Средства, действующие на центральную нервную систему анальгетики, НПВП (тема 7)

1.

Тема 7
Средства, действующие на центральную нервную систему
анальгетики, НПВП

2.

• Многие заболевания формируют выраженное ощущение боли.
• Боль как симптом характерна не только для заболеваний, а также
сопровождает многие диагностические и лечебные манипуляции.
• Восприятие боли происходит через нервную систему.
• Люди с давних времён искали способы борьбы с болью, пытались ослабить
её, искали препараты, которые могли бы этому способствовать.
• До нас дошли сведения, что в Древнем Египте, Эрбесе, Древнем Риме,
Древнем Китае делались попытки обезболивания в 3-5 тысячелетиях до н. э.
• Некоторые компоненты болеутоляющих средств обладали высокой
токсичностью и дозировались произвольно, применение их было не
безопасно.
• Очень важной целью была находка безопасных для организма и в то же
время действенных способов обезболивания.
• В Мировой и Российской истории медицины были запечатлены попытки
многих ученых к успешному обезболиванию, среди которых особо
выделялись такие ученые, как Гораций Уэллс, Джон Риггс, Джон Уорен,
Н.И.Пирогов, И.П.Спасский и многие другие.
• Началом развития методик обезболивания можно условно считать открытие
анестезирующего действия закиси азота.

3.

Нарко́ з (греч. νάρκωσις — онемение,
оцепенение; общее обезболивание) — искусственно
вызванное обратимое состояние торможения ЦНС, при
котором возникает сон, расслабление скелетных мышц,
снижение или отключение некоторых рефлексов, а также
пропадает болевая чувствительность (наступает
общее обезболивание). Всё это возникает при введении
одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная
доза и комбинация которых подбирается врачоманестезиологом с учётом индивидуальных особенностей
конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской
процедуры.
• Состояние наркоза характеризуется обратимым
угнетением ЦНС с выключением сознания, подавлением
чувствительности (в первую очередь, болевой) и
рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных
мышц.

4.

Все лекарственные средства по влиянию на ЦНС делятся на угнетаюцие и
возбуждающие.
По силе угнетающего действия в порядке убывания :
• Общие анестетики – средства для наркоза
• Снотворные
• Противоэпилептические
• Противопаркинсонические
• Нейролептики
• Транквилизаторы
• Седативные
• Наркотические анальгетики
Призваны устранять боль также Л.С., которые не действуют на ЦНС, эту
группу называют ненаркотические анальгетики, механизм их действия
принципиально другой.

5.

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА – общие анестетики
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
ЛЕТУЧИЕ ЖИДКОСТИ
Эфир для наркоза
применяется редко
Фторотан = Галотан *
используется часто
Изофлуран*
Энфлуран*
ГАЗООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Закись азота
Циклопропан

6.

2. НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ( до 15 минут)
• Кетамин = Кеталар = Калипсол
• Пропанидид =Сомбревин
ПРЕПАРАТЫ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ
( до 30 минут)
Гексенал
Тиопентал-натрий
ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ( 60-90 и более
мин)
Натрия оксибутират (ГОМК)

7.

Общие анестетики – препараты,
-вызывающие общую анестезию (наркоз)
-позволяющие выполнять хирургические
вмешательства и др. неприятные процедуры
-применяющиеся в анестезиологии
Пути введения:
• ингаляционный (легче подобрать дозу и контролировать
время действия)
• внутривенный

8.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
• Общие анестетики – вызывают угнетение ЦНС,
которое характеризуется
- обратимой потерей сознания
- чувствительности
- рефлексов
• Жизненно важные функции сохраняются
- функции дыхательного центра
- функции сосудодвигательного центра
- работа сердца
• Действие связано с нарушением проведения
нервных импульсов в синапсах.

9.

Побочные эффекты
ЦНС
• Замедление обмена веществ в головном мозге.
ССС
• Снижение АД (дозозависимое).
• Обусловлено расширением сосудов
(преимущественно вен).
Дыхательная система
• Угнетают дыхание.
• !!!!При применении высоких доз или
совместно с препаратами, угнетающими
дыхание, возможна остановка дыхания.

10.

Подавляют деятельность всех отделов
центральной нервной системы
• Отмечается торможение рвотного центра.
• Способны снимать судороги.
• Анальгетической активности нет.
• Печень, почки, обмен веществ - практически
не затрагивают.

11.

Поскольку общие анестетики не обладают
аналгезирующим действием, после выхода
из наркоза (при восстановлении сознания)
вводят анальгетики

12.

Осложнения применения средств для наркоза
• Тошнота и рвота - одно из наиболее частых осложнений
наркоза.
• Рвота представляет опасность в связи с возможностью
аспирации рвотных масс и гемодинамическими
расстройствами.
• Рвота может возникать в стадии возбуждения при вхождении в
наркоз и при пробуждении от наркоза.
Причины возникновения:
• раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей,
• раздражение рвотного центра рефлекторно и
непосредственно.
С целью профилактики рвоты перед наркозом вводят противорвотные лекарственные
средства - дипразин, в послеоперационном периоде - метоклопрамид.

13.

Снотворные средства – облегчающие
наступление сна; нормализующие его
глубину, фазность, длительность;
предупреждающие ночные пробуждения.
Сон – это замедление физиологических
процессов для переработки информации и
восстановления работоспособности.

14.

Показания для назначения снотворных л.с.
1. Нарушения засыпания.
2. Нарушения глубины сна (поверхностный сон,
тревожные сновидения, частые пробуждения).
3. Нарушения продолжительности сна
(недосыпание, длительное окончательное
пробуждение).
4. Нарушения структуры сна (соотношений фаз).
5. Десинхронизация сна при авиаперелетах,
длительном отсутствии естественного освещения,
при вынужденном продолжительном
бодрствовании.

15.

Снотворные л.с. также назначают
С целью добиться анксиолитического
(противотревожного) действия.
Неврозы, связанные с тревожными расстройствами
поведения. Очень частая патология (в связи с этим
бензодиазепины очень популярны, по частоте применения
и по спросу в аптечной сети они уступают лишь аспирину).
Обладают противосудорожной активностью, используются
для лечения судорожных синдромов.

16.

Снотворные средства
Классификация
Снотворные с наркотическим типом действия
Гетероциклические соединения: (производные барбитуровой кислоты)
• Фенобарбитал (люминал)
• Этаминал-натрий (нембутал)
Алифатические соединения:
• Хлоралгидрат
• Бромизовал
Снотворные ненаркотического типа действия
Производные бензодиазепина:
• Диазепам (сибазон, седуксен, реланиум)
• Нитрозепам (радедорм, эуноктин)
• Феназепам
• Флуразепам
Производные циклопирролона:
• Зопиклон (имован)
Производные имидазопиридина:
• Золпидем (ивадал)
Антигистаминные средства:
• Донормил
• Димедрол

17.

Побочные действия –1) последействие: сонливость,
замедление реакции, эмоциональное безразличие, нарушения
походки.
2) формирование лекарственной зависимости (в основном
психической)
3) мышечная слабость (эффект центральной релаксации - на уровне
спинного мозга) Нарушают тонус перстневидных мышц
(нарушения глотания).
4) ухудшение когнитивно-мнестических функций (особенно
страдают память и внимание)
Противопоказания 1) беременность, лактация
2) противопоказания в связи с особенностями профессиональной
деятельности (если деятельность связана с необходимостью быстро
принимать и воплощать важные решения).
АНТАГОНИСТ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ – флумазенил

18.

возможные побочные действия:
1) аллергические реакции
2) артериальная гипотензия
3) диспесические явления
4) сонливость в дневное время
5) возбуждение и галлюциноз
6) атаксия

19.

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА
Это ЛС, которые предупреждают или ослабляют
центральные судороги
Судороги – это непроизвольные сокращения мышц:
• Периферические судороги в мышцах конечностей (обычно вызывают переохлаждение или ишемия) по причине:
– дефицит калия и магния в мышцах,
– избыток кальция в мышцах,
• Центральные судороги – при заболеваниях ЦНС: эпилепсия,
травма
головы,
инфекция
мозга,
опухоль
мозга,
нейроинтоксикация.

20.

