Опухоли печени у детей

1.

Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
«Омский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
БУЗОО «Клинический онкологический диспансер»
Кафедра онкологии, лучевой терапии ДПО
Опухоли печени
у детей
Ассистент кафедры
Набока М.В.
Омск, 2020

2.

Определение понятия
• Опухоли печени у детей – группа первичных
злокачественных опухолей печени включающая в себя
печеночноклеточный (гепатоцеллюлярный) рак, рак
внутрипеченочного желчного потока (холангиокарцинома),
гепатобластому, а также другие саркомы печени.
• Гепатобластома - злокачественная опухоль печени,
которая развивается из эмбриональной плюрипотентной
закладки.
• Печеночно–клеточный рак (гепатоцеллюлярная
карцинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) –
наиболее частая злокачественная опухоль, исходящая из
гепатоцитов (включающая в себя фиброламеллярный
вариант).
• Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР, или холангиокарцинома,
ХК) - злокачественная опухоль, исходящая из эпителия
внутрипеченочных желчных протоков.
• Смешанные гепатохолангиокарциномы –
морфологически содержат элементы как ГЦР, так и
ХЦР.

3.

Эпидемиология
• Первичные опухоли
печени у детей
являются относительно
редкой патологией и
составляют, по данным
различных авторов, от 1
до 4 % всех
новообразований,
встречающихся в
детском возрасте.

4.

Эпидемиология
Распространенность ЗНО среди детского населения
России (2017г.)
3%
19%
34%
7%
7%
12%
4%
6%
4% 4%
Острый лейкоз
Лимфома Ходжкина
НХЛ
Другие опухоли
Нейробластомы
Опухоли мягки тканей
Опухоли костей
Нефробластомы
Опухоли ЦНС
Гепатобластомы

5.

Эпидемиология
• Наиболее частой злокачественной опухолью
печени является гепатобластома. В мета-анализе
А. Weinberg и M. Fiengold (1983 г.) были
представлены 1 256 первичных опухолей печени:
гепатобластома составляла 43 %;
гепатоцеллюлярный рак — 23 %;
доброкачественные сосудистые опухоли — 13 %;
мезенхимальные гамартомы — 6 %; саркомы — 6
%; аденомы — 2 %; нодулярная гиперплазия — 2 %
и другие опухоли — 5 %. Редкими опухолями
являются рабдоидные опухоли и герминогенные
опухоли печени.

6.

Эпидемиология
Структура опухолей печени у детей
2%
2%
5%
6%
6%
43%
13%
23%
Гепатобластома
Гепатоцеллюлярный рак
Доброкачественные сосудистые опухоли
Мезенхимальные гамартомы
Саркомы
Аденомы
Нодулярная гиперплазия
Другие опухоли

7.

Эпидемиология
Гепатобластома более часто встречается у
мальчиков. Половое соотношение в
кооперативных исследованиях составляет от
1,5:1 до 2:1.
Гепатобластома имеет уникальное
возрастное распределение. Отмечается 2
возрастных пика заболеваемости: первый
происходит при рождении или в первый
месяц жизни, а второй приходится на 16–18-й
месяцы жизни.
Гепатобластома бывает и у взрослых, хотя
чрезвычайно редко. Гепатобластома у детей
старше 5 лет обычно более агрессивна, чем
типичная гепатобластома, и имеет
характеристики гепатоцеллюлярного рака.
Заболеваемость опухолями печени
увеличилась за последние несколько
десятилетий, хотя редкость опухолей печени у
детей и их небольшое число требуют
осторожности в интерпретации.

8.

Этиология и патогенез
• Гепатобластома закладывается в процессе
эмбрионального развития, когда происходит
распространенное нарушение органогенеза, и
вследствие этого неконтролируемая
пролифирация незрелой ткани. Характерный
признак гепатобластомы — частая активация
сигнального пути WNT/P-катенина. В
гепатобластомах часто выявляются
хромосомные аномалии: так, в некоторых
группах опухолей определяется высокая
экспрессия FOXG1, являющегося регулятором
сигнального пути TGF-P. Гепатобластома может
сочетаться с синдромом врожденного
семейного аденоматозного полипоза и
синдромом Беквита-Видемана.

9.

