Острый коронарный синдром

1.

Острый коронарный синдром
г. Тобольск, 2023г.

2.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание,
характеризующееся недостаточным поступлением кислорода к
сердечной мышце (миокарду) по коронарным артериям.
Основная причина ишемической болезни сердца – атеросклероз
коронарных
артерий,
т.е.
появление
и
развитие
атеросклеротической бляшки в просвете сосуда, в результате
чего развивается ишемия (кислородное голодание) миокарда.

3.

Ишемия миокарда выражается в
характерном болевом синдроме
Признаки ангинозного болевого
синдрома:
1.Локализация – за грудиной (реже – в
области сердца).
2.Характер – давящая, сжимающая,
жгучая.
3.Продолжительность
4.Иррадиация - в левую руку, шею,
лопатку, нижнюю челюсть,
межлопаточную область
5.Возникает при нагрузке (физической,
эмоциональной, повышении АД).
6.Сопровождается – общей слабостью,
чувством нехватки воздуха, чувством
страха смерти

4.

Иррадиация боли при ИБС. Интенсивность цвета
показывает частоту встречаемости иррадиаций в эту
область.

5.

Существование атеросклеротической бляшки характеризуется
двумя фазами:
1 фаза – хроническая, стабильная, с медленным ростом.
2
фаза
(“острая”)
–
формируется
осложненная
атеросклеротическая бляшка – фиброзная оболочка (крышка)
разрушается, содержимое бляшки выходит в просвет сосуда,
кровоток резко замедляется, формируется внутрикоронарный
тромб. (Возникает острое несоответствие между кровотоком и
потребностью миокарда в кислороде).

6. Клиническая классификация ИБС (ВОЗ, 1979)

1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием
функционального класса).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда.
3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма.
6. Сердечная недостаточность.

7. Клиническая классификация ИБС (ВОЗ, 1979)

1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием
функционального класса).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда.
3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма.
6. Сердечная недостаточность.

8.

Первая фаза – это стабильное течение ИБС, т.е.
стабильная стенокардия.
Стабильной стенокардией можно считать стенокардию у
больного с давностью возникновения приступов не менее одного
месяца.
Главным отличительным признаком стабильной стенокардии
является стереотипный характер болевых приступов – 4 ФК в
зависимости от переносимости физической нагрузки.
Для стабильной стенокардии характерны приступы,
возникающие примерно при одной и той же физической нагрузке
и исчезающие при ее устранении. Нитроглицерин, принятый до
нагрузки, предупреждает или задерживает возникновение
приступа стенокардии. Характер болей, их длительность,
интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются
примерно одинаковыми.

9.

Вторая фаза – «обострение ИБС»:
1) все виды нестабильной стенокардии,
2) инфаркт миокарда.

10.

Нестабильная стенокардия - период обострения ИБС ,
характеризующийся резко возросшей угрозой развития
острого инфаркта миокарда («прединфарктное» состояние).
1.Впервые возникшая стенокардия напряжения, давностью не более
одного месяца. Разнообразна по течению и прогнозу: может
регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять
прогрессирующее течение.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное
увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов
загрудинных болей в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли
привычного для больного характера.
3. Спонтанная стенокардия (особая) - приступы возникают без
видимой связи с факторами, вызывающими повышение потребности
миокарда в кислороде, наиболее часто вследствие спазма крупных
коронарных артерий. Спонтанная стенокардия часто сочетается со
стенокардией напряжения. Вариантная стенокардия (Принцметала)

11.

Инфаркт миокарда — развитие ишемического некроза
участка миокарда. При этом в периферическую кровь
выделяются маркеры. (На догоспитальном этапе – Тропонин I)

12.

Острый коронарный
синдром
(ОКС)
–
группа
клинических признаков
или
симптомов,
позволяющих
подозревать
острый
инфаркт
миокарда
(ОИМ)
или
нестабильную
стенокардию (НС).

13.

Термин ОКС используется при первом контакте
с пациентом, и подразумевает необходимость
выбора дальнейшей тактики лечения
(догоспитальный этап).
Для этого важна интерпретация данных ЭКГ
ОКС
С подъемом
сегмента ST
Без подъема
сегмента ST

14.

Исходы ОКС (вероятные)
ОКС
Без подъема ST
Нестабильная
стенокардия
С подъемом ST
Инфаркт
миокарда
без зубца Q
Инфаркт
миокарда
с зубцом Q

15.

Исходы ОКС (вероятные)
Без подъема ST = не можем расценить однозначно
как нестабильную стенокардию или ОИМ
(или катастрофа отсутствует ???)
С подъемом ST = расцениваем как острый
трансмуральный инфаркт миокарда

16.

