Митральные пороки

1.

Митральные пороки

2.

Назовите синдром ???
Этиология: бронхогенный рак, инородное тело, закупорка бронха
вязкой мокротой.
Патогенез: нарушение бронхиальной проходимости, приводящее к
спадению сегмента или доли лѐгкого.
Жалобы: одышка смешанного характера (затруднение вдоха и
выдоха).
Осмотр: отставание в акте дыхания "поражѐнной" половины
грудной
клетки. Асимметрия- УМЕНЬШЕНИЕ
Пальпация: голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия: притупленный (укороченный) перкуторный звук.
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония
ослаблена

3.

Этиология: абсцесс в стадии разрешения, туберкулезная каверна,
крупные бронхоэктазы после откашливания мокроты.
Патогенез: прорыв гнойника в бронх, выделение гнойной, зловонной
мокроты «полным ртом». На месте туберкулезного инфильтрата
вследствие распада легочной ткани формируется туберкулезная каверна.
Жалобы: кашель с обильной гнойной или слизисто – гнойной мокротой,
иногда сухой кашель, повышение температуры тела (лихорадка).
Осмотр: лихорадочный вид, одышка с затруднением вдоха
(инспираторная), отставание «пораженной» половины грудной клетки в
акте дыхания. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде
«часовых стеклышек».
Пальпация: голосовое дрожание усиленно.
Перкуссия: тимпанический перкуторный звук.
Аускультация: патологическое бронхиальное дыхание или амфорическое
дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы
Бронхофония усилена
Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, железодефицитная анемия.
Мокроты: лейкоциты, эритроциты, эластические волокна, кристаллы
холестерина и жирных кислот.

4.

Стеноз митрального клапана
Митральный стеноз
(МС) – обструкция
пути притока ЛЖ на
уровне МК в результате
структурной
деформации аппарата
МК, препятствующая
необходимому
открытию МК во время
диастолического
наполнения левого
желудочка.

5.

• мб

6.

7.

Этиология
Самая частая причина МС ревматический
кардит. Изолированный МС определяется у
40% пациентов с ревматическими пороками
сердца.
Нормальная площадь МК – от 4,0 до
6,0 см2. Клинические проявления МС
появляются при уменьшении площади
митрального отверстия менее 2,5 см2.
При уменьшении площади отверстия
вследствие ревматического процесса
кровоток из левого предсердия в
левый желудочек создает градиент
давления.

8.

Гемодинамика порока

9.

10.

классификация митрального
стеноза
• I степень – незначительный митральный
стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
• II степень - умеренный митральный стеноз
(площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
• III степень - выраженный митральный
стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
• IV степень - критический митральный
стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

11.

В соответствии с прогрессированием гемодинамических
расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий
• I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым
предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако
аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
• II - стадия нарушений кровообращения в малом круге.
Субъективные симптомы возникают только при физической
нагрузке.
• III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и
начальных признаков нарушения кровообращения в большом
круге.
• IV - стадия выраженных признаков застоя в малом и большом
круге кровообращения. У больных развивается мерцательная
аритмия.
• V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии
сердечной недостаточности

12.

Жалобы пациента
Пациенты
в
большинстве
случаев
предъявляют жалобы на одышку при
физической нагрузке и покое, утомляемость,
иногда на колющие боли в области сердца.
Также отмечаются жалобы на расстройства
ритма сердца.
Порок в подавляющем большинстве случаев
связан с подтвержденным ревматизмом в
анамнезе, либо с частыми ангинами в детстве.

13.

Наблюдаются нарушение глотания –
дисфагия (при значительном увеличении
левого предсердия),
осиплость голоса (при сдавлении левого
возвратного нерва увеличенным левым
предсердием – симптом Ортнера);
кардиалгии.

14.

facies mitralis
Характерный признак - facies mitralis: на фоне бледной кожи наблюдается яркий
фиолетовый или багровый румянец на щеках, такая же окраска губ, кончика
носа. Отмечается периферический цианоз (акроцианоз)

15.

При развитии правожелудочковой
сердечной недостаточности имеются
отеки или пастозность голеней и стоп.
При формировании порока в детском возрасте
может наблюдаться отставание в физическом
развитии, инфантилизм (митральный нанизм).
Редко выявляют анизокорию, которая возникает
из-за сдавления левым предсердием
симпатического нерва.
С тяжелым митральным стенозом обычно занимают
вынужденное положение (ортопноэ) - сидя или лежа на
кровати с приподнятым изголовьем.

