Вторичные запоры (при внекишечной патологии)
- рефлекторные (ЯБДК, холецистит и др.)
- токсические (свинец, железо, транквилизаторы и др.)
- гормональные (гипотиреоз, сахарный диабет)
- «мышечные» (миопатии)
- психогенные (психопатия)
- неврогенные (поражения спинного мозга)

73.

У 10% новорожденных и у
подавляющего большинства (90%)
детей первого года жизни запоры
носят функциональный характер
и могут быть расценены как
проявления вегето-висцерального
синдрома перинатального
поражения ЦНС
(Яцык Г.В. Руководство по неонаталогии. М.: МИА, 1998, 397 с., Беляева И.А.
Медикаментозная и диетическая коррекция нарушений функций кишечника у
детей грудного возраста. Автореф. дисс... к м.н. М., 2 )

74.

Замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке
способствует развитию кологенных запоров, а затруднение
опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки ведет к
проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные
расстройства (кологенные и проктогенные)
Исследование кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастных
маркеров.(А.Н.Казюлин и Ю.А.Кучерявый.2005 г.)

75. Стадии компенсации запора

• Компенсированная стадия - частота стула составляет 1
раз в 2-3 дня, дефекация самостоятельная, но с чувством
неполного опорожнения кишечника и метеоризмом;
• Субкомпенсированная стадия - задержка стула от 3 до 5
сут, самостоятельного стула нет, дефекация происходит
после приема слабительных препаратов или очистительных клизм;
• Декомпенсированная стадия - задержка стула до 10 сут и
более, самостоятельного стула нет, стул можно получить
после гипертонических или сифонных клизм, при
пальпации живота можно определить «каловые камни».

76. Римские критерии III

• Функциональные расстройства ЖКТ у
новорожденных/детей ясельного
возраста (категория G):
• G За - детская дисхезия ;
• G Зб - функциональный запор;
• G Зс - функциональная задержка стула;
• G 3d — функциональный энкопрез.

77. СРК

• Рецидивирующая боль или дискомфорт в
животе продолжительностью не менее 2
мес, сопровождающаяся хотя бы 2 из
следующих признаков: 1. симптомы
уменьшаются после дефекации; 2.
появление или усиление симптомов
связано с изменением частоты стула; 3.
появление или усиление симптомов
связано с изменением характера стула.

78. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР

• Наличие 2 или более из следующих признаков на
протяжении не менее 25% времени:
– натуживание при дефекации;
– твердый или «овечий» стул;
– чувство неполного опорожнения;
− чувство аноректальной обструкции
− менее 3 дефекаций в неделю.
• Жидкий стул редко бывает без слабительных.
• Недостаточно критериев для СРК.

79. Функциональные расстрой­ства дефекации

Функциональные расстройства
дефекации
• Наличие критериев ФЗ.
• Наличие 2 из следующих признаков:
– признаки неполного опорожнения (по результатам
баллонного теста или методов визуализации);
– нарушение сокращения мышц тазового дна
(анального сфинктера, пуборектальной петли) или
снижение давления сфинктера менее чем на 20% (по
результатам манометрии);
– нарушения пропульсивной моторики.

80. Симптомы «тревоги»

• немотивированная потеря массы
тела;
• ночная симптоматика;
• постоянные интенсивные боли в
животе как единственный ведущий
симптом поражения желудочнокишечного тракта;
• лихорадка;
• изменения в объективных данных
(увеличение печени, селезенки и
др.);
• кровь в кале;
• лейкоцитоз в анализах крови;
• анемия;
• ускорение СОЭ;
• изменения в биохимии крови;
МЕТСЮ, ГАБРИЕЛЬ
Больной ребенок (ок. 1660,
Государственный музей, Амстердам)