Эпилепсия (G40) - это хроническое заболевание ЦНС
с судорожными припадками и специфической психопатией.
Судорожные припадки :
I. Генерализованная эпилепсия (общие судороги всех мышц).
1. Большие судорожные припадки
(grand - большой, mal - болезнь) - генерализованные клоникотонические судороги с потерей сознания, заканчивающиеся общим
расслаблением мышц.
2. Малые судорожные припадки
(petit – небольшой, mal – болезнь), кратковременные (5-10 сек.)
приступы потери сознания.
II. Парциальная эпилепсия (миоклонус-эпилепсия, фокальная,
Кожевническая) - судороги отдельных мышц с потерей или без
потери сознания.
G41 Эпилептический статус - следующие одни за
другими или непрекращающиеся генерализованные судороги.

21.

ОБЩИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
• I. Гипно-седативное действие (сонливость,
вялость, заторможенность, снижение внимания) сильнее всего выражено у фенобарбитала.
Отсюда противосудорожные ЛС не следует
назначать людям, чья профессия требует
сосредоточения внимания.
• II. Тератогенный эффект (наиболее выражен у
вальпроата натрия, а также есть у фенобарбитала,
дифенина и карбамазепина) - эти препараты не
следует назначать беременным женщинам

22.

БАРБИТУРАТЫ
фенобарбитал, бензонал
Механизм действия: взаимодействие с
барбитуровым сайтом ГАМКа - рецепторного
комплекса
Считается предпочтительным препаратом
(препаратом выбора) только для грудных детей.
Вместе с тем, вызывает существенное замедление
развития ЦНС, приводит к снижению интеллекта
(это нежелательное действие выражено тем
больше, чем меньше возраст, в котором начато
применение).

23.

ПРЕПАРАТЫ ГИДАНТОИНА дифенин
Механизм действия: связывается с
инактивированными натриевыми каналами и
продлевает состояние их инактивации,
стабилизирует мембрану и снижает её
проницаемость для кальция, снижает за счет этого
активность возбуждающих аминокислот
(глутамата и аспартата), усиливает действие
тормозной аминокислоты таурина - в результате
снижает возбудимость нейронов и
распространение патологической импульсации.

24.

Другие эффекты:
• обладает также противоаритмическим действием
• индуцирует ферменты монооксигеназной системы печени
Побочные эффекты:
1) вызывает гиперплазию соединительной ткани (гиперплазия десен,
огрубение черт лица, выраженная лимфоаденопатия - иногда бывает
трудно отличить от злокачественной лимфомы)
2) избыточное оволосение тела (гирсутизм у женщин)
3) нистагм, диплопия, тремор, атаксия
Противопоказания:
1) нарушение функции печени и почек
2) сердечная недостаточность

25.

ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНА И
ДИБЕНЗОЗЕПИНА
Клоназепам (антелепсин)
Механизм действия: взаимодействие с
бензодиазепиновым сайтом ГАМКа рецепторного комплекса
Помимо противосудорожного действия
благоприятно влияет на психоэмоциональный статус больных
эпилепсией.

26.

Карбамазепин
(Тегретол, Финлепсин)
• Механизм действия: блокирует натриевые
каналы нейрональной мембраны, благоприятно
влияет на психо-эмоциональный статус больных
эпилепсией
• Другие эффекты: антидепрессивный и
анальгезирующий эффекты
• Побочные эффекты: диплопия и атаксия,
угнетение кроветворения (как белого, так и
красного ростка) эритематозная кожная сыпь

27.

Вальпроевая
кислота - предупреждает
любые формы судорог.
Механизм действия:
• блокирует ГАМК –амино-трасферазу,
стимулирует глутаматдекарбоксилазу,
увеличивает содержание ГАМК в мозге
• увеличивает калиевую проницаемость
нейрональной мембраны, что способствует её
гиперполяризации, за счет этого противосудорожный эффект развивается еще до того,
как повысился уровень ГАМК в мозге
• блокирует натриевые и в небольшой степени
кальциевые каналы Т-типа.

28.

Побочные эффекты
• Диспепсия
• поражения печени и поджелудочной железы
• угнетение кроветворения (мегакариоцитарного
ростка - тромбоцитопения)
• тремор, повышение аппетита
• выпадение волос
• нарушения зрения (диплопия, нистагм)
встречаются очень редко, что делает этот препарат
очень популярным.

29.

ПРОИЗВОДНЫЕ ЯНТАРНОЙ КИСЛОТЫ
(этосуксемид)
• Механизм действия: блокирует кальциевые
каналы Т-типа, снижает поступление кальция в
нейрон. Благоприятно влияет на поведение
больных эпилепсией.
• Побочные эффекты относительно редки:
диспепсия (тошнота, рвота), угнетение
кроветворения (обязателен контроль клеточного
состава крови в процессе лечения),
головокружение, слабость, сонливость
• Противопоказания: тяжелые заболевания печени
и почек

30.

ПРОИЗВОДНЫЕ ФЕНИЛТРИАЗИНА (ламотриджин)
• Механизм действия: блокирует мембранные
натриевые каналы, подавляет высвобождение
возбуждающих аминокислот на
пресинаптическом уровне
• Побочные эффекты: диплопия, головокружение,
атаксия, диспепсия, тошнота, аллергические
реакции (сыпь).
• Противопоказания: заболевания печени, дети
младше 2-х лет

31.

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ - это лекарственные
средства, применяемые для лечения
ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ
ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
• G20 Болезнь Паркинсона
• G21 Вторичный паркинсонизм

32.

Болезнь Паркинсона - заболевание, возникающее
при поражении базальных дофаминергических
ганглиев головного мозга.
Проявления заболевания:
акинезия (скованностью движений),
ригидность (повышением тонуса мышц),
тремор (дрожанием конечностей).
Паркинсонизм описан английским врачом Джеймсом Паркинсоном в XVIII веке,
встречается у 1% населения до 60 лет и у 5% более старшего возраста.
Причина болезни П.- аутосомно-доминантное
наследование неполноценности ферментативных
систем обмена катехоламинов в ЦНС (или свободные
радикалы).
Причина синдрома П.– инфекции (энцефалит), травмы,
НМК, интоксикации (СО, этанол), RW.

33.

Дофаминергическая
«экстрапирамидная»
система в ЦНС
Vertae

34.

Формы паркинсонизма:
1. Дрожательный ( АХ, легкий) – постоянный
тремор рук, головы при нормальном тонусе мышц
и сохранении темпа произвольных движений.
2. Ригидно-брадикинетический ( дофамина,
тяжелый) - повышение тонуса мышц, скованность
произвольных движений вплоть до полной
обездвиженности.
3. Дрожательно-ригидный (смешанный) –
тремор (4-8 Гц), усиливающийся при волнении,
практически исчезающий во сне. К тремору
постепенно присоединяется скованность.

35.

• ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
• 1.УЛУЧШАЮЩИЕ ДОФАМИНЕРГИЧЕСКУЮ ПЕРЕДАЧУ
• Повышающие синтез дофамина.
ЛЕВОДОПА
КАРБИДОПА
МАДОПАР
• Центральные дофаминомиметики.
БРОМОКРИПТИН
прямого действия
МИДАНТАН=АМАНТАДИН
непрямого действия
• Селективные ингибиторы МАО-Б.
ДЕПРЕНИЛ (СЕЛЕГИЛИН)
• 2. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ
ЦИКЛОДОЛ
НОРАКИН
ТРЕМБЛЕКС
пролонгированного действия

36.

Основные препараты
ЛЕВОДОПА (метаболит, предшественник дофамина, хорошо проникает
в мозг, превращается в дофамин).
Декарбоксилирование леводопы происходит не только в ЦНС, но и в
крови и др. тканях - образуются дофамин и норадреналин нежелательные эффекты.
БРОМОКРИПТИН прямой активатор дофаминовых рецепторов.
Терапевтический эффект сохраняется дольше, чем для леводопы.
МИДАНТАН = АМАНТАДИН непрямого действия ( увеличивает выброс
дофамина, блокирует обратный захват), побочные эффекты при
передозировке - острый психоз и судороги.
ТРЕМБЛЕКС эффект сохраняется в течение 2-3 дней (при увеличении
дозировки - периферические атропиноподобные эффекты).

37.

Побочные эффекты
(встречаются часто):
тошнота, рвота
аритмии
повышение АД
тахикардия
ортостатическая гипотензия
тревога, двигательное беспокойство.

38.

Психотропные – Л.С. влияющие на
психические функции человека
Нейролептики
Транквилизаторы
Седативные
Препараты лития
Психостимуляторы
Общетонизирующие (адаптогены)
Антидепрессанты
Ноотропы

39.

• ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Психолептики
1. Нейролептики
2. Транквилизаторы
3. Общеседативные
4. Нормотимики=Препараты лития
• Психоаналептики
1. Психостимуляторы
2. Общетонизирующие=Адаптогены
3.Антидепрессанты
4. Ноотропы
• Психодислептики
Психотоксические вещества
(Мескалин, псилоцибин, ЛСД, Эфедрон, Фенциклидин)
• Имитируют психоз.
• Нарушают восприятие, сознание, вызывают эмоциональные расстройства.
• Нарушают психические функции, не имеют применения в медицине.
• Имеют высокий наркогенный потенциал= «наркотики»

40.

НЕЙРОЛЕПТИКИ
Классификация:
А. Типовые антипсихотические средства:
1. Фенотиазины: а) алифатические производные (аминазин, пропазин,
левомепромазин); б) пиперидинови производные (тиоридазин — сонапакс); в)
пиперазина производные (метеразин, трифтазин, этаперазин, фторфеназин).
2. Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол, трифлуперидол, меторин).
3. 3. Тиоксантены (хлорпротиксен).
Б. Атипичные антипсихотические средства:
4. Трицикличные нейролептики — производные дибензодиазепина (клозапиназалептин).
5. Производные сульфонилбензамида (сульпирид).
6. Производные индола (резерпин).
7. Дифенилбутилпиперидина (пимозид, флуспирилен).
По активности нейролептических действий, относительно аминазина, выделяют:
8. Средства с более слабым действием (пропазин, тиоридазин, хлорпротиксен,
левомепромазин).
9. Средства средней силы действия, приблизительно равные с аминазином
(метеразин).
10.Средства, наделенные повышенной нейролептической активностью (трифтазин,
этаперазин).
11.Сильные нейролептики (галоперидол, трифлуперидол, фторфеназин

41.

• ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
• ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНА
Длительного действия (1-3 суток)
диазепам=сибазон=седуксен=реланиум
медазепам=рудотель
феназепам
флуразепам
хлордизепоксид=хлозепид=элениум
клоразепат
Средней продолжительности действия (10-20 часов)
бромазепам
темазепам
лоразепам
оксазепам=нозепам
альпразолам
Короткого действия (3-8 часов)
триазолам
мидазолам
тофизепам=грандаксин
• Специфический антагонист бензодиазепинов
флумазенил

42.

транквилизаторы С ВЫРАЖЕННЫМ СНОТВОРНЫМ
ДЕЙСТВИЕМ
бротизолам
мидазолам
нитразепам=радедорм=эуноктин
триазолам
флунитразепам=рогипнол
«ДНЕВНЫЕ» ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
мезапам
грандаксин
буспирон
пирроксан
триоксазин

43.

ОБЩЕСЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
ПРЕПАРАТЫ РАСТЕНИЙ
Настои, настойки, экстракты:
Валериана
Пустырник
Мята
«Ново-пассит»
БРОМИДЫ
Натрия бромид
Калия бромид
СНОТВОРНЫЕ
Фенобарбитал
Натрия оксибутират в малых дозах (1\5 от снотворной)
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Корвалол=Валокордин
Микстура Кватера
НОРМОТИМИКИ
лития карбонат
лития оксибутират

44.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ
ПУРИНЫ
кофеин
ФЕНИЛАЛКИЛАМИНЫ
фенамин
меридил
СИДНОНИМИНЫ
сиднокарб
сиднофен

45.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Наиболее удобна для практического применения следующая
классификация антидепрессантов:
• Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
– Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват
серотонина и норадреналина (имизин, амитриптилин)
– Избирательного действия
• Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)
• Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)
• Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
– Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B
(ниаламид, трансамин)
– Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).
• Агонисты рецепторов моноаминов
– Норадренергические и специфические серотонинергические
антидепрессанты
– Специфические серотонинергические антидепрессанты

46.

ОБЩЕТОНИЗИРУЮЩИЕ=АДАПТОГЕНЫ
жень-шеня
элеутерококка
левзеи
лимонника
НООТРОПЫ
ПРЕПАРАТЫ ГАМК И ЕЕ ПРОИЗВОДНЫХ
аминалон
натрия оксибутират
фенибут
пантогам
ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ГРУПП
пирацетам
танакан

47.

• НЕЙРОЛЕПТИКИ - фармакологические
средства, используемые для купирования
симптоматики психозов.

48.

Нейролептики уменьшают:
• Галлюцинации
• Бредовые идеи
• Трудности в программировании адекватного
поведения
• Непроизвольное повторение однообразных
движений (стереотипию)
Нейролептики с активирующим эффектом:
• улучшают познавательную деятельность
• уменьшают аутизм (погружение в мир личных
переживаний с отстранением от внешнего мира).
• восстанавливают абстрактное мышление
Антипсихотический эффект выражается в снижении
проявлений агрессии и возбудимости

49.

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕЙРОЛЕПТИКОВ:
Связаны с блокадой D2 дофаминовых рецепторов:
• мезолимбической и мезокортикальной системы:
-антипсихотический эффект
• гипоталамуса :
- снижение температуры тела,
- повышение выработки пролактина
• триггерной зоны рвотного центра:
-противорвотное действие, устраняют икоту
• экстрапирамидной системы :
-экстрапирамидные расстройства – лекарственный паркинсонизм
Блокада D4 дофаминовых рецепторов и серотониновых рецепторов
выявлена у атипичных нейролептиков (клозапин)
• Атипичные нейролептики не вызывают паркинсонизм.

50.

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕЙРОЛЕПТИКОВ:
Потенцирование наркоза и анальгезии
(Удлинение и усиление действия депрессантов
ЦНС)
• при сочетании нейролептиков с анальгетиками
наблюдается более выраженный
обезболивающий эффект
Влияние на вегетативные функии
• Нейролептики угнетают вегетативные
реакции.

51.

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕЙРОЛЕПТИКОВ:
Понижение температуры тела:
Обусловлено блокадой адрено- и серотониновых рецепторов,
снижением активности терморегулирующих центров гипоталамуса
и снижением теплопродукции,
а также расширением сосудов и увеличением теплоотдачи (меньше).
• Температура снижается ниже 36,60С.
Гипотензивное действие :
• Характерно для седативных нейролептиков.
• В больших дозах - обусловлено блокадой альфа-адренорецепторов и
серотониновых рецепторов сосудодвигательного центра
гипоталамуса и продолговатого мозга.
Снижение АД по ортостатческому типу.
Снижение тонуса скелетных мышц
Потенцирование действия противосудорожных средств.

52.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
1. Экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм,
дискинезии, нарушения мимики).
2. Эндокринные нарушения. Быстро развиваются при
применении больших доз.
Проявляются:
снижением продукции половых гормонов
(развитие импотенции и бесплодия)
избыточной продукцией пролактина (у женщин аменорея, галакторея, у мужчин - гинекомастия)
снижением секреции гормонов гипофиза
(АКТГ,СТГ,ТТГ, гонадотропных гормонов, окситоцина)
замедлением обмена веществ (ожирение)

53.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
3. Влияние на тонус и двигательную активность
скелетной мускулатуры.
(менее опасны атипичные нейролептики).
• Судороги языка, жевательных и мимических мышц
• Двигательное беспокойство, потребность в
постоянном движении.
• Мигание, гримасы, выпадение языка,
непроизвольное облизывание, жевание.
• Влияние на судорожный процесс сложное.
Могут как купировать судороги, так и
увеличивать судорожную готовность (клозапин).

54.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
4.Гепатотоксическое действие.
Нарушение функции печени сопровождается
желтухой (аминазин)
5.Аллергические реакции. Кожные проявления,
агранулоцитоз, гемолитическая анемия.
6.Осложнения со стороны глаз. Помутнение роговицы
и хрусталика (аминазин).
7.Злокачественный нейролептический синдром.
При длительном применении больших доз.
Проявляется напряжением мышц, высокой
температурой, достигающей критических значений,
быстрым развитием коматозного состояния.

55.

АТИПИЧНЫЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ (особенности)
Эффективно подавляют:
• психопродуктивную симптоматику
• дисфорию, депрессию
Улучшают (через 1-6 месяцев терапии)
-коммуникативные способности
-абстрактное мышление
-познавательные функции
-речевую беглость
Редко вызывают экстрапирамидные нарушения, избыточную секрецию
пролактина.
Эффективны при резистентности к терапии традиционными препаратами.
Пригодны для противорецидивной терапии.

56.

АТИПИЧНЫЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ (особенности)
Длительный прием атипичных
нейролептиков
• Связан с риском заболевания сахарным
диабетом типа 2.
• При отмене – обратное развитие
сахарного диабета.

57.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
Транквилизаторы - психотропные средства, способные
избирательно устранять
тревогу, страх, напряженность.
Эффективны при неврозах.
Бензодиазепины - наиболее важные и многочисленные
препараты этой группы.
ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ.
Анксиолитическое действие = Противотревожное
действие = Антифобическое действие (фобии - страхи)
Обусловлено влиянием на бензодиазепиновые
рецепторы (агонисты).

58.

Транквилизаторы подавляют
симптоматику невротических состояний
Обсессию
Возникновение неприятных мыслей, страхов,
воспоминаний, чуждых личности больного.
Фобию
Навязчивую боязнь некоторых действий,
ситуаций, движений, предметов.
Ипохондрию
Мнительность с навязчивой идеей болезни и
неприятными ощущениями в различных
областях тела.

59.

• Противотревожное действие
транквилизаторов
• Противосудорожное действие
Одно из самых ценных качеств
бензодиазепинов, при неотложной помощи
(препараты выбора).
• Потенцирование наркоза и аналгезии

60.

• Седативный эффект.
Состоит в ослаблении общего уровня реагирования
на раздражители.
Снижается внимание, скорость психических и
двигательных реакций.
Механизм связан с действием на другой тип
бензодиазепиновых рецепторов, локализованных в
ретикулярной формации ствола мозга, в
неспецифических ядрах таламуса.
• Снотворный эффект
• Миорелаксирующий эффект
Обусловлен усилением тормозных влияний
вставочных ГАМК-ергических нейронов на
мотонейроны спинного мозга.

61.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Возможность развития зависимости.
• Синдром отмены.
Проявляется нарушением сна, возвращением
тревожности, вегетативными нарушениями,
судорогами при внезапной отмене препарата.
• Привыкание.
Специфический антагонист бензодиазепинов - флумазенил
• Схож по структуре с бензодиазепинами, действует через
конкурентную блокаду БДЗ-рецепторов.

62.

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
Действие седативных характеризуется:
• снижением общего уровня возбудимости мозга
• снижением всех видов активности
• снижением беспокойства, раздражительности
! нет специфического противотревожного действия
• На разные отделы мозга влияют неодинаково.
• Прежде всего ослабляют синаптическую передачу в сложных
полинейронных системах (кора мозга, ретикулярная формация ствола).
• Успокаивающее действие седативных это наименьшая степень
угнетения мозга в ряду:
седация - сон - наркоз
Показания к применению:
• вегетоневрозы (кардионеврозы, спазмы ЖКТ)
• нарушения сна
• повышение нервной возбудимости в разных ситуациях

63.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ
• Подъем физической и умственной работоспособности
достигается за счет быстрого и полного использования
резервных возможностей организма.
• Теряется контроль за предельно допустимой работой
(психостимуляторы в качестве допинга могут привести
к трагическим последствиям).
• Наиболее опасны фенилалкиламины (фенамин).
Быстро истощается нервная деятельность, даже после
однократного приема необходима компенсация
израсходованных энергетических ресурсов организма.
• Сейчас фенамин практически не применяют ( из-за
развития психической зависимости, приводящей к
быстрой психической и физической деградации
организма).

64.

НООТРОПЫ
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
• Сложен, до конца не изучен.
• Препараты не оказывают прямого влияния на
синаптическую передачу с помощью известных
медиаторов. Однако отмечается улучшение работы
нервных центров с различной медиацией.
Основное действие состоит в улучшении
энергетического и пластического обмена в
нервной ткани :
• активируется утилизация глюкозы мозгом
• синтез АТФ, РНК, белков, фосфолипидов
мембран

65.

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
Ноотропный эффект (Улучшение процессов памяти и
обучения, умственной деятельности.)
• У здоровых людей выражен слабо
• Проявляется при астениях, хроническом утомлении,
у детей с дефектами развития, у людей старших
возрастных групп
Церебропротективный эффект (Повышение
устойчивости мозга к неблагоприятным воздействиям
- гипоксия, перегревание, охлаждение, стресс)
Восстановительный эффект (Активация
восстановительных процессов в поврежденном мозгу
после черепно-мозговой травмы, инсульта,
нейроинфекций)

66.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
1)Нарушение памяти, внимания мышления после
черепно-мозговых травм , инсульта, интоксикаций,
эпилептического статуса. При астенических
состояниях.
2)Для выведения из коматозного состояния после
травм головного мозга и интоксикаций,
купирования абстинетных и делириозных
синдромов.
3)Детям при отставании в умственном развитии,
плохой обучаемости.
4)При старческом слабоумии.
5)Здоровым людям в условиях воздействия
неблагоприятных факторов.

67.

АДАПТОГЕНЫ
ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
-«Мягкий» психостимулирующий эффект
(повышение физической и умственной работоспособности,
ослаблении симптомов астении)
• развивается быстро не сопровождается возбуждением,
признаками эйфории
-Общетонизирующий эффект
(повышение общего тонуса и уровня жизнедеятельности организма за
счет активации обменных процессов, функций эндокринных желез,
тонуса вегетативной иннервации развивается постепенно
повышается:
• аппетит
• тонус полых органов
• половая функция
• работа сердца

68.

-Адаптогенное действие - повышение переносимости
организмом воздействий вредных факторов:
• изменение температуры среды, интоксикации ядами, поля
СВЧ, ультрафиолетового и ионизирующего облучений
-Повышение иммунитета (специфического и
неспецифического)
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
• Астенические состояния после травм, заболеваний,
переутомления.
• Умеренная гипотония.
• Поддержание работоспособности и повышение
общего тонуса организма
• Для повышения иммунитета в период эпидемий

69.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1.Повышенная возбудимость
2.Эпилепсия
3.Гипертоническая болезнь

70.

• НОРМОТИМИКИ = ПРЕПАРАТЫ ЛИТИЯ
• Нормотимики - препараты, стабилизирующие
настроение.
• Узкое применение - предупреждение и устранение
маниакальных фаз психозов с их симптоматикой
(эйфория, легкомысленность, неоправданный
оптимизм, бредовые позитивные идеи, речевое и
двигательное возбуждение).
• Действуют на электролиты и ионный транспорт в
мембране нейронов ЦНС.
ПРИМЕНЕНИЕ
• Профилактика и лечение маниакальных состояний.
• Контроль - содержание лития в плазме крови.

71.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
• диспептические явления
• тремор конечностей (выражен слабо)
• сонливость
• дисфункция щитовидной железы
• нарушение функции почек

72.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ – устраняют депрессию
• Основной симптом депрессии –
немотивированная тоска (ощущение
безысходности, пессимизм в оценке
способностей).
• Астено-депрессивный синдром
апатия, инертность, двигательная
заторможенность, ухудшение мыслительной деятельности.
• Тревожно-депрессивный синдром эмоциональная взрывчатость,
страх, опасения различного содержания.

73.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
В патогенезе депрессий имеет значение снижение содержания
моноаминов (серотонина и норадреналина) в эмоциональных
центрах «нервного субстрата эмоций» - лимбической системы
(прежде всего миндалина и гиппокамп) и гипоталамуса.
Антидепрессанты – вмешиваются в обмен и
функцию основных медиаторов мозга, причастных
к формированию настроения: серотонина
норадреналина (в меньшей степени - дофамина, ацетилхолина)

74.

Адренергическая передача.
• Основной медиатор адренергических волокон - норадреналин.
• Адреналин вырабатывается клетками мозгового вещества надпочечников и выделяется
ими в кровь.
• В дофаминергических нейронах синтез останавливается на дофамине.
• Исходный продукт для синтеза катехоламинов - аминокислота тирозин (поступает с
пищей или образуется в печени из фенилаланина)
• Депонирование катехоламинов в гранулах происходит за счет связывания со
специфическим белком и АТФ.
• Катехоламины выделяются в синаптическую щель, взаимодействуют с рецепторами.
• Инактивация выделившихся в синаптическую щель катехоламинов идет двумя путями:
• МАО (моноаминооксидаза) - осуществляет окислительное дезаминирование, в
митохондриях, в пресинаптическом окончании.
• КОМТ (катехолортометилтрансфераза) - осуществляет метилирование, встроен в
постсинаптические мембраны.

