Медицинская реабилитация при дыхательной патологии

1.

Медицинская реабилитация
при дыхательной патологии
Казарян А.С.

2.

2
• Ведущее место в структуре болезней легких занимает
ХОБЛ. По отчетам ВОЗ в 2020 г. ХОБЛ занимает третье
место среди причин смертности в мире и обуславливает
4,7 млн смертей в год.
• Бронхиальной астмой страдают около 10–15% населения
планеты. За последние 10 лет заболеваемость БА
возросла на 50%.
•В
реабилитации
нуждаются
все
пациенты
с
заболеваниями легких, приводящими к дыхательной
недостаточности, независимо от степени тяжести
заболевания.

3.

Пульмонологическая реабилитация
• – мультидисциплинарная, основанная на доказательной
базе, всеобъемлющая система мероприятий для
больного хроническим заболеванием органов дыхания,
имеющего клинически значимое течение заболевания и
нарушение уровня повседневной активности.
• Основным принципом является междисциплинарный
подход.
3

4.

Этапы пульмонологической
реабилитации (1)
I этап реабилитации.
Осуществляется в стационаре
Задачи:
• 1.оценка реабилитационного прогноза,
• 2.формулирование реабилитационного диагноза,
• 3.выработка и проведение в жизнь наиболее оптимального
варианта
лечебно-восстановительных
мероприятий
(в
показанных случаях освидетельствование больного во МСЭК),
• 4.подготовка больного к режиму реабилитационного отделения
санатория или амбулаторного этапа реабилитации
4

5.

Этапы пульмонологической
реабилитации (2)
В содержание I (клинического) этапа реабилитации входят:
раннее назначение ЛФК с постепенным увеличением
физической
нагрузки,
массажа
физиотерапии
психологическая реабилитация и когнитивные тренировки
лечебное питание
оценка результатов восстановительного лечения на
основании комплексного клинико-рентгенологического и
лабораторного обследования
5

6.

Этапы пульмонологической
реабилитации (3)
II этап реабилитации
Основной
целью
реабилитации
в
специализированном
санаторном отделении является:
• 1.закрепление
результатов
восстановительного
лечения,
достигнутого на стационарном этапе реабилитации,
• 2.восстановление
или
улучшение
функций
организма,
утраченных или нарушенных в результате заболевания или
операции,
• 3.достижение профессиональной, бытовой и психологической
реабилитации, согласно сформулированным долгосрочным
целям.
2
этап
реабилитации
имеет
три
основные
формы:
реабилитационный стационар санаторного типа, традиционный
курорт, санаторий-профилакторий.
6

7.

Этапы пульмонологической
реабилитации (4)
III этап реабилитации
Проводится в поликлинике и на дому, заключается в:
• 1.Продолжении реабилитационных мероприятий, начатых
на предыдущих этапах,
• 2.наблюдении за состоянием здоровья больных,
• 3.оценка их условий труда и быта, соблюдением ими
режима работы и отдыха,
• 4.проведении
мероприятий,
направленных
на
профилактику обострений и рецидивов заболевания
7

8.

Диета
• Для кахексичных больных рекомендовано полноценное
белковое питание и белковые препараты (нутризон,
нутридринк).
• При ожирении частое дробное питание маленькими
порциями, ограничение рафинированных углеводов и
жиров.
8

9.

Психотерапия
• Золотой
стандарт
психотерапевтической
помощи
интервьюирование с психотерапевтом.
• Ряд психотропных препаратов имеют ограничения по
применению
у
пожилых
больных
и
больных
с
хроническими заболеваниями.
• Больные
скептически
относятся
к
возможностям
психотерапевтической помощи.
9

10.

Механизмы действия физических
упражнений при заболеваниях органов
дыхания (1)
1. физические упражнения стимулируют функцию внешнего
дыхания, являются условно-рефлекторными раздражителями
дыхательной системы и проприоцептивными регуляторами
дыхательного рефлекса, нормализуют нарушенную ФВД
2. увеличивают подвижность грудной клетки, стимулируют
экскурсию диафрагмы, укрепляют дыхательную мускулатуру,
совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и
движений
3. повышают продуктивность кашля, воздействуя на рецепторный
аппарат и кашлевой центр, способствуют выведению мокроты
10

11.