81. Алгоритм выбора оптимальной терапии хронических запоров

Запоры при СРК
ФЗ
Транзит в норме
Транзит замедлен
ФРД (диссинергия)
1. Диета с ограничением
1. Диета с
1. Диета с обогаще-
1. Туалетный тренинг
жиров, грубой
обогащением
нием пищевыми
2. Свечи с глицерином
клетчатки,сладостей,
пищевыми волокна- волокнами, овощи и
перед дефекацией
маринадов, лактозы и
ми, овощи и фрукты фрукты 300-400 г/с
3. Свечи с гиосцином
обогащением пищевыми
300-400 г/с
2. Физич. активность
4. Биологическая
волокнами
2. Физическая
3. Очистит. клизмы
обратная связь
2. Снижение висцеральной активность
4. Термоконтрастные
5. Физиотерапия
чувствительности
3. Слабительные с
клизмы
6.ЛФК
(тримебутин)
осмотическим
5. Комбинация слаби-
3. Пробиотики
действием
тельных осмотическ. и
4. Пребиотики
(лактулоза, лактитол, стимулирующего
5. Слабительные с
'полиэтилен-
действия (пикосуль-
осмотическим действием
гликоль)
фат натрия) или соче-
(лактулоза, лактитол,
тание
полиэтиленгликоль).
полиэтиленгликоля и
бисакодила

82. Лечение:

Сохранение естественного вскармливания.
- В грудном молоке содержится около 130 олигосахаридов и
лактоза, обладающие пребиотическими эффектами.
• Нормализовать питьевой режим кормящей матери
• Коррекция диеты матери.
• -Исключают продукты, снижающие моторную функцию толстой
кишки (рисовая каша, кисели, слизистые супы, крепкий чай, какао,
черника) и повышающие газообразование (капуста, фасоль, горох,
черный хлеб).
• - Можно рекомендовать
стол №3 по Певзнеру.
• Лечение запоров у
матери (осм слабительные)
• Обследование и лечение у
невропатолога
• Массаж живота.
Через 2 нед при неэффективностиОсм.слабительные ребенку

83. Искусственное вскармливание у детей с запорами

1.
2.
Использование только адаптированных молочных смесей
(дефицит карнитина, избыток или недостаток Fe –
предрасполагают к запорам)
Использование лечебных смесей:
- с клейковиной бобов рожкового дерева («Фрисовом»)
- содержащие лактулозу («Семпер Бифидус»)
- обогащенные олигосахаридами, «Нутрилон-комфорт»
- содержащие пробиотики: Лактофидус,
НаН-кисломолочный, Агуша-1 и Агуша-1-кисломолочный
1 день
2 день
3 день и далее
замена ½ кормления
замена 1 кормления
+ 1 кормление до достижения нормального стула
или полного перевода на лечебную смесь.
Поддерживающая доза 2-3 раза в день

84. Принципы лечебного питания при запорах

1. Достаточный объем жидкости
2. Режим питания (частота 5 раз) с
обязательным завтраком
3. Оптимальное количество пищевых
ингридиентов (макронутриентов)
4. Употребление пребиотических продуктов:
- естественные пребиотики
- обогащенные продукты
5. Исключать продукты, содержащие вещества,
угнетающие кишечную моторику:
- танины
- эфирные масла
- вяжущие каши, кисели и т.д.
- продукты, повышающие метеоризм

85. Кисломолочные продукты, содержащие пробиотики

Кефир «Агуша» – ацидофильная палочка
и бифидобактерии;
«Ацидолакт» – ацидофильная палочка;
«Биолакт» – ацидофильная палочка;
«Биокефир», «Биокефир», «Бифидок» –
кефирные грибки и бифидобактерии;
«Кефир Бифидумбактерин»;
«Актимель» - Lactobacillus bulgaricus,
Streptococcus thermophillus, Lactobacillus
casei;
«Иммунеле НЕО» – L. Casei, L. Rhamnosus
(для детей старше 3-х лет);
«Актуаль с лактулозой», «Актуаль с
бифидофлорой» (Петмол);
«Биойогурт Био-Макс» - Bifidоbacterium
longum;
«Витафлор» – Lactobacillus acidophilus (2
штамма).