75.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
1. Основной антидепрессивный эффект
(психотропный)
Тимолептическое действие
(способность повышать, восстанавливать
настроение, устранять тоску, физическую
заторможенность).
2.Дополнительный стимулирующий эффект.
Активация психомоторной активности и
поведения. У больных восстанавливаются
мотивации, инициатива, устраняется
умственная и двигательная заторможенность.

76.

3.Дополнительный седативный и
анксиолитический эффект.
Устранение отрицательных эмоций, тревоги,
невротических проявлений.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
• Депрессии у психических больных.
• Посттравматические депрессии, депрессии после
интоксикаций.
• Астено-депрессивные состояния.
• Депрессивный синдром у пациентов с
соматическими заболеваниями.
• Хронические болевые синдромы с элементами
депрессии.

77.

Анальгетики

78.

Анальгетические средства.
Это группа нейротропных средств, способных избирательно воздействовать на ЦНС,
селективно подавляя болевую чувствительность.
• Анальгетики избирательно подавляют только чувство боли.
• Боль - защитная реакция организма, предупреждающая его о воздействии
запредельных раздражающих факторов, что и позволяет человеку избегать
разрушения.
• Запредельная по интенсивности боль может сформировать состояние болевого
шока, что может стать причиной смерти больного.
• Невысокая по интенсивности, но постоянная боль может причинять выраженное
страдание больному человеку, ухудшая качество, и даже прогноз его жизни.
• Для борьбы с подобными видами патологической боли и применяются препараты
анальгетиков.
• Исходя из происхождения, механизмов действия и принципов применения,
препараты анальгетиков классифицируют на 2 большие группы: препараты
наркотических и ненаркотических анальгетиков.

79.

Классификация анальгетических средств.
I. Препараты наркотических анальгетиков.
А. Классификация по химической структуре:
- производные фенантрена: морфин, бупренорфин
- производные фенилпиперидина: тримепиридин,
фентанил
- морфинаны: трамадол.

80.

Б. Классификация по взаимодействию с разными
подтипами опиоидных рецепторов:
- агонисты μ - и κ - рецепторов: морфин,
тримепиридин, фентанил
- частичный агонист μ -рецепторов: бупренорфин
- агонист - антагонист μ- и κ-рецепт.: трамадол.
В. Препараты антагонистов опиоидных
рецепторов:
налоксон, налтрексон

81.

II. Препараты ненаркотических анальгетиков.
1. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики:
● ингибиторы циклооксигеназы центрального действия: ацетаминофен.
● нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен.
2. Препараты разных фармакологических групп с анальгетической
активностью:
● блокаторы натриевых каналов
● ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов
● α2-адреномиметики
● антагонисты глутаматных NМDА-рецепторов
● ГАМК-миметики
● противоэпилептические средства
3. Препараты со смешанным опиоидным-неопиоидным
действием: панадеин

82.

Наркотические анальгетики.
• Это наиболее древняя группа анальгетических
средств.
• Млечный сок головок снотворного мака люди в
течении тысячелетий применяли для борьбы с
болью.
• Наркотические анальгетики могут вызывать
развитие пристрастия (наркоманию), что
накладывает серьезные ограничения на их
современное использование.

83.

Механизм действия наркотических анальгетиков
установлен вполне точно.
В организме человека существуют 2 системы,
связанные с болевой чувствительностью:
ноцицептивная и антиноцицептивная.
Ноцицептивная активируется при повреждении и
формирует чувство боли.

84.

В ответ на запредельный болевой импульс запускается
противоболевая антиноцицептивная система организма.
Она представлена эндогенными опиоидными рецепторами и
веществами - эндогенными опиоидами, на них влияющими:
эндорфинами, энкефалинами, динорфинами.
Эти вещества возбуждают опиоидные рецепторы, являясь их
миметиками.
В результате этого происходит повышение порога болевой
чувствительности и меняется эмоциональная окраска боли.
Все это и формирует самый мощный среди лекарственных средств
анальгетический эффект.
Помимо этого, препараты наркотических анальгетиков могут вызывать
и другие эффекты, т. к. опиоидные рецепторы широко распространены
в организме человека, как в ЦНС, так и на периферии.

85.

На сегодняшний день установлено, что существуют различные
типы и подтипы опиоидных рецепторов, что и объясняет
формирование множества эффектов наркотических анальгетиков.
Наиболее значимыми являются реакции, получаемые при
возбуждении следующих типов опиоидных рецепторов:
• μ - формируется анальгезия, седативный эффект, эйфория,
угнетение дыхания, уменьшается моторика кишечника,
развивается брадикардия, миоз.
• δ - формируется анальгезия, угнетение дыхания, уменьшается
моторика кишечника.
• κ - формируется анальгезия, эффект дисфории, уменьшается
моторика кишечника, развивается миоз.

86.

Старые препараты наркотических анальгетиков
неизбирательно возбуждают все типы опиоидных
рецепторов, обусловливая этим свою высокую токсичность.
В последние годы синтезированы препараты
наркотических анальгетиков, взаимодействующих лишь с
определенными типами вышеописанных опиоидных
рецепторов (в основном κ).
Это позволило, сохранив высокую анальгетическую
активность препаратов, в то же время резко понизить их
токсичность, в частности, минимизировав риск развития
пристрастия (наркомании).

87.

• Морфина гидрохлорид - выпускается в таблетках по 0,01
и в ампулах, содержащих 1% раствор в количестве 1 мл.
• Препарат растительного происхождения, алкалоид
снотворного мака.
Из мака получают 2 разновидности алкалоидов:
1) производные циклопентанпергидрофенантрена:
морфин, кодеин, омнопон; они и обладают четкой
наркотической активностью;
2) производные изохинолина: папаверин, не обладающий
наркотической активностью.

88.

Назначается Морфина гидрохлорид перорально, п/к, в/в до 4 - х раз в день.
Хорошо всасывается в ЖКТ, но биодоступность подобного пути введения
мала (25%), из - за выраженной пресистемной элиминации в печени.
Поэтому препарат чаще применяют парентерально.
Морфин проникает через гистогематические барьеры, в частности через
плацентарный, что в утробе матери парализует дыхание плода.
В крови препарат на 1/3 связан с белками плазмы.
Метаболизируется препарат в печени реакцией конъюгации с глюкуроновой
кислотой, именно эти метаболиты и проникают через барьеры.
На 90% препарат экскретируется с мочой, остальное - с желчью, причем
возможно возникновение энтеро-гепатической циркуляции.
T ½ составляет около 2 часов.

89.

Морфин неизбирательно стимулирует все типы опиоидных
рецепторв.
Препарат оказывает прямое влияние на центры
продолговатого мозга и черепномозговых нервов:
• понижает тонус дыхательного и кашлевого центров
• повышает тонус блуждающего и глазодвигательного нервов.
Морфин является гистаминолибератором, что увеличивает
содержание последнего в крови и ведет к расширению
периферических сосудов и депонированию в них крови.
Это приводит к понижению давление в малом круге
кровообращения.

90.

Основные эффекты (О.Э.)
1) мощный анальгетический (повышение порога боли,
изменение эмоциональной окраски боли);
2) эйфория (изменение эмоциональной окраски боли);
3) седативный (изменение эмоциональной окраски
боли);
4) мощный противокашлевой;
5) понижает давление в малом круге кровообращения.

91.

Показания (п.п.)
1) острая (шокогенная) боль, угрожающая жизни
больного
2) хроническая боль у обреченных больных
3) Премедикация (специальная
фармакологическая подготовка больного с целью
профилактики неблагоприятных воздействий
операции и анестезии. )
4) комплексная терапия больного с отеком легких

92.

• Побочные эффекты (П.Э.)
Дисфория, эйфория (особенно опасна при повторном применении),
лекарственная зависимость (пристрастие), толерантность
(десенситизация опиоидных рецепторов при их фосфорилировании
протеинкиназой), передозировка и смерть от паралича дыхания и
сердечной деятельности. Тошнота, рвота, запоры, задержка
мочеиспускания, брадикардия, понижение АД, бронхоспазм,
гипергидроз, понижение температуры тела, сужение зрачка,
повышение внутричерепного давления, тератогенный, аллергии.
• Противопоказания к применению: при угнетении дыхания, детям
до 14 лет, беременным, при черепно - мозговых травмах, при
общем сильном истощении организма.

93.

