Акцент на кардиоваскулярной безопасности

1.

Артериальная гипертензия и ИБС. Акцент
на кардиоваскулярной безопасности.
Колесников Вадим Сергеевич, к.мед.н.,
заместитель директора по лечебной
работе ООО «Семейный медицинский
центр»
Ростов-на-Дону, 2024
ПРЕЗЕНТАЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА ПРИ ПОДДЕРЖКЕ КОМПАНИИ АО «НИЖФАРМ». НЕ ВХОДИТ В ПРОГРАММУ НМО. МНЕНИЕ ЛЕКТОРА МОЖЕТ НЕ СОВПАДАТЬ С ТОЧКОЙ ЗРЕНИЯ
КОМПАНИИ.
«ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ».

2.

Артериальная гипертензия – ведущий фактор развития фатальных сердечно-сосудистых
событий во всем мире
Глобальная распространенность артериальной гипертензии
90%
1.28
10.8
увеличилось число
лиц с АГ в мире за
последние 40 лет1
млрд. пациентов
30–79 лет с АГ
в мире2
млн. смертей из-за
АГ в год в мире1*
на
*данные 2019 года, АГ = артериальная гипертензия.
1. Schutte AE, et al. Cardiovasc Res. 2023 Mar 31;119(2):381-409. doi: 10.1093/cvr/cvac130. 2. WHO. Hypertension. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension (дата
обращения 25.08.2023).

3.

Формулировка диагноза
• Необходимо указать стадию
гипертонической болезни.
• Степень повышения АД (степень АГ
обязательно указывается у пациентов с
впервые диагностированной АГ. Если
пациент принимает антигипертензивную
терапию, то в диагнозе указывается
наличие контроля АД
(контролируемая/неконтролируемая АГ).
• При формулировании диагноза
максимально полно должны быть
отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория
сердечно-сосудистого риска.
• Указание целевого уровня АД для
данного пациента
АГ = артериальная гипертензия; АД = артериальное давление; ИБС = ишемическая болезнь сердца; ХСН = хроническая сердечная недостаточность; ХБП = хроническая
болезнь почек; СД = сахарный диабет; ФП = фибрилляция предсердий; ССО = сердечно-сосудистые осложнения; ФР = фактор риска; ПОМ = поражение органов-мишеней.
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_2 (дата доступа: 02.03.2023).

4.

Ключевой фактор лечения артериальной гипертензии – достижение
и удержание артериального давления на целевом уровне
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МИНЗДРАВА РФ «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ВЗРОСЛЫХ»
Снижение
АД,
достижение и удержание его на
целевом
уровне
является
ключевым фактором, влияющим на
прогноз и улучшающим сердечнососудистые исходы у пациентов с
АГ.
Другими важными целями при лечении АГ
являются:
● максимальное снижение риска развития ССО и
смерти;
● коррекция всех модифицируемых ФР
(курение, дислипидемия, гипергликемия,
ожирение);
предупреждение,
замедление
темпа
прогрессирования и/или уменьшение ПОМ;
● лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН,
СД, ФП, ХБП).
АГ = артериальная гипертензия; АД = артериальное давление; ИБС = ишемическая болезнь сердца; ХСН = хроническая сердечная недостаточность; ХБП = хроническая
болезнь почек; СД = сахарный диабет; ФП = фибрилляция предсердий; ССО = сердечно-сосудистые осложнения; ФР = фактор риска; ПОМ = поражение органов-мишеней.
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_2 (дата доступа: 02.03.2023).

5.

Целевые значения офисного (клинического) артериального давления
ПРОЕКТ «КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МИНЗДРАВА РФ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ВЗРОСЛЫХ», 2023
Возрастные
группы
18-69 лет
Целевое САД (мм рт. ст.)
АГ
+СД
≤130 при
переносимости
Не <120
+ХБП
≤130 при
переносимости#
+ИБС
Целевое ДАД
+Инсульт/
(мм рт. cт.)
ТИА*
≤130 при
переносимости
Не <120
70-79
≥ 70 лет**
130-139 при
переносимости
ДАД (мм рт. cт.)
≤130 при
переносимости$
130-139 при
переносимости
70-79
* - Относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта;
** - Целевые значения могут меняться у пожилых пациентов с синдромом старческой астении;
# - Кроме пациентов с ХБП моложе 50 лет;
$ - Относится к пациентам с ХБП старше 50 лет и моложе 90 лет
ⱡ - относится к пациентам с ХБП в возрасте 90 лет и старше.
Проект Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертензия у взрослых», 2023.

