Медицинская реабилитация при инфаркте миокарда

1.

Дагестанский государственный медицинский университет
Кафедра медицинской реабилитации с усовершенствованием врачей
Медицинская реабилитация при
инфаркте миокарда

2.

Инфаркт миокарда — одна из
клинических форм ишемической
болезни сердца, протекающая с
развитием ишемического некроза
участка миокарда, обусловленного
абсолютной или относительной
недостаточностью его кровоснабжения.
Определение

3.

Инфаркт миокарда развивается в результате
обтурации просвета сосуда кровоснабжающего
миокард (коронарная артерия). Причинами могут
стать (по частоте встречаемости):
Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз,
обтурация бляшкой) 93-98 %
Хирургическая обтурация (перевязка артерии или
диссекция при ангиопластике)
Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при
коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
Спазм коронарных артерий (ИБС)
Отдельно выделяют инфаркт при пороках сердца
(аномальное отхождение коронарных артерий от
аорты).
Этиология

4.

Образование некротического участка мышцы сердца
при развитии инфаркта всегда обусловлено
развитием гипоксии, которая возникает вследствие
прогрессирования ишемии из-за снижения и
прекращения кровотока по артериальному сосуду,
обеспечивающему снабжение кровью определенного
участка миокарда. Образуется асептический
ишемический некроз. Спустя 40 минут после начала
острой гипоксии кардиомиоциты безвозвратно
гибнут. В кровь больного из разрушенных
кардиомиоцитов попадают специфические для
миокарда ферменты – креатинфосфокиназа (КФК),
Тропонин Т и I, лактатдегидрогеназа. Нарушается
проводимость , в худшем случае возможен
атриовентрикулярный блок. Острая боль
объясняется невероятно обильной иннервацией
сердца, особенно симпатическими нервными
волокнами звездчатого сплетения (узла).
Патогенез

5.

Клиника.
Состоит из основных синдромов и
дополнительных признаков. Синдромы:
1. Болевой синдром (ангинозная боль)
2. Ишемический синдром
3. Синдром метаболических нарушений
4. Гиперкоагуляционный.
Клинически: острейшая ангинозная боль,
характерна иррадиация в левую руку, левую
часть шеи соответственно проекции
кивательной мышцы, левый угол нижней
челюсти . Боль не купируется
нитроглицерином. Холодный, липкий и
обильный пот. Сильная одышка с
ощущениями перебоев и даже остановки
сердца. Страх смерти, зрачки расширены,
пациент возбужден. АД в норме или может
быть понижено.
*Данная клиническая картина характерна
для 1 стадии ИМ, стадии ишемии.

6.

Ангинозная боль чаще всего локализуется за
грудиной , однако существуют атипические
формы ИМ, например абдоминальная
форма, характеризующаяся симптомами
гастрита. Для больных сахарным диабетом
характерно безболевое течение инфаркта.
Ангинозные боли длятся дольше
стенокардии (дольше 14-18 минут);
купировать их могут только опиоидные
анальгетики.

7.

Трансмуральный
Интрамуральный
Субэндокардиальный
Субэпикардиальный
Так же существуют
классификации по объему поражения (крупноочаговый,
трансмуральный Q-инфаркт, мелкоочаговый,
нетрансмуральный не Q-инфаркт), локализации очага
некроза (инфаркт левого желудочка, инфаркт правого
желудочка, верхушки сердца, межжелудочковой
перегородки и т.д.) и наконец, по клиничекой картине.
Это Моноциклическое течение ИМ, затяжное течение ИМ,
рецидивирующий инфаркт, повторный инфаркт
миокарда (в другую коронарную артерию по истечении 28
дней после первого приступа).
Классификация

8.

Повышение физической работоспособности
больных
Устранение или ослабление
психопатологических синдромов
Подготовка больных к профессиональной
деятельности
Вторичная профилактика обострений ИБС и
рецидивов инфаркта миокарда
Задачи медицинской
реабилитации

9.