Механизмы действия физических
упражнений при заболеваниях органов
дыхания (2)
4. улучшают кровообращение в легких и плевре, стимулируют
регенераторные процессы
5. способствуют предупреждению осложнений (развития спаек,
пневмосклероза, вторичных деформаций грудной клетки и
т.д.)
6. в результате трофического действия возможно улучшение
эластичности легочной ткани и подвижности легкого
7. мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения,
улучшают оксигенацию крови, повышают потребление
кислорода тканями, стимулируют обменные процессы
11

12.

Механизмы действия физических
упражнений при заболеваниях органов
дыхания (3)
8. улучшают регуляцию дыхания со стороны ЦНС
9. за
счет
произвольного
управления
всеми
составляющими дыхательного акта восстанавливают
полное
равномерное
дыхание,
правильное
соотношение вдоха и выдоха, необходимую глубину и
частоту дыхания, формируют произвольно управляемый
дыхательный акт
10. повышают
физическую
работоспособность,
выносливость,
оказывают
общеукрепляющее
и
тонизирующее действие
12

13.

Лечебные эффекты ЛФК
1. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных
процессов,
повышение
нервно-психического
тонуса,
восстановление и повышение толерантности к физической
нагрузке, стимуляция иммунных процессов
2. Профилактическое воздействие: улучшение ФВД, овладение
методикой управления дыханием, повышение защитной
функции дыхательных путей, уменьшение интоксикации
3. Патогенетическое
(лечебное)
воздействие:
коррекция
«механики»
дыхания,
ускорение
рассасывания
при
воспалительных
процессах,
улучшение
бронхиальной
проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма,
регуляция ФВД и увеличение его резервов.
13

14.

Средства ЛФК при заболеваниях
органов дыхания
• Общеразвивающие (общетонизирующие) упражнения
• Дыхательные упражнения (статические, динамические)
• Динамические упражнения для средних и мелких
мышечных групп
• Упражнения с отягощением и сопротивлением
• Звуковая гимнастика
14

15.

Противопоказания к ЛФК при
заболеваниях дыхательной системы
1. Выраженная интоксикация
2. Лихорадка
3. Астматический статус
4. Абсцесс легкого до прорыва в бронх или «осумкования»
5. Кровохарканье
6. Большое количество экссудата в плевральной полости
7. Полный ателектаз легкого
15

16.

Виды дыхательных упражнений
1. общие;
2. специальные (статические и динамические);
3. дренирующие упражнения.
16

17.

Дренирующие упражнения
Сочетание динамического дыхания с определенными
изменениями положений тела и его частей. Эти упражнения
способствуют оттоку отделяемого из бронхов в трахею с
последующим
выделением
мокроты
во
время
откашливания.
17

18.

Звуковая гимнастика
– специальные дыхательные упражнения, заключающиеся в
произнесении определенным способом согласных звуков жужжащих (ж, з), свистящих и шипящих (с, ф, ц, ч, ш),
рычащих (р) и их сочетаний. Вибрация голосовых связок
передается на гладкую мускулатуру бронхов, легкие,
грудную
клетку
и
происходит
расслабление
спазмированных бронхов и бронхиол.
Показания к назначению: ХОБЛ, бронхиальная астма,
обструктивный бронхит
18

19.

Правила выполнения дыхательных
упражнений
1. перед любой физической нагрузкой необходимо
удалить из легких остаточный воздух, для чего надо
сделать выдох через губы, сложенные трубочкой; вдох в
основном (на 80%) осуществляется за счет диафрагмы,
при этом мышцы плечевого пояса должны быть
расслаблены;
2. выдох по продолжительности должен быть примерно в 2
раза и более длиннее вдоха; вдох осуществляется, когда
грудная клетка расправлена, выдох - когда она сдавлена
(например, при наклоне).
19

20.

Лечебное плавание
• восстанавливает нарушенную функцию дыхания;
• способствует улучшению обменных процессов в легочной
ткани;
• способствует закаливанию организма;
• улучшает общее физическое развитие;
• согласование движений с дыханием положительно влияет на
развитие подвижности грудной клетки, тренирует дыхательную
мускулатуру.
• Проводится в бассейнах открытого или закрытого типа с водой,
подогреваемой до 26 - 28°С, или в открытых водоемах
20

21.

Массаж при заболеваниях органов
дыхания назначают при:
1. стихании острых проявлений заболевания
2. снижении температуры тела до субфебрильной
3. исчезновении симптомов интоксикации
4. нормализации общего состояния больного
Массаж показан при пневмонии в стадии разрешения,
бронхите, бронхиальной астме, ХОБЛ, муковисцидозе.
21

22.

