Приобретенные митральные пороки сердца

1. Приобретенные митральные пороки сердца

2. Вопросы лекции

Этиология пороков сердца
Изменение гемодинамики
Клиническая характеристика
митральных пороков

3. Пороки - стойкие и необратимые дефекты в строении клапанного аппарата, сопровождающиеся нарушением функции клапанов и

расстройством кровообращения

4. Частота встречаемости пороков

на 1 месте - пороки двустворчатого
(митрального) клапана или его створок
на 2 месте - пороки аортального клапана
или его створок
на 3 месте приобретенные пороки
трёхстворчатого клапана
Приобретенные пороки клапана устья
лёгочной
артерии
наблюдаются
чрезвычайно редко. Как правило, они
бывают врождёнными.

5. Стеноз митрального отверстия

6. Эпидемиология

По данным патологоанатомов порок
обнаруживается в 0,5% всех секций
Чаще встречается у женщин
Митральный стеноз формируется медленно
через 10-12 лет после ревматизма

7. Митральный стеноз – это «клеймо» ревматизма

Причина
Абс.
количество
Ревматизм
487
Надклапанная мембрана
1
Кальциноз митрального клапана
6
Миксома левого предсердия
5
Системная красная волчанка
1
Системная склеродермия
1
Ревматоидный артрит
2
Всего:
504
%
96,6
0,2
1,2
0,9
0,2
0,2
0,4
100

8. Стеноз митрального отверстия - патогенез

Отверстие МК
в норме 4 - 6 см2
Легкий более 1,5 см2
Умеренный - 1,0-1,5 см2
Тяжелый - 0,5-1 см2
(критическая площадь
митрального отверстия)

9. Изменение гемодинамики

Повышение давления в ЛП
(В норме 5 мм рт.ст.)
Удлинение систолы ЛП
Гипертрофия и дилатация
ЛП (компенсация влияния
суженного отверстия)
Легочная гипертензия до
60 мм рт.ст.

10. Изменение гемодинамики

Рефлекс Китаева –
защитный сосудистый
рефлекс (спазм легочных
артериол) уменьшает
приток крови к лёгким и
застой крови в них
Гипертрофия и дилатация
правого желудочка сердца

11. Клинические признаки

При площади более 1,5 см2
– симптомы могут отсутствовать
– больные могут не предъявлять
жалоб

12. Клинические признаки

- Левожелудочковая
недостаточность
- Легочная гипертензия
- Системные тромбоэмболии

13. Клинические признаки левожелудочковой недостаточности

- неспособность ЛЖ увеличивать
сердечный выброс при
нагрузках
Одышка инспираторная при
физической нагрузке
Повышенная утомляемость
Головокружения

14. Клинические признаки легочной гипертензии

Декомпенсация
– Приступы ночной
пароксизмальной одышки
(сердечная астма при
минимальной физической
нагрузке и в покое)
Кашель, вначале сухой
Кровохарканье

15. Клинические признаки ХСН

Гипертрофия ЛП
Боли в области сердца ноющие,
колющие без связи с физической
нагрузкой (увеличение ЛП)
Сердцебиение, обычно
свидетельствует о развитии
мерцательной аритмии
Тромбоэмболии (инсульт в 50%
случаев)

16. Клинические признаки тромбоэмболии

Сердцебиение, обычно
свидетельствует о развитии
мерцательной аритмии
Тромбоэмболии (инсульт в 50%
случаев)

17. Клинические признаки

Гипертрофия и дилатация ПЖ
Отеки н/к, асцит
Тяжесть и боли в правом
подреберье, связанные с отеком
печени и растяжением её
капсулы

18. Общий осмотр

Вынужденное положение –
ортопное (ЛГ)
Facies mitralis цианотический румянец на
щеках, цианоз губ (ЛГ)
Цианоз кожных покровов –
акроцианоз (низкий
минутный объем сердца)
Расширение и набухание
шейных вен (правожел.
нед-сть)

19. Пальпация

Верхушечный толчок нормальный или низкий
Диастолическое «кошачье мурлыканье» на
верхушке сердца
При гипертрофии ПЖ и ЛГ - сердечный толчок
При гипертрофии и дилатации ПЖ - пульсация в
эпигастральной области

20. АД и пульс при митральном стенозе

АД не является характерным показателем
порока (при резком снижении ФИ возможно
снижение САД и увеличение ДАД)
Пульс малого наполнения (при уменьшении
сердечного выброса)
При мерцательной аритмии Pulsus differens
(сдавление левой подключичной артерии
увеличенным ЛП) и Pulsus deficiens
(разность ЧСС и частоты пульса)