Этиология и патогенез
• Гепатокарцинома чаще встречается у детей
старше 10 лет, и носит название «взрослый тип»,
поскольку практически не отличается от
гепатоцеллюлярного рака взрослых. Однако у
детей только ¼ ГЦК развивается на фоне
цирроза печени, тогда как у взрослых она
развивается преимущественно на фоне
цирроза.
• С развитием ГЦК также связаны 4
специфических этиологических фактора:
хроническая вирусная инфекция (HBV, HCV);
хронический алкоголизм; неалкогольный
стеатогепатит; зараженные пищевые продукты (в
первую очередь афлатоксином).

10.

Классификация опухолей
печени
• Наиболее распространены
две системы стадирования
опухолей печени:
североамериканская
постхирургическая и
европейская
дохирургическая — PRETEХT
(Pretreatment Extent of
Disease). Изначально данные
системы были разработаны
для ГБ, затем стали
применяться при
гепатоцеллюлярном раке
печени и саркомах печени.

11.

Классификация опухолей
печени
Стадия
Постхирургическая
Дохирургическая (PRETEXT)
I
Нет метастазов, опухоль полностью
удалена
Поражен только 1 сектор печени, прилежащие
3 сектора свободны от опухоли
II
Нет метастазов; большая часть
удалена, оставлена резидуальная
опухоль (позитивный край, разрыв
опухоли, распространение опухоли
во время операции)
Поражены 2 сектора печени, два соседних
сектора свободны
III
Нет отдаленных метастазов;
нерезектабельна или резецирована с
оставлением макроскопической
опухоли, или позитивные узлы
Поражены 3 соседних сектора печени или 2
несоседних, один сектор или 2 несоседних
свободны от опухоли
IV
Отдаленные метастазы вне
зависимости от поражения печени
Опухоль поражает все 4 сектора печени, нет
свободных от опухоли секторов

12.

Классификация опухолей
печени
• Система PRETEXT была дополнена в 2005 г. в
основном за счет уточнения экстрапеченочного
распространения опухоли. Были добавлены новые
критерии: вовлеченность хвостатой доли, разрыв
опухоли, асцит, прямое врастание в желудок или
диафрагму, фокальность опухоли, вовлечение
лимфоузлов, отдаленные метастазы и поражение
сосудов. Включение дополнительных критериев
позволяет стратифицировать пациентов по группам
риска. Эта система в настоящее время применяется
в протоколах International Society of Pediatric
Oncology (SIOP), Children’s Oncology Group (COG) и
Japanes Liver Tumor Group (JLTG).

13.

Классификация опухолей
печени
Катег
ория
Критерии
C (хвостатая доля)
C1
есть поражение
С0
нет поражения
E (внепеченочное интраабдоминальное), добавляется «а», есть асцит (например,
Е0а)
E0
нет поражения
E1
врастание в органы или диафрагму
E2
перитонеальные узлы поражение
F (фокальность)
F0
солитарная опухоль
F1
2 и более опухоли

14.

Классификация опухолей печени
H (разрыв или внутрибрюшное кровотечение)
H1
внутрибрюшное кровотечение (разрыв опухоли)
H0
нет кровотечения (нет разрыва)
M (отдаленные метастазы), добавляется «а» для определения локализации мишени
M0
нет метастазов
M1
любые метастазы (исключение E и N)
N (поражение лимфоузлов)
N0
нет метастазов
N1
только абдоминальные
N2
внеабдоминальные (с или без абдоминальных)
P (вовлечение воротной вены), добавляется «а», есть внутрисосудистое поражение (например, P1а)
P0
нет вовлеченности
P1
только правая или левая ветви
P2
основной ствол
V (Нижняя полая вена и/или печеночные вены), добавляется «а», есть внутрисосудистое поражение
(например, V3а)
V0
нет вовлеченности
V1
вовлеченность одной печеночной вены и нет поражения
V2
вовлеченность двух печеночных вен и нет поражения

15.

Группы риска гепатобластомы
Группа риска
Очень низкий риск
Низкий риск
Характеристика
пациенты с благоприятным
морфологическим вариантом PRETEXT I,
уровнем альфа-фетопротеина (АФП) <1
000 МЕ/мл;
пациенты с резектабельными опухолями
PRETEXT II без неблагоприятных
факторов прогноза;
Промежуточный риск
Большая не резектабельная или условно
резектабельная опухоль (PRETEXT III);
Резектабельная опухоль (PRETEXT I/II) с
мелкоклеточным
недифференцированным компонентом,
но не имеющее метастазов и АФП <1000
МЕ/мл;
Высокий риск
Все пациенты с метастазами ГБ;
Все пациенты с уровнем АФП >1000
МЕ/мл вне зависимости от PRETEXT;
Все пациенты с PRETEXT IV.