Лечебные эффекты
1. уменьшение спазма и
6. ускорение рассасывания
напряженности дыхательной
инфильтратов и экссудата
мускулатуры
7. облегчение отхождения
2. снижение гипертонуса
мокроты
вспомогательной
8. устранение или уменьшение
дыхательной мускулатуры
бронхоспазма
3. улучшение подвижности
грудной клетки и диафрагмы 9. усиление вентиляции легких
10. укрепление дыхательной
4. повышение эластичности
мускулатуры
легочной ткани
11. улучшение функции
5. активизация крово- и
внешнего дыхания
лимфообращения
22

23.

Заболевания дыхательной системы,
являющиеся противопоказаниями для
назначения массажа
1. абсцесс легкого
2. период обострения воспалительного процесса в органах
дыхания
3. тяжелое состояние больного
4. кровохарканье
5. легочное кровотечение
6. хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
7. дыхательная недостаточность III степени
8. тромбоэмболия легочной артерии
9. онкологические заболевания легких.
+ Общие противопоказания для массажа
23

24.

Физиотерапия при заболеваниях
органов дыхания
Задачи физиотерапии:
1. купирование и ускорение разрешения воспалительного
процесса
2. восстановление проходимости бронхов
3. устранение бронхоспазма
4. стимуляция механизмов мукоцилиарного транспорта
5. восстановление
компенсаторных
возможностей
бронхолегочной системы
6. повышение толерантности к физической нагрузке
7. предотвращение обострений и достижение максимально
длительной ремиссии
8. предотвращение развития необратимых изменений в легких и
прогрессирования заболевания.
24

25.

Противопоказания к назначению
физиотерапии (1)
1. острые гнойные воспалительные заболевания легких
2. абсцесс легкого
3. тромбоэмболия легочной артерии
4. спонтанный пневмоторакс
5. тяжелая форма бронхиальной астмы
6. легочно-сердечная недостаточность II-III степени
7. общие противопоказания к назначению физических
методов лечения
25

26.

Методы физиотерапии (1)
• УФО области грудной клетки в эритемный возрастающих
дозах (2-6 биодоз) (противовоспалительный механизм
связан с повышением клеточного иммунитета и
стабилизацией фагоцитарной мембраны)
• УВЧ и ДМВ – более глубокое проникновение в ткани (до 13
см) (противовоспалительный механизм)
• Лекарственный
электрофорез
(трофическое,
регенераторное, рассасывающее и анальгетическое
эффекты гальванического тока)
26

27.

Методы физиотерапии (2)
• Муколитические методы – использование ингаляции
различных
муколитических
препаратов:
лазолвана,
ацетилцистеина, и др., способствующих разжижению
мокроты и улучшению ее эвакуации из дыхательных путей.
Курс лечения - 5-7 ингаляций.
• Бронхолитические методы – с целью увеличения
бронхиальной
проходимости
используются
небулайзерные ингаляции различных бронхолитиков
(холинолитиков, адреномиметиков, симпатомиметиков,
антагонистов кальция и др.).
27

28.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (1)
• – заболевание, характеризующееся персистирующим
ограничением воздушного потока, которое обычно
прогрессирует и является следствием хронического
воспалительного ответа дыхательных путей и легочной
ткани на воздействие ингалируемых повреждающих
частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния
являются неотъемлемой частью болезни и вносят
значительный вклад в клиническую картину и прогноз.
28

29.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (2)
• У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а
отсутствие физической активности служит предиктором
повышенной летальности. Легочная реабилитация является
важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с
ХОБЛ.
• Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным
ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование
бронходилататоров, а также физически неактивным
больным
с
частыми
обострениями
или
непереносимостью физической нагрузки.
29

30.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (3)
Курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12
недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю,
длительностью 30 минут и больше) и включать следующие
компоненты:
• 1.физические тренировки;
• 2.коррекция нутритивного статуса;
• 3.обучение пациентов;
• 4.психо-социальная поддержка.
30

31.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (4)
Эта программа может проводиться как в амбулаторных
условиях, так и в условиях стационара, под наблюдением
медицинского
персонала
или
с
самостоятельным
выполнением
упражнений
после
обучения
со
специалистами. Групповое обучение пациентов ХОБЛ
менее эффективно, чем индивидуальные занятия. При
групповом – количество обострений в год не снижается,
однако снижается степень тяжести обострений.
31

