Нефробластома у детей (опухоль Вильмса)

1.

Тверская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии
НЕФРОБЛАСТОМА У ДЕТЕЙ
(ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА)
Руководитель курса
онкологии доктор
медицинских наук, доцент
Чирков Р.Н.
Тверь 2011

2. НЕФРОБЛАСТОМА – это солидная злокачественная опухоль из производных нефрогенной ткани на разных этапах ее развития

3. Эпидемиология и распространенность

• Занимает IV место (7%) среди всех
злокачественных опухолей у детей или у 20%
больных с солидными опухолями(исключая
опухоли ЦНС)
• От 0,4 до 1,0 НА 100 тыс. детей в возрасте
от 1 до 14 лет
• 7,3 на 1 млн. детей в Финляндии, Швеции,
Австралии, США, Голландии, Великобритании
• На возраст 2-5 лет приходится 75% всех
нефробластом
• Чаще встречается в возрасте 2-5 лет, старше
8 лет – редко
• Двухстороннее поражение – в 8% случаев
• Частота заболеваемости среди мальчиков и
девочек одинаковая

4. Сочетание нефробластомы с пороками развития

• Чаще у мальчиков
• У 13% детей с нефробластомой –
пороки развития мочеполовой
системы
• У 38% больных из 133 с
нефробластомой – пороки развития
мочеполовой системы

5. Сочетание нефробластомы с пороками развития

АНИРИДИЯ
ГЕМИГИПЕРТРОФИЯ
КРИПТОРХИЗМ
ГИПОСПАДИЯ,
ПСЕВДОГЕРМАФРОДИТИЗМ
• ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК
• ПОДКОВООБРАЗНАЯ ПОЧКА

6. Сочетание нефробластомы с пороками развития

• DENIS-DRASH синдром
(аномалия внутренних половых органов)
• WAYR-синдром
• синдром BECKWITH-WIDEMANN
(пре- и постнатальная макросомия –
вес новорожденных более 4000гр.)

7.

• При ОПУХОЛИ ВИЛЬМСА набор
хромосом НОРМАЛЬНЫЙ, но имеются
СТРУКТУРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
КОРОТКОГО ПЛЕЧА 11 ХРОМОСОМЫ
• Ген WT1 находится в 13-м ЛОКУСЕ,
ген WT2 – в 15-м ЛОКУСЕ
КОРОТКОГО ПЛЕЧА 11 ХРОМОСОМЫ

8. «Факторы риска» при нефробластоме

• ВОЗРАСТ РОДИТЕЛЕЙ СТАРШЕ
35 ЛЕТ
• НАЛИЧИЕ ПРОФВРЕДНОСТЕЙ У
РОДИТЕЛЕЙ
• НАЛИЧИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ В СЕМЬЕ

9. Патологическая анатомия нефробластомы

• МАКРОСКОПИЧЕСКИ солитарная
опухоль, хорошо отграничена от
нормальной ткани почки в любой
части паренхимы
• Опухоль гетерогенная с участками
кистозного характера, некрозом,
кровоизлияниями
• При мультикистозном варианте –
множество тонкостенных кист

10. Патологическая анатомия нефробластомы

• Деформация чашечно-лоханочной
системы
• Нередко распространяется в
паранефральные ткани
• Могут быть вовлечены сосуды,
мочеточник
• Метастазы чаще в регионарные
лимфоузлы - в 7-10%, редко – в
отдаленные лимфоузлы
• Гематогенные метастазы – в ЛЕГКИЕ,
ПЕЧЕНЬ, реже – в КОСТИ и ЦНС

11. Патологическая анатомия нефробластомы

• МИКРОСКОПИЧЕСКИ - эмбриональная опухоль
- бластемные клетки
- эпителиальные
- стромальные
• Различная степень дифференцировки
клеток
• КРОМЕ ОСНОВНЫХ ТИПОВ КЛЕТОК ИМЕЕТСЯ
ФИРОЗНАЯ СТРОМА С БОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ
КАПИЛЛЯРОВ И АРТЕРИЙ, ИНОГДА АНГИОМАТОЗ,
ОКОЛО 30% СОСТАВЛЯЮТ ТКАНИ – МЫШЕЧНЫЕ
ВОЛОКНА, ХРЯЩЕВАЯ, КОСТНАЯ, НЕРВНЫЕ СТВОЛЫ

12. НИЗКАЯ СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ (благоприятный гистологический вариант)