6.

На старте комбинированной терапии АГ предпочтительным компонентном
является блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина, ЕОК – Европейское общество кардиологов,
ЕОАГ – Европейское общество артериальной гипертензии, УУР – уровень убедительности рекомендаций, УДД – уровень достоверности доказательств.
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_2 (дата доступа: 02.03.2023).

7.

БРА в сравнении с иАПФ обладают хорошей переносимостью у пациентов с АГ
АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина, ЕОК – Европейское общество кардиологов,
ЕОАГ – Европейское общество артериальной гипертензии, УУР – уровень убедительности рекомендаций, УДД – уровень достоверности доказательств.
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_2 (дата доступа: 02.03.2023).

8.

Обновлённые Клинические рекомендации
Европейского общества АГ 2023
ОСНОВНЫЕ ТРЕНДЫ
Милан, Италия, 23-26 июня
МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ АД
Предпочтительным методом является автоматическое измерение АД с помощью манжеты.
ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ АД
Целевым АД для большинства пациентов считается уровень ниже 140/90 мм рт. ст. Акцент сделан на принципе «чем
ниже, тем лучше». Отмечено, что в случае хорошей переносимости следует приложить усилия для достижения
диапазона 120-129/70-79 мм рт. ст. Для пожилых и ослабленных пациентов допускаются несколько более высокие
целевые показатели. Для молодых пациентов предлагается целевой уровень 120/70 мм рт. ст., но не ниже.
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Эксперты включили бета-блокаторы в перечень основных препаратов для лечения АГ. Также к основным классам
препаратов, которые используют в терапии заболевания, относятся блокаторы ренин-ангиотензиновой системы,
блокаторы кальциевых каналов, тиазидные или тиазидоподобные диуретики.
ИСТИННО РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ
Для пациентов с истинно резистентной АГ предложены два подхода к лечению. Впервые рекомендована
денервация почечных артерий для пациентов с расчетной СКФ >40 мл/мин. А для пациентов с прогрессирующим
заболеванием почек предлагается комбинированный диуретический подход – хлорталидон с петлевым
диуретиком.
АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертензия, СКФ = скорость клубочковой фильтрации.
Mancia G, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

9.

Новости Конгресса Европейского общества
кардиологов 2023
Обновлённые клинические рекомендации
по ведению пациентов с ССЗ и сахарным диабетом
Амстердам, Нидерланды, 25-28 августа
Рекомендации для пациентов с АГ и СД
КР
УД
● У пациентов с СД2 без симптомных ССЗ или тяжелого поражения органов-мишеней рекомендуется
оценивать 10-летний риск ССЗ по шкале SCORE2-Диабет.
I
B
● Всем пациентам с СД рекомендуется регулярно измерять АД для выявления и лечения АГ с целью
снижения риска ССЗ.
I
A
● Рекомендуется проводить индивидуализированное лечение АГ у пациентов с СД. Цель измерения
АД – достижение САД до 130 мм рт. ст. и <130 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм
рт. ст. У пожилых пациентов (>65 лет), рекомендуется достигать САД до 130–139 мм рт. ст.
I
A
● Рекомендуется начинать лечение АГ с комбинации ингибитора РААС и АК или диуретика.*
I
A
● Пациентам с СД, получающим антигипертензивную терапию, следует рассмотреть возможность
самоконтроля АД в домашних условиях, чтобы убедиться в надлежащем контроле АД.
IIa
B
АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертензия, CCЗ = сердечно-сосудистые заболевания, СД = сахарный диабет, СД2 = СД второго типа, КР = класс
рекомендаций, УД = уровень доказательности, РААС = ренин-ангиотензин-альдостероновая система, АК = антагонист кальция, * = тиазидный или тиазидоподобный
диуретик.
Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European
Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2023;, ehad192, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192.