Построение программ реабилитации больных
ИМ зависит от стадии заболевания, осложнений
инфаркта и функционального класса тяжести
(ФК). Абсолютными противопоказаниями
(помимо оксигенотерапии) являются:
трансмуральный ИМ любой локализации с
функциональным классом тяжести 4, а так же Qинфаркт 4 ФК тяжести и тяжелые осложнения со
стороны сердца: атриовентрикулярная блокада,
аневризма аорты, отек легких, острая сердечная
недостаточность , истинный кардиогенный шок,
тромбоз, тромбоэндокардит, болевой шок,
тяжелые нарушения ритма ( желудочковая
пароксизмальная тахикардия, фибрилляция
желудочков, фибрилляция предсердий).
Противопоказания

10.

Физические методы
лечения:
Антиишемические.

11.

Метод оксигенации представляется разумным методом
лечения любых заболеваний связанных с гипоксией. При
инфаркте миокарда применяется ингаляционная
оксигенотерапия чаще всего с помощью кислородной маски и
носовой канюли, реже носового катетера. При явлениях
сердечно-легочной недостаточности используют интенсивную
оксигенотерапию высококислородной смесью (90-100%) через
интубационную трубку. Исследование “Воздух против
кислорода при инфаркте миокарда” — The Air Versus Oxygen
in Myocardial Infarction (AVOID) было проведено в Мельбурне,
Австралия, с 2011 по 2014 годы, проводилось врачами скорой
помощи штата Виктория. Установлено что лучше
использовать смеси газов с концентрацией кислорода 40-60 %
и по крайней мере 7-10% инертных газов. В результате
оксигенотерапии очаг некроза заметно уменьшается,
снижается нагрузка на внеочаговый миокард.
Оксигенотерапия

12.

13.

В основу нормобарической гипокситерапии положено
фракционированное дыхание газовой гипоксической смесью (ГГС10), содержащей 10% кислорода и 90% азота. Смесь используется в
условиях нормального барометрического давления. В результате
улучшается сократительная способность миокарда благодаря
активации траснмембранного переноса эндогенного Ca2+ из
ретикулума, активации «спящих» кардиомиоцитов. Перед
проведением курса нормобарической гипокситерапии проводится
гипоксическая проба. Если у больных появляется резко
выраженная одышка, чувство нехватки воздуха, учащение пульса
на 30-40 ударов в мин, повышение АД на 25-30 мм. р т. ст., то это
свидетельствует о гиперчувствительности к гипоксии. Таким
больным нормобарическая гипокситерапия противопоказана.
Дыхание гипоксической газовой смесью (ГГС-10) осуществляется с
помощью аппарата гипоксикатора в цикличнофракционированном режиме: дыхание ГГС-10 - 5 мин, дыхание
атмосферным воздухом - 5 мин, что составляет один цикл. В
процедуре 9-10 (реже 12, в зависимости от переносимости )
циклов. На курс 12 процедур.
Нормобарическая
гипокситерапия

14.

Применение свежего воздуха является патогенетически
обусловленным мероприятием, так как основным
альтеративным фактором при инфаркте миокарда
является гипоксия. Кроме того, поступление в
достаточном количестве конечного акцептора электронов
тканевого дыхания в значительной степени оптимизирует
метаболические процессы, повышая адаптивные
возможности организма и системы кровообращения в
частности. Положительные эффекты лечебной
физкультуры также повышаются, если физические
упражнения проводятся под открытым небом. Но при
назначении аэротерапии необходимо учитывать погодные
условия. Повышенная влажность и сильный ветер снижает
переносимость нагрузок на 30-40%. Плюсами этого метода
лечения являются такие положительные эффекты, как
закаливающий, иммуностимулирующий,
метаболический, вентиляционно-перфузионный,
нейромиостимулирующий и вазоактивный.
Аэротерапия

15.

Антитромботические
методы

16.

