Вибрационная болезнь

1. Вибрационная болезнь (Т 75.2 / МКБ 10) (Пункт 2.6 Приказа МЗ и МП РФ № 417 н от 17.04.2012 г.)

2. Вибрационная болезнь (Т 75.2)

Это собственно (истинно) профессиональное
заболевание,
развивающееся вследствие длительного
воздействия производственной вибрации, с
поражением опорно-двигательного аппарата,
периферических нервов, сосудов и мышц, нервной,
пищеварительной, иммунной систем, нарушением
репродуктивного здоровья,
характеризующееся полиморфизмом клинической
картины.
Первые случаи Вибрационной болезни описаны в
1911 г. Зорига, а России – в 1924 г. Маршак.

3. «Виброопасные» производства:

Строительство,
угольная,
горнодобывающая,
дерево-,
металло-,
камнеобрабатывающая промышленность,
с/х,
машиностроение,
авиа- и
судостроение и др.

4. «Виброопасные» профессии:

горнорабочие, проходчики, шахтеры,
строители, дорожники,
вальщики леса,
водители автомобильного, железнодорожного, водного и воздушного
транспорта, сельскохозяйственных и др. машин,
клепальщики, шлифовщики, бетонщики,
наждачники, заточники, формовщики и мн. др.
Источники вибрации:
электрические,
пневматические и
дизельные машины и инструменты
вращательного,
поступательного и
ударного механизмов действия.
ПДУ вибрации.
Для каждой частоты вибрации свой ПДУ по осям X, Y и Z.

5. Этиология вибрационной болезни

Основная причина вибрационной болезни:
- воздействие вибрации
(Пр. МЗ и СР РФ № 302 н, прил. 1, пункт 3.4)
Сопричины:
- физическое перенапряжение,
- вынужденная неудобная рабочая поза,
- неблагоприятные факторы микро- и
макроклимата,
- множественные стереотипные движения.
Действие вибрации на организм работающего практически всегда
комбинируется с другими неблагоприятными опасными и вредными
производственными факторами:
шумом,
пылью,
раздражающими веществами и др.

6.

Вибрация – это сложные механические
колебания
инструмента,
пола,
сиденья и др.,
передаваемые телу человека или отдельным его частям при
непосредственном контакте.
Вибрация характеризуется
виброскоростью,
виброускорением,
амплитудой и
частотой.
Выделяют:
Низко- (8-16 Гц),
Средне- (32-64 Гц) и
Высокочастотную (125-1000 Гц) вибрацию.
Чем ниже частота вибрации, тем больше страдает опорнодвигательный аппарат,
чем выше – сердечно-сосудистая и нервная системы.

7. Способы передачи вибрации

Вибрация передается:
через руки - локальная вибрация;
с опорных поверхностей (пол, кабина,
обрабатываемое изделие, на котором
вынужден стоять (сидеть) работник) на
точки опоры – через ноги и кости таза
- общая вибрация;
через руки и точки опоры комбинированная вибрация.

8. Патогенез вибрационной болезни

Три звена патогенеза вибрационной
болезни:
1. Локальное воздействие вибрации
(обусловливает локальные
проявления).
2. Нервно-рефлекторное звено
(локальные проявления).
3. Нейро-гуморальное звено
(локальные и общие проявления).

9. Патогенез вибрационной болезни (продолжение)

Основное в патогенезе – локальное и генерализованное
нарушение кровообращения.
Длительное
воздействие
ангиопатий через:
ускоренную
вибрации
выработку лейкоцитами
метаболитов кислорода (АМК),
приводит
большого
к
развитию
количества
активных
участие
комплемента С3а и С5а,
эйкозаноидов,
кининов,
фактора активации тромбоцитов,
интерлейкина-1 (увеличено содержание в 1,9 раза), -6, -8 и
фактора некроза опухоли (ФНО-α) (увеличено в 1,6 раза).

10. Патогенез вибрационной болезни (продолжение)

Цитокин ФНО-α :
индуцирует генерацию активных метаболитов
кислорода (АМК) фагоцитирующими клетками,
усиливает экспрессию адгезивных молекул на
мембране нейтрофилов и на эндотелиальных
клетках.
АМК, являющиеся главным повреждающим
эндотелий фактором, в свою очередь,
индуцируют синтез цитокинов типа ИЛ-1β и ФНО-α,
ингибируют действие эндотелий-релаксирующего
фактора NO,
активируют липоперекисные реакции и тем самым
формируют эндотелиальную дисфункцию.

11. Патогенез вибрационной болезни (продолжение)

Антиоксидантная защита.
При ВБ снижается активность:
внутриклеточных ферментативных
антиоксидантов и
неферментативных ингибиторов АМК
(изомеров альфа-токоферола – вит. Е),

12. Патогенез вибрационной болезни (продолжение)

Иммунитет.
При вибрационной болезни
угнетается:
клеточное звено иммунитета (уменьшение Е-РОЛ, Ев-РОЛ, ТЧ-Е-РОЛ),
гуморальный иммунитет (снижается уровень IgM, IgG, IgA и М-РОЛ),
фагоцитарная активность нейтрофилов (уменьшается фагоцитарное
число);
модифицируется:
рецепторный аппарат Т-клеток (увеличивается ЛРК-Е-РОЛ);
дисбалансируется:
местный иммунитет (нарушается иммунитет слюны).
Наиболее значительные изменения иммунного гомеостаза
отмечаются при стаже работы в контакте с производственными
вибрациями свыше 10 лет (Литовская А.В. и соавт., 2000).