- кистозная, частично
дифференцированная нефробластома
- нефробластома с признаками
фиброаденоматоза
- высокодифференцированная
эпителиальная нефробластома
- мезобластная нефробластома,
практически не метастазирует

13. СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ (стандартный гистологический вариант)

- нефробластома смешанного типа
- эпителиальная нефробластома разной
степени дифференцировки
- нефробластома с большим
количеством бластемных клеток
- нефробластома с богатой стромой
(включая фетальный рабдомиоматозный подтип)
- нефробластома с тотальным или
субтотальным регрессом опухоли

14. ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ (неблагоприятный гистологический вариант)

-
12% случаев
нефробластома с анаплазией клеток
нефробластома с саркоматозной стромой
свелоклеточная саркома, дает MTS в кости
рабдоидная нефробластома – самый
неблагоприятный вариант, дает MTS в
головной мозг

15. Клинические проявления нефробластомы

• ПАЛЬПИРУЕМАЯ В ЖИВОТЕ ОПУХОЛЬ
- поверхность гладкая или неровная;
- консистенция плотная или эластичная;
- подвижная, ограничено смещаемая, неподвижная
• МАКРОГЕМАТУРИЯ
- более чем в 25% случаев
при прорастании опухоли в чашечную систему почки
НЕДОМОГАНИЕ
БОЛЬ В ЖИВОТЕ (у 20%)
ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (у 25%)
ГИПЕРТЕРМИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА «ОСТРОГО ЖИВОТА»
- при разрыве капсулы при падении
- грубой пальпации

16. ДИАГНОСТИКА НЕФРОБЛАСТОМЫ

• Анамнез
- течение беременности: инфекции, применение лекарств
- злокачественные заболевания в семье
- наличие врожденных аномалий
• Клинический анализ крови
- гипохромная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
- отмечаются не всегда, неспецифичны
• Общий анализ мочи
-протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, катехоламинурия
• Внуртивенная экскреторная урография
в сочетании с УЗИ
-диагностическая ценность 95%
• Экскреторная урография
- деформация и смещение полостей почки
- нарушения выделительной функции
- в 82% позволяет поставить диагноз, состояние второй почки

17. ДИАГНОСТИКА НЕФРОБЛАСТОМЫ

• УЗИ
-всегда первое исследование!
-простое, быстрое, неинвазивное
-в сочетании с DUPLEX и DOPPLER оценивается связь
опухоли с сосудами наличие тромбов в них
-оценка состояния второй почки
-наличие метастазов в печени, забрюшинные лимфоузлы
-диспансерное наблюдение
• КТ и МРТ брюшной полости и грудной клетки
-
может заменить УЗИ и урографию
ценность 92%
четкие границы опухоли
минимальное поражение второй почки
метастазы в печени и парааортальные лимфоузлы
распространение процесса по V.CAVA INFERIOR
метастазы в легкие менее 1 см в диаметре
• ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ
-при подковообразной почке и двустороннем поражении

18. ДИАГНОСТИКА НЕФРОБЛАСТОМЫ

• КТ головного мозга
-при рабдоидном типе нефробластомы
• СЦИНТИГРАФИЯ СКЕЛЕТА
-c Th 99 при светлоклеточной саркоме
• Обзорная Rg-графия брюшной полости
- кальцинаты в опухоли в 60-70% при нейробластоме
- в 15% при нефробластоме
• БИОПСИЯ
- чрескожная аспирационная биопсия почки, имеет недостатки:
-
малое количество материала
нет возможности оценить вариант
может быть причиной разрыва капсулы и диссеминации процесса
88,6% «положительных» ответов (по Л.А.Дурнову)
Российская школа считает обязательной во всех случаях
зарубежные центры – только в сомнительных случаях

19. СТАДИРОВАНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ (школы детских онкологов SIOP и NWTS)

1 стадия
опухоль ограничена почкой и
полностью удалена
не было пункции и разрывов во
время операции
нет опухолевых клеток в краях
разреза
гистологически – капсула интактна

20. СТАДИРОВАНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ (школы детских онкологов SIOP и NWTS)

2 стадия
опухоль выходит за пределы почки, но
полностью удалена
имеется локальное распространение
опухоль биопсировалась
имелся ограниченный боковой разрыв
нет признаков опухоли по краям разреза во
время операции
гистологически подтверждена:
- пенетрация опухоли в околопочечную ткань
за пределы ложной капсулы
- инвазия парааортальных узлов,
подтвержденная гистологически
- инвазия сосудов вне почки, наличие
опухолевого тромба в них
- инвазия почечной лоханки и уретры

21. СТАДИРОВАНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ (школы детских онкологов SIOP и NWTS)

3 стадия
Остаточная опухоль в брюшной полости
без гематогенных метастазов
Остаточная опухоль удалена
неполностью или:
- разрыв опухоли во время операции
- метастазы по брюшине
- поражение абдоминальных лимфоузлов
опухоль за пределами хирургического
разреза подтверждено микро- и
макроскопически

22. СТАДИРОВАНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ (школы детских онкологов SIOP и NWTS)

4 стадия
Гематогенные метастазы в
-
5 стадия
Двусторонняя нефробластома
легкие
печень
кости
головной мозг

23. TNM–КЛАССИФИКАЦИЯ НЕФРОБЛАСТОМЫ

Стадия
TNM
1
Т1 N0-X M0
2
T2 N0-X M0
3
T1-2 N0-1 M0
T3 Nлюбое M0
4
T1-3 Nлюбое M1
5
T4 Nлюбое Млюбое

24. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

• лучше благоприятный и
стандартный гистологический
вариант
• коэффициент выживаемости
коррелирует со стадией процесса
• исход при N+? Сравним с 3 стадией
и хуже чем при N• разрыв опухоли до или во время
операции

25. ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ

зависит от стадии заболевания и
морфологического строения опухоли
1. Оперативный
2. Лучевой
3. Химиотерапевтический
Исключен циклофосфан (стерилизация)
Ограничено применение лучевой терапии

26. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ

первый этап при ограниченных опухолях, без
поражения лимфоузлов,
без отдаленных метастазов
без разрыва
1. Трансперитонеальный доступ
2. Удаление нетравматичное, недопущение
разрыва опухоли
3. Предварительная перевязка почечной вены
4. Обязательная резекция парааортальных
лимфоузлов перитонеальных тканей, низкая
перевязка мочеточника
5. Маркировка ложа в зоне сомнительного
радикализма для планирования в
последующем лучевой терапии

27. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ

винкристин, адриабластин, ифосфамид,
актиномицин Д, карбоплатин, эпирубицин
значительно улучшает общую и
безрецидивную выживаемость
дооперационная химиотерапия
уменьшает размеры опухоли
предотвращает разрыв капсулы
меньшая травматичность операции
послеоперационная ПХТ при
неблагоприятных факторах прогноза

28. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ

роль уменьшилась, используется при
рапространенных больших опухолях,
наличии перитонеальных метастазов,
неполного удаления опухоли
• дооперационная и послеоперационная ЛТ
• при 1-2 ст. с благоприятным вариантом не
проводится
• при 2-3 ст. с неблагоприятным вариантом
10 Гр на брюшную полость и 10 Гр на
остаточную опухоль
• при МТS в легкие 12 Гр на все легкое
• при анапластической опухоли 12-18 Гр до
1 года, 21-38 Гр до 5 лет

29. ОСОБЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

• Больные в возрасте до 6 месяцев
чаще мезобластный вариант и 1 ст.
часто только операция
при 2-3 ст. согласно протоколу
при очень больших размерах
дооперационная ХТ винкристином
• Билатеральное поражение
необходима ангиография
предоперационная ХТ терапия!
удаление одной почки
резекция второй (менее пораженной) почки

30. РЕЦИДИВЫ НЕФРОБЛАСТОМЫ

• ОКОЛО 90% РЕЦИДИВОВ ВОЗНИКАЕТ В
ПЕРВЫЕ 24 МЕСЯЦА
• ЧАЩЕ ПРИ ВЕРХНЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
ОПУХОЛИ, ПРИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРАХ
ОПУХОЛИ ИЛИ ПРИ РАЗРЫВЕ КАПСУЛЫ
ОПУХОЛИ
• ЛЕЧЕНИЕ – ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД,
ПРИ ПХТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
КАРБОПЛАТИН,ВЕПЕЗИД, ИФОСФАМИД
• БОЛЕЕ 80% БОЛЬНЫХ МОГУТ БЫТЬ
ИЗЛЕЧЕНЫ, А ПРИ МЕТАСТАЗАХ В ЛЕГКИЕ –
ПОЧТИ 60%, ВСЕ ЭТО БЛАГОДАРЯ
ХИМИОТЕРАПИИ НЕФРОБЛАСТОМЫ

31.

Спасибо
за
внимание