16.

набухание и пульсация шейных вен
• При формировании правожелудочковой
недостаточности:
Вены шеи набухшие даже в вертикальном положении
больного. При выраженной недостаточности
трехстворчатого клапана можно обнаружить пульсацию вен
шеи, совпадающую с систолой желудочков
(―положительный венный пульс)

17.

Пальпация

18.

Диастолическое дрожание на верхушке
При
митральном
стенозе.
Во время
диастолического
наполнения ЛЖ,
кровь из ЛП идет
через
стенозированный
митральный
клапан, создавая
турбулентный
поток.

19.

Диастолическое дрожание на
верхушке
При
сужении
левого
атриовентрикулярного
отверстия
(митральном
стенозе).
Во
время
диастолического наполнения ЛЖ, кровь
из ЛП идет через стенозированный
митральный
клапан,
создавая
турбулентный поток.

20.

21.

Относительная тупость сердца

22.

23.

Аускультативно над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации)
выслушиваются:
- Усиленный, хлопающий I тон (громче II тона более чем в два
раза). I тон имеет различные оттенки звучания, напоминает
хлопанье
флага,
развивающегося
на
ветру.
- Тон открытия (или щелчок открытия) митрального клапана возникает через 0,06-0,11 секунды после начала II тона. Чем короче
интервал между II тоном и тоном открытия митрального клапана,
.
тем выше предсердно-желудочковый
градиент давления и
выраженное стеноз.
Тон открытия митрального клапана не исчезает при мерцательной
аритмии. Он лучше выслушивается на верхушке сердца или слева
от
грудины
в
IV-V
межреберьях
на
выдохе.
- Ритм «перепела» - трехчленный ритм, характерный для
митрального стеноза, обусловленный сочетанием хлопающего I
тона со II тоном и тоном открытия митрального клапана.
Диастолический шум с пресистолическим усилением - наиболее
характерен для митрального стеноза, однако может быть слышен
только в пресистолу (пресистолический шум) или только в
середине диастолы (мезодиастолический шум).

24.

В 3 точке аускультации выслушиваются:
- Акцент II тона над легочной артерией, обусловленный
повышением давления в малом круге кровообращения.
- Расщепление или раздвоение II тона, связанное с
неодновременным захлопыванием клапанов легочной
артерии и аорты из-за удлинения систолы правого
желудочка в условиях повышенного давления в
легочной артерии.
- Диастолический шум (шум Грехема-Стилла) появляется из-за относительной недостаточности
клапанов легочной артерии, которая развивается
вследствие дилатации фиброзного кольца клапанов
легочного ствола у больных митральным стенозом с
выраженной
гипертензией
в
малом
круге
кровообращения. Этот шум является функциональным,
диастолическим.

25.

У пациентов с митральным стенозом
выявляется pulsus differens (симптом
Попова) (пульс неодинаковый на правой и
левой руках, т.к. при значительной
дилатации левого предсердия сдавливается
левая подключичная артерия, и наполнение
пульса слева уменьшается).
Пульс мягкий, слабого наполнения, малый
(из-за уменьшения систолического объема
левого желудочка при значительной
степени сужения митрального отверстия),
частый, неравномерный, аритмичный (при
наличии мерцательной аритмии).

26.

митральная конфигурация сердца
(сглаженная талия)
Инструментальные
диагностические
исследования
Методом
верификации
митрального стеноза
является ЭхоКГ.

27.

Осложнения митрального стеноза
отек легких;
мерцательная аритмия;
тромбоэмболии большого круга (при
тромбозе ЛП, особенно его ушка);
тромбоэмболия легочной артерии и ее
ветвей;
бронхолегочные инфекции;
инфекционный эндокардит.

28.

Хроническая митральная
регургитация (недостаточность) поражение аппарата митрального клапана
(створок, сухожильных хорд, папиллярных
мышц), при котором возникает обратный ток
крови из левого желудочка в левое предсердие
во время систолы.

29.

Основной причиной развития недостаточности
митрального клапана является ревматизм.
С возрастом увеличивается удельный вес больных с
неревматической
(чаще
атеросклеротической)
этиологией болезни.
Нередки
случаи
ревматической
митральной
недостаточности
при
латентном
течении
заболевания.
В качестве других причин развития заболевания
могут
выступать
инфекционный
эндокардит,
системные заболевания соединительной ткани
(системная красная волчанка, системная склеродермия), инфаркт миокарда с дисфункцией (реже с
разрывом сосочковых мышц).