13. Патогенез вибрационной болезни (продолжение)

Перекисное окисление липидов.
«Синдром липидной пероксидации» возникает вследствие
тканевой гипоксии и, в свою очередь, способствует:
формированию вазопатий и
усугублению микроциркуляторных нарушений.
Продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ)
способствуют:
повреждению мембранных липопротеидов,
окислению тиоловых соединений,
инактивации ферментов,
разобщению окислительного фосфорилирования.
Одним из начальных проявлений действия продуктов ПОЛ
является лабилизация ферментов лизосом, выход
которых приводит к раннему развитию сосудистых осложнений,
гипоксии и фиброзу тканей (Антошина Л.И., 2006).

14. Патогенез вибрационной болезни (продолжение)

Фактор Виллебранда (ФВ).
(Герасименко О.Н., Шпагина Л.А., Чернышев В.М., 2005; Шпагина Л.А. и др., 2006).
ФВ, входящий в состав фибринолитической системы, синтезируется
клетками эндотелия, защищает организм от внутрисосудистого тромбоза.
В плазме крови больных ВБ концентрация ФВ в среднем по группе в 1,5
раза превышает контрольный уровень.
Увеличение уровня ФВ в крови больных ВБ отражает повреждение
эндотелия и наличие эндотелиальной дисфункции.
ФВ положительно коррелирует с ФНО-α.
Усиление тромбогенных свойств крови, сопровождающееся увеличением
концентрации ФВ, свидетельствует о сдвигах в равновесии простациклинтромбоксановой системы и возможности развития «гемореологической
окклюзии» микрососудов.

15. Патогенез вибрационной болезни (продолжение)

Эндотелиальный фактор релаксации - окись азота (NO).
(Герасименко О.Н., Шпагина Л.А., Чернышев В.М., 2005; Шпагина Л.А. и др., 2006).
Содержание NO в сыворотке крови больных ВБ в 1,6 раза ниже контрольного
значения.
Снижение уровня NO обусловлено повреждением эндотелия или ингибированием
NO реактивными метаболитами кислорода.
Активные метаболиты кислорода (супероксидные радикалы), в большом количестве
вырабатываемые под влиянием вибрации нейтрофилами, инактивируют NO,
образуется цитотоксичный пероксинитрит, нарушающий проницаемость
клеточных мембран эндотелиоцитов.
NO достоверно обратно коррелирует со средней активацией окислительного
метаболизма нейтрофилов крови, цитокинами ФНО-α и IL-1β.
Пониженное содержание NO подтверждает наличие эндотелиальной дисфункции у
больных ВБ с сосудистыми нарушениями.

16. Патогенез вибрационной болезни (продолжение)

Нарушается взаимодействие эндогенного серотонина
с серотониновыми рецепторами
гладкой мускулатуры микроциркуляторного русла .
При этом:
нарушается сократительная способность гладкой мускулатуры
сосудов,
развивается гипотония,
изменяется микроциркуляция со сладжированием и
разрушением эритроцитов.
Свободный гемоглобин разрушенных эритроцитов
взаимодействует с серотониновыми рецепторами гладкой
мускулатуры, вызывая их дисфункцию.
Возникший порочный круг затрудняет лечение
вибрационной болезни и ее последствий (Каменев Л.И. и соавт.,
2005).

17. Классификация вибрационной болезним (Л.Е.Милков и др., 1982 )

ФОРМЫ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ:
1. Вибрационная болезнь от воздействия
локальной (через руки) вибрации.
2. Вибрационная болезнь от воздействия общей
(через точки опоры) вибрации.
3. Вибрационная болезнь от воздействия
комбинированной (через руки и точки опоры)
вибрации.

18. Классификация по степени тяжести:

Каждая форма вибрационной
болезни имеет три степени тяжести:
I – начальные (компенсированная),
II – умеренно выраженные
(субкомпенсированная),
III – выраженные проявления
(декомпенсированная).

19. Вибрационная болезнь от локальной вибрации

Каждой степени каждой формы вибрационной
болезни присущи свои синдромы.
ВБ от локальной вибрации.
I степень.
Синдромы:
1. Периферический ангиодистонический синдром
верхних конечностей, без или с редкими
ангиоспазмами пальцев рук.
2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной)
полиневропатии верхних конечностей.

20. Вибрационная болезнь от локальной вибрации (продолжение)

II степень.
Синдромы:
1. Периферический ангиодистонический синдром верхних
конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев рук.
2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии
верхних конечностей:
а) со стойкими вегетативно трофическими
нарушениями на кистях;
б) с дистрофическими нарушениями опорнодвигательного аппарата рук и плечевого пояса
(миофиброзы, периартрозы, артрозы);
в) с шейно-плечевой плексопатией;
г) с церебральным ангиодистоническим синдромом.