86. Осмотические средства у детей

Средство
Режим дозирования
Побочные
эффекты
Примечание
Лактулоза
Дети до 1 года-начальная и
поддерживающая сут. доза-до 5 мл.
1-6 лет-начальная и
поддерживающая сут. доза-5-10 мл.
7-14 лет-начальная сут доза-15мл,
поддерживающая-10-15 мл.
Подростки-начальная сут. доза-1545мл., поддерживающая-15-30мл.
Метеоризм,
боль в животе
С рождения
Суточная доза в 1 или 2
приема
Доза подбирается
индивидуально
Продолжительность
приема не ограничена
Полиэтиленгликоль
4000
6-12 мес: 4000мг/сут
1-4года: 4000-8000мг/сут
4-8 лет: 8000-16000мг/сут
Старше 8 лет-10000-20000мг/сут
Метеоризм,
боль в животе
С 6 мес.
Продолжительность
приема не более 3 мес.
Лактитол
1-6 лет-2,5-5г/сут
6-12 лет-5-10г/сут
12-16 лет-10-20г/ут
Старше 16 лет-20г/сут
Метеоризм,
Нет данных о
дискомфорт в применении у детей до
животе
1 года
Суточная доза в 1
прием.

87. Алгоритм диагностики и лечения запоров у детей до года

Предварительный диагноз: Функциональное нарушение
кишечника ( запор, К 59.0)
Да
Наличие
симптомов
тревоги
Нет
Ребенок
получает
исключительно
грудное молоко
Консультация узкого
специалиста
Да
Нет
Обучение родителей

88.

Искусственное вскармливание с включением или без
включения прикорма
Функциональный запор
Обучение родителей
Коррекция режима и питания ребенка:
-увеличение потребления жидкости
-оценка состава детской смеси
Да
Поддерживающая
терапия
Наблюдение педиатра
Терапия
эффективна?
Нет

89.

-Введение в рацион соков (сливовый, грушевый, яблочный)
-Лактулоза (с рождения), полиэтиленгликоль (с 6 мес)
Свечи с глицеролом или микроклизмы
Замена детской смеси на смесь на основе частично
гидролизированного белка
Терапия эффективна?
Да
Поддерживающая
терапия
Наблюдение педиатра
Нет
Консультация узкого
специалиста

90. Алгоритм диагностики и лечения запоров у детей старше 1 года

Предварительный диагноз: Функциональное нарушение кишечника ( запор, К 59.0)
Анамнез, физикальный осмотр, обследование первого уровня:
-клинический анализ крови,
-копрограмма в серии,
ПЦР кала на паразитов,
УЗИ органов брюшной полости и почек,
Биохимический анализ крови,
Аллергообследование,
Анализ кала на углеводы
Дифференциальный диагноз:
-преимущественно гипертонический (овечий кал)
-преимущественно гипотонический
Оценка психоэмоционального статуса ребенка
Да
Дальнейшее обследование
Наличие симптомов
тревоги
Нет

91.

Наличие калового завала
Да
Нет
Компенсированная
стадия
Субкомпенсированная
стадия
Первичный курс лечения (2
недели):
-диета
-физическая активность
Осмотические
слабительные
Да
Наличие
самостоятельного стула
после приема
слабительных или клизм
Первичный курс лечения (2
недели):
-диета
-физическая активность
Осмотические
слабительные
Терапия эффективна?
Нет
Декомпенсированная
стадия
Стационарное
обследование и
лечение
Нет

92.

Терапия эффективна?
Да
Продолжить курс лечения
до 1 месяца
-диета
-физическая активность
Осмотические
слабительные
Нет
Пересмотр наличия симптомов тревоги,
Обследование второго уровня:
-обследование на целиакию,
Ирригография
Rg пояснично-крестцового отдела
позвоночника,
МРТ,
Сигмоидоскопия, колоноскопия,
ЭЭГ,
Консультации узких специалистов
Стационарное обследование и пересмотр
программы лечения

93. Схема лечения детей с запорами от 0 до 1—1,5 лет

Компенсированная стадия1
Грудное вскармливание
При искусственном вскармливании: смеси без пальмового масла на основе частично или
глубоко гидролизованного белка, содержащие пребиотики и/или пробиотические штаммы
бактерии; смеси с лактулозой; возможно использование кисломолочных смесей, смесей с
камедью рожкового дерева. При аллергии на БКМ - смеси на основе глубоко
гидролизованного белка, сои (при IgЕ-опосредованной аллергии без анафилаксии),
аминокислотные смеси
Особенности введения прикорма
Питьевой режим
Минеральная вода (например, Donat Мg и т.п.)
Разъяснительная работа с родителями
Исключение принудительного (конфликтного) приучения к горшку - риск психогенного
запора
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответствующей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (прокинетики, спазмолитики)
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - желчегонные, ферменты, пробиотки
Грудное вскармливание
По показаниям - консультация и лечение у невролога, хирурга, эндокринолога
При рецидиве - пересмотр диагноза
–
–
1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в случае если
лечение неэффективно.
2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30 дней и при
необходимости дольше.