32.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (5)
Лечебная физкультура при ХОБЛ
• Количество повторений упражнений 4-6 раз в медленном и
среднем темпе, продолжительность занятия ЛГ 10-15 минут
ежедневно.
Изометрические упражнения (для мышц плечевого пояса,
верхних и нижних конечностей)
• 1.и.п лежа или сидя, руки согнуты в локтях, ладони соединены
перед грудью. На 5с плотно сжать ладони, напрячь мышцы,
затем следующие 5 с – расслабить мышцы.
• 2.и.п лежа или сидя, руки вытянуты вперед, сцеплены в замок.
Попытаться расцепить руки – 3с, затем расслабиться – 3с.
• 3.и.п лежа. Носки потянуть на себя, напрячь мышцы бедра и
голени – 5с, затем 5с - расслабление.
32

33.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (6)
Дыхание с сомкнутым губами (для уменьшения одышки)
• Методика дыхания. Расслабив мышцы шеи и плечевого
пояса, сделать неглубокий, обычный вдох, через нос на два
счета, рот закрыт. Затем сделать губы «трубочкой», как
будто хочешь засвистеть или задуть пламя свечи.
• Сделать выдох, выдыхать медленно и тихо через сомкнутые
губы, на 4 счета. Повторять 4-5 раз в день.
33

34.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (7)
Диафрагмальное дыхание
• Выполняется в исходном положении лежа на спине, ноги
согнуты в коленях. Одна рука лежит на животе, вторая – на
груди. На вдохе брюшная стенка поднимается вверх
вместе с рукой, другая рука, лежащая на груди, остается
неподвижной. На выдохе живот втягивается, лежащая на
нем рука на него надавливает. Вдох через нос, выдох
через губя сложенные трубочкой.
34

35.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (8)
Дыхательные упражнения с произнесением звуков
• 10.При медленном спокойном вдохе с паузой после вдоха
происходят наиболее полный газообмен в альвеолах и
полное
перемешивание
вдыхаемого
воздуха
с
альвеолярным. Затем на более длительном выдохе
произносятся звуки и звукосочетания ммм, пфф, брах,
брох, брух и др., пауза.
• 16.При произнесении рычащего звука рррр, вибрация
голосовых связок, передается на легкие, трахею и от них
нагрудную клетку, способствуя расслаблению гладкой
мускулатуры спазмированных бронхов и бронхиол.
35

36.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (9)
Коррекция нутритивного статуса.
• При ХОБЛ выявлена взаимосвязь между снижением веса тела и
повышением летальности вне зависимости от степени
обструкции дыхательных путей. У больных с ХОБЛ, имеющих
дефицит веса, качество жизни снижено в гораздо большей
степени, чем у больных ХОБЛ с нормальным весом. У больных
ХОБЛ с низким весом, и не только у них, часто встречается
атрофия мышц, связанная с ХОБЛ. Наиболее рациональный
режим питания – частый прием небольших порций пищи, так
как при ограниченном вентиляционном резерве привычный
объем пищи может приводить к заметному усилению диспноэ
вследствие смещения диафрагмы. Оптимальным способом
коррекции
дефицита
питания
является
сочетание
дополнительного питания с физическими тренировками,
обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.
36

37.

Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) (10)
Обучение пациентов.
В обучающей программе должны быть отражены
положения:
1. что такое легкие и бронхи и как они работают;
2. что происходит при ХОБЛ;
3. отказ от курения;
4. как лечат ХОБЛ;
5. техника ингаляций, небулайзер;
6. основные принципы физических тренировок;
7. оптимизация повседневной активности;
8. питание;
9. психосоциальные проблемы;
10. проблемы, связанные с окончанием жизненного пути.
следующие
37

38.

Медицинская реабилитация при новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (1)
• Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе
должны включать в себя оказание медицинской помощи по
медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии
и инфекционных/терапевтических отделениях, организованных
для пациентов с новой коронавирусной инфекции COVID-19, в
медицинских организациях силами специалистов МДРК,
прошедшими специальное обучение по отлучению от
искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ), респираторно̆
реабилитации,
нутритивной
поддержке,
восстановлению
толерантности к физическим нагрузкам, поддержанию и
ведению
пациентов
с
последствиями
ПИТ-синдрома,
формированию
мотивации
на
продолжение
реабилитационных
мероприятий,
соблюдению
противоэпидемического режима и здорового образ жизни.
38

39.