Магнитотерапия занимает наиболее важное место. У нее
значительно меньше противопоказаний к лечебному
применению. Она не вызывает образования интенсивного
эндогенного тепла, эффективна уже при малой
интенсивности, не нагрузочна, особенно лицам пожилого
возраста, оказывает выраженное воздействие на
патогенетические механизмы заболевания, дешева, широко
доступна для больных в любых лечебно-профилактических
учреждениях. При ишемической болезни
сердца низкочастотная импульсная магнитотерапия
улучшает обеспечение сердечной мышцы кислородом,
препятствует образованию тромбов, оказывает
положительное влияние на общее состояние организма
пациента. Только в случае наличия кардиостимулятора не
рекомендуется применять импульсную магнитотерпию. При
воздействии низкочастотной импульсной магнитотерапии
происходит эффлюкс ионов Ca2, что приводит к ослаблению
мышечной ткани сосудов (главным образом прекапиллярных
сфинктеров) и последующему расширению сосудов.
Низкочастотная
магнитотерапия области
сердца

17.

Низкочастотное магнитное поле при терапии
инфаркта миокарда и ИБС применяют по двум
методикам. Первая заключается в воздействии на
область проекции нижних шейных и верхних
грудных вегетативных ганглиев пограничной
цепочки. Вторая индуктор располагают контактно в
соответствующей зоне (область проекции
сердца) направление силовых линий
вертикальное, индукция магнитного поля 25
мТл, продолжительность процедуры 10-15 мин,
ежедневно; курс 10-15 процедур.

18.

ЛОК
Лазерное облучение крови – способ лазеротерапии,
основанный на облучении крови лазерным излучением
низкой интенсивности. В результате избирательного
поглощения когерентного монохроматического излучения
клеточными элементами изменяется их структурное и
функциональное состояние. Считается что основными
акцепторами ЛИ в крови являются : ДНК, ферменты – ДНКполимераза, циклооксигеназа, супероксиддисмутаза;
никотинамидадениннуклеотид (НАД) , цитохромы.
Поглощение ими энергии ЛИ влечет переход их в активное
состояние. Изменяется состояние всех форменных элементов
крови, накапливаются БАВ, в крови редуцируются продукты
ПОЛ (перекисное окисление липидов). Меняется реология
крови. Фотомодифицированная кровь обладает
стимулирующим иммунитет и функцию органов свойствами.
Прилив фотомодифицированной крови к очагу некроза
вызывает его активное рубцевание, к внеочаговому миокарду –
значительное улучшение сократительной способности ,
общего кислородного насыщения.

19.

Известны три основных варианта ЛОК:
внутрисосудистая (ВЛОК), надвенная (НЛОК) и
экстракорпоральная (ЭЛОК). Для
внутрисосудистых и экстракорпоральных
методик используют ЛИ в красной и УФобластях спектра, для надсосудистой —
инфракрасной. Курс ЛОК включает 3-10
процедур, проводимых ежедневно или через
день. При необходимости повторный курс
лечения можно проводить через 3 месяца.

20.

Антисклеротические
методы. Гелиотерапия и
талассотерапия

21.

Использование в терапевтических целях прямого солнечного
излучения (солнечные ванны). Терапевтический эффект
основан на воздействии на организм солнечного света,
неоднородного по своему составу: инфракрасное излучение (
760-2000нм) почти полностью задерживается роговым слоем.
Вызывают активную меланизацию (загар). Видимое излучение
(400-700нм) благотворно влияет на ЦНС, настроение пациента,
что важно при реабилитации постинфарктных больных. УФизлучение ( 290-400нм) обладает самым мощным
воздействием на организм. Важнейшим моментом является
улучшение витаминообразования и рефлекторное
воздействие на органы и системы организма при участии
гипоталамуса, гипофиза, коры надпочечников и других
эндокринных желез. С осторожностью солнечные ванны
следует назначать больным с явлениями циркуляторной
гипоксии. Противопоказаны они при отеках и
недостаточности кровообращения.
Гелиотерапия

22.

Талассотерапия - направление альтернативной медицины,
один из разделов натуропатии, рассматривающий целебные
свойства приморского климата, морской воды, водорослей,
морских грязей и других продуктов моря и их применение с
целью излечения различных заболеваний. Это не только
купания – это совокупность всех факторов, главным образом
уникального морского климата, способствующего улучшению
общего состояния организма и психического состояния
больного. В организме больного ИБС и ИМ активизируются
обменные процессы, улучшается общее состоянии сердечнососудистой системы. В разы улучшается настроение и
психическое состояние. Пациентам с трансмуральными
постинфарктными рубцами рекомендуется сочетать с
умеренной физической нагрузкой.