16.

Классификация рака печени
ТХ
Т – первичная опухоль
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО
Первичная опухоль не определяется.
Т2
Солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или
множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии
сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в
наибольшем измерении без инвазии сосудов.
Опухоль распространяется на зрительный нерв или глазные оболочки
солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов,
или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с
инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей
множественные опухоли, каждая из которых имеет более 2 см в наибольшем
измерении, с инвазией сосудов или без нее.
Множественные опухоли в обеих долях, или опухоль(и),
инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль.
поражающая основную ветвь портальной или печеночной вен,
ИЛИ опухоль(и) с распространением на прилежащие органы
(кроме желчного пузыря), или опухоль(и) с прорастанием висцеральной
брюшины.
Примечание. Для классификации плоскость, проецируемая между
ложем желчного пузыря и нижней полой веной, делит печень на две доли.
ТЗ
Т4

17.

Классификация рака печени
N - регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами
являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночнодвенадцатиперстной связке).
Nx
Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
No
Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1
Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
М - отдаленные метастазы
Мх
Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Мо
Нет признаков отдаленных метастазов.
М1
Имеются отдаленные метастазы.

18.

Гепатобластома
Опухоль печени из эмбриональной плюрипотентной
закладки наиболее часто распологается
монофокально в псевдокапсуле, однако капсула не
является абсолютной преградой для микроинвазии
опухоли за ее пределы. Поражает чаще всего правую
долю печени. Гепатобластома разнообразна по своей
морфологической структуре. Выделяют 6
морфологических форм опухоли. Наиболее
благоприятной формой в плане прогноза течения
заболевания является фетальный вариант ГБ. Наличие
мелкоклеточных недифференцированных (МНГ)
компонентов является неблагоприятным в плане
прогноза гистологическим вариантом.

19.

Гепатобластома

20.

Гепатобластома

21.

Гистологические формы
гепатобластомы
Фетальный – Опухолевые клетки
меньше гепатоцитов в прилегающей
части печени, имеют низкий ядерноцитоплазматический коэффициент,
минимальный ядерный
плеоморфизм и маленькие
ядрышки. Митозы обнаруживаются
редко. Фетальные клетки образуют
узкие клеточные столбики, которые
часто содержат канальцы и
определенные синусоиды или
мозаичные пласты.

22.

Гистологические формы
гепатобластомы
Эмбриональный – опухолевые клетки
имеют более высокий ядерноцитоплазматический коэффициент и
скудную базофильную цитоплазму в
отличие от цитоплазмы при фетальной
гепатобластоме. Ядра клетки имеют
более грубый хроматин и четко
выраженные ядрышки. Митозы
обнаруживаются часто.
Эмбриональные клетки встречаются в
пластах или трабекулах различной
толщины. Иногда они теряют
когезивность и все особенности
строения эпителия. Они могут
формировать дольки, трубочки или
псевдорозетки, напоминая зачаточные
протоки печени 6-недельного
эмбриона.

23.

Гистологические формы
гепатобластомы
Мелкоклеточная
недифференцированная
гепатобластома – ранее была
определена как анапластическая
гепатобластома. Состоит из
пластов свободно связанных, почти
монотипических клеток cо скудной
цитоплазмой и высокой скоростью
митоза. Опухолевые клетки в
основном круглые или овальные, но
в некоторых участках они могут быть
веретенообразными.

24.

Гистологические формы
гепатобластомы
Макротрабекулярные – термин,
который означает повторяющееся
расположение фетальных и/или
эмбриональных опухолевых
клеток в клеточных столбиках или
пластинах. Размер опухолевых
клеток может превышать размер
здоровых клеток печени и может
напоминать злокачественные
клетки гепатоцеллюлярной
карциномы.

25.