21. Вибрационная болезнь от локальной вибрации (продолжение)

III степень.
Синдромы:
1. Синдром сенсомоторной
полиневропатии верхних конечностей.
2. Синдром энцефалополиневропатии.
3. Синдром полиневропатии с
генерализованными акроангиоспазмами.

22. ВБ от общей вибрации

ВБ от общей вибрации.
I степень.
Синдромы:
1. Ангиодистонический синдром
(периферический или церебральный)
2. Вегетативно-вестибулярный синдром.
3. Синдром сенсорной (вегетативносенсорной) полиневропатии нижних
конечностей.

23. ВБ от общей вибрации (продолжение)

II степень.
Синдромы:
1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.
2. Синдром вегетативной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии
в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром
полирадикулоневропатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым
синдромом;
в) с функциональными нарушениями нервной
системы (астенический синдром).

24. ВБ от общей вибрации (продолжение)

III степень.
Синдромы:
1. Синдром сенсомоторной
полиневропатии нижних конечностей.
2.Синдром дисциркуляторной
энцефалопатии в сочетании с
периферической полиневропатией
(синдром энцефалополиневропатии).

25. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ (Л.Е.Милков и др, 1985)

Вибрационная
Болезнь
От локальной
Вибрации
↓
I степень. Начальные проявления. Компенсированная.
1. Периф-й ангиодист-й с-м в/к, в т. ч. с редкими анигиоспазмами пальцев.
2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.
От общей
вибрации
От сочетанной
вибрации
II степень. Умеренные проявления. Субкомпенсированная.
1. Периф-й ангиодист-й с-м в/к с частыми ангиоспазмами пальцев.
2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии в/к:
а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
б) со стойкими вегет-но-троф-ми нарушениями на кистях;
в) с дистроф-ми наруш-ми опорно-двиг-го аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы,
периартрозы, артрозы);
г) шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистонич-м синтромом.
III степень. Выраженные проявления. Декомпенсированная.
1. С-м сенсорно-моторной полиневропатии в/к.
2. С-м энцефалополиневропатии.
3. с-м полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

26. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ (Л.Е.Милков и др, 1985)

От локальной
Вибрации
Вибрационная Болезнь
От общей
вибрации
От сочетанной
вибрации
↓
I степень. Начальные проявления. Компенсированная.
1. Ангиодистонич-й с-м (церебр-й или периф-й).
2. Вегетативно-вестибулярный с-м.
3. С-м сенсорной (вегетат-но-сенсорной) полиневропатии н/к.
II степень. Умеренные проявления. Субкомпенсированная.
1. Церебр-но-периф-й ангиодист-й с-м.
2. С-м сенсорной (вегет-но-сенсорной полиневропати в сочетании):
а) с полирадикулярными нарушениями (с-м полирадикулоневропатии);
б) со вторич-м п/кр корешковым синдромом;
в) с функцион-ми нарушениями н. с.
III степень. Выраженные проявления. Декомпенсированная.
1. С-м сенсорно-моторной полиневропатии.
2. С-м дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периф-й полиневропатией (с-м
энцефалополиневропатии).

27. Примерный диагноз вибрационной болезни

1. Вибрационная болезнь от локальной
вибрации, степень, компенсация, синдромы (
полинейропатия верхних конечностей, в том
числе с сенсорными и вегетативнотрофическими нарушениями, периферический
ангиодистонический синдром верхних
конечностей (в том числе синдром Рейно),
синдром карпального канала (компрессионная
невропатия срединного нерва), миофиброз
предплечий и плечевого пояса, артрозы и
периартрозы лучезапястных и локтевых
суставов) (заболевание профессиональное)
(Т 75.2 / МКБ 10)

28. Примерный диагноз вибрационной болезни

2. Вибрационная болезнь от общей
вибрации, степень, компенсация, синдромы
(периферический ангиодистонический
синдром (в том числе синдром Рейно),
полинейропатия верхних и нижних
конечностей, в том числе с сенсорными и
вегетативно-трофическими нарушениями,
полинейропатия конечностей в сочетании с
радикулопатией пояснично-крестцового
уровня, церебральный ангиодистонический
синдром) (заболевание профессиональное)

29. Примерный диагноз вибрационной болезни

3. Вибрационная болезнь от
общей и локальной (сочетанной,
комбинированной) вибрации,
степень, компенсация, синдромы
(см. пример диагнозов 1 и 2)

30. Клиника вибрационной болезни от локальной вибрации

Жалобы:
1. Боли в руках после работы и в ночное время,
2.
3.
4.
5.
6.
прекращающиеся или уменьшающиеся через 30-40 мин после
начала работы.
Снижение силы в руках.
Судороги в мышцах рук.
Повышенная зябкость, мерзнутие рук.
Вначале вызванные, а затем спонтанные приступы
побеления, позже – посинения, почернения пальцев рук.
Вначале парестезии, а затем снижение всех видов
поверхностной чувствительности (гипестезии) по дистальному
полиневритическому типу.