10.

Общая стратегия лечения АГ Европейского общества АГ 2023
Фиксированные
комбинации
Предпочтительны
на каждой ступени
Старт с двойной комбинированной терапии
у большинства пациентов
Ступень 1
иАПФ или БРА + БКК или Т/ТП диуретика
Двойная комбинация
Увеличение до полной дозы, при хорошей переносимости
→ до ~60% контролируемой АГс
Ступень 2
иАПФ или БРА + БКК + Т/ТП диуретик
Тройная комбинация
Увеличение до полной дозы, при хорошей переносимости
→ до ~90% контролируемой АГс
Ступень 3
Добавить другие
препараты
Старт с монотерапии только у отдельных
пациентов:
● Низкий риск и АД <150/95 мм рт. ст.
● или высокое нормальное АД и очень высокий ССР
● или хрупкие и/или очень пожилые пациенты
ББb
Можно применять в качестве
монотерапии
или на любой ступени
комбинированной терапии
Истинно резистентная АГd
→ до ~5%
Рассмотреть консультацию специалиста по АГ
у пациентов с отсутствием контроля АД
АГ = артериальная гипертензия, иАПФ = ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), БКК – блокаторы медленных кальциевых каналов,
ББ = бета-блокаторы, Т = тиазидный, ТП = тиазидоподобный, АД = артериальное давление, ССР = сердечно-сосудистый риск.
Mancia G, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

11.

Сартаны не имеют «ускользания» антигипертензивного эффекта
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЩЕСТВА ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. Евразийский Кардиологический Журнал. 2015;(2):3-30. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2015-2-3-30

12.

БРА по сравнению с иАПФ в качестве первой линии терапии артериальной гипертензии имеют лучший профиль безопасности
Многонациональное когортное сравнительное исследование БРА с иАПФ по влиянию на риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с
артериальной гипертензией (N=2 971 819).
~ 3 млн
пациентов
ТЕРАПИЯ иАПФ ПО СРАВНЕНИЮ С БРА ПОВЫШАЕТ РИСК НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ
ЯВЛЕНИЙ
Ангионевротический отёк
↑231%
(ОР 3.31, 95% ДИ 2.55-4.51, p<0.01)
Острый панкреатит
↑32%
(ОР 1.32; 95% ДИ 1.04-1.70, p=0.02)
Кашель
↑32%
(ОР 1.32, 95% ДИ 1.11-1.59, p<0.01)
Желудочно-кишечное
кровотечение
↑18%
(ОР 1.18, 95% ДИ 1.01-1.41, p=0.04)
БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, иАПФ = ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ОР = отношение рисков, ДИ = доверительный интервал, ССС =
сердечно-сосудистые события.
Chen R, et al. Hypertension. 2021 Sep;78(3):591-603. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16667.

13.

Азилсартан обладает высокой селективностью, прочным и длительным связыванием
с АТ1 рецепторами, а также двойным сбалансированным выведением из организма
Селективность к АТ1/АТ2
рецепторам1,2
Прочность связывания с
АТ1 рецепторами (%)#2
Длительность связывания с
АТ1 рецепторами (мин)**3
Выведение через
печень/почки
(%)
АЗИЛСАРТАН
39 0001
~70
>240
55/42
Кандесартан
10 000
нд
120
67/33
Олмесартан
12 500
61
75
65/35
Телмисартан
3 000
40
25
98/2
Валсартан
20 000
30
17
80/20
Ирбесартан
8 500
40
7
80/20
Эпросартан
1 000
30
нд
90/10
Лозартан
1 000
25–40
1*
65/35
Препарат
АТ1 = ангиотензиновые рецепторы первого типа, нд = нет данных, #Оценена как процент заблокированных АТ1 рецепторов после отмывания их от сартанов. *Условно принятое значение за «1» вместо описания
«быстро» в статье, **Оценена как время полудиссоциации комплекса сартан + АТ1 рецептор.
1. Miura, Si., et al. Hypertens Res 36, 134–139 (2013). https://doi.org/10.1038/hr.2012.147. 2. Леонова М.В. Медицинский Совет. 2014;(17):66-71. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2014-17-66-71. 3. Van Liefde I, et al.
Mol Cell Endocrinol. 2009 Apr 29;302(2):237-43. doi: 10.1016/j.mce.2008.06.006. 4. Israili ZH. J Hum Hypertens. 2000 Apr;14 Suppl 1:S73-86. doi: 10.1038/sj.jhh.1000991. 5. Zaman MA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2002
Aug;1(8):621-36. doi: 10.1038/nrd873.