Клиническая картина ОИМ
I.
II.
Классический вариант ОИМ
Атипичные варианты ОИМ
-
Абдоминальный вариант. Боль локализуется в верхней части живота, сопровождается
диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой, при пальпации может обнаруживаться
напряжение брюшной стенки. Для диагноза необходима регистрация ЭКГ
(дифф.диагностика о. живота и ОИМ).
Астматический вариант как проявление острой левожелудочковой недостаточности в
виде приступа сердечной астмы или отека легких и обычно наблюдается у пожилых
больных, как правило, имеющих предшествующее органическое заболевание сердца.
Дискомфорт в грудной клетке может практически отсутствовать.
Аритмический вариант отличается преимущественными проявлениями нарушений
ритма и проводимости, в то время как болевой синдром отсутствует или выражен
незначительно. Решающее значение имеет выявление электрокардиографических
изменений ишемического характера.
Цереброваскулярный вариант встречается у пациентов пожилого возраста, с
инсультами в анамнезе или с выраженными хроническими расстройствами мозгового
кровообращения. На первый план выступает неврологическая симптоматика
(головокружение, тошнота, обмороки, клиническая картина ОНМК)
Малосимптомный («безболевой») вариант
-
-
-
-

17.

На практике довольно сложно, в условиях однократного
осмотра, разграничить НС и ИМ.
Ориентируемся на:
1. Продолжительность болевого синдрома:
Стенокардия – менее 15 - 20 минут;
Инфаркт возможен – более 20 минут.
2. Изменения ЭКГ. ЭКГ в 12 отведениях должна быть
зарегистрирована в течение 10 минут (является основой для
принятия решений в отношении необходимости проведения
реперфузионной терапии). Необходимо помнить, что ЭКГкритерии ОИМ могут существенно запаздывать и
проявится через несколько часов от начала заболевания.
3. Появление в кровотоке маркеров (тропонин) при некрозе
миокарда.

18.

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

19.

ЭКГ при ОКС без подъема ST
• Смещение сегмента ST более 0,05 мВ (0,5 мм) в двух
и более смежных отведениях
- При депрессии ST > 0,1 мВ (1 мм) риск смерти или
ИМ в течение года - 11%
- При депрессии ST > 0,2 мВ (2 мм) риск увеличивается
в 6 раз
• Отрицательный зубец T амплитудой более 0,1 мВ (1
мм)

20.

ЭКГ при ОКС без подъема ST

21.

Варианты депрессии сегмента ST
1 - «горизонтальная», 2 - «косонисходящая», 3 - «дугой
вверх», 4 - «косовосходящая»,
5 - «корытообразная».

22.

ЭКГ при ОКС с подъемом ST
• Подъем (элевация) сегмента ST в двух
последовательных отведениях >1 мм или остро
возникшая полная БЛНПГ.
• В отведениях V2-V3 диагностически значимым
является повышение ST >2 мм у мужчин старше 40
лет, >2,5 мм у мужчин до 40 лет, >1,5 мм у женщин
независимо от возраста.

23.

ЭКГ при ОКС с подъемом ST

24.

ЭКГ при ОКС с подъемом ST

25.

Основные задачи догоспитальной помощи
больным с ОКС:
1.Установление
диагноза:
короткий
анамнез,
конкретные
основные
жалобы,
параллельно
объективный осмотр: АД, ЧСС, ЭКГ.
1.Оказание экстренной помощи (с первых минут
вызова).
1.Медицинская эвакуация в профильный стационар.

26.

Нормативная база
ПРИКАЗ МЗ РФ от 5 июля 2016 г. N 456н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ
КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST»
ПРИКАЗ МЗ РФ от 5 июля 2016 г. N 457н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ
ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (Автор: Нифонтов Е. М., профессор
кафедры факультетской терапии ПСПбГМУ им. акад.И.П.Павлова)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (Автор: Нифонтов Е. М., профессор
кафедры факультетской терапии ПСПбГМУ им. акад.И.П.Павлова)

27.

Нормативная база
Приказ ДЗТО от 31.01.2023 № 39 «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи больным с сердечно – сосудистыми
заболеваниями в медицинских организациях Тюменской области»
Приказ МЗ РФ от 2 марта 2021 г. N 158н «Об утверждении стандарта
медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без
подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и
диспансерное наблюдение) »
Приказ МЗ РФ от 10 июня 2021 г. N 612н «Об утверждении стандарта
медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с
подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и
диспансерное наблюдение)»
Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема
сегмента ST электрокардиограммы» («Российское кардиологическое
общество»)
Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы» («Российское кардиологическое
общество»)

28.