31. Клиника вибрационной болезни от локальной вибрации

Осмотр:
утолщение
межфаланговых
суставов,
расширение ногтевых
фаланг пальцев рук,
субатрофия межостных
мышц, тенаров и/или
гипотенаров,

32. Клиника вибрационной болезни от локальной вибрации

руки бледные (позже –
"мраморный рисунок" кожи
кистей и предплечий, еще
позже – акроцианоз и
"почернение" пальцев
рук),
утолщение или
истончение, повышенная
ломкость и расслаивание
ногтей,
гиперкератоз кожи кистей,

33. Клиника вибрационной болезни от локальной вибрации

34. Клиника вибрационной болезни от локальной вибрации

Пальпация:
Сухость или гипергидроз кожи кистей;
кисти прохладные или холодные на
ощупь, позже – «ледяные»;
снижение пульсации на лучевых
артериях.

35. Диагностика вибрационной болезни

Включает:
I. Субъективные данные (жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных,
инструментальных и функциональных
исследований: а) общих, б) специальных.
IY. Данные консультаций узких
специалистов: невролога, вертебролога,
кардиолога и др.
Y !. Данные документов: - копии трудовой
книжки, СГХУТ, амбулаторной карты

36. Диагностика вибрационной болезни

Специальные исследования:
Кистевая динамометрия (норма: мужчины 40 и > кгс,
женщины 30 и > кгс).
Паллестезиометрия (вибрационная чувствительность)
(камертон С 128, вибротестор; норма 15-20 с).
Альгезиометрия (болевая чувствительность).
Тактильная, температурная чувствительность.
Реовазография сосудов конечностей.
Неинвазивная спектрофотометрия.
Лазерная допплеровская флоуметрия.
Калориметрия.
УЗДГ сосудов конечностей.
Проба Паля (выявление ассиметрии периферического
сопротивления одноимменных сосудов).

37. Диагностика вибрационной болезни

Проба белого пятна
(норма – до 5 с)
Проба на скрытый
гипергидроз.
Проба Боголепова
(норма – до 15 с).

38. Диагностика вибрационной болезни

Триплексное УЗИ сосудов и и ультразвуковая денситометрия.
Электронейромиография (глобальная и стимуляционная) снижение биоэлектрической активности мышц, поражение
дистальных нейроналей.
.
Рентгенография костей и суставов кистей, стоп, позвоночника–
остеопороз, остеосклероз, кистозная перестройка костной
структуры, "пробойниковые отверстия" в мелких костях кистей,
явления артрозо-артрита мелких суставов кистей.
.
Электроэнцефалография (снижение вольтажа).
Холодовая проба + тепловидение или + электротермометрия.
ЭКГ.
Холодова и тепловая пробы с лазерной допплеровской
флоуметрией.
Кожная электротермометрия.

39.

при воздействии локальной вибрации:
вибрационная чувствительность
(паллестезиометрия),
+острота зрения
* холодовая проба
+*РВГ (УЗИ) периферических сосудов,
+*ЭНМГ
+*рентгенография кистей
+*исследование вестибулярного анализатора
+*капилляроскопия

40. Генетические маркеры риска развития вибрационной болезни

Маркеры риска:
1 - гаптоглобин НР 1-1;
2 - флуоресцентная эстераза EsD 1-2;
3 - вариант кислой фосфатазы
эритроцитов ACPaa;
4 - ингибитор протеаз MIS и M2S.
Резистентный генотип ингибитора
протеаз - вариант М1М1 (Захаренков В.В. и
соавт., 2005).

41. Лабораторные маркеры ранних стадий формирования вибрационной патологии

1 - повышение содержания пероксида водорода в
сыворотке и хемолюминесценции лейкоцитов;
2 - увеличение концентрации
диеновых конъюгатов,
малонового диальдегида в эритроцитах (предиктор риска
развития ВБ; Безрукова Г.А. и соавт., 2003),
плазме крови и тромбоцитах,
шиффовых оснований (характеризуют ПОЛ);
3 - снижение активности
каталазы,
супероксиддисмутазы,
глутатионредуктазы и
пероксидазы (ПОЛ);
4 - повреждение мембран эритроцитов,

42. Лабораторные маркеры ранних стадий формирования вибрационной патологии (продолжение)

5 - изменение реологических свойств крови,
6 - повышение гематокрита,
7 – 8 - снижение времени спонтанной
агрегации эритроцитов,
9 - повышение перекисного гемолиза
эритроцитов,
10 - повышение, а затем снижение активности
ЩФ и КФ.
11 - увеличение концентрация креатинина и
оксипролина в моче и миоглобина в
сыворотке;

43. Лабораторные маркеры ранних стадий формирования вибрационной патологии (продолжение)

12 - на начальном этапе повышение содержания АКТГ, кортизола,
катехоламинов;
13 - в дальнейшем – снижение уровня катехоламинов, кортизола,
гормонов щитовидной железы, активности ЩФ и КФ
нейтрофилов.
14 - у 87 % больных наличие антител к антигенам периферических
нервов и сосудов;
15 - снижение клеточного и повышение гуморального иммунитета;
16 - повышение при ангиоспастическом синдроме содержания альфа2-простагландина F, при ангиодистоническом – и простагландина
Е и простагландина А, что зависит от состояния ренинангиотензиновой и симпато-адреналовой систем;
17 - повышение содержания меди в сыворотке и снижение в волосах,

44. Лабораторные маркеры ранних стадий формирования вибрационной патологии (продолжение)

18 - повышение содержания натрия в эритроцитах у 84
% здоровых лиц, контактирующих с вибрацией;
19 - снижение содержания альфа-токоферола;
20 - увеличение перекисного гемолиза эритроцитов
до 4,2-25 %, при норме 3,3 %.
21 - повышение спонтанной агрегации тромбоцитов;
22 - снижение длительности агрегации тромбоцитов,
индуцированной АДФ, здоровых контактирующих в
1,5 раза;
23 - снижение активности СДГ и 6-ГФД в лимфоцитах у
90,0 % больных (Андриенко Л.А. и соавт., 2006).

