Нейробластома. Определения понятия

1.

ГБОУ ВПО Омский государственный
медицинский университет МЗ РФ
Кафедра онкологии, лучевой терапии ДПО
Заведующий кафедрой онкологии
д.м.н., профессор В.К.Косенок

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ НЕЙРОБЛАСТОМА
НЕЙРОБЛАСТОМА — это эмбриональная
опухоль, развивающаяся из
недифференцированных клетокпредшественников симпатической
нервной системы, поэтому
теоретически она может возникнуть в
любом месте организма, где
присутствуют симпатические ганглии и
параганглии.

3.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ СИМПАТОГОНИОМА
СИМПАТОГОНИОМА - две своеобразные
формы нейробластомы (наиболее
злокачественной), поражающей детей
наиболее раннего возраста,
происходящие из мозгового вещества
надпочечников, известны в литературе
как синдром Пеппера и синдром
Гетчинсона.

4.

СИНДРОМ - ПЕППЕРА
Синдром Пеппера ( 1901 г.) опухоль
метастазирует по лимфатическим путям
преимущественно в органы брюшной
полости. В раннем детском или грудном
возрасте, иногда с рождения отмечается
резко прогрессирующая гепатомегалия,
прощупываются подкожные узлы
метастазов.
Быстро наступает анемия, кахексия,
резко увеличивается СОЭ. Течение
характеризуется обострениями с периодами
лихорадки.

5.

СИНДРОМ - ГЕТЧИНСОНА
Синдроме Гетчинсона (1907 г.) опухоль
метастазирует преимущественно в кости
(основание черепа, длинные трубчатые
кости). Синдром возникает в раннем
детстве, вначале проявляется болями в
костях, недомоганием, повышением
температуры, малокровием, увеличением
СОЭ. Вследствие развития метастазов в
костях черепа появляются экзофтальм,
косоглазие, экхимозы.

6.

ЭТИОЛОГИЯ НЕЙРОБЛАСТОМЫ
НЕЙРОБЛАСТОМА — это
злокачественная опухоль, которую
впервые описал в 1865 году Вирхов и
назвал ее «глиомой».
В 1910 году Wright доказал, что
развивается она из эмбриональных
нейробластов симпатической нервной
системы и дал ей настоящее название.

7.

СТРУКТУРА ЗНО У ДЕТЕЙ

8.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
НЕЙРОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ
Незрелые
75%
Степень зрелости
симпатогенных опухолей
Зрелые
25%
Симпатогониома
Симпатобластома
Ганглионейробластома
Ганглионеврома

9.

ЗРЕЛЫЕ ОПУХОЛИ НЕЙРОГЕННОЙ
ПРИРОДЫ

10.

НЕЗРЕЛЫЕ ОПУХОЛИ НЕЙРОГЕННОЙ
ПРИРОДЫ

11.

ЧАСТОТА НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Нейробластома – типичный
представитель эмбриональных
опухолей.
Она диагностируется у детей
раннего возраста.
В 90% случаев в возрасте до 5
лет, из них у 1/3 пациентов в
возрасте до 1 года.

12.

ЧАСТОТА И ВОЗРАСТ
Ежегодно НБ заболевают 6-8
детей на миллион детского
населения до 15 лет (средний
возраст — 2 года). Это наиболее
частая ЗНО раннего детства,
иногда выявляется при
рождении и может увязываться с
врожденными дефектами.

13.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Преобладание опухолей
симпатической нервной системы у
детей обусловлено особенностями
развития этой системы у человека.
Формирование симпатических
ганглиев не заканчивается во
внутриутробном периоде и клеточное
строение их становится таким же, как
у взрослых, только к 5 годам жизни
ребенка.

14.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ НЕЙРОБЛАСТОМЫ
1. Абдоминальная у 65%
детей, при этом чаще всего
поражаются надпочечники
(40%).
2. Средостение у 15% детей.
3. Область шеи у 11%
4. Область малого таза у 3%.

15.

ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Принадлежит к группе
эмбриональных опухолей, таких как
гепатобластома, нефробластома,
эмбриональная рабдомиосаркома.
Все они характеризуются
манифестацией в раннем возрасте,
имеют сходные цитоморфологические
характеристики, свойственные
эмбриональным опухолям.

16.

ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Нейробластому отличают три
специфических, уникальных
свойства биологического
поведения, не свойственных
другим 3HО.

17.

СПОСОБНОСТЬ К СПОНТАННОЙ
РЕГРЕССИИ
I. В клинической практике известны
случаи, когда у грудных детей с
классической картиной нейробластомы
4S стадии (как правило, с массивным
поражением печени) наблюдается
инволюция злокачественного процесса
примерно с 4-месячного возраста.

18.

СПОСОБНОСТЬ К СПОНТАННОЙ
РЕГРЕССИИ
Спонтанная регрессия
нейробластомы чаще происходит у
детей раннего возраста, что
объясняют пассивным
иммунитетом, поэтому прогноз
этого заболевания у детей
младшего возраста значительно
лучше.

19.

СПОСОБНОСТЬ К
ДИФФЕРЕНЦИРОВКЕ «созревание»
II. Еще одно удивительное свойство
опухолевых клеток нейробластомы
было замечено при культуральном ее
исследовании: культура клеток,
взятых из агрессивно растущей
опухоли, в процессе культивирования
приобретала черты
дифференцирующейся нервной ткани.

20.

СПОСОБНОСТЬ К СТРЕМИТЕЛЬНОМУ
АГРЕССИВНОМУ РАЗВИТИЮ И
БУРНОМУ МЕТАСТАЗИРОВАНИЮ
III. Основными факторами,
относящимися к несомненным
маркерам прогрессии,
являются амплификация N-mycонкогена и делеция I пары
хромосомы (1р).