94. Схема лечения детей с запорами от 0 до 1—1,5 лет

Декомпенсированная и субкомпенсированная стадия1
При искусственном вскармливании — формулы с лактулозой, олиго и фруктоолигосахаридами, полисахаридами, кисломолочные адаптированные смеси, смеси
с клейковиной рожкового дерева, при аллергии к БКМ – смеси-гидролизаты
Особенности введения прикорма
Питьевой режим
Разъяснительная работа с родителями
Исключение принудительного (конфликтного) приучения к горшку - риск
психогенного запора
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - очистительные клизмы или свечи с глицерином
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответствующей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (прокинетики, спазмолитики)
По показаниям — желчегонные, ферменты, пробиотки
Макрогол в дозе 0,8 г/кг до достижения регулярного мягкого стула
По показаниям - консультация и лечение у невролога и психиатра
При рецидиве - возврат к указанной схеме - пересмотр диагноза
– 1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в
случае если лечение неэффективно.
– 2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30
дней и при необходимости дольше.

95. Алгоритм ведения запоров (у детей младше одного года)

Алгоритм ведения запоров (у детей младше одного
Редкие или требующие
натуживания дефекации на
протяжении как минимум 2 нед
Ребёнок только на ГВ и
его возраст > 2
недель?
Да
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ?
− Нет мекония в первые сутки
− Вздутие живота
− Рвота
− Отсутствие прибавки в весе
− Стул с кровью
− Задержка психомоторного
развития
− Патология ануса/крестца
− Иные симптомы органического
заболевания
Нет
года)
Консультация
специалиста узкого
профиля
Да
1Редкая
дефекация:
< 1 / 3 дней на ИВ
< 1 / 7 дней на ГВ
Нет
Искусственное вскармливание с или без
прикорма
- Поддержка
- Обучение семьи
- Нормально - наблюдение
Функциональный запор
− Поддержка / Обучение
− Убедитесь в правильном приготовлении
смеси
− Смеси с ЧГ / высоким содержанием ßпальмитата или без ПМ / пребиотики
Неполный
или плохой
- Лактулоза < 6 мес
- Лактулоза или ПЭГ > 6 мес
- Сменить смесь на г ГС (при подозрении на
АБКМ)
- Местная терапия для быстрого облегчения
(свечи с глицерином)
Ответ
Ответ
Хороший
Хороший
- Поддерживающая
терапия
- Тщательное наблюдение
Неполный
или плохой
Консультация
специалиста узкого
профиля
Adopted from: Vandenplas Y., Alarcon P. «Updated algorithms for managing frequentgastro-intestina l
symptoms in infants». Beneficial Microbes, 2015; 6(2):199-208

96. Выработка рефлекса на дефекацию с 6 месячного возраста

Выработка условного рефлекса на
дефекацию является чрезвычайно важным
аспектом лечения запоров у детей.
Длительное применение у детей раннего
возраста подгузников приводит к тому, что
ребенок привыкает очищать кишечник стоя
или лежа, не в горшок, а только в
подгузники.
1. Утром, натощак, выпить минеральную
воду комнатной температуры, которая
оказывает мощное стимулирующее влияние
на моторную функцию кишечника.
2. Завтрак (через 20—30 минут после приема
минеральной воды).

97.

3. Регулярное посещение
туалета (высаживание на
горшок) в одно и то же
время, желательно после
завтрака. Следует
обратить особое внимание
на то, что ребенок в
туалете должен опираться
на ножки, держать спинку
прямо.
4.Для преодоления
"боязни горшка" у детей с
нормальным стулом тоже
можно воспользоваться
Дюфалаком. Поскольку
Дюфалак стимулирует
физиологические
механизмы опорожнения
кишечника,не повреждая
слизистую, а так же
способствует росту
собственной полезной
микрофлоры кишечника.