30.

Гемодинамические нарушения при митральной
недостаточности обусловлены возвратом части крови
из левого желудочка в левое предсердие.
Когда регургитация при каждом сокращении
составляет до 5 мл крови, это практически не
отражается
на
общей
и
внутрисердечной
гемодинамике.
Возврат до 10 мл считается незначительным, более 10
мл - существенным, 25- 30 мл - тяжелым.
Количество возвратившейся крови зависит от
величины
клапанного
дефекта
и
состояния
сократительной функции миокарда левого желудочка.

31.

Регургитация крови приводит к объемной перегрузке левого
желудочка и левого предсердия, ввиду чего развивается
гиперфункция, а после и гипертрофия левых отделов сердца.
Длительное время порок компенсируется мощным левым
желудочком.
В дальнейшем при ослаблении левого предсердия под влиянием
мощных толчков регургитационной волны развивается дилатация
левого предсердия, и оно начинает функционировать как полость
с низким сопротивлением.
Повышенное давление в левом предсердии передается на
легочные вены, что приводит к легочной гипертензии
В более поздних стадиях возникает гипертрoфия правого желудочка.
С декомпенсацией последнего развивается относительная недостаточность трехстворчатого клапана и возникают признаки
правосердечной недостаточности.
Длительные нарушения кровообращения приводят к стойким
изменениям в легких, печени, почках и других органах.

32.

33.

Симптомы, течение
• В стадии компенсации у больных не
отмечается субъективных ощущений и они
могут выполнять значительную физическую
нагрузку.
• Порок может быть выявлен случайно при
медицинском осмотре.

34.

В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания могут
отмечаться следующие проявления:
1. Одышка при физической нагрузке и сердцебиение - при снижении
сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом
круге кровообращения.
2. Приступы сердечной астмы и одышка в покое - при нарастании застойных явлений в малом круге (капиллярах).
3. При развитии хронических застойных явлений в легких появляется
кашель, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с
примесью крови (кровохарканье).
4. При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности
наблюдаются отеки на ногах и боль в правом подреберье, возникающая изза увеличения печени и растяжения ее капсулы.
5. Больных беспокоит ноющая, давящая, колющая боль в области сердца, не
всегда связанная с физической нагрузкой. При недостаточности
митрального клапана подобная боль встречается чаще, чем при митральном
стенозе.

35.

Внешний вид больного не изменяется. При нарастании
застойных явлений в малом круге кровообращения может
отмечаться акроцианоз.
• При значительной регургитации слева от грудины
наблюдается сердечный горб, являющийся следствием
выраженной гипертрофии левого желудочка (в
особенности при развитии порока в детском возрасте).
• Определяется усиленный и разлитой верхушечный
толчок, который локализуется в пятом межреберье
кнаружи от среднеключичной линии и свидетельствует
о гипертрофии и усиленной работе левого желудочка.

36.

При аускультации сердца определяется ослабление или
полное отсутствие I тона сердца в результате нарушения
механизма захлопывания митрального клапана (отсутствия
"периода замкнутых клапанов"), а также волны
регургитации.
Акцент II тона над легочной артерией, как правило,
выражен умеренно и возникает при развитии застойных
явлений в малом круге кровообращения.
Также над легочной артерией часто выслушивается
расщепление II тона, которое связано с запаздыванием
аортального
компонента
тона
(увеличивается
продолжительность периода изгнания крови из левого
желудочка).
Вследствие того, что увеличенное количество крови из
левого
предсердия
усиливает
колебания
стенок
желудочка, на верхушке сердца часто определяется глухой
III тон.

37.

Систолический
шум
наиболее
характерный
аускультативный симптом при митральной недостаточности.
Он появляется в результате прохождения волны
регургитации из левого желудочка в левое предсердие
через относительно узкое отверстие между неплотно
сомкнутыми створками митрального клапана.
Шум хорошо выслушивается на верхушке сердца,
проводится в левую подмышечную область и вдоль левого
края грудины.
Интенсивность варьирует в широких пределах.
Тембр шума может быть различным - мягким, дующим,
грубым, что может сочетаться с пальпаторно ощутимым
систолическим дрожанием на верхушке.
Систолический шум может занимать часть систолы или
всю систолу (пансистолический шум).
Чем громче и продолжительнее систолический шум, тем
сильнее выражена митральная недостаточность.