Гистологические формы
гепатобластомы
Смешанный рисунок/картина
без тератоидных черт –
гепатобластома
характеризуется
комбинацией фетальных и
эмбриональных
эпителиальных структур,
смешанных с незрелыми
мезенхимальными
компонентами.
Остеоидподобная ткань
является общей характерной
чертой этих опухолей.

26.

Гистологические формы
гепатобластомы
Смешанный рисунок с тератоидными чертами,
которая относится к гематобластоме,
содержащей в дополнение к эпителиальным и
незрелым мезенхимальным компонентам
различные комбинации чужеродных тканей,
таких как хрящи, скелетные мышцы, клетки
желудочно-кишечного типа и плоские клетки
эпителия и клетки, вырабатывающие меланин.

27.

Рак печени
1. ГЦР(печеночно-клеточный рак). Встречается в
основном у взрослых и составляет от 58 до 76 %
всех первичных опухолей. У мужчин
встречается в 2 раза чаще. Нередко
сочетается с циррозом. Цвет опухоли зависит
от секреции желчи и может изменяться от
серовато-белого до зеленовато-коричневого.
2. ХЦР (ХК, рак внутрипеченочных желчных
протоков). Опухоль представлена клетками,
напоминающими эпителий желчных протоков.
Клетки многоядерные гигантские, не содержат
желчного пигмента, может присутствовать внеи внутриклеточная слизь. Встречается в 7–35 %
случаев первичного рака печени в возрасте
50–70 лет одинаково часто у женщин и мужчин.
С циррозом печени сочетается редко.
3. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный
рак. Содержит элементы как ГЦР, так и ХЦР.
Для опухоли характерна продукция желчи и
признаки секреции слизи. Встречается очень
редко.

28.

Клиническая картина
Гепатобластома, как правило, не
имеет клинических проявлений, не
считая пальпируемого в животе
образования. У многих детей за
несколько месяцев до обращения к
врачу возникает общий опухолевый
симптомокомплекс. Наиболее
часто гепатобластома
метастазирует в легкие и кости.
Регионарные лимфатические узлы
печени поражаются чрезвычайно
редко.
Гепатоцеллюлярный рак, как
правило, обладает более яркой
клинической картиной, с большим
количеством симптомов.

29.

Клиническая картина
Локальные симптомы:
– появление сначала периодических, а затем
постоянных болей в верхних отделах живота, правом
подреберье с иррадиацией в правое плечо и
подлопаточную область; боль может иррадиировать в
правую надключичную область при раздражении
диафрагмы и/или ее прорастании;
– при прогрессировании процесса и значительном
увеличении опухоли она может пальпироваться в
правом подреберье и эпигастральной области в виде
плотного, бугристого без- или малоболезненного
опухолевого образования; в случае развития опухоли на
фоне цирроза последняя начинает пальпироваться на
фоне увеличенной бугристой печени;

30.

Клиническая картина
Общие:
– ухудшение общего состояния пациента при
наличии предшествующего гепатита или цирроза;
– непреднамеренное похудание, потеря аппетита,
чувство переполнения желудка даже после
приема легкой пищи;
– тошнота или рвота;
– необъяснимое повышение температуры тела;

31.

Клиническая картина
Локо-региональные симптомы:
– прогрессирование заболевания со сдавлением
или вовлечением в опухолевый процесс внутри- и
внепеченочных долевых протоков, ведет к развитию
синдрома механической желтухи, клиническими
проявлениями которого являются пожелтение
кожных покровов, склер и видимых слизистых,
кожный зуд; моча приобретает темный цвет (цвет
пива), а кал обесцвечивается (серый цвет);
– на фоне увеличенного живота могут определяться
расширенные вены на передней брюшной стенке
как проявление синдрома портальной гипертензии;
в финальной стадии заболевания варикозно
расширенные вены пищевода могут осложняться
пищеводно-желудочным кровотечением (кровавая
рвота, рвота типа «кофейной гущи», мелена,
черный стул, симптомы анемии);

32.

Клиническая картина
Локо-региональные симптомы:
– увеличение селезенки, которая
определяется как опухолевидное
образование в левом подреберье;
увеличение селезенки является
проявлением развития синдрома
портальной гипертензии;
– увеличение живота в объеме за счет
скопления жидкости в брюшной полости
(асцит); асцит является неблагоприятным
симптомом, характерным для
запущенности процесса и часто является
одним из проявлений синдрома
портальной гипертензии;

33.