23.

Талассотерапия у берегов Ибицы, Испания

24.

Кинезотерапия

25.

26.

1.
2.
3.
4.
5.
Восстановить физическую
работоспособность больных
Психологическая реабилитация,
подготовка к самостоятельной и
продуктивной жизни
Предупреждение и устранение
осложнений, рецидивов ИМ и ИБС
Повышение неспецифической
резистентности организма больных
Достижение оптимального состояния для
данного больного
Задачи ЛФК

27.

Период реабилитации условно разделяют
на три фазы:
госпитальная фаза (лечение и
восстановление в стационаре);
Стационарный этап.
фаза выздоровления (возвращение
трудоспособности); Санаторный этап.
фаза поддержки (прием медикаментов,
наблюдение кардиолога, профилактика);
Диспансерно-поликлинический этап.

28.

Весь период этого этапа делят на 4 ступени,
которые подразделяются на подступени (а, б, в)
для более детального определения физических
нагрузок. Перевод больного с одной ступени на
другую осуществляет лечащий врач.
Задачи этого этапа: определение показаний к
реабилитации и функциональных возможностей
организма, разработка индивидуальной
программы физической реабилитации пациента
на начальном этапе, диагностика и коррекция
психологических нарушений, обучение больного
и родственников с целью вовлечения их в
процесс реабилитации.
Стационарный этап

29.

Ступень 1А, первый
день Строгий
постельный режим.
Положение – лежа на
спине. Поворот на
правый бок, прием
пищи, пользование
подкладным судном с
помощью мед.
персонала.
Ступени 1б-2А, 2-3 день.
Расширенный
постельный режим.
Движения в дистальных
отделах конечностей,
дыхательные
упражнения, после
каждого упражнения –
пауза для отдыха.
Допустимо увеличение
ЧСС до 18 ударов в
минуту. Массаж ног,
спины. Упражнения
проводить плавно, с
низкой амплитудой
движения, повторять 2-3
раза.

30.

Ступени 2Б-3А, 4-14
день. Палатный
режим, ходьба по
отделению 200-300м.
Лечебная гимнастика
сидя на стуле, в
течении 10-15 минут,
темп медленный и
средний.
Ступень 3Б. 21-й день.
Прогулки по коридору
без ограничений,
лечебная гимнастика
сидя или стоя в течение
20 мин. с постепенным
увеличением нагрузки.
Освоение лестничного
проема – в состоянии
покоя вдох, на выдохе 23 ступеньки.

31.

4А, Б и В. Свободный режим. Выход на
прогулку от 500 метров до 3 км. ЛГ сидя или
стоя 30 минут в день в медленном и среднем
темпе. Постепенное доведение больного до
уровня, на котором он может быть
переведен в кардиологический санаторий.

32.

1)
2)
3)
свободное дыхание, при выдохе нажать слегка на грудную клетку и живот. 3-4 раза;
кисти рук и ступни ног согнуть и разогнуть. 4-6 раз
поднимание рук вверх — вдох; опустить вниз — выдох. 3-4 раза;
4)
имитация ходьбы — сгибание ноги в колене (нога скользит по постели) и
одновременно сгибание руки в локтевом суставе. 3-4 раза;
5)
поднимание рук вверх через стороны — вдох; опускание вниз вдоль тела – выдох. 3-4
раза;
6)
прогибание в грудной части с опорой на локти — вдох; опускание тела, нажать
слегка руками на грудную клетку и живот – выдох. 3-4 раза;
7)
поднимание таза, вдох; опускание — выдох. 3-4 раза;
8)
поднимание корпуса до положения сидя, 3-4 раза;
9)
сесть с опорой на руки — вдох; лечь — выдох 3-4 раза;
10)
переход в положение сидя, ноги вниз.
Комплекс упражнений №1
(расширенный постельный режим)

33.