98. Схема лечения детей с запорами от 1,5 до 4 лет

Компенсированная стадия1
Разъяснительная работа с родителями
Диета — стол №3
Питьевой режим
Формирование гигиенических навыков, «туалетная
тренировка»
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответствующей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (тримебутин с 3 лет, прокинетики,
спазмолитики)
По показаниям - микроклизмы Микролакс
По показаниям - желчегонные, ферменты,пробиотки
По показаниям - консультация и лечение у невролога и
психиатра
При рецидиве - возврат к указанной схеме
– При рецидиве - пересмотр диагноза
– 1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными
средствами, в случае если лечение неэффективно.
– 2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии
не менее 30 дней и при необходимости дольше.

99. Схема лечения детей с запорами от 1,5 до 4лет

Декомпенсированная и субкомпенсированная стадия1
Разъяснительная работа с родителями
Диета - стол №3
Питьевой режим
Формирование гигиенических навыков, «туалетная тренировка»
Микроклизмы Микролакс
По показаниям - очистительные клизмы
Лактулоза (66,7%) в дозе, соответствующей возрасту ребенка2
Корректоры моторики ЖКТ (тримебутин с 3 лет, прокинетики,
спазмолитики)
По показаниям - желчегонные, ферменты, пробиотки
Макрогол в дозе 0,5 г/кг до достижения регулярного мягкого стула
Минеральные масла
По показаниям - консультация и лечение у невролога и психиатра
При рецидиве - пересмотр диагноза, возврат к указанной схеме
-1.Назначается через 2 нед от начала лечения немедикаментозными средствами, в
случае если лечение неэффективно.
– 2.Возможен индивидуальный подбор дозы, длительность терапии не менее 30
дней и при необходимости дольше.

100. Синдром раздраженного кишечника (МКБ-10 К58)

Синонимы:
• дискинезия кишечника
• дискинезия толстой кишки
• функциональная колопатия
• спастическая толстая кишка
• невроз кишки
• психогенный понос
• психогенный метеоризм
• синдром психогенного беспокойства
кишок
• синдром раздраженной толстой кишки

101. СРК- расстройства моторной и секреторной функций преимущественно толстой кишки без структурных изменений органа.

Согласно современным
представлениям СРК является
биопсихосоциальным расстройством
кишечника, в основе которого лежит
взаимодействие двух механизмов:
психосоциального воздействия и
сенсомоторной дисфункции кишки
Drossman DA,Whitehead WE, Toner BB et al/American journal of
Gastroenterology.-2000.-95.-P 974-980

102. Патофизиология СРК

-Дискинезия толстой кишки
-Висцеральная
гиперчувствительность
• Порог болевой чувствительности
при СРК снижен на 50-70% в
сравнении с нормой.
Ritchie,1973
2 типа висцеральной гипералгезии:
• снижение порога восприятия боли
• более интенсивное ощущение
боли при нормальном пороге ее
восприятия.
W.E. Whitehead (2002)

103. Этиологические факторы СРК

• отягощенная наследственность,
• повышенная чувствительность толстой кишки к
растяжению,
• ферментативная недостаточность
• дисбаланс нейроэндокринных механизмов
• расстройства эндокринной системы кишечника
• дисбаланс пептидных гормонов и биогенных
аминов (серотонин, субстанция Р, мотилин), что
приводит к усилению кишечной моторики,
секреции, активации кининовой системы,
возникновению болевой импульсации,
нарушению регуляции психических и сенсорных
функций

104. Психосоциальные факторы, участвующие в формировании СРК

1) Эмоциональное, сексуальное, физическое насилие
1) Стрессовые ситуации
2) Хронический социальный стресс и тревожные
расстройства
3) Дезадаптивное копинговой поведение
Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. Методическое пособие.- Лечение синдрома
раздраженной кишки с позиций доказательной медицины.-2008
Симптомы СРК манифестируют в возрасте 30-50 лет.

105. Какова частота СРК в педиатрической практике?

У 36% детей, страдающих болями
в животе,
диагностируется синдром
раздраженного кишечника.
W.El-Matary, С. Spray, В. Sandhu (2004)
Функциональные нарушения
толстой кишки отмечены у 30-35%
больных детей
гастроэнтерологического профиля
A.A. Баранов (2002)

106. «Римские критерии III»

«Римские критерии III»
Рецидивирующая боль в
животе или дискомфорт по
крайней мере 3 дня в месяц
за последние 3 мес.,
связанные с двумя или более
из нижеследующих
признаков:
• боли уменьшаются
после акта дефекации
• боли сопровождаются
изменением
частоты стула
• боли сопровождаются ,
изменением формы стула.