Медицинская реабилитация при новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (2)
• Реабилитационное лечение пациентов с тяжёлой и крайне
тяжёлой степенью COVID-19 в условиях ОРИТ включает
нутритивную
поддержку,
респираторную
реабилитацию,
постуральную коррекцию, раннюю мобилизацию, циклический
велокинез. Все реабилитационные мероприятия на 1-м этапе
рекомендуется проводить с учетом противопоказаний и
прекращать немедленно при появлении «стоп – сигналов», а
именно: температура выше 38 С, усиление одышки, ЧД выше
30 дых/мин, SpO2 50% при не инвазивной вентиляции,
повышение систолического АД выше 180 мм.рт.ст или
снижение ниже 90 мм.рт.ст., появление аритмии, развитие
шока, снижение уровня сознания.
39

40.

Медицинская реабилитация при новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (3)
• Медицинская реабилитация в условиях круглосуточного
отделения
медицинской
реабилитации
(2
этап).
Наиболее
перспективными
для
респираторной
реабилитации являются первые два месяца после острого
периода коронавирусной инфекции – это период
терапевтического окна.
40

41.

Медицинская реабилитация при новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (4)
При госпитализации в отделение медицинской реабилитации 2-го
этапа для пациентов с COVID-19 рекомендуется использовать
следующие критерии:
▪
наличие
реабилитационного
потенциала
(по
оценке
реабилитационной команды пациент может быть безопасно отлучен от
ИВЛ, стабилен по витальным показателям);
▪ ≥ 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;
▪ не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;
▪ стабильные показатели интервала RR по ЭКГ и SpO2;
▪
отсутствие
отрицательной
динамики,
подтвержденной
инструментальными методами исследования (по данным КТ (рентгена)
или УЗИ легких);
▪ пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации и подходящие
по критериям для 3-го этапа, при отсутствии возможности посещать
поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам.
41

42.

Медицинская реабилитация при новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (5)
Для улучшения вентиляции и отхождения мокроты
рекомендуется применение ингаляции муколитика с
использованием
индивидуального
компрессорного
ингалятора,
дренажных
положений
и
дренажных
дыхательных упражнений с удлиненным форсированным
выдохом в зависимости от тяжести состояния пациента и
локализации процесса.
42

43.

Медицинская реабилитация в условиях отделения
медицинской реабилитации дневного стационара или
амбулаторно-поликлинической медицинской организации
(3 этап) (1)
На 3-й этап медицинской реабилитации рекомендовано
направлять следующих пациентов с COVID-19:
• имеющих реабилитационный потенциал;
• нуждающихся в реабилитации и подходящих по
критериям для 3-го этапа и имеющих возможность
безопасно получать дистанционную реабилитацию.
43

44.

Медицинская реабилитация в условиях отделения
медицинской реабилитации дневного стационара или
амбулаторно-поликлинической медицинской организации
(3 этап) (2)
При наличии 2-х отрицательных тестов ПЦР /или наличии антител после
перенесенной COVID-19 инфекции могут использоваться следующие
физиотерапевтические методы лечения:
1. ЭМП СВЧ – электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ,
СМВ) – с целью противовоспалительного действия.
2. Низкочастотная магнитотерапия – с целью противовоспалительного,
противоотечного,
репаративно-регенеративного
действия;
улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания
инфильтративных изменений.
3. Высокочастотная
импульсная
магнитотерапия
с
целью
противоболевого действия.
4. 4. Электрофорез лекарственных препаратов.
44

45.

Медицинская реабилитация в условиях отделения
медицинской реабилитации дневного стационара или
амбулаторно-поликлинической медицинской организации
(3 этап) (3)
4. СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными
токами) – с целью спазмолитического действия, уменьшения
бронхиальной обструкции, активации дренажной функции,
стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области
бифуркации
трахеи,
поперечнополосатых,
гладких
и
дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты.
5. Ультразвуковая терапия – с целью противовоспалительного,
десенсибилизирующего,
спазмолитического,
дефиброзирующего действия, воздействия на гладкую
мускулатуру бронхов, способствуя отхождению мокроты.
6. Индуктотермия
–
с
целью
бактериостатического,
противовоспалительного,
рассасывающего,
спазмолитического действия, улучшения микроциркуляции.
45

46.

Это всё!
46