Тримепиридин (промедол) - выпускается в таблетках по 0,025 и в
ампулах, содержащих 1 и 2% растворы в количестве 1 мл.
• Синтетический агонист всех типов опиоидных рецепторов.
Действует и применяется подобно морфину, создавался для его
замены с целью уничтожения маковых плантаций.
Отличия: 1) несколько уступает по активности и эффективности; 2)
не проникает через плаценту и может быть примененим для
обезболивания родов; 3) обладает меньшим спазмогенным
действием, в частности не провоцирует спазм мочевыводящих
путей и задержку мочеиспускания, является препаратом выбора для
обезболивания при почечной колике; 4) в целом лучше
переносится.

94.

Фентанил (сентонил) - выпускается в ампулах, содержащих 0,005% раствор в количестве
2 или 5 мл.
• Назначается препарат в/м, чаще в/в, иногда вводится эпидурально, интратекально
(доставка вещества в подоболочечное пространство (от лат. teka — оболочка), т. е.
субарахноидально после прокола твердой мозговой оболочки.)
• Фентанил, вследствии высокой липофильности, хорошо проникает через ГЭБ.
Метаболизируется препарат в печени, экскретируется с мочой. T ½ составляет 3 - 4 часа
и удлиняется при использовании высоких доз препарата.
• Синтетический препарат, производное пиперидина. Препарат намного липофильнее
морфина, поэтому риск отсроченного угнетения дыхания из-за распространения
препарата по спинно-мозговой жидкости из места введения к дыхательному центру
существенно снижен.
• В организме пациента фентанил неизбирательно стимулирует все типы опиоидных
рецепторов, действие и применение основано на стимуляции μ - рецепторов. Действует
быстро (через 5 минут в сравнении с 15 у морфина), кратко. По анальгетической
активности и токсичности фентанил примерно в сто раз превосходит морфин, что и
определяет тактику применения препарата в медицине.

95.

О.Э.
1) мощный анальгетический (повышение порога боли, изменение
эмоциональной окраски боли);
2) эйфория (изменение эмоциональной окраски боли);
3) седативный (изменение эмоциональной окраски боли);
П.П.
1) острая (шокогенная) боль, угрожающая жизни больного;
2) хроническая боль у обреченных больных;
3) нейролептанальгезия при проведении определенных операций;
П.Э. такие же как у морфина + ригидность скелетных мышц (при
проведении операций + миорелаксанты), в высоких дозах - возбуждение
ЦНС.
• Противопоказания такие как у морфина.

96.

Бупренорфин (норфин).
• Назначается препарат в/м, в/в, перорально, сублингвально, до 4 - х раз
в сутки. Бупренорфин хорошо всасывается при любом пути введения. В
крови на 96% связывается с белками плазмы. Метаболизируется
препарат в печени, реакциями N - алкилирования и конъюгации.
Большая часть препарата в неизмененном виде экскретируется с
калом, часть - в виде метаболитов с мочой. T ½ составляет около 3
часов.
• Является частичным агонистом μ - рецепторов, причем связывается с
ними очень прочно (так T ½ комплекса μ - рецепторов + бупренорфин
составляет 166 минут, а комплекса с фентанилом - около 7 минут). По
своей анальгетической активности превосходит морфин в 25 - 50 раз.

97.

О.Э.
1) мощный анальгетический (повышение порога боли, изменение
эмоциональной окраски боли);
2) эйфория (изменение эмоциональной окраски боли);
3) седативный (изменение эмоциональной окраски боли);
П.П.
1) острая (шокогенная) боль, угрожающая жизни больного;
2) хроническая боль у обреченных больных;
3) нейролептанальгезия при проведении определенных операций;
П.Э.
подобны морфину, лучше переносится.
Противопоказания подобны морфину.

98.

• Трамадол является синтетическим аналогом кодеина, слабым
стимулятором μ - рецепторов.
Причем сродство к этому типу рецепторов у препарата в 6000 ниже
такового морфина. Поэтому анальгетическое действие трамадола в целом
невелико, и при легкой боли не уступает морфину, а вот при хронической и
острой шокогенной боли морфину значительно уступает. Его
анальгетический эффект также частично связан с нарушением обратного
нейронального захвата норэпинефрина и серотонина.
• Биодоступность при пероральном введении составляет 68%, а при в/м 100%. Метаболизируется трамадол в печени, экскретируется с мочой
через почки. T ½ трамадола составляет 6 часов, а его активного
метаболита - 7,5 часов.

99.

П.Э.подобны морфину, выражены слабее +
возбуждение ЦНС до судорог.
• Буторфанол препарат селективных агонистов κ
- рецепторов. Применяется в основном как
анальгетик, при острой и хронической болях. По
анальгетической активности превосходит морфин.
В отличии от вышеперечисленных средств, при
соблюдении дозового режима, значительно лучше
переносится, не вызывает развития пристрастия.

100.

При использовании препаратов наркотических анальгетиков
возможно развитие случаев острых лекарственных
отравлений.
Этому способствует относительно малая широта
терапевтического действия подобных лекарств,
толерантность, заставляющая увеличивать дозы
назначенных лекарств, низкая квалификация медперсонала.
• Симптомы отравления: миоз, брадикардия, угнетение
дыхания, удушье, влажные хрипы при дыхании,
сокращенный кишечник, затрудненное мочеиспускание,
гипергидроз, влажные и цианотичные кожные покровы.

101.

Специфические меры помощи при отравлении опиатами
следующие:
1) для промывания желудка используют слаборозовый
раствор перманганата калия, окисляющий опиаты, что
подавляет их абсорбцию в ЖКТ и ускоряет выведение с
калом;
2) из солевых слабительных отдают предпочтение натрию
сульфату, не вызывающему угнетения ЦНС;
3) для прекращения энтеро-гепатической циркуляции
опиатов назначают перорально холестирамин, их
сорбирующий и ускоряющий выведение опиатов с калом;
4) в качестве антагонистов используют в/в налоксон,
налтрексон

102.

Налоксон - выпускается в ампулах, содержащих 0,04% раствор
в количестве 1 мл.
• Налоксон полностью всасывается в ЖКТ, но почти весь
инактивируется при первом прохождении через печень,
почему и используется исключительно парентерально.
Метаболизируется препарат в печени путем реакции
конъюгации с глюкуроновой кислотой, экскретируется в
основном с калом. T ½ составляет около 1 часа.
• Является полным антагонистом опиоидных рецепторов,
особенно сильно влияет на μ - рецепторы, блокируя их и
вытесняя из связи с ними опиаты. Назначается препарат в/м,
в/в до 4 - х раз в сутки.

103.

О.Э.
1) блокирует все типы опиоидных
рецепторов;
2) уменьшает токсическое действие опиатов;
П.П. Острое отравление опиатами.
П.Э. Не описаны.

104.

Способность опиатов вызывать эйфорию может
стимулировать развитие пристрастия (опиатную
наркоманию), а это, в свою очередь, может
формировать физическую и психическую
зависимость.
Лечение подобной патологии проводится врачами наркологами, из лекарств может
применяться налтрексон. Он, как и налоксон,
является препаратом полных антагонистов
опиоидных рецепторов, но его действие составляет
24 часа, что удобно для длительного лечения.

105.

Для уменьшения случаев ятрогенной наркомании
следует соблюдать следующие условия:
1) назначать препараты наркотических анальгетиков
строго по показаниям;
2) соблюдать сроки лечения и дозовый режим;
3) избегать повторных курсов лечения;
4) отдавать предпочтение препаратам слабо или
вообще не воздействующим на μ - рецепторы;
5) неуклонно повышать профессиональный уровень
медработников.

106.

Ненаркотические анальгетики.
Препараты ненаркотических анальгетиков объединяет
механизм развития их эффектов.
• В организме человека они вмешиваются в метаболизм
арахидоновой кислоты, которая под влиянием
фосфолипазы А2 образуется из фосфолипидов
поврежденных клеточных мембран.
• Точкой приложения их действия является фермент
циклооксигеназа (ЦОГ), катализирующая превращение
арахидоновой кислоты в простагландины и
тромбоксан А2.

107.

Роль простагландинов в организме человека:
• ПГ Е2 - медиатор воспаления боли, лихорадки; стимулирует сокращения
миометрия; понижает тонус бронхов и периферических сосудов;
• ПГ Е1 - понижает секрецию HCl желудочного сока, повышает синтез муцина и
бикарбонатов, что защищает слизистую желудка от повреждения кислотнопептическим фактором;
• ПГ F2α - стимулирует сокращения миометрия; повышает тонус гладкомышечных
органов ЖКТ;
• ПГ D2 - понижает тонус мезентериальных, коронарных, почечных сосудов;
повышает тонус легочных сосудов;
• ПГ I2 (простациклин) - способствует вазодилатации и понижает агрегацию и
адгезию тромбоцитов;
• Tx A2 - наоборот, вызывает спазм сосудов и повышает реакции агрегации и адгезии
тромбоцитов, стимулирует процессы тромбообразования и нарушение
кровообращения.