45. Диагностические маркеры вибрационной болезни с метаболическим синдромом (АГ, СД 2-го типа, нарушение толерантности к глюкозе,

повышение
уровня общего холестерина, триглицеридов и ХС-ЛПНП)
Снижены:
активность супероксиддисмутазы
и каталазы,
содержание церрулоплазмина.
Одновременно повышена активность малонового
альдегида, что свидетельствует о стойкой активации
перекисного окисления липидов и истощении системы
антиоксидантной защиты.
При этом ХС-ЛПВП (антиатерогенная фракция) – в норме.
Это позволяет отнести вибрацию к категории факторов
риска, способствующих формированию метаболического
синдрома (Крылова И.В. и др., 2006).

46. Ранняя диагностика вибрационной болезни

Целесообразно определять:
1) при периодических медицинских осмотрах и для
скрининг-диагностики:
1 - содержание креатинина в моче (возрастает),
2 - перекисный гемолиз эритроцитов (увеличивается),
3 - диаметр и объем эритроцитов,
4 - содержание лимфоцитов,
5 - содержание тромбоцитов,
6 - содержание сегментоядерных лейкоцитов;

47. Ранняя диагностика вибрационной болезни (продолжение)

2) в условиях клиники:
1 - спонтанную и индуцированную АДФ
агрегацию тромбоцитов,
2 - содержание Т- и В-лимфоцитов,
иммуноглбулинов G, A, M и ЦИК,
3 - содержание миоглобина в сыворотке крови
(возрастает),
4 - содержание оксипролина в моче
(возрастает),
5 - отношение содержания оксипролина к
величине мышечной выносливости,

48. Ранняя диагностика вибрационной болезни (продолжение)

В условиях клиники (продолжение):
6 - содержание гормонов щитовидной железы Т3 и Т4 (снижается у больных
ВБ и не изменяется у здоровых контактирующих),
7 - содержание тестостерона (снижается у больных ВБ и не изменяется у
здоровых контактирующих),
8 - содержание эстрадиола (снижается у больных ВБ и не изменяется у
здоровых контактирующих), содержание простагландинов (при ВБ
повышается),
9 - содержание ренина ( у контактирующих возрастает, повышает АД),
10 - содержание меди в сыворотке (повышается), в волосах (снижается).
Этот комплекс показателей позволяет оценивать ранние изменения у
практически здоровых контактирующих с вибрацией и в определенной
мере - диагностировать остаточные явления вибрационной болезни
(Кирьяков В.А. и соавт., 2005).

49. Дифференциальная диагностика вибрационной болезни

Проводится с:
1 - Миалгиями (миозитами).
2 - Полинейропатиями другого генеза.
3 - Синдромом Рейно.
4 - Сирингомиелией и др.

50. Лечение вибрационной болезни

1. Индивидуальное.
2. Комплексное:
Этиологическое (прекращение контакта с
вибрацией).
Патогенетическое.
Симптоматическое.

51. Лечение вибрационной болезни (продолжение)

2. Патогенетическое лечение.
Базисная терапия:
нестероидные противовоспалительные
и
сосудорасширяющие препараты,
витамины группы В в сочетании с
физиотерапией и
лечебной гимнастикой.

52. Лечение вибрационной болезни (продолжение)

В последнее время (Исхакова Д.Р. и соавт., 2006) в лечении ВБ
от локальной вибрации используется милдронат (в/м или в/в
инъекции по 5 мл 10 % раствора 10 дней, затем капсулы 0,25 мг 2
раза в день 10 дней на фоне традиционной терапии вибрационной
болезни). Милдронат восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в
кислороде, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от
повреждения;
галидор (Косоротова Н.С. и соавт., 2006) в лечении нарушений
микроциркуляции у больных вибрационной болезнью I ст. (100 мг 2 р.
в д. в комплексе с антиоксидантной и витаминотерапией);
мексидол (ежедневно по 100 мг/сут в виде 5 % раствора по 2 мл
в/м в течение 3 нед) как гетероароматический антиоксидант,
обладающий мембранопротективным и антигипоксантным действием,
улучшающий мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга,
улучшающий микроциркуляцию и реологические свойства крови,
уменьшающий агрегацию тромбоцитов
(Кирьяков В.А. и соавт., 2006);

53. Лечение вибрационной болезни (продолжение)

серотонина адипинат (в/в капельно 1 мл 1 %
раствора на 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в количестве 10
инъекций). Требуются повторные курсы в сочетании с другими
реабилитационными мероприятиями. (Каменев Л.И. и соавт., 2005);
норваск, антагонист кальция класса дигидропиридинов, в дозе
5 мг 1 раз в сутки 20 дней (Малютина Н.Н. и соавт., 2004);
фито- кисели и компоты фирмы «Леовит» для лечебнопрофилактического питания в качестве замены молока на
предприятиях;
фито- супы, гарниры, соусы фирмы «Леовит» для
горячего, лечебного и профилактического питания при различных
заболеваниях работников виброопасных профессий (желудочные,
почечные, сердечные и др.) (Пилат Т.Д., 2004).