21. Перкуссия

Увеличение ОСТ сердца
вверх
(за
счёт
гипертрофии
и
дилатации ЛП)
Увеличение АСТ (за счёт
гипертрофии
и
дилатации ПЖ)

22. Аускультация

Громкий («хлопающий») I тон (быстрое
сокращение ЛЖ) и тон открытия МК в начале
диастолы через 0,08-0,11с – ритм перепела
Акцент II тона на лёгочной артерии
вследствие повышения давления в малом
круге кровообращения

23. Аускультация

Протодиастолический шум
Убывающий (снижение градиента давления в
диастолу)
Если сохранен синусовый ритм, отмечается
пресистолическое усиление шума
Не проводится

24. ФКГ при митральном стенозе

25. Гипертрофия левого предсердия

Раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в
отведениях I, II, aVL, V1
Увеличение длительности зубца Р более 0,1 с
25

26. Гипертрофия правого желудочка

Смещение ЭОС вправо
Высокий зубец R в отведении V1,2
и глубокий S в отведении V6
26

27. Стеноз митрального отверстия

ЭКГ:
фибрилляция предсердий

28. Рентгенография

Признаки дилатации ЛП - митральная
конфигурация сердца (сглаженность талии
сердца, отклонение пищевода по дуге малого
радиуса)
Легочная гипертензия (расширение корней,
сосудистый рисунок до периферии легочных
полей)

29. Эхо-КГ

площадь
отверстия
при допплерографии регистрируют градиент
давления между ЛП и ЛЖ
дилатация ЛП и ПЖ

30. Недостаточность митрального клапана

31. Недостаточность митрального клапана

Причины
Ревматизм
(до 75% всех случаев)
Инфекционный эндокардит
Атеросклероз
Системные заболевания соединительной
ткани
Дилатация ЛЖ

32. Изменение гемодинамики

Неплотное смыкание
створок клапана во время
систолы левого желудочка
(сброс крови в левое
предсердие)
Гипертрофия и дилатация
ЛЖ
Гипертрофия и дилатация
ЛП

33. Изменение гемодинамики

Легочная гипертензия
Гипертрофия и дилатация
правого желудочка

34. Клинические признаки

Митральная
недостаточность в стадии
компенсации – без
субъективных ощущений
Порок выявляется случайно

35. Клинические признаки ХСН

При ГЛЖ и дилатации ЛЖ
сердцебиение (тахикардия)
перебои (э/с)
одышка при нагрузке
повышенная слабость и
утомляемость

36. Клинические признаки

Легочная гипертензия
Приступы ночной
пароксизмальной одышки –
сердечная астма
Кашель, вначале сухой
Кровохарканье

37. Клинические признаки

Гипертрофия и дилатация
правого желудочка сердца
Отеки, асцит
Тяжесть и боли в правом
подреберье, связанные с отеком
печени и растяжением её
капсулы

38. Общий осмотр

Вынужденное положение – ортопное (ЛГ)
Facies mitralis - цианотический румянец на
щеках, цианоз губ (ЛГ)
Цианоз кожных покровов – акроцианоз
(снижение сердечного выброса)

39. Пальпация

Усиленный,
разлитой
верхушечный толчок, часто
смещён кнаружи и вниз от
левой срединно-ключичной
линии
Пульс
и
АД
без
характерных изменений

40. Перкуссия

Увеличение границ ОСТ
сердца
вначале
влево
(дилатация ЛЖ)
Увеличение границ ОСТ
вверх (дилатация ЛП)

41. Аускультация

I тон на верхушке
сердца ослаблен
Акцент II тона на
лёгочной
артерии
(повышение
давления в малом
круге
кровообращения)
III тон, IV тон

42. Аускультация

Убывающий
или
лентовидный
по
интенсивности
систолический
шум
дующего характера
Шум иррадиирует по току крови в
подмышечную зону (регургитация по задней
комиссуре)
Шум лучше выслушивается в положении
больного на левом боку

43. ФКГ

44. Гипертрофия левого желудочка

45. Рентгенография

Признаки дилатации ЛП и ЛЖ
Митральная конфигурация сердца (сглаженность
талии сердца, смещение пищевода по дуге
большого радиуса)
Легочная гипертензия (расширение корней,
сосудистый рисунок до периферии легочных
полей)

46. Эхо-КГ

измененный
МК
степень недостаточности
дилатация ЛП и ЛЖ