14.

Эдарби® с вероятностью 99% является лучшим антигипертензивным препаратом
в классе сартанов в снижении офисного артериального давления
Результаты сетевого мета-анализа (28 исследований, более 12 500 пациентов)
ЭДАРБИ®
Суточная доза, мг
0,
80
40
20
Кандесартан
Ирбесартан
32
300
16
150
Лозартан
100
50
Олмесартан
40
20
10
Телмисартан
Валсартан
80
320
40
160
-0,94
-1,83
-2,5
-2,31
-2,55
-3,08
-3,42
-5,
-5,38
-5,79
-7,5
-5,
-6,56
-6,92
-8,17
-10,
-4,59
-4,77
-7,76
-9,86
-12,5
Абсолютное среднее значение разницы в офисном систолическом артериальном давлении (САД) для различных блокаторов рецепторов ангиотензина II по сравнению с валсартаном в дозе 80 мг ежедневно.
Wang JG, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2021 May;23(5):901-914. doi: 10.1111/jch.14227.

15.

Клинические профили пациентов с АГ

16.

ЛАКТОЗА СОДЕРЖИТСЯ В ТАБЛЕТКАХ БОЛЬШИНСТВА САРТАНОВ И ИАПФ.
ЭДАРБИ® – ОРИГИНАЛЬНЫЙ БЕЗЛАКТОЗНЫЙ САРТАН!
Содержание лактозы (мг) в 1 таблетке* согласно инструкции
по медицинскому применению
Сартаны
43%
~
жителей России
страдают от лактазной
недостаточности1
Симптомы
непереносимости лактозы:2
● вздутие живота
● боль в животе
● диарея
ЭДАРБИ®3
ЭДАРБИ®КЛО
4
Валсартан5
Эпросартан6
Ирбесартан7
Лозартан8
Олмесартан9
Телмисартан10
Кандесартан11
0
0
30
43
51
55
58
60
89
иАПФ
Периндоприл
А12
Эналаприл13
Лизиноприл14
Рамиприл15
73
100
114
155
*Указано содержание лактозы в одной таблетке для начальной дозы препарата при лечении артериальной гипертензии. иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. 1. Kovalenko E, et al. Eur J Clin Nutr. 2023 Aug;77(8):803-810. doi: 10.1038/s41430-023-01294-8. 2. Fassio F, Facioni MS, Guagnini F. Nutrients. 2018 Nov 1;10(11):1599. doi: 10.3390/nu10111599. 3. ИМПЛП Эдарби® (азилсартана медоксомил). ЛП-002359
03.02.2014 (переоформлено 25.04.2023). 4. ИМПЛП Эдарби® Кло (азилсартана медоксомил + хлорталидон). ЛП-002941 от 02.04.2015 (переоформлено 21.06.2023). 5. ОХЛП Вальсакор® (валсартан). ЛП-№(001189)-(РГ-RU) от 08.09.2022. 6. ИМПЛП Теветен® (эпросартан). П N012018/01 от 11.03.2010 (переоформлено 30.05.2022). 7. ОХЛП Апровель® (ирбесартан). ЛП-№(000309)-(РГ-RU) от 15.07.2021. 8. ОХЛП Лориста® (лозартан). ЛП№(001718)-(РГ-RU) от 24.01.2023. 9. ОХЛП Олиместра® (олмесартан). ЛП-№(000394)-(РГ-RU) от 19.10.2021. 10. ОХЛП Телмиста®(телмисартан). ЛП-№(000860)-(РГ-RU) от 03.06.2022. 11. ОХЛП Гипосарт (кандесартан). ЛП-№(002440)-(РГ-RU) от 31.05.2023. 12. ОХЛП Престариум® А (периндоприла аргинин). ЛП-№(000574)-(РГ-RU) от 16.02.2022. 13. ОХЛП Эналаприл-ФПО® (эналаприл). ЛП-№(001410)-(РГ-RU) от 14.11.2022. 14. ОХЛП Лизиноприл.
ЛП-№(000853)-(РГ-RU) от 31.05.2022. 15. ОХЛП Амприлан® (рамиприл). ЛП-№(001670)-(РГ-RU) от 13.01.2023.
POS-20251107-1792

17.