Паранеопластические
симптомы
– повышение уровня кальция в крови
(гиперкальциемия), что сопровождается тошнотой,
запорами, мышечной слабостью,
заторможенностью;
– падение уровня глюкозы крови (гипогликемия), что
сопровождается слабостью и обмороками;
– у мужчин: увеличение размеров грудных желез
(гинекомастия) и/или уменьшение размера яичек;
– повышение уровня эритроцитов крови
(эритроцитоз), что сопровождается приливами
крови и покраснением лица;
– повышение уровня холестерина крови «кофейной
гущи», мелена, черный стул, симптомы анемии)

34.

Доклиническая диагностика
опухолей печени
Первичная диагностика
Скрининг:
- Проведение осмотров детского населения (профосмотр,
медосмотр): пальпаторное выявление опухолевидных
образований печени;
- Антенатальный УЗИ скрининг;
- УЗИ скрининг органов брюшной полости и забрюшинного
пространства в 1 месяц;
• Случайная находка при диагностике других
заболеваний.
Уточняющая диагностика
• тонкоигольная аспирационная биопсия (показания для
морфологической верификации: специфические
признаки определяемые при контрастном
четырехфазном МСК органов брюшной полости). Также
возможна интраоперационная диагностика.

35.

Доклиническая диагностика
опухолей печени
Углубленная диагностика
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного
пространства (диагностика объемных образований печени,
дифференциальная диагностика между солидной опухолью и кистозным
образованием, объемным неопухолевым процессом или паразитарным
поражений органа, определение распространенности опухолевого
поражения по печени, оценка состояния зон регионарного
метастазирования).
Компьютерная томографии (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного
пространства с внутривенным (в/в) контрастированием либо магнитнорезонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного
пространства с в/в контрастирование (позволяют оценить
распространенность и локализацию опухолевого процесса, состояние зон
регионарного метастазирования, метастатическое поражение органов
брюшной полости).
Определение уровня АФП в крови
Дополнительно (исследования производятся по показаниям)
• Селективная ангиография печени (для определения сосудистой
архитектоники печени, если при КТ и/или МРТ не получено четкой
информации).
• Радиоизотопная диагностика (РИД) костей скелета рекомендована
только при подозрении на метастатическое поражение костей.

36.

Доклиническая диагностика
опухолей печени
• Функциональная
• Общий анализ крови (с формулой), общий анализ
мочи, коагулограмма,, биохимический анализ
крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок,
альбумин, билирубин, аланинаминотрансфераза
(АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ),
лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза
(ЩФ), электролиты - расписать), суточный сбор
мочи на клиренс по эндогенному креатинину,
определение группы крови, резус фактора,
исследование на определения сифилиса, вируса
иммунодефицита человека, специфическая
серологическая диагностика вирусных гепатитов (В
и C), эхокардиография (ЭХО-КГ),
электрокардиография (ЭКГ), реносцинтиграфия.

37.

Клиническая диагностика
опухолей печени
Жалобы:
• слабость, снижение
аппетита, сонливость,
лихорадка без видимых
причин, вялость, потеря
массы тела, на
пальпируемое
образование в брюшной
полости, на расширенные
сосуды в области живота.

38.

Клиническая диагностика
опухолей печени
Анамнез:
• Выяснить анамнез заболевания: наличие постепенно
увеличивающегося опухолевого образования в
брюшной полости. При подробном расспросе
пациента важно проследить динамику развития
симптомов; изменение привычной для больного
симптоматики должно насторожить врача.
• Рекомендуется уточнить акушерский анамнез
матери, особенностей беременности и развития
пациента.
• Также необходимо произвести сбор семейного
онкологического анамнеза - наличие
доброкачественных или злокачественных опухолей у
членов семьи, а также наличие у членов семьи или
пациента врожденных пороков развития.

39.

Клиническая диагностика
опухолей печени
• Физикальное обследование:
• Общий осмотр: клинический осмотр
с измерением росто-весовых
показателей, размеров,
консистенции и подвижности
пальпируемых опухолевых узлов,
оценкой органной недостаточности.
• Локальный осмотр: определить
наличие пальпируемого образования
в животе, обратить внимание на
длительность его существования, а
также провести пальпацию
периферических лимфатических
узлов.