Стандарт диагностики
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской
услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный
показатель частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
0,05 (0,1 ОИМ)
1
B01.003.001
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологомреаниматологом первичный
B01.044.001
Осмотр врачом скорой медицинской помощи
0,5
1
B01.044.002
Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи
0,5
1
0,2 (БПST)
0,05 (ОИМ)
1
1.2. Лабораторные методы исследования
A09.05.193.001
Экспресс-исследование уровня тропонина в
крови
1.3. Инструментальные методы исследования
A05.10.004
Расшифровка, описание и интерпретация
электрокардиографических данных
1
2
A05.10.006
Регистрация электрокардиограммы
1
2

29.

Стандарт экстренной помощи
2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской
услуги
Наименование медицинской услуги
Усредненный
показатель частоты
предоставления
Усредненный
показатель
кратности
применения
A05.10.007
Мониторирование
электрокардиографических данных
0,9
1
A11.02.002
Внутримышечное введение лекарственных
препаратов
0,3
1
A11.09.007
Ингаляторное введение лекарственных
препаратов и кислорода
0,9
4
A11.12.002
Катетеризация кубитальной и других
периферических вен
1
1
A11.12.003
Внутривенное введение лекарственных
препаратов
1
3(БПST)
5 (ОИМ)
A23.30.042
Медицинская эвакуация
1
1

30.

НИТРАТЫ
Точки приложения – расширение коронарных артерий (повышение
доставки кислорода к миокарду) снижение тонуса венозного русла –
депонирование крови в системе полой вены -снижение преднагрузки на
миокард (снижение потребности миокарда в кислороде)
- Нитроглицерин 1 таб 0,5 мг п/я по 1 через 5 минут
- Аэрозольные формы предпочтительнее (Нитроминт 0,4 мг/доза меньше побочных эффектов, значительно легче переносится, начало
действия мгновенно). Изосорбида динитрат (Изокет)
- Р-р Нитроглицерина внутривенно капельно медленно 10 мл 0,1%
раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
(необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность
при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.)

31.

Обезболивание при ОКС
Обезболивание наркотическими анальгетиками
-Морфин 1% - 1,0 на 10,0 физраствора. Вводится в/в медленно (5 – 10
минут) под контролем дыхания, АД (опасность угнетения дыхательного
центра).
-Фентанил 0,005% - 2,0. Препарат короткого действия (обезболивающий
эффект до 20 – 30 минут).
Возможно введение фентанила в сочетании с 0,25% раствором
дроперидола (нейролептаналгезия). Контроль АД!!!
2 мл фентанила + 2 мл дроперидола – сбалансированная
2 мл фентанила + 1 мл дроперидола – с преимущественным
обезболивающим действием
1 мл фентанила + 2 мл дроперидола – с преимущественным
нейролептическим действием

32.

ОКС с подъемом сегмента ST
1. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях осуществляется в течение 10 минут
от первого медицинского контакта (ПМК).
Общепрофильными фельдшерскими бригадами обеспечивается
дистанционная передача ЭКГ с получением консультации врача. В течение
10 минут от ПМК должно быть начато мониторирование ЭКГ любым
доступным способом.
2. Обеспечение внутривенного доступа
3. Проведение системной тромболитической терапии (ТЛТ) при
невозможности доставки пациента для проведения чрескожного
коронарного вмешательства (далее - ЧКВ) в течение 60 мин. от ПМК.
Тромболитическая терапия проводится в соответствии с Алгоритмом
действий врача (фельдшера) скорой медицинской помощи при проведении
тромболитической терапии

33.

ОКС с подъемом сегмента ST
4. Все пациенты при отсутствии противопоказаний должны получить
внутрь ацетилсалициловую кислоту (АСК); у ранее не регулярно
принимавших первая доза составляет 250 мг (разжевать и проглотить).
При догоспитальном тромболизисе прием АСК должен быть осуществлен
до начала или во время введения тромболитика. Если ранее пациент в
течение 10 дней принимал АСК, то нагрузочная доза не назначается.
5. В дополнении к АСК всем пациентам при отсутствии противопоказаний
дополнительно внутрь Клопидогрел - до начала или во время введения
тромболитика внутрь, первая доза 300 мг или 75 мг у пациентов старше 75
лет.
6. Введение антикоагулянта (нефракционированный гепарин - гепарин
натрия) осуществляется внутривенно, болюсом 60 Ед/кг (максимально
4000 Ед).

34.