54. Лечение вибрационной болезни (продолжение)

Физиотерапевтическое лечение.
Включает:
1 - амплипульсотерапию,
2 - УФО на воротниковую зону,
3 - ультразвук с гидрокортизоном, а также
4 - суховоздушные ванны с набором трав,
5 - локальную баротерапию,
6 - иглорефлексотерапию,
7 - внутривенное лазерное облучение крови,
8 - массаж плечевого пояса,
9 - лечебную гимнастику,
10 - сероводородные, йодо-бромные, азотно-термальные ванны,
11 - импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты (НЧИТ) (электросон,
ДДТ, СМТ),
12 - механические тракции,
13 - мануальную терапию,
14 - паравертебральные и периневральные блокады,
15 - блокады и «сухие пункции» мышечных триггерных пунктов,
16 - аппликации с димексидом,
17 - гипербарическая оксигенация,
18 - озонотерапия (внутривенная и акупунктурная).
Фитотерапия.

55. Лечение вибрационной болезни (продолжение)

Для лечения генерализованных
проявлений действия вибрации на
нервную,
сердечно-сосудистую,
пищеварительную,
эндокринную и другие системы
соответствующими специалистами используются:
средства, избирательно улучшающие гемодинамику в
соответствующих органах и тканях;
метаболиты этих органов и тканей;
витаминотерапия (группа В, витамин С, Р, Е);
биогенные стимуляторы (стекловидное тело, пелоидин, экстракт
плаценты, продигизон, гумизоль и др.);
адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень,
пантокрин, апилак и др.);
репаранты;
протекторы и др. (циклооксигеназа-2, мовалис, кеторол, нимесил).

56. Реабилитация при вибрационной болезни

Включает три раздела:
1. Медицинский:
амбулаторное,
стационарное,
санаторно-курортное лечение,
оздоровление в профилактории.
2. Социально-материальный:
выплаты по проценту утраты трудоспособности,
по группе инвалидности и
материальное обеспечение льгот профессиональных
больных.
3. Трудовой (профессиональный):
временное рациональное трудоустройство через ВК
(«Справка о работе в облегченных условиях»);
постоянное рациональное трудоустройство через МСЭК;
бесплатное обучение или переобучение новой профессии.

57. Профилактика вибрационной болезни

1. Совершенствование генераторов вибрации и технологических процессов.
2. Регулярное использование средств индивидуальной защиты (виброгасящие
перчатки, виброгасящие ботинки).
3. Подогрев рукояток виброинструментов.
4. Оздоровление здоровых лиц, контактирующих с вибрацией: производственная
гимнастика, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем рук,
витаминотерапия.
5. Использование защиты временем.
6. Наличие и регулярное использование дополнительных к обеденному
узаконенных оплачиваемых перерывов для посещения гидропроцедурной
(через 1-2 часа после начала работы и через 2 часа после обеда).
7. Качественное и регулярное проведение периодических медицинских
осмотров (Приказ № 302 н, прил. 1, пункт 3.4).

58. Профилактика вибрационной болезни (продолжение)

Частота периодических медицинских осмотров
При контакте с локальной вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в 2 года,
При контакте с общей вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в 2 года.
Cостав врачебной комиссии:
при воздействии локальной вибрации:
- невролог,
+ офтальмолог
- отоларинголог,
+ хирург
- терапевт; психиатр, нарколог
+*Дерматовенерол
при воздействии общей вибрации:
- невролог,
- отоларинголог,
- терапевт, психиатр, нарколог
- хирург,
- офтальмолог.

59. Исследования при медосмотре:

При воздействии локальной вибрации:
- паллестезиометрия,
- острота зрения,
- *холодовая проба,
- *РВГ (УЗИ) периферических сосудов,
- *рентгенография кистей,
- * исследование вестибулярного анализатора,
- *капилляроскопия,
- *ЭНМГ.
При воздействии общей вибрации:
- паллестезиометрия,
- острота зрения с коррекцией,
- *холодовая проба,
- *РВГ (УЗИ) периферических сосудов,
- * исследование вестибулярного анализатора,
- *ЭНМГ,
- *аудиометрия.

60. Дополнительные противопоказания к приему и к продолжению работы в контакте с вибрацией)

При локальной вибрации:
- облитерирующие заболевания сосудов вне зависимости от
степени компенсации;
- болезнь и синдром Рейно;
- хронические заболевания периферической нервной системы с
частотой обострений 3 и более раз за календарный год;
- выраженные р-ва вегетативной (автономной) нервной
системы;
- нарушение функции вестибулярного аппарата любой
этиологии;
- хронические воспалительные заболевания матки и придатков
с частотой обострения 3 раза и более за календарный год;
- высокая или осложненная близорукость (более 8 D);
- хронические рецидивирующиезаболевания кожи с частотой
обострений 4 раза и более за календарный год и выраженная
ониходистрофия.