108.

Группа ненаркотических анальгетиков подавляет активность
ЦОГ, и, следовательно, выработку простагландинов и Тх А 2.
В результате этого формируется целый спектр эффектов, как
положительных, используемых в качестве основных, так и
отрицательных, формирующих побочные эффекты изучаемых
препаратов.
В зависимости от локализации действия, выделяют препараты
ингибиторов ЦОГ центрального и преимущественно
периферического типа действия. Препараты ингибиторов ЦОГ
преимущественно периферического типа действия иначе
называются НПВС - нестероидные противовоспалительные
средства и будут рассмотрены в другой лекции.

109.

О.Э.
Дозозависимые, так как если больной получает в
сутки, в среднем, более 400 мг. препарата,
возникают эффекты неизбирительного
подавления синтеза как простагландинов, так и Тх
А2.
1) анальгетический
2) противовоспалительный
3) жаропонижающий

110.

П.П.
Зависят от дозы используемых препаратов:
1) боли: головная, зубная, мышечная, суставная, невралгия, менструальная,
иногда - постоперационная и т. д.
2) высокая лихорадка.
Следует помнить, что лихорадка - защитная реакция иммунитета,
направленная на борьбу с ксенобиотическими агентами, внедрившимися в
организм человека. Поэтому и подавлять эту защитную реакцию начинают
тогда, когда она из защитной реакции перерастает в разрушительную, что
может вести к ухудшению состояния здоровья больного. Чаще всего
подавляют высокую лихорадку, превышающую 38 0 С. Повышенная
температура под воздействием подобных лекарств может понижаться
только до нормальных цифр, т.е. эффект носит успокаивающий характер.

111.

3) лечение больных с ревматическими
заболеваниями.
4) классический препарат этой группы ацетилсалициловая кислота в дозе примерно 0,125 на
прием в сутки используется для лечения больных с
тромбозами и тромбоэмболиями.
Несоблюдение дозового режима, его превышение,
может обострить течение тромбозв и тромбоэмболий
из-за подавления биосинтеза ПГ I2 (простациклина).

112.

П.Э.
изжога, тошнота, рвота, ульцерогенный эффект, т. е. образование язв
желудка.
В основном связаны с тем, что наряду с понижением синтеза патологических
простагландинов, подавляется биосинтех физиологических
простагландинов, регулирующих нужные организму процессы.
Выражены они у разных препаратов по - разному, но присутствуют у всех.
Основа профилактики побочного действия - как можно более редкое
применение препаратов ненаркотических анальгетиков - ингибиторов ЦОГ.

113.

Препараты ненаркотических анальгетиков - ингибиторов ЦОГ подавляют
биосинтез ПГ Е1, защищающего слизистую оболочку желудка от
самопереваривания желудочным соком.
Для профилактики подобного, наиболее частого осложнения
рекомендуют :
• исключить прием препаратов натощак,
• использовать «шипучие» таблетки, т.к. полученные в результате
растворы менее длительно задерживаются в желудке и меньше
повреждают его.
Рекомендуют также параллельный прием препарата
простагландина Е1 мизопростола.

114.

П.Э--бронхоспазм (аспириновая бронхиальная астма).
Механизмы:
1.подавляется биосинтез простагландина ПГ Е2.
2.при блоке метаболизма арахидоновой кислоты по циклооксигеназному
пути, активируется альтернативный путь превращения ее по
липооксигеназному пути. В результате нарабатываются лейкотриены,
являющиеся мощными бронхоконстрикторами, а также в результае этого
образуется чрезмерное количество мокроты, повышается экссудация
плазмы в альвеолы.
Для профилактики развития подобного осложнения угрожающим
больным можно назначить препараты ингибиторов лейкотриеновых
рецепторов - зафирлукаст, ментелукаст.

115.

П.Э. -- поражение почек,
Механизм:
подавление биосинтеза ПГ D2 провоцирует спазм почечных сосудов, стимулирует процесс
камнеобразования в почках.
- некоторые препараты могут вызывать синдром Рея у детей, особенно на фоне лечения заболеваний,
протекающих с высокой лихорадкой. Поэтому большинство препаратов ненаркотических
анальгетиков - ингибиторов ЦОГ в педиатрической практике не применяются, за
исключением ацетаминофена и ибупрофена.
- тератогенный эффект, связанный с задержкой родов.
- может происходить угнетение кроветворения
- развиваются патологии, связанные с подавлением продукции простагландинов, регулирующих
функции внутреннего уха - головная боль, головокружение, понижение остроты слуха до глухоты, звон
в ушах
- может нарушаться обмен веществ, что провоцирует, в частности, скачки уровня глюкозы в крови
- возможны поражения печени.

116.

Ацетаминофен (парацетамол, панадол) - выпускается в таблетках
по 0,25 - 0,5 - 1,0; в сиропе, шипучих таблетках и т.д.
• Назначается перорально, до 3 - х раз в день. Быстро и полностью
всасывается в ЖКТ. В крови слабо, не более 20 - 50% связывается
с белками плазмы. Метаболизируется в печени, реакцией
конъюгации с глюкуроновой кислотой. Образуется ряд
метаболитов, один из которых обладает высокой токсичностью,
его увеличение в организме происходит на фоне дефицита
глутатиона. Экскретируется с мочой. T ½ составляет 2 часа.
Производное парааминофенола. Один из немногих препаратов
ненаркотических анальгетиков - ингибиторов ЦОГ, применяемых в
педиатрической практике, т.к. не вызывает развития синдрома Рея.

117.

О.Э.
1) анальгетический
2) жаропонижающий
3) практически невыраженный и неиспользуемый противовоспалительный
П.П.
1) различные центральные и периферические боли: головная, зубная,
мышечная, суставная, невралгия, менструальная, иногда постоперационная и т.д.
2) высокая лихорадка.
П.Э.
Тошнота, изжога, возможны поражения печени, почек,
метгемоглобинемия, аллергии (аспириновая бронхиальная астма).

118.

Ибупрофен (нурофен) - выпускается в таблетках по 0,2; в 20% креме.
• Назначается перорально и местно до 4 - х раз в день. Хорошо
всасывается из ЖКТ. В крови на 99% связывается с белками плазмы.
Проникает в синовиальную жидкость, преодолевает плацентарный
барьер. Метаболизируется в печени, достаточно быстро
экскретируется с мочой, преимущественно в виде метаболитов.
T ½ составляет 2 часа.
• Высокоэффективное, и в то же время относительно малотоксичное
средство, что и обусловило широкое его применение. Один из
немногих препаратов ненаркотических анальгетиков - ингибиторов
ЦОГ, применяемых в педиатрической практике, т.к. не вызывает
синдрома Рея.

119.

О.Э.
1) анальгетический
2) противовоспалительный
3) жаропонижающий
П.П.
1) различные центральные и периферические боли: головная, зубная, мышечная,
суставная, невралгия, менструальная, иногда - постоперационная и т.д.
2) хроническое лечение больных с ревматическими заболеваниями.
3) высокая лихорадка.
П.Э.
Тошнота, изжога, тяжесть в эпигастрии, головокружение, нечеткость зрения,
возможна тромбоцитопения, аллергии (аспириновая бронхиальная астма). Из - за
тератогенного эффекта противопоказан беременным и кормящим.

120.

Флупиртин (катадолон) - выпускается в капсулах по 0,001.
Назначается флупиртин перорально, 2 раза в день. Хорошо,
на 90%, всасывается из ЖКТ, но подвергается пресистемной
элиминации с образованием активных метаболитов. В
крови связывается с белками плазмы. Метаболизируется
флупиртин в печени. На 69% препарат экскретируется с
мочой как в метаболизированном, так и в неизмененном
виде, частично выводится и с желчью. T ½ препарата
составляет 7 часов, а активного метаболита - около 10 часов.

121.

