Ортогнатическая хирургия

1.

г. Пятигорск, ул. Адмиральского 6а
8 (928) 267-55-11
[email protected]

2.

ОРТОГНАТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

3.

Ортогнатическая хирургия — это комплекс ортодонтических и хирургических мер,
направленных на коррекцию сложных костных патологий.
Цели ортогнатической хирургии:
• исправление патологий прикуса;
• коррекция положения челюстей;
• лечение расстройств височно-нижнечелюстного сустава;
• улучшение эстетики лица при аномалиях формирования лицевого скелета.

4.

Диагностика и предварительное
планирование
Комплексное лечение хирургом и ортодонтом включало:
• уточнение жалоб пациента и анамнез;
• оценку общего и местного статуса;
• изготовление гипсовых диагностических моделей верхней
и нижней челюстей пациента, с установкой в артикулятор
в положении центрального соотношения челюстей;
• фотографирование пациента (анфас,профиль, ¾, улыбка);
• рентгенологическое обследование — телерентгенографию
черепа в прямой и боковой проекциях,
ортопантомографию, компьютерную томографию
височно-нижнечелюстных суставов.

5.

Ортодонтическая подготовка к ортогнатической хирургии
ШАГ 1
Верхняя челюсть - точно установите брекеты и дуги
• Устранить ротацию
• Исправить наклон
• Выровнять режущий край
• Крючки от 3-го до 6-го зуба
• Большие крючки на 3 зубы для резиновых тяг
• Кольца на 6-е зубы
• Трубки для шейной тяги на 6-е зубы
• Лингвальные элементы на 6-х зубах
Нижняя челюсть - точно установите брекеты и дуги
• Устранить ротацию
• Исправить наклон
• Выровнять режущий край
• Крючки от 3-го до 7-го зуба
• Большие крючки на 3 зубы для резиновых тяг
• Кольца на 6 и 7 зубы для выпрямления кривой Spee
Когда ортодонтическая подготовка выполнена таким образом во время операции возможно создание максимального фиссуробугоркового соотношения. Межбугровое соотношение стабилизирует хирургическое изменение формы и ширину зубной дуги.
Недостаточность межбугрового соотношения может привести в последующем к хирургическому рецидиву. Большие крючки на клыках
верхней челюсти предназначены для резиновых тяг. Кольца на первых молярах необходимы для контроля окклюзии в течение
операции.

6.

ШАГ 2
Верхнечелюстная зубная дуга
Внимательно проанализируйте форму и ширину зубного ряда при сопоставлении ситуационных моделей по I классу.
Сохраняйте плоскость, форму и ширину зубной дуги
Выраженная кривая Spee - обязательно сохраняйте плоскость применяя сегментарные дуги 76543 21 12 34567
Плоская кривая Spee - аккуратно поддерживайте плоскость при замене дуг не вызывая увеличения выраженности кривой
Реверсивная кривая Spee - выровнять
Исправить резцовый наклон c ____градуса на____ градус (прилагается tracing)
удалить 5 4 4 5
увеличение пространства 7654321 1234567
Нижнечелюстная зубная дуга
Внимательно проанализируйте форму и ширину зубного ряда при сопоставлении ситуационных моделей по I классу.
Внимательно поддерживайте форму и ширину зубного ряда при сменe дуг.
Выраженная кривая Spee - выпрямление плоскости дугами (кольца на 6 и 7)
Плоская кривая Spee - аккуратно поддерживайте плоскость при замене дуг не вызывая реверсивности
стриппинг 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
Исправить резцовый наклон c ____градуса на____ градус (прилагается tracing)
увеличение пространства 7654321 1234567

7.

При изменениях формы и ширины зубной дуги на обеих челюстях возникает склонность к ортодонтическому рецидиву
после операции. Ортодонтическое выравнивание выраженной кривой Шпее на верхней челюсти является предпосылкой
ортодонтического рецидива после операции. Поэтому этого следует избегать при подготовке к сегментной хирургии. В
этих случаях позиционирование сегментом зубных рядов выполняется за счет их хирургической мобилизации и
фиксации.
ШАГ 3
ВЕРХНИЙ ЗУБНОЙ РЯД - Создание пространств за латеральными резцами.
Внимание - будьте предельно точны создавая 1 мм на каждой стороне.
Аккуратно создайте на левой и правой стороне равные промежутки.
Для этого используйте расширяющие пружины или ютилити-дуги.
НИЖНИЙ ЗУБНОЙ РЯД - Продолжение выпрямления кривой Шпее.
При необходимости следить за совместимостью центра подбородка и
нижнего зубного ряда (особенно при частичной адентии)-определение
варианта опоры при коррекции центра (дентальная, скелетная).
ЦЕЛЬ - Дистально-латеральные промежутки позволят создать достаточное резцовое перекрытие и по необходимости его
гиперкоррекцию во время операции, так как увеличивают периметр фронтального отдела верхнего зубного ряда. Если
промежутки слева и справа будут неравномерными после операции верхняя центральная линия будет смещена.