61. Дополнительные противопоказания к приему и к продолжению работы в контакте с вибрацией)

При общей вибрации:
- облитерирующие заболевания сосудов вне зависимости от
степени компенсации;
- болезнь и синдром Рейно;
- хронические заболевания периферической нервной системы с
частотой обострений 3 и более раз за календарный год;
- выраженные р-ва вегетативной (автономной) нервной
системы;
- нарушение функции вестибулярного аппарата любой
этиологии;
- хронические воспалительные заболевания матки и придатков
с частотой обострения 3 раза и более за календарный год;
- высокая или осложненная близорукость (более 8 D);
- стойкая (3 и более мес) понижения слуха (менее 5 м) хотя бы
на одно ухо любой этиологии.

62. Медицинские критерии выявления нарушений здоровья при контакте c вибрацией (Метод. рекоменд. МЗ и СР РФ № 517 – ЦД/607 от

28.12. 2006 г.)
Клинические проявления поражения
периферической, сосудистой и нервной
систем.
Положительная холодовая проба.
Повышение порогов вибрационной и
болевой чувствительности.
Снижение скорости распространения
возбуждения по сенсорным волокнам.
Повышение тонуса артериол.

63. Медико-социальная экспертиза при вибрационной болезни

При первой степени тяжести вибрационной
болезни после стационарного,
амбулаторного и санаторно-курортного
лечения, нормализации лабораторных
показателей и регресса клинических
проявлений (выздоровление) работник
может продолжать работу в своей
профессии с ужесточением мер
профилактики, динамическим наблюдением и
оздоровлением.

64. Медико-социальная экспертиза при вибрационной болезни (продолжение)

При второй и третьей степени тяжести
вибрационной болезни больной признается стойко
частично (при третьей степени возможно стойко
полно) утратившим общую и профессиональную
трудоспособность,
нетрудоспособным в своей профессии,
нуждающимся в постоянном рациональном
трудоустройстве.
Если трудоустройство связано со снижением
зарплаты, больной направляется на МСЭК для
определения % утраты трудоспособности и
определения III группы инвалидности на время
переобучения новой профессии (на 1-1,5 года),
которая в дальнейшем снимается.

65. Трудовые рекомендации при вибрационной болезни

«Больному противопоказан труд с
воздействием:
- вибрации,
- физического перенапряжения,
- неблагоприятных факторов микро- и
макроклимата,
- вынужденной неудобной рабочей
позы.

66. Диспансеризация больных с вибрационной болезнью

Осуществляется согласно Приказа МЗ
СССР № 555 от 29 сентября 1989 года,
приложения № 7, схемы № 18.

67.

68.

69.

70. Периферический ангиодистонический синдром

Проба Паля
Проба Боголепова.
Проба белого пятна.
Холодовая проба.
УЗДГ сосудов
конечностей
Реовазография –
повышение или
понижение
периферического
сопротивления мелких
сосудов

71.

72.

Электротермия конечностей
Здоровый
Больной ВБ от
воздействия
локальной вибрации
Исходная
температура
+28 и выше
до +24
Температура
после холодовой
пробы
+21…+24
до +16
Восстановление к
исходной, мин
20 - 30
более 40 мин

73. Электротермия конечностей

Термография конечностей
исходная
После холодовой нагрузки

74. Термография конечностей

Критерии для формирования
групп риска по вибрационной
болезни
Стаж работы в условиях сочетанного действия
вибрации, охлаждающего микроклимата и
тяжелых физических нагрузок больше 15 лет
Часто болеющие – не менее 3 случаев с ВУТ по
заболеваниям периферической нервной системы
и ОДА за календарный год
Перенесенные в прошлом отравления взрывными
газами

75. Критерии для формирования групп риска по вибрационной болезни

Непрофессиональные
факторы риска
Облитерирующие заболевания артерий
Нейро-вегетативные нарушения как самостоятельное
заболевание или как синдромокомплекс при
эндокринопатиях, язвенной болезни, неврозах и т.д.
Клинически значимые дегенеративно-дистрофические
изменения позвоночника
Остеопатии любой этиологии
Последствия перенесенных ранее обморожений или
озноблений конечностей
Вредные привычки (табакокурение, злоупотребление
алкоголем)

76. Непрофессиональные факторы риска

Начало виброопасной работы до 20 и
после 40 лет
Астенический тип конституции
Черепно-мозговые травмы в анамнезе
ДСТ

77. Непрофессиональные факторы риска

Тактика
Есть подозрение на профзаболевание, если в течение 3-4 лет:
1+3, 2, 3, 4, 5.
1. стойкость или отрицательная динамика периферического
ангиодистонического синдрома, при условии проведения
вторичной профилактики (уменьшение времени
восстановления кожной температуры)
2. зафиксированный приступ ангиоспазма (белые пальцы)
3. стойкость или отрицательная динамика синдрома вегетосенсорной полиневропатии верхних и/или нижних
конечностей (уменьшение времени вибрационной
чувствительности, увеличение порогов восприятия
вибрационной чувствительности при паллестезиометрии)
4. трофические расстройства верхних и/или нижних
конечностей
5. вторичная пояснично-крестцовая радикулопатия