107. Подтверждающими критериями СРК являются:

• — ненормальная частота стула — меньше 3 в неделю
или больше 3 в день;
• — неправильная форма кала — шероховатый, твердый,
расслабленный, водянистый;
• — натуживание при дефекации;
• — безотлагательность акта дефекации или чувство
неполного опорожнения кишечника, наличие слизи и
вздутие живота.
Обязательные критерии всегда должны присутствовать у
больных СРК, а подтверждающие могут быть или не быть, но
при отсутствии обязательных критериев диагностического
значения они не имеют.

108. Римские критерии III предлагают следующую классификацию СРК

• — СРК с запором — твердый или шероховатый
стул > 25 % и расслабленный (кашицеобразный) или
водянистый стул < 25 % из числа опорожнений
кишечника (IBS–C).
• — СРК с диареей — расслабленный
(кашицеобразный) или водянистый стул > 25 % и
твердый или шероховатый стул < 25 % из числа
опорожнений кишечника (IBS–D).
• — Смешанный СРК – твердый или шероховатый
стул > 25 % и расслабленный (кашицеобразный) или
водянистый стул > 25 % из числа опорожнений
кишечника. (IBS–М).
• — Неклассифицированный СРК (IBS–U)—
недостаточная выраженность отклонений
консистенции стула для перечисленных вариантов.
Экспертами рабочей группы для больных, у которых запор сменяется поносом
и наоборот предложен термин «перемежающийся СРК» (IBS–A).

109. Постинфекционный СРК (PI–IBS)

• У 7–33% пациентов, перенесших кишечные инфекции в
период от 3–4 мес. до 6 лет, развивается картина СРК .
Tornblom H., Holmvall P., Svenungsson B.,2007
Диагностические критерии (PI–IBS):
– соответствие диагноза «Римским критериям»;
– упоминание в анамнезе о перенесенных кишечных
инфекциях, предшествующих развитию СРК;
– обнаружение маркеров ОКИ в биосубстратах от больного;
– нарушение микрофлоры в бактериологических
исследованиях кала;
– избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
– изменение мукозной микрофлоры слизистой оболочки
тонкой кишки;
– положительный эффект от лечения антисептиками и
пробиотиками.
Ручкина И.Н., Парфенов А.И.Осипов 2006;

110. Синдром раздраженного кишечника у детей — диагноз исключения или диагноз компромисса?

• Диагноз СРК — это
диагноз исключения,
он может быть
верифицирован лишь
при условии
исключения других
заболеваний (прежде
всего воспалительных
заболеваний
кишечника).
• У пациентов моложе 45
лет в отсутствии
симптомов «тревоги»
диагноз может быть
установлен клинически
, на основании
диагностических
критериев.
• Дополнительное
обследование показано
в 2 % случаев.

111. Алгоритм диагностики СРК у детей

Предварительный
диагноз СРКРимские критерии III
Окончательный
диагноз СРК
Дополнительные
диагностические тесты
Пересмотр диагноза через 3-6 недель
Выделение
доминирующего
симптома (боль,
запор, диарея).
1.Симптомы тревоги
2.Дифференциальный
диагноз
Первичный курс лечения
Клинический анализ крови,
копрограмма, ФГДС, УЗИ,
сигмоскопия, при ОКИ в анамнезеисследование на дисбиоз

112. Ректоскопия у детей при СРК

• Обязательна
Показана при
непрерывнорецидивирующем
течении СРК
• Врач может установить диагноз СРК как при
отсутствии визуальных изменений СО толстой
кишки, так и при наличии поверхностных
катаральных изменений, выявляемых
ректоскопически
• Противоречит
классическим канонам
патоморфологии
• Находится в соответствии
с международными
стандартами и
представлениями о
сущности СРК

113.

Морфологическое исследование у детей при СРК
• Фактически диагноз СРК
можно верифицировать
лишь при проведении
морфологического
исследования:
• отсутствие каких-либо
изменений СО
гистологически при наличии
клинических данных
позволяет установить
диагноз СРК со 100%
вероятностью.
• Однако прибегать к
проведению
морфологического
исследования для
верификации СРК следует
лишь при проведении
научных исследований (об
этом упоминается и в
Римских критериях III).