8.

ШАГ 4
ИЗГОТОВЬТЕ СИТУАЦИОННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ЗУБНЫХ РЯДОВ без гипсовки в артикулятор.
6-9 месяцев после начала ортодонтической подготовки.
Проверить выполнение шагов 1 и 2.
Перешлите модели хирургу - после их детального анализа они будут возвращены с рекомендациями по дальнейшей
ортодонтической подготовке. Так же для анализа необходимы первоначальные модели.
ЦЕЛЬ - Анализ ситуационных моделей крайне необходим для сокращения сроков ортодонтической подготовки и достижения
наилучшего результата комплексного лечения. Хирургом будут оцениваться положения моляров, кривая Шпее и возможное
резцовое перекрывание при соответствующем периметре фронтальных участков

9.

ШАГ 5
ВЕРХНЯЯ ДУГА - СЕГМЕНТИРОВАНИЕ при показаниях, установка небного бюгеля на верхние моляры для
уменьшения их вестибулярного наклона
ВЕРХНЯЯ ДУГА - После формирования латеральных промежутков (шаг 3) сегментирование в области 76543 2112
34567
Сохранение фрагментарных дуг 3 месяца до операции для стабильности по трансверзали и горизонтали
Сохранение дистально-латеральных промежутков с использованием
• пассивной пружины
• ютилити-дуги
• дистально композитные реставрации латеральных резцов
При вестибулярных наклонах верхних моляров с целью профилактики чрезмерного хирургического скелетного
расширения верхней челюсти при сопоставлении зубных рядов во время операции целесообразна установка
небных бюгелей для устранения или профилактики вестибулярного их наклона.
НИЖНЯЯ ЗУБНАЯ ДУГА - Специфических указаний нет
ЦЕЛЬ - Сегментирование верхней ортодонтической дуги устраняет потенциальную возможность ортодонтического
рецидива после операции. Небный бюгель контролирует ширину и устраняет вестибулярный наклон верхних
моляров.

10.

ШАГ 6
ТЕРАПИЯ ДЛЯ СТАБИЛИЗАЦИИ состояния ВНЧС
Прописывается хирургом
Начинается за 3 мес до предполагаемой даты операции
Начинается, когда секционируется верхнечелюстная дуга (В.Ч. ШАГ 4)
Трансверзальный контроль и окончательное формирование кривой Шпее (В.Ч. ШАГ 4) и медикаментозная терапия (ШАГ 5)
проводятся в течение всего 3 месячного предоперационного периода
Правильная предхирурическая медикаментозная терапия уменьшает или предотвращает интраоперационный отек ВНЧС, что
позволяет точно позиционировать мыщелковые отростки в суставных впадинах и является профилактикой послеоперационного их
повреждения.
ШАГ 7
Прехирургический сплинт
Используется, когда состояние ВНЧС под вопросом (мыщелковая резорбция, мыщелки не на месте)
Сплинт может устанавливаться на одну из зубных дуг по усмотрению ортодонта
Нижнечелюстной сплинт - начинается, когда закончена ортодонтия на нижней челюсти (Ортодонтия на Н.Ч. ШАГ 2 и 3)
Верхнечелюстной сплинт - начинается спустя 3 месяца после секционирования дуги (В.Ч. ШАГ 4) - позволяет зубному ряду в.ч.
сформироваться до сплинт-терапии
Выбор времени и использование предхирургического сплинта является важным этапом. В основном сплинт используется для
разгрузки сустава, или позиционирования мыщелков в правильном положении. Необходимо быть осторожными при сплинт-терапии,
т.к. перегрузка мыщелков (компрессия ВНЧС) приводит к их резорбции.

11.

По завершении ортодонтической подготовки к ортогнатической операции, по актуальной (проведённой не
более, чем за 3 месяца до предварительной даты операции) проводили контурное планирование с
использованием боковой телерентгенограммы головы и профильных фотоснимков с целью прогнозирования
изменений контуров средней и нижней зон лица в результате перемещения фрагментов верхней и нижней
челюстей. Данные проведенного перемещения использовали на заключительном этапе планирования —
лабораторном 3D-моделировании. Модели зубных рядов гипсовали в артикулятор в центральном соотношении.
Проводили перемещение нижнечелюстной и верхнечелюстной моделей в трехмерном пространстве в
планируемое положение и изготавливали пластмассовый хирургический шаблон.
После компьютерного планирования назначается точная
дата проведения операции. Непосредственные
приготовления пациента перед ней:
— проведение анализов и дополнительных исследований,
для подготовки к наркозу;
— проведение профессиональной чистки зубов перед
операцией для поддержания максимально возможных
стерильных условий во время проведения ортогнатической
операции.