40.

Клиническая диагностика
опухолей печени
Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови (с формулой),
общий анализ мочи, коагулограмма,,
биохимический анализ крови (глюкоза,
мочевина, креатинин, общий белок,
альбумин, билирубин,
аланинаминотрансфераза (АЛТ),
аспартатаминотрансфераза (АСТ),
лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная
фосфатаза (ЩФ), электролиты), суточный
сбор мочи на клиренс по эндогенному
креатинину, определение группы крови,
резус фактора, исследование на
определения сифилиса, вируса
иммунодефицита человека,
специфическая серологическая
диагностика вирусных гепатитов (В и С).
• Определение уровня АФП в крови

41.

Инструментальные методы
исследования опухолей печени
• Ультразвуковое исследование
органов брюшной полости и
забрюшинного пространства
(диагностика объемных
образований печени,
дифференциальная
диагностика между солидной
опухолью
и кистозным
http://medbiol.ru/medbiol/har_nevr/00193ab1.htm
образованием, объемным
неопухолевым процессом или
паразитарным поражений
органа, определение
распространенности
опухолевого поражения по
печени, оценка состояния зон
регионарного
метастазирования).

42.

Инструментальные методы
исследования опухолей печени
• Рентгенография (МСКТ) легких (с
целью исключения метастазов).
• Селективная ангиография печени
(для определения сосудистой
архитектоники печени, если при КТ
http://medbiol.ru/medbiol/har_nevr/00193ab1.htm
и/или МРТ не
получено четкой
информации).
• Радиоизотопная диагностика (РИД)
костей скелета рекомендована
только при подозрении на
метастатическое поражение костей.

43.

Инструментальные методы
исследования опухолей печени
Компьютерная томографии
(КТ) органов брюшной
полости и забрюшинного
пространства с внутривенным
(в/в) контрастированием либо
магнитно-резонансная
томография (МРТ) органов
брюшной полости и
забрюшинного пространства
с в/в контрастирование
(позволяют оценить
распространенность и
локализацию опухолевого
процесса, состояние зон
регионарного
метастазирования,
метастатическое поражение
органов брюшной полости).
http://medbiol.ru/medbiol/har_nevr/00193ab1.htm

44.

Инструментальные методы
исследования опухолей печени
Морфологическая
диагностика
• Тонкоигольная
аспирационная биопсия
• Биопсия периферического
ЛУ
• Биопсия удаленного
опухолевого образования
(метастаза)

45.

Лечение гепатобластомы
Лечение гепатобластомы как правило
комбинированное – используются два
метода лечения: хирургический метод и
полихимиотерапия.
Предоперационная ПХТ рекомендуется
всем пациентам с ростом опухолевого
маркера в динамике или
цитологической и морфологической
верификации диагноза. Не
рекомендована предоперационная
ПХТ пациентам с благоприятными
морфологическими формами
опухоли, I, II стадии заболевания и
группе очень низкого риска, при
кистозном варианте строения ГБ.

46.

Хирургическое лечение
гепатобластомы
На первом этапе выделяются
необходимые для линирования
сосуды кавальных ворот печени,
которые берутся на турникет,
вторым этапом мобилизуются и
лигируются короткие
печеночные вены, далее в
портальных воротах лигируется
необходимая ветка печеночной
артерии, портальной вены и
желчного протока, после чего
лигируется ранее взятая на
турникет вена в кавальных
воротах органа.

47.

Хирургическое лечение
гепатобластомы
На первом этапе выделяются
необходимые для линирования
сосуды кавальных ворот печени,
которые берутся на турникет,
вторым этапом мобилизуются и
лигируются короткие печеночные
вены, далее в портальных воротах
лигируется необходимая ветка
печеночной артерии, портальной
вены и желчного протока, после
чего лигируется ранее взятая на
турникет вена в кавальных воротах
органа.

48.

Хирургическое лечение
гепатобластомы
Необходимо удаление метастазов, если это
возможно. Операция по удалению метастазов
выполняется после окончания программной
терапии. Хирургом может быть рассмотрен
вопрос эндохирургического удаления метастазов.
Радикальная лапароскопическая резекция печени
рекомендована пациентам при объемных
образованиях PRETEXT I/II в печени.
Рекомендовано проводить хирургический
этап лечения с возможным максимальным
сохранением печеночной паренхимы ткани при ГБ.
Адъювантная ПХТ рекомендована пациентам групп
низкого, промежуточного и высокого риска.