Механизм действия:
Флупиртин является селективным нейрональным активатором К+ каналов. Кроме того, в результате непрямого антагонизма к
глутаматным NMDA - рецепторам, подавляются нисходящие
механизмы модуляции боли и ГАМК - ергические влияния.
Происходит это за счет блока нейрональных Са 2+ - каналов, что ведет
к понижению его, Са2+, содержанию в нейронах. А это вызывает
торможение ответа нейронов на ноцицептивные воздействия.
Помимо этого тормозится возбуждение мотонейронов коры, что
приводит к релаксации скелетных мышц. Кроме того, уменьшение
содержания ионов Са2+ в нейронах понижает процесс их
повреждения. В результате формируются следующие эффекты.

122.

О.Э.
1) анальгетический
2) центральный миорелаксирующий
3) нейропротективный
П.П.
Различные боли: головная, зубная, мышечная, суставная, невралгия,
менструальная, может применяться при травматологических или
ортопедических вмешательствах, при постоперационной,
посттравматической боли и т. д.
П.Э.
Тошнота, рвота, анорексия, запор или диарея, изжога, тяжесть в эпигастрии,
метеоризм, сухость во рту, слабость, головокружение. Редко возникают
спутанность сознания, гепатоксичность, нарушения зрения, аллергии.

123.

Нестероидные противовоспалительные – это современные
ненаркотические анальгетики, обладающие прежде всего
выраженным противовоспалительным эффектом, поэтому их
называют чаще всего НПВС.
НПВС хорошо подавляют экссудативное воспаление и
сопровождающий его болевой синдром и существенно менее
активно воздействуют на альтеративную и пролиферативную
фазы.
Кроме новых НПВС, к нестероидным ПВС также относят старые
- ненаркотические анальгетики, но у них
противовоспалительный эффект выражен минимально.

124.

НПВС – это химические соединения различных групп, главным
образом соли различных кислот:
а) производные уксусной кислоты: индометацин, сулиндак,
ибуфенак, софенак, пранопрофен;
б) производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен,
кетопрофен, сургам и др.;
в) производные антраниловой кислоты: флуфенамовая кислота,
мефенановая кислота, вольтарен;
г) производные никотиновой кислоты: нифлумовая кислота,
клониксин;
д) оксикамы (энолиновые кислоты): пироксикам, изоксикам,
судоксикам.

125.

Индометацин (Indometacinum); капсулы и драже по 0, 025; суппозитарии - 0, 05) - это нестероидное
противовоспалительное средство (НПВС), являющееся производным индолуксусной кислоты (индола).
• Обладает противовоспалительной, анальгезирующей и жаропонижающей активностью. Это один из
самых сильных НПВС, является эталонным НПВС. НПВС - в отличие от салицилатов, вызывают
обратимое ингибирование синтетазы простагландинов (ЦОГ).
• Используют его противовоспалительный эффект при экссудативных формах воспаления, ревматизме,
диссеминированных (системных) заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия, узелковый
периартрит, дерматомиозит). Препарат наиболее хорош при воспалительном процессе,
сопровождающемся дегенеративными изменениями в суставах позвоночника, при деформирующем
остеоартрозе, при псориатической артропатии. Используют при хроническом гломерулонефрите.
Очень эффективен при острых атаках подагры, анальгетический эффект длится в течение 2 часов.
• У недоношенных детей используют (1-2 раза) для закрытия функционирующего артериального
боталлова протока.
• Токсичен, поэтому в 25-50% случаев возникают выраженные побочные эффекты (церебральные:
головная боль, головокружения, звон в ушах, спутанность сознания, расплывчатость зрительных
восприятий, депрессии; со стороны ЖКТ: язвы, тошнота, рвота, диспепсия; кожа: сыпи; кровь:
дискразия; задержка ионов натрия ; гепатотоксичен). Детям до 14 лет - не рекомендуют.

126.

ИБУПРОФЕН (Ibuprofenum; в табл. по 0, 2) - синтезирован в 1976 году в Англии. Ибупрофен производное
фенилпропионовой кислоты. По противовоспалительной активности, анальгетическому и жаропонижающему эффекту
близок к салицилатам и даже активнее. Хорошо всасывается из ЖКТ. Лучше переносится больными, чем АА. При приеме
внутрь ниже частота побочных реакций. Однако также раздражает ЖКТ (до язвы). Кроме того, при аллергии к пеницилину больные будут чувствительны и к бруфену (ибупрофен), особенно больные СКВ.
• На 92-99% связывается с белками плазмы. Медленно проникает в полость суставов, но задерживается в синовиальной
ткани, создавая в ней большие концентрации, чем в плазме крови и медленно исчезая из нее после отмены. Быстро
выводится из организма (T 1/2 = 2-2, 5 часа), а потому необходимо частое введение препарата (3-4 раза в день - первую
дозу до еды, а остальные - после еды, чтобы удлинить эффект).
Показан при: лечении больных с РА, деформирующем остеоартрозом, анкилозирующим спондилитом, с ревматизмом.
Наибольший эффект дает в начальной стадии болезни. Кроме того, ибупрофен используют как сильное жаропонижающее
средство.
• Близкий препарат к бруфену - НАПРОКСЕН (напросин; табл. по 0, 25) - производное нафтилпропионовой кислоты. Быстро
всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови - через 2 часа. На 97-98% связан с белками плазмы. Хорошо
проникает в ткани и синовиальную жидкость. Обладает хорошим анальгезирующим эффектом. Противовоспалительный
эффект приблизительно как у бутадиона (даже выше). Жаропонижающий эффект выше, чем у аспирина, бутадиона.
Отличается длительным действием, поэтому его назначают лишь 2 раза в сутки. Хорошо переносится больными.
Применяют :
1) как жаропонижающее средство; в этом плане он более эффективнее аспирина;
2) как противовоспалительное и анальгезирующее средство при РА, хронических ревматических заболеваниях, при
миозитах.
• Нежелательные реакции редки, реализуются в форме диспепсических явлений (изжога, боли в животе), головной боли,
потливости, аллергических реакций.

127.

СУРГАМ или тиопрофеновая кислота (табл. по 0, 1 и 0, 3)- производное пропионовой кислоты.
Обладает аналгетическим и противовоспалительным эффектами. Отмечено и жаропонижающее
действие препарата. Показания и побочные эффекты те же.
ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ (вольтарен, ортофен) - производное фенилуксусной кислоты. Это сегодня
одно из самых активных противовоспалительных средств, по силе действия примерно равен
индометацину. Кроме того, обладает выраженным анальгетическим, а также и
жаропонижающим влиянием. По противовоспалительному и анальгетическому эффекту активнее
аспирина, бутадиона, ибупрофена.
• Хорошо всасывается в ЖКТ, при приеме через рот максимальная концентрация в крови
происходит через 2-4 часа. Интенсивно подвергается пресистемной элиминации, и только 60%
принятой дозы попадает в систему кровообращения. На 99% связывается с белками плазмы.
Быстро проникает в синовиальную жидкость.
• Обладает низкой токсичностью, но значительной широтой терапестического действия. Хорошо
переносится, иногда лишь вызывая диспепсические и аллергически реакции.
• Показан при воспалении любой локализации и этиологии, но преимущественно его используют
при ревматизме, РА и других заболеваниях соединительной ткани (при болезни Бехтерева).

128.

ПИРОКСИКАМ (изоксикам, судоксикам) - новый нестероидный противовоспалительный
препарат, отличающийся от других НПВС, производное оксикамов.
• Удовлетворительно всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови возникает
через 2-3 часа. При приеме внутрь он хоршо абсорбируется, период полужизни его около 3845 часов (это при кратковременном приеме, а при длительном применении - до 70 часов),
поэтому он может быть использован один раз в сутки.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: диспепсия, изредка геморрагии.
• Пироксикам ингибирует образование интерлейкина-1, который стимулирует пролиферацию
синовиальных клеток и продукцию ими нейтральных протеолитических ферментов
(коллагеназы, эластазы) и простагландина E. ИЛ-1 активирует пролиферацию T-лимфоцитов,
фибробластов и синовиальных клеток.
• В плазме крови на 99% связан с белками. У больных ревматоидным артритом хорошо
проникает в синовиальную жидкость. Дозы от 10 до 20 мг (1 или 2 таблетки) вызывают
анальгетический (через 30 минут после приема) и жаропонижающий эффекты, а более
высокие дозы (20-40 мг) - противовоспалительный (к концу 1 недели постоянного приема). В
отличие от аспирина он меньше раздражает ЖКТ.
• Препарат используют при РА, анкилозирующем спондилите, остеоартрите и при обострении
подагры.