У ПАЦИЕНТОВ, ОБРАЩАЮЩИХСЯ В ПОЛИКЛИНИКУ, ЧАСТО
ВСТРЕЧАЕТСЯ СОЧЕТАНИЕ АГ И ИБС
Частота сочетания АГ и ИБС у амбулаторных пациентов
32%
• Регистр амбулаторных пациентов
РЕКВАЗА 2012-2013
• 3690 больных с ССЗ,
обратившихся к терапевтам
и кардиологам
68%
Сочетание
АГ+ИБС
Адаптировано из материалов: Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин С.С. и соавт. Регистр кардиоваскулярных заболеваний (Рекваза): диагностика,
сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014; 13(6): 44–50. http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2014-6-44-50
АГ
без ИБС

18.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ ИБС
Стенокардия:
1 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса)
1.2. Стенокардия вазоспастическая
1.3. Стенокардия микрососудистая
2
Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты
перенесенного инфаркта, локализации, типа)
3 Безболевая ишемия миокарда
4 Ишемическая кардиомиопатия
Адаптировано из материалов: Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Российское кардиологическое общество при
участии Национального общества по изучению атеросклероза, Национального общества по атеротромбозу, Ассоциации сердечно-сосудистых
хирургов России. 2020. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/155_1 (дата обращения – 5.09.2023)

19.

ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ПРОФИЛАКТИКУ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
• Диета, физическая активность
• Отказ от курения
• Профилактика (ежегодная вакцинация против
гриппа)
Информирование и обучение пациента
Коррекция модифицируемых
факторов риска
Всем пациентам с ИБС
Гиполипидемическая терапия
Статин в максимально переносимой дозе
Антиагрегантная терапия
Цель: достижение целевого уровня
ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л) и его снижение
на 50% от исходного
Лечение сопутствующих заболеваний:
АГ, СД, ожирение/избыточная масса тела,
дислипопротеидемия
У пациента с ИБС при сопутствующих
заболеваниях, имеющих существенное
значение для прогноза (постинфарктный
кардиосклероз, АГ, СД, ХСН)
иАПФ (при непереносимости – АРА II)
При невозможности достичь цель добавить
Эзетимиб
Рассмотреть при непереносимости
статинов в любой дозе
У пациента с перенесенным инфарктом
миокарда при ФВ ЛЖ <35%, а также СД
или ХСН рассмотреть добавление*
При невозможности достичь цель добавить
Ингибитор PCSK9
Рассмотреть добавление к эзетимибу
при непереносимости статинов в любой
дозе
Антагонист альдостерона
* У пациентов, которые уже получают терапевтические дозы ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора.
АГ – артериальная гипертензия; СД – сахарный диабет; ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ИБС – ишемическая болезнь сердца; PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9; АПФ –
ангиотензинпревращающий фермент; АРА II – антагонисты рецепторов ангиотензина II; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
Адаптировано из материалов: Алгоритмы диагностики и лечения. Приложение к журналу Tерапия. 2021; выпуск 6. Справочное руководство для врачей амбулаторной практики. Под редакцией
академика РАН А.И. Мартынова

20.

АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ — ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ
ЧАСТЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ,
ПОДВЕРЖЕННЫХ РИСКУ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОГО
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ССЗ)
Рекомендации по профилактике ССЗ
Класс
Уровень
Рекомендации по стабильной ИБС
Класс
Уровень
I
A
I
B
АСК 75-100 мг ежедневно рекомендуется
для вторичной профилактики ССЗ
I
A
АСК в дозе 75-100 мг всем пациентам
при стабильной ИБС
Клопидогрел 75 мг ежедневно
рекомендуется как альтернатива АСК
во вторичной профилактике
при непереносимости АСК
I
B
Клопидогрел в случаях
непереносимости АСК
Адаптировано из материалов:
2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Российское
кардиологическое общество при участии Национального общества по изучению атеросклероза, Национального общества по атеротромбозу, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. 2020.
Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/155_1 (дата обращения – 5.09.2023)

21.

АНТИАГРЕГАНТАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ
ИБС, НЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ДЛИТЕЛЬНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Антиагрегантная терапия
Всем пациентам с ИБС
АСК (Кардиомагнил 75 мг)
IА (УУР А, УДД 1)
При высоком IIaА (УУР А, УДД
2)/среднем риске IIbA (УУР B, УДД 2)
ишемических событий + отсутствии
высокого риска кровотечения:
После планового ЧКВ у пациентов со
стабильной стенокардией и синусовым
ритмом продолжить начатое в
стационаре лечение:
АСК (Кардиомагнил 75 мг)
АСК (Кардиомагнил 75 мг)
IА (УУР А, УДД 2)
+ Рассмотреть добавление второго
ингибитора агрегации тромбоцитов
При непереносимости
Клопидогрел IВ (УУР А, УДД 2)
* У пациентов, перенесших инфаркт миокарда
и подвергнутых ЧКВ (в продолжение терапии,
назначенной на стационарном этапе); ЕОК –
класс/уровень доказательности этой рекомендации,
согласно Европейскому обществу кардиологов; УУР –
уровень убедительности рекомендаций; УДД – уровень
достоверности доказательств
+ Рассмотреть добавление второго
ингибитора агрегации тромбоцитов
Тикагрелор IIaB (УУР B,
УДД 2))
Клопидогрел IIaB (УУР B,
УДД 2)
Ривароксабан (2,5 мг х 2
раза/сут) IIaB (УУР A, УДД 2)
Прасугрел* IIaB (УУР B,
УДД 2)
Клопидогрел IА (УУР С, УДД 5)
Или (в особых случаях):
Тикагрелор
Прасугрел
Регулярная оценка/пересмотр соотношения пользы и риска продления двойной
антиагрегантной терапии
Адаптировано из материалов:
Алгоритмы диагностики и лечения. Приложение к журналу Tерапия. 2021; выпуск 6. Справочное руководство для врачей амбулаторной практики. Под редакцией А.И. Мартынова.

22.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗНЫХ ФОРМ АСК
Форма АСК
Буферная
Простая
Кишечнорастворимая
Особенности
АСК + буфер (гидроксид магния)
Без оболочки
Покрыты оболочкой,
растворяющейся в кишечнике
Место всасывавния
Желудок
Желудок
Тонкий кишечник
0,4 ч
0,5 ч
4ч
1ч
1-1,5 ч
6-8 ч
Биодоступность
70%
70%
50%
Препараты в РФ
Кардиомагнил,
дженерики
Ацетилсалициловая
кислота
Аспирин Кардио, Тромбо Асс,
Ацекардол, и др.
Время максимальной
концентрации АСК в плазме
Время максимального
ингибирования продукции
тромбоксана В2
• Фармакокинетические параметры буферной и простой АСК практически
не отличаются между собой
Адаптировано из материалов:
1. Clerici B, Cattaneo M. Pharmacological Efficacy and Gastrointestinal Safety of Different Aspirin Formulations for Cardiovascular Prevention: A Narrative
Review. J Cardiovasc Dev Dis. 2023 Mar 23;10(4):137.
2. Бурячковская Л.И. с соавт. Резистентность к ацетилсалициловой кислоте: причины и следствие. Сердце. 2016;15 (5):379–388
3. Сумароков А.Б. «Аспирин? Не всё так просто!», Да Сигна. №6-7, 2020.
4. Angiolillo DJ, Prats J, Deliargyris EN, Schneider DJ et al. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Profile of a Novel Phospholipid Aspirin Formulation.
Clin Pharmacokinet. 2022 Apr;61(4):465-479

23.