49.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
Алгоритм лечебной тактики группы очень низкого
риска
• 1. АФП > 100 ng/mL.
• 2. Все пациенты PRETEXT I оперируются на
первом этапе в объеме
• атипичной резекции печени эндохирургически
или открыто.
• 3. Морфологическое исследования и
подтверждение фетального варианта.
• 4. Мониторинг.

50.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
• Алгоритм лечебной тактики группы низкого
риска
• А. 1. АФП > 100 ng/mL.
• 2. Все пациенты PRETEXT I оперируются на
первом этапе в объеме атипичной резекции
эндохирургически или открыто.
• 3. Морфологическое исследование и
подтверждение не фетального, не
недифференцированного мелкоклеточного
варианта.
• 4. Проведение 2 курсов DDP/DOXO/CARBO.

51.

52.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
Алгоритм лечебной тактики группы низкого риска
Б.
1. АФП> 100 ng/mL.
2. Всем пациенты PRETEXT II проводится 2 курса
DDP/DOXO/CARBO.
3. Операция – эндохирургическая атипичная резекция
или открыто: атипичная резекция или анатомическая
резекция S II+III.
4. Морфологическое исследования и подтверждение
не фетального, не недифференцированного
мелкоклеточного варианта.
5. Проведение 2 курсов адъювантной ПХТ:
DDP/DOXO/CARBO.
6. Мониторинг.

53.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
• Алгоритм лечебной тактики группы
промежуточного риска
• А.
• 1. АФП> 100 ng/mL.
• 2. Все пациенты PRETEXT I оперируются на
первом этапе в объеме атипичной резекции
эндохирургически или открыто.
• 3. Морфологическое исследование и
подтверждение недифференцированного
мелкоклеточного варианта.
• 4. Проведение 6 курсов DDP/DOXO/CARBO.

54.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
• Алгоритм лечебной тактики группы промежуточного
риска
• Б.
• 1. АФП> 100 ng/mL.
• 2. Всем пациенты PRETEXT II проводится 2 курса
DDP/DOXO/CARBO.
• 3.Операция – эндохирургическая атипичная резекция или
открыто: атипичная резекция или анатомическая резекция
S II+III.
• 4. Морфологическое исследования
недифференцированного мелкоклеточного варианта.
• 5. Проведение 4 курсов адъювантной ПХТ:
DDP/DOXO/CARBO.
• 6. Мониторинг.

55.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
• Алгоритм лечебной тактики группы
промежуточного риска
• В.
• 1. АФП> 100 ng/mL.
• 2. Всем пациенты PRETEXT III проводится 2 курса
DDP/DOXO/CARBO.
• 3.Оценка эффекта в плане резектабельности.
• В.1. Если опухоль резектабельна
• 1. Резекция.
• 2. 4 курсов адъювантной ПХТ: DDP/DOXO/CARBO.

56.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
• Алгоритм лечебной тактики группы
промежуточного риска
• B.2. Если опухоль ответила на лечение
(уменьшение размера>50%, есть снижение
АФП), но нерезектабельна
• 1. 2 курса DDP/DOXO/CARBO.
• 2. Резекция или трансплантации печени.
• 3. 2 курсов адъювантной ПХТ: DDP/DOXO/CARBO.
• 4. Мониторинг.

57.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
• Алгоритм лечебной тактики группы промежуточного
риска
• B.3. Если опухоль не ответила на лечение
(уменьшения размера<50% и есть снижение АФП)
• 1. 2 курса DDP/DOXO/CARBO.
• 2. Оценка эффекта: резекция или трансплантация.
• 3. 2 курса DDP/DOXO/CARBO.
• 4. Мониторинг.
• B.4. Если опухоль не ответила на лечение (нет
уменьшения размера и нет снижения АФП)
• 1. Трансплантации печени.
• 2. Аллогенная трансплантация костного мозга или
иммунотерапия.
• 3. Мониторинг.

58.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
• Алгоритм лечебной тактики группы высокого
риска
• А.
• 1. АФП < 100 ng/mL, PRETEXT I.
• 2. Атипичная резекция эндохирургически или
открыто.
• 3. Морфологическое исследование – любой
вариант.
• 4. Проведение 6 курсов DDP/DOXO/CARBO.