11. Спокойное дыхание 30-40 с. Расслабиться.
12. Согнуть руки в локтевых суставах, кисти сжать в кулак, ноги
выпрямлены. Одновременное вращение кистей и стоп 8-10 раз.
Дыхание произвольное.
13. Ноги согнуты в коленях. Выпрямить правую ногу вверх,
вернуться в ИП. То же сделать левой ногой. Повторить 4-6 раз.
Дыхание произвольное. Это упражнение включается в комплекс с
3-4-го занятия.
14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища.
Правую руку положить на голову - вдох, коснуться правой рукой
противоположного края постели - выдох. То же левой рукой.
Повторить 3-4 раза.
15. Руки вдоль туловища. Поочередное умеренное статическое
напряжение и расслабление ягодичных мышц, мышц нижних
конечностей и тазового дна в течение 2-2,5 с. При расслаблении вдох, при напряжении - выдох. Повторить 4-5 раз. Это упражнение
включается в комплекс со 2-3-го занятия.
16. Руки вдоль туловища. Поднять руки вверх - вдох, вернуться в
ИП - выдох. Повторить 2-3 раза

34.

Физические методы лечения приобретают особо важное, часто
ведущее значение в фазе выздоровления, начиная с 4—6-й недели
заболевания и на протяжении последующих 8—16 нед, ибо
сущность их действия заключается в стимулировании
компенсаторно-приспособительных механизмов во многих
системах организма, страдающих при инфаркте
миокарда. Восстановительное лечение осуществляется в местных
кардиологических санаториях, иногда в больницах
восстановительного лечения. При реабилитации задачи сводятся к
тому, чтобы тренировкой способствовать компенсаторной
гипертрофии миокарда и усилению функциональной способности
сердечной мышцы, развитию коллатерального кровообращения.
Основу II фазы реабилитации составляют физические тренировки
в виде дозированной тренирующей ходьбы, лечебной гимнастики,
велотренировок, прогулок и др.
Оптимизировать использование физических нагрузок на
санаторном этапе возможно при индивидуальном дозировании
физических нагрузок, совершенствовании методов контроля
переносимости и оценки эффективности занятий.
Санаторный этап

35.

Диспансернополиклинический этап

36.

На амбулаторно-поликлиническом этапе больные, перенесшие
ИМ, представляют собой лиц, страдающих хронической
ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктным
кардиосклерозом. Основное значение ЛФК на этом этапе
заключается в профилактике развития атеросклероза, лежащего в
основе ИБС. Кроме того, систематически проводимая лечебная
физическая культура способствует уменьшению объема
медикаментозной терапии, а также может выступить
альтернативой медикаментозному лечению.
На амбулаторно-поликлиническом этапе используют следующие
формы лечебной гимнастики: утренняя гигиеническая гимнастика,
занятие ЛГ, занятие на тренажерах, дозированная ходьба,
терренкур, гидрокинезотерапия, плавание, спортивные игры,
ближний туризм, бег, ходьба на лыжах.
Наилучшей формой физической реабилитации больных,
перенесших инфаркт миокарда, являются длительные физические
тренировки. Длительные, регулярные физические нагрузки у
больных ИБС в условиях ограниченного коронарного резерва
оказывают влияние на механизмы регуляции работы сердца,
синхронизацию и оптимизацию деятельности мышечной,
сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

37.

Диетотерапия

38.

Особенности диеты после инфаркта миокарда обусловлены тремя
периодами болезни. К ним относятся: острый период (до 2 недель),
период рубцевания (со 2-й по 8-ю неделю) и период реабилитации
(после 8 недель)
Используется Диета Певзнера, стол №10 И
Для стола диеты №10 характерно небольшое снижение калорийности
рациона, которое происходит за счет уменьшения количества жиров
и отчасти углеводов. Кроме этого, важные принципы данного
лечебного стола – это ограниченное потребления соли, жидкости и
веществ, которые действуют на сердечно-сосудистую и нервную
системы возбуждающе, раздражают почки и печень, обременяют
ЖКТ и способствуют метеоризму.
Диетический стол №10 по Певзнеру характеризуется увеличенным
содержанием в рационе магния, калия, липотропных веществ,
продуктов, которые оказывают ощелачивающее действие (овощи,
фрукты, каши на молоке). Кулинарная обработка должна
сопровождаться умеренным механическим щажением.
Трудноперевариваемая исключена. Режим питания – 5 разовый.
Диетотерапия

39.