114. Дифференциальная диагностика СРК

115. Лечение СРК

• Принципы лечения СРК должны
основываться на нормализации
деятельности центральной и
вегетативной нервной системы,
нормализации нарушенной
моторики и восстановлении
кишечного биоценоза .
• Лечение больного СРК должно
быть строго дифференцировано
с учетом клинического варианта.
• Первичный курс продолжается
не менее 6–8 недель,
последующий — не менее 1–3
месяцев.
• Лечение следует максимально
индивидуализировать, учитывая
личностные особенности
ребенка.

116. При СРК с диареей назначаются:

• средства, обладающие
вяжущими, обволакивающими и
сорбционными свойствами
(смекта и др.), а при их
неэффективности – препараты,
снижающие тонус и моторику
кишечника (лоперамид),
коротким курсом до достижения
эффекта;
• Препараты для коррекции
кишечного дисбиоза
• ферменты (креон и др.);
• психотерапевтические средства
после консультации
психоневролога.

117.

« Зостерин - Ультра» получают
из морской травы Zostera marina, которая
произрастает в экологически чистых
акваториях Приморского края. Основные
свойства:
1.Энторосорбция-способность захватывать в
желудочно-кишечном тракте вредные
вещества и выводить их из организма
2.Гемосорбция-способность попадать в кровь
и внутренние органы, связывать там вредные
вещества и выводить их через выделительные
системы организма.

118. Зостерин-Ультра 30% в педиатрии

дети до 3 лет-не более 0,25
дети от 3 до 12 лет- 0,5
• Аллергодерматозы, респираторные аллергозы- 10 дней
• Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, острые
эрозивные гастродуодениты- 10-20 дней
• Гастродуодениты, энтероколиты- 10-15 дней
• ДЖВП, рефлюкс-гастриты- 10 дней
• Дисбактериозы кишечника, профилактика дисбактериозов при
длительной антибактериальной терапии- 10-20 дней

119. Применение препарата Зостерин-Ультра 30% при дисбиозах кишечника и аллергодерматитах у детей разных возрастных групп ( Санкт-Петербург, НИИ

ЭМ им. Пастера, М.Р. Стрелкова, Л.А. Кафтырева, В.М. Гагаринова, 2002г.)
У 53,8% детей Зостерин-Ультра применялся в качестве
монотерапии.
Обследовано 856 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, у 82%
были проявления аллергодерматита.

120. Зостерин-Ультра 60% в педиатрии

дети от 3 до 12 лет- 0,25
• Крапивница, аллергический дерматит, аллергический ринит,
аллергический бронхит, аллергодерматозы, респираторные
аллергозы- 10 дней
• Лечение гриппа и других ОРВИ (в комплексной терапии)– 4-6 дней
NB! Суточная доза может быть увеличена в 2 раза
• Интоксикация тяжелыми металлами и радионуклидами
(носительство)

121.

• Ежегодные затраты на обследование
и лечение в США по поводу СРК
достигает 25 млрд. долларов.
• Именно при СРК определяется
"феномен айсберга": Больные,
обращающиеся за медицинской
помощью составляют 2550%, остальные (nonconsulters)
предпочитают лечиться
самостоятельно.
• Но есть и superpatients неудовлетворенные больные,
прошедшие массу большей частью
ненужных обследований (а порой и
необоснованных), резистентных к
используемым
лекарственным препаратам, сосре
доточивших всю свою жизнь вок
руг своих кишечных симптомов
(S.F.Philips).

122.

• Заболевание протекает благоприятно, так как не
имеет тенденции к прогрессированию.
• При повышенной эмоциональной лабильности и
мнительности пациентов нарушается качество их
жизни.
• Это проявляется тем, что такие симптомы как
диарея, урчание в животе, непредсказуемый
эффект слабительных средств сужают круг
общения детей и подростков, ограничивают выход
больных из дома, постепенно приводят к
обособленности их от коллектива.
• Вот почему очень важно правильно подобрать на
консультации у детского гастроэнтеролога
эффективный индивидуальный комплекс
лечебного питания и медикаментозной терапии.

123.

Благодарю за
внимание!