59.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
Алгоритм лечебной тактики группы высокого риска
Б.
1. PRETEXT II/III с АФП< 100 нг/мл,
PRETEXT IV c/без АФП< 100 нг/мл,
Любой PRETEXT (М).
2. Биопсия.
3. Проведение 2 курсов DDP/DOXO/CARBO.
4. Если есть эффект:
5. Операция (резекция или трансплантация).
6. 4 курса адъюванта CDDP/DOXO/CARBO.
7. Суммарно 6 курсов ПХТ 6 CDDP/DOXO/CARBO.
8. Мониторинг.

60.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
Алгоритм лечебной тактики группы высокого риска
В.
1. PRETEXT II/III с АФП< 100 нг/мл,
PRETEXT IV c/без АФП< 100 нг/мл,
Любой PRETEXT (М).
2. Биопсия.
3. Проведение 2 курсов DDP/DOXO/CARBO.
4. Если нет эффекта:
5. 2 курса адъюванта CDDP/DOXO/CARBO.
6. Оценка эффекта.
7. Операция (резекция или трансплантация).
1. 2 курса адъюванта CDDP/DOXO/CARBO.
2. Суммарно 6 курсов ПХТ(CDDP/DOXO/CARBO).
3. Мониторинг
Примечание: Резекция печени или трансплантация может быть
произведена после любого курса предоперационной ПХТ, когда это
становится возможным. Желательно произвести операцию в сроки
соответственно представленным в алгоритме.

61.

62.

Алгоритм лечения пациентов
с гепатобластомой
Алгоритм терапии при первичных метастазах ГБ в легкие
1. Пациенты с метастазами в легкие получают 2 курса по
высоком
риску.
2. Если метастазы отсутствуют после 2 – 4 курсов, то такому
пациенту
выполняют резекцию или трансплантацию.
3. Если после 2 - 4 курса печень может быть резецирована,
что
выполняется ее резекция, а метастазы затем резецируются
или
продолжается ПХТ.
4. Если после 4 курсов продолжают определяться единичные
резидуальные метастазы в легких, а необходима
трансплантация печени, то производится радикальная
резекция метастазов легких.
Затем выполняется трансплантация печени.

63.

Профилактика опухолей печени
Первичная профилактика
• Планирование семьи – консультации
генетика по поводу возможного
аденоматозного полипоза и синдрома
Беквита-Видемана (с которыми часто
сочетается гепатобластома), а также
по поводу тирозинемии, болезни
накопления гликогена, наследственный
гемохроматоза, дефицита альфа 1антитрипсина (которые являются
предраковыми заболеваниями для
гепатоцеллюлярного рака).
• Избегание контакта с афлатоксином,
винилхлоридом.
• Вакцинация против гепатита B.

64.

Профилактика опухолей печени
Вторичная профилактика
Антенатальная УЗИ диагностика опухолей печени.
Прохождение периодических медицинских осмотров
согласно возрасту, УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства в 1 месяц.
Своевременное лечение предопухолевых заболеваний
печени и заболеваний, которые могут явиться
факторами риска: вирусных гепатитов В и С,
алкогольного и первичного билиарного и криптогенный
цирроза, неалкогольного стеатогепатита,
аутоиммунного гепатита, склерозирующего
аутоиммунного холангита, хронический холангита
инфекционной природы, болезнь Caroli, хронической
гельминтной инвазии (Оpisthorchis viverrini, Сlonorchis
sinensis и Оpisthorchis felineus), желчекаменной болезни.

65.

Профилактика опухолей печени
Третичная профилактика:
• Наблюдение детского онколога ежеквартально
после достижения ремиссии.
• Рентгенография органов грудной клетки
ежеквартально в течение 3 лет после достижения
ремиссии.
• УЗВТ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства ежеквартально в течение 5 лет
после достижения ремиссии.
• Определение АФП 1 раз в месяц на протяжении
первых 6 месяцев наблюдения после достижения
ремиссии.

66.

Прогноз
По данным современных статистик,
выживаемость детей c
гепатобластомой после
радикального лечения составляет 75 –
95%. Средняя 5-летняя выживаемость
при гепатоцеллюлярном раке менее
20%.