80-90 г белков (40-45 % растительного
происхождения) 70 г жиров (70-75 %
животного происхождения) 350 г
углеводов, 6-7 г соли, 1,2 л свободной
жидкости, энергоценность – 2400-2400
ккал
Химический состав
стола №10 И

40.

Массаж рекомендуется больным инфарктом миокарда с
первых дней лечения. Сроки назначения массажа
соответствуют срокам назначения лечебной гимнастики и
решаются индивидуально в зависимости от тяжести
заболевания, наличия осложнений, характера течения
болезни.
Желательно в первые 1-2 дня заболевания одновременно не
назначать несколько форм ЛФК: лечебную гимнастику,
массаж и другие, а сместить их несколько по времени.
Убедившись в том, что больной хорошо переносит,
например, лечебную гимнастику, через 1-2 дня можно
подключить массаж.
Массаж используется для уменьшения застойных явлений в
конечностях, брюшной полости, улучшения моторной
функции пищеварительного тракта, профилактики
гипостатической пневмонии и тромбоэмболических
осложнений, нормализации уровня АД, уменьшения
головной боли и вестибулярных расстройств, болей в
области сердца, устранения синдрома «плечо-рука».
Массаж

41.

Особенности методики массажа
определяются фазой заболевания,
характером течения, двигательными
возможностями больного. Количество
процедур массажа — 10-15, выполняются
через день или ежедневно.
Больных также обучают отдельным
приемам самомассажа, который они
проводят под контролем методиста по ЛФК
во время занятий лечебной гимнастикой,
чередуя с выполнением упражнений, до и
после занятий

42.

Психотерапия

43.

После прохождения больным стационарного
лечения после перенесенного инфаркта
миокарда вместе с физическим компонентом
имеет большое значение психологический
компонент. Существуют разнообразные типы
реакции человека на заболевание: от адекватной
до ипохондрической.
Целью использования психотерапии при
лечении инфаркта миокарда становится
психологическая адаптация пациентов и
ориентация на активный образ жизни. Большое
внимание необходимо уделять ликвидации
стрессовых, психоэмоциональных причин,
которые повлекли развитие инфаркта.

44.

В реабилитационную программу психологической
реабилитации после инфаркта миокарда входят
такие компоненты, как психорегуляция, основанная
на рассеянном гипнозе, гетеротренинг,
идеомоторные тренировки, адаптационный
тренинг, используется также обучение
аутотренингу и технике саморегуляции. Со стороны
ближайших родственников по отношению к
пациенту, который перенес инфаркт миокарда,
выявлено три основных типа реакций.
1- Чрезмерная опека
2- Полное отрицание заболевания
3- Т.н. «золотая середина» – наиболее оптимальный
вариант реакции. С семьей больного также
необходима работа.

45.

Чтобы все мероприятия, направленные на
то, как восстановиться после инфаркта,
были результативны, существуют
субъективные и объективные методы оценки
её эффективности. Субъективный метод –
это оценка самочувствия пациента. Если
количество разнообразных действий,
которые он может выполнить, не испытывая
негативных симптомов, растёт, значит,
восстановительные мероприятия приносят
результат.
Оценка эффективности
реабилитации

46.

Объективный метод – это контроль пульса и артериального
давления. Реабилитация после инфаркта ставит одной из своих
целей достичь нормальных значений этих параметров:
Систолическое артериальное давление – 120-150мм.рт.ст.;
Диастолическое артериальное давление – 70-90мм.рт.ст.;
Пульс – 60-80 уд/мин
Отклонение этих показателей от нормы опасно, поэтому пациенту
самому необходимо замерять артериальное давление и пульс
каждый день, желательно в одно и то же время и при ухудшении
самочувствия.
Наиболее эффективной оказывается реабилитация после
инфаркта миокарда в санатории кардиологического профиля –
там пациенту обеспечен надлежащий уход, соблюдение лечебного
режима и правильное питание. Пациенту желательно ездить в
санатории каждый год, или хотя бы раз в 2-3 года.
В целом, возможность вернуться к нормальной жизни после
инфаркта миокарда, более чем реальна, но требует от пациента и
его ближайших родственников немалых усилий, а также терпения
и стремления вернуться к здоровой жизни.