ОКС с подъемом сегмента ST
7. Купирование болевого синдрома : 1 прием нитроглицерина в дозе 0,4-0,5
мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея), дальнейший прием не
имеет смысла и для устранения болевого приступа, с целью седации и
снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и
повышению АД рекомендуется внутривенное введение морфина.
8. При наличии признаков выраженного беспокойства и возбуждения:
диазепам в/в 2.5-10 мг.
9. При продолжающейся ишемии миокарда (болевой приступ),
артериальной гипертензии, сердечной недостаточности (острая
левожелудочковая недостаточность) приступить к внутривенной инфузии
нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата) при отсутствии
противопоказаний. Критерий адекватно подобранной скорости введения
(дозировки) при в/в инфузии нитратов — уровень систолического АД,
который должен быть снижен, но не ниже 100 мм рт. ст.

35.

ОКС с подъемом сегмента ST
10. Ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) при SpO2 менее
90%.
11. Перед началом медицинской эвакуации обеспечить информирование
стационара о предстоящей госпитализации пациента с OKCnST.
12. ЭКГ, записанные на догоспитальном этапе, являются первичной
медицинской документацией догоспитального этапа, врачу приемного
отделения может быть передана копия.

36.

ОКС без подъема сегмента ST
1. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях осуществляется в течение 10 минут
от первого медицинского контакта (ПМК).
Общепрофильными фельдшерскими бригадами обеспечивается
дистанционная передача ЭКГ с получением консультации врача. В течение
10 минут от ПМК должно быть начато мониторирование ЭКГ любым
доступным способом.
2. Обеспечение внутривенного доступа
3. Пациентам с OKCбnST на догоспитальном этапе АСК и блокаторы
P2Y12- рецепторов тромбоцитов (клопидогрел и тикагрелор) и
антикоагулянты не назначаются. Решение вопроса о назначении выше
указанных групп препаратов осуществляется в стационаре при уточнении
диагноза OKC6nST (при исключении альтернативных причин болей в
грудной клетке).

37.

ОКС без подъема сегмента ST
4. Купирование болевого синдрома : 1 прием нитроглицерина в дозе 0,4-0,5
мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея), дальнейший прием не
имеет смысла и для устранения болевого приступа, с целью седации и
снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и
повышению АД рекомендуется внутривенное введение морфина.
5. При наличии признаков выраженного беспокойства и возбуждения:
диазепам в/в 2.5-10 мг.
6. При продолжающейся ишемии миокарда (болевой приступ),
артериальной гипертензии, сердечной недостаточности (острая
левожелудочковая недостаточность) приступить к внутривенной инфузии
нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата) при отсутствии
противопоказаний. Критерий адекватно подобранной скорости введения
(дозировки) при в/в инфузии нитратов — уровень систолического АД,
который должен быть снижен, но не ниже 100 мм рт. ст.

38.

ОКС без подъема сегмента ST
7. Ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) при SpO2 менее
90%.
8. ЭКГ, записанные на догоспитальном этапе, являются первичной
медицинской документацией догоспитального этапа, врачу приемного
отделения может быть передана копия.

39.

Принципы медицинской эвакуации при
ОКС
1. Способ транспортировки пациента – на носилках. Полное
исключение физической нагрузки.
2. На протяжении транспортировки – мониторирование ЧСС, АД,
ЧДД (каждые 10-15 минут). Обязательный монитор ЭКГ
(быстрая диагностика развития фатальных нарушений ритма).
3. Венозный доступ – катетер периферической вены. С целью
поддержания венозного доступа – р-р натрия хлорида 0,9% 200,0 в/в кап («медленной каплей»).
4. Сообщение в приемное отделение (РАО) стационара о
транспорте пациента с ОКС.
5. Передача пациента с ОКС в приемном отделении кардиологу
(реаниматологу).
Оформление сопроводительного талона (препараты, дозы,
показатели гемодинамики) – соблюдение принципов
преемственности.

40.

ACC/AHA Guidelines, 2004
Госпитальный тромболизис:
В течение 30 мин от поступления
ТБКА не
доступна
Вызвать 03
Позвать на помощь
Появление
симптомов
ОИМ
Действия скорой помощи:
Прибытие
скорой
помощи
Перевод в
госпитале
- регистрация ЭКГ
- решение вопроса о возможности
догоспитального тромболизиса
ТБКА
доступна
Пациент
5 мин от
появления
Действия
СП
Прибытие
1 мин
За 8
мин
Транспорт на скорой помощи
Догоспитальный тромболизис:
В течение 30 мин от прибытия СП
Общее время ишемии в пределах 120 мин
“Золотой час”= первые 60 мин
Важнейший фактор - время