78. Тактика

Дополнительные синдромы
Вегетативная дисфункция с преимущественными
нарушениями в системе кровообращения и ЖКТ.
У женщин выкидыши, преждевременные роды,
недоразвитие плода, дистопия влагалища и матки,
дисменорея
У мужчин снижение либидо и потенции,
преждевременная эякуляция, в тяжелых случаях при
воздействии общей или сочетанной вибрации –
нарушение сперматогенеза

79. Дополнительные синдромы

Вибрация и орган зрения
При частоте вибрации 50-90 Гц резонирует глазное яблоко.
-Отмечается ухудшение зрения, особенно при необходимости
напряжения аккомодации
- Ослабление аккомодации
- Покраснение глаз, чувство песка в глазах, слезотечение.
- Концентрическое сужение поля зрения
- При биомикроскопии выявляются изменения сосудов конъюнктивы,
эписклеры.
Изменения сосудов сетчатки напоминают гипертоническую
ангиопатию сетчатки с преимущественным ангиоспазмом, реже
– атония сосудов

80. Вибрация и орган зрения

Обязательные исследования
при медосмотре:
при воздействии локальной вибрации:
вибрационная чувствительность
(паллестезиометрия),
+острота зрения
* холодовая проба
+*РВГ (УЗИ) периферических сосудов,
+*ЭНМГ
+*рентгенография кистей
+*исследование вестибулярного анализатора
+*капилляроскопия

81. Обязательные исследования при медосмотре:

при воздействии общей вибрации:
- вибрационная чувствительность
(Паллестезиометрия)
острота зрения с коррекцией
*аудиометрия,
*холодовая проба
*РВГ (УЗИ) периферических сосудов
*ЭНМГ
*исследование вестибулярного
анализатора

82. Обязательные исследования при медосмотре:

Дополнительные противопоказания
к приему и продолжению работы
в контакте с вибрацией
- облитерирующие заболевания сосудов вне
зависимости от степени компенсации
- хронические заболевания периферической
нервной системы с частотой обострения 3 и более
раза за календарный год)
- хронические воспалительные заболевания
женских половых органов с частотой обострения 3
раза и более за календарный год;
- высокая или осложненная близорукость
(выше 8 D).

83. Дополнительные противопоказания к приему и продолжению работы в контакте с вибрацией

+ Болезнь и синдром Рейно
+ Выраженные расстройства вегетативной
(автономной) нервной системы,
+ Нарушение функции вестибулярного аппарата
любой этиологии,
+ Хронические рецидивирующие заболевания
кожи с частотой обострения 4 раза и более за
календарный год и выраженная ониходистрофия
(локальная вибрация),
+ Стойкие (3 и более мес.) понижения слуха
(менее 5м) хотя бы на одно ухо, любой
этиологии (общая вибрация).

84. Дополнительные противопоказания к приему и продолжению работы в контакте с вибрацией

Схема диспансерного наблюдения
работающих в контакте с вибрацией
и больных вибрационной болезнью
I группа - все лица, занятые в виброопасных
профессиях
Кратность осмотра –согласно пр. № 302н
Профилактические мероприятия:
1. Производственная гимнастика по специально подобранному
комплексу упражнений, включающему упражнения на расслабление
мышц плечевого пояса и верхних конечностей (20 мин через 2 часа от
начала смены и 30 мин после обеденного перерыва).
2. После смены: теплые ванны для рук (t – 37-38° С). 8-10 мин в
сочетании с самомассажем; веерный душ или душ Шарко на область
позвоночника
3. Общее ультрафиолетовое облучение 2 раза в год, 0,3-0,7
эритемной дозы, 15 процедур.
4. Поливитамины 2 раза в год (осень-весна) в течение месяца
5. Санаторно-курортное лечение или санаторий-профилакторий

85. Схема диспансерного наблюдения работающих в контакте с вибрацией и больных вибрационной болезнью

II группа. Лица с подозрением на ВБ, но не
имеющие отчетливых клинических проявлений
(группа «риска»).
Кратность осмотра – 1 раз в год
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
1.Профилактические мероприятия (см. выше)
2. Медикаментозные препараты и физиотерапев тическое лечение 1-2 раза в год Назначаются в
зависимости от жалоб больного.
3. Лечение в санатории-профилактории или
санаторно-курортное лечение.

86. Схема диспансерного наблюдения работающих в контакте с вибрацией и больных вибрационной болезнью

III группа. Больные с начальными явлениями
ВБ (I степень),продолжающие работать в
своей профессии.
Кратность осмотра – 1-2 раза в год
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
1.Профилактические мероприятия (см. выше)
2. Медикаментозные препараты и физиотерапев тическое лечение 2 раз в год с учетом синдрома ВБ
На период лечения больного желательно
перевести на работу, не связанную с
производственными вредностями, по справке ВК
лечебного учреждения

87. Схема диспансерного наблюдения работающих в контакте с вибрацией и больных вибрационной болезнью

IV группа. Больные с клинически
выраженными формами ВБ (II и III
степень), подлежащие трудоустройству
или уже прервавшие контакт с
вибрацией
Кратность осмотра – 2-3 раза в год
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
Лечение проводится в стационаре,
санатории-профилактории или
специализированном санатории