РАЗНИЦА В ОТВЕТЕ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ РАЗНЫХ ФОРМ АСК
СОХРАНЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ ОТ НАЧАЛА ТЕРАПИИ
Рандомизированное открытое исследование с перекрестным дизайном
Здоровые добровольцы
Количество добровольцев с различным уровнем подавления TхB2
в сыворотке крови при применении разных форм АСК
25
20
>99%
15
95-99%
10
<95%
5
0
Терапия
ЖР АСК
КР АСК 1
КР АСК 2
КР АСК 3
КР АСК 4
АСК – ацетилсалициловая кислота, ЖР – желудочнорастворимая, КР – кишечнорастворимая, TхВ2- Тромбоксан В2
Адаптировано из материалов: Cox D, Maree AO et al. Effect of enteric coating on antiplatelet activity of low-dose aspirin in healthy volunteers. Stroke. 2006;37:2153–2158

24.

КЛЮЧЕВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследование КАРДИНАЛ. Анализ ЭМК 18 245 564 пациентов
Средняя доля пациентов с АССЗ, получающих АСК – 58%
Следует назначать антитромбоцитарную терапию в соответствии с актуальными клиническими
рекомендациями, где АСК является базовым препаратом
Назначение АСК связано с меньшим риском развития больших СС событий
АСК – основа моно и комбинированной терапии АССЗ
Желудочнорастворимая АСК 75 мг ассоциируется с меньшим риском СС осложнений
по сравнению с кишечнорастворимой АСК 100 мг
Терапия препаратом Кардиомагнил превосходит по эффективности препараты АСК в
кишечнорастворимой оболочке
АСК – ацетилсалициловая кислота; АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; СС – сердечно-сосудистый
Адаптировано из материалов: Доклад проф. Кобалавы Ж.Д. «Возможности улучшения антиагрегантной терапии по данным первого Российского рестроспективного RWE исследования
препаратов ацетилсалициловой кислоты» на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 22.09.23. Доступ: https://event.scardio.ru/event/online/free/519 (дата обращения –
25.09.2023)

25.

ПРИМЕНЕНИЕ БУФЕРНЫХ ФОРМ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ
КИСЛОТЫ (АСК) СВЯЗАНО С МЕНЬШИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ
ЯЗВ ЖКТ ПО СРАВНЕНИЮ С КИШЕЧНОРАСТВОРИМОЙ АСК
Скорректированное отношение частоты развития язв ЖКТ
в течение 6 месяцев*
2
↓ в 3 раза
Анализ базы данных
1,6
• 2005–2011 гг.
• ~ 1,2 млн пациентов (Япония)
1
Буферные формы –
ацетилсалициловая кислота
с антацидом, например,
Кардиомагнил в РФ
(буфер: магния гидроксид)
Название оси
1,5
0,5
0,5
0
Буферные АСК
Кишечнорастворимые
АСК
*количество пациентов с осложнением после начала лечения/количество пациентов с осложнениями до начала лечения
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
Адаптировано из материалов: Takada M. et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2014; 52 (3): 181-191

26.

УБЕДИТЕСЬ, ЧТО ВАШ ПАЦИЕНТ
ПРИНИМАЕТ ОРИГИНАЛЬНЫЙ
БУФЕРНЫЙ ПРЕПАРАТ АСК
Разная активность в отношении
агрегации тромбоцитов между
Кардиомагнил и дженериками
может на практике выражаться
в различной терапевтической
эффективности
Адаптировано из материалов: Ломакин Н.В. и соавт. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2020; 16(3):348-355

27.

КАРДИОМАГНИЛ ПРОЯВЛЯЕТ СТАБИЛЬНО БОЛЬШУЮ
ДЕЗАГРЕГАЦИОННУЮ АКТИВНОСТЬ, ПРОСЛЕЖИВАЕМУЮ
В ДИНАМИКЕ, ПО СРАВНЕНИЮ С АНАЛОГАМИ
Динамика индуцированной агрегации тромбоцитов
Кардиомагнил
Аналог 1
Аналог 2
p=0.09
p=0.000
p=0.04
Динамика агрегации тромбоцитов, %
-60%
-68%
-80%
-84%
-92%
-100%
Аналог 1 – Тромбитал, Аналог 2 – Фазостабил
Адаптировано из материалов: Ломакин Н.В. и соавт. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2020; 16(3):348-355