12.

Существует три основных вида ортогнатических операций:
• Остеотомия верхней челюсти. Хирург делает в полости рта костные разрезы над зубами и ниже
глазниц, чтобы переместить верхнюю челюсть, включая небо и верхний ряд зубов.
• Остеотомия нижней челюсти. Врач выполняет костные разрезы за коренными зубами вдоль
челюсти вниз и за счёт применения титановой пластины перемещает нижнюю челюсть на
новое место.
• Гениопластика. Необходима при выравнивании срединной линии лица пациента, которая
проходит между двумя передними верхними резцами. При таком методе хирург проводит
отсечение подбородочной части нижней челюсти и перемещает её к правильному положению.

13.

14.

15.

Гениопластика

16.

Во время операции
Операция проводится под общей анестезией (наркозом), обеспечивающей полную
безболезненность вмешательства. По длительности операция занимает около 4-6 часов (точное
время зависит от выбранной хирургической методики).
Рассмотрим операцию на примере двучелюстной ортогнатической операции, когда вмешательство
происходит как на верхней, так и на нижней челюстях. Основная часть манипуляций проводится
внутриротовым доступом, то есть без разрезов на лице. При необходимости в щёчных областях с
обеих сторон проводятся небольшие разрезы, длиной до 5 мм, для осуществления правильной
фиксации нижней челюсти. Во время операции хирург проводит разрезы в области верхнего и
нижнего преддверий полости рта, затем отслаивает мягкие ткани для обеспечения доступа к
верхней и нижней челюстям.

17.

Используя специальные инструменты, он проводит линии остеотомии (распила) в соответствии с
предоперационным компьютерным планированием (Двустороннюю сагиттальную остеотомию
нижней челюсти, остеотомию верхней челюсти на уровне Le Fort I с одномоментной
фрагментацией). Получая свободные зубосодержащие фрагменты верхней и нижней челюстей,
хирург фиксирует их в плановом положении, в соответствии с индивидуальным сплинтом, с
помощью титановых винтов и минипластин. В случае уменьшения нижней челюсти, полученные
«лишние» фрагменты кости используют для дополнительной фиксации. После этого в каждую
челюсть устанавливают ортодонтические винты в количестве 2-3 (точное количество зависит от
клинической ситуации). Далее доступы ушиваются, а с помощью ортодонтических винтов
закрепляется межчелюстная тяга (резинки).

18.

После операции
Полная реабилитация после ортогнатической операции занимает, в среднем, 3-6 месяцев, срок обусловлен
индивидуальным заживлением костной ткани. Выход «в свет» возможен через 12-14 дней. Отёк после операции
достигает своего максимума на 3-4 сутки после операции, после чего постепенно полностью сходит за 5-6 месяцев,
однако к концу первого он уже становится невидимым для окружающих. После операции возможны болезненные
ощущения в области проведенного вмешательства, появление синяков, проходящих за 3-5 дней. Также возможно
ограничение открывания рта из-за болезненности и отёка. Возможно появление онемения в области оперативного
вмешательства, которое проходит за несколько месяцев. В течение 3-5 дней возможно появление незначительных
кровотечений по линиям разрезов, а также незначительных носовых кровотечений. Может быть заложенность носа и
чувство дискомфорта в области верхнечелюстных пазух в течение 1-2 недель. Возможно ограничение мимических
движений, которое проходит за несколько месяцев. Некоторые пациенты отмечают невозможность сомкнуть губы в
послеоперационном периоде в результате отёка и отслоение мягких тканей во время вмешательства, что приводит к
слюнотечению и сухости в полости рта, которые проходят в течение 1-1,5 месяцев. Могут появиться холодовые реакции
на металл (титановые пластины) в зимнее время года, которые проходят после удаления металлических конструкций
через 6-12 месяцев после операции.

19.

Ретенция
В период от 6 до 12 мес после операции завершали ортодонтическую коррекцию и изготавливали
ретейнер, ношение которого продолжалось в течение 1 года после операции. Основной целью
ношения ретейнера являлось поддержание множественного контакта между зубами верхней и
нижней челюстей, что осуществлялось использованием пластинок с вестибулярными дугами и
кламмерами Адамса.