21.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ (INSS)
Стадия I.
Локализованная опухоль в области
первоначального развития;
новообразование полностью удалено,
микроскопически определяют остатки
опухоли или без таковых; макроскопически
подтверждённое отсутствие поражения
лимфатических узлов по обе стороны
позвоночника.

22.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ (INSS)
Стадия II:
Стадия II A. Односторонняя опухоль,
удалена большая её часть;
микроскопически — поражения
лимфатических узлов нет с обеих сторон.
Стадия II В. Односторонняя опухоль,
удалённая полностью, или удалена
большая её часть; микроскопически —
одностороннее поражение лимфатических
узлов.

23.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ (INSS)
Стадия III.
Опухоль распространена на
противоположную сторону с
метастатическим поражением регионарных
лимфатических узлов или без него;
односторонняя опухоль с метастазами в
лимфатические узлы противоположной
стороны тела; срединная опухоль с
метастазами в лимфатические узлы с
обеих сторон.

24.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ (INSS)
Стадия IV.
Диссеминированная опухоль с
метастазами в отдалённых
лимфатических узлах, костях скелета,
лёгких и других органах.
Стадия IVS.
Локализованная первичная опухоль в
стадии I—II с метастазами в
печень, кожу и/или костный мозг.

25.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Ганглионеврома дифференцированная
(доброкачественная) форма.
Состоит из зрелых
ганглионарных клеток, часто
обызвествляется.

26.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Ганглионейробластома –
промежуточная форма между
ганглионевромой и нейробластомой.
Зрелые ганглионарные клетки и
недифференцированные клетки
обнаруживают в разных отделах
опухоли в разных пропорциях.

27.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Нейробластома —
недифференцированная форма.
Состоит из мелких круглых клеток с
тёмно-пятнистыми ядрами. Часто
могут обнаруживать розетки и
характерные нейрофибриллы. В
опухоли обнаруживают геморрагии и
участки кальцификации.

28.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ СТЕПЕНИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
• Кальцификация и низкая
митотическая активность.
• Кальцификация или низкая
митотическая активность.
• Отсутствие кальцификации или
низкой митотической активности.

29.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
Степень зрелости клеток [M.Hughes]
З степень
Опухоль состоит из
недиффференцированных
клеток без признаков созревания,
псевдорозетки не являются маркером
созревания
2 степень
Опухоль имеет смешанное строение и
состоит из недиффференцированных клеток
и единичных клеток с частичной
ганглионарной дифференцировкой
1 степень
Опухоль имеет смешанное строение из
недиффференцированных клеток и зрелых
ганглионарных клеток, присутствует также
различное количество зрелых шванновских
клеток

30. Морфологическая структура

Степень дифференцировки опухолевых клеток
Недифференцированная нейробластома
Доминирует нейробластомный компонент (опухолевые нейробласты в виде
недифференцированных мелких круглых клеток с большим ядром и узким
ободком цитоплазмы).
Ганглионейробластома
Более зрелый вариант нейробластомы. Характеризуется наличием
ганглиозных клеток разной степени дифференцировки, зрелой и
незрелой
Ганглионеврома
Самый зрелый вариант нейробластомы. В своей клинической
характеристики абсолютно доброкачественный. Представлен зрелыми
ганглиозными клетками, располагающимися поодиночно или группами и
окруженные пучками тончайших отростков - нейритов, швановскими
клетками и фиброцитами

31.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Три группы симптомов:
• Общие симптомы ЗНО.
• Симптомы, связанные с
локализацией опухоли и
сдавлением ею соседних органов.
• Симптомы, обусловленные
гормональной активностью
опухоли.

32.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Основные жалобы:
Боль
Лихорадка
Потеря веса
30 - 35%
25 - 30%
20%

33.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Наличие жалоб и их число, главным
образом, зависит от стадии заболевания.
Так, по данным немецких авторов,
бессимптомное течение нейробластомы было
зарегистрировано у больных:
С I стадией в 48% случаев.
С II стадией у 29%.
С III стадией у 16%.
С IV стадией лишь у 5%.
С IVS стадией у 10% больных.

34.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Клинические проявления зависят от локализации первичной опухоли
Голова и
шея
Орбита и
глаза
Односторонние пальпируемые опухолевые массы.
Синдром Горнера (миоз, птоз, энофтальм, ангидроз)
Вторичные опухоли орбиты с периорбитальными
кровоизлияниями ("глаза енота")
Экзофтальм, пальпируемые супраорбитальные
опухолевые массы, экхимозы, отек век и конъюнктивы, птоз
Поражение мозга — отек соска зрительного нерва,
кровоизлияния в сетчатку, атрофия зрительного нерва, парез
наружной прямой мышцы глаза, косоглазие
Поражение симпатических узлов шеи — гетерохромия радужки,
анизокория, синдром Горнера
Опсоклонус ("синдром пляшущих глаз")

35.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Грудная клетка
Опухоли верхних отделов грудной клетки: одышка,
легочные инфекции, дисфагия, сдавление лимфатических
протоков, синдром Горнера
Опухоли нижних отделов грудной клетки (обычно протекают
бессимптомно)
Брюшная
полость
Анорексия, рвота
Боли и животе
Пальпируемые опухолевые массы
Множественные метастазы в печень (особенно часто
встречаются у новорожденных)
Малый таз
Запор
Задержка мочи
Пальпируемые пресакральные массы при ректальном
исследовании
Лимфатические
узлы
Увеличение лимфоузлов

36.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Околопозвоночная
Область
(опухоль в виде гантели
или песочных часов)
Локализованная боль и повышенная чувствительность
в спине, Сколиоз
Хромота, Слабость в нижних конечностях, Параплегия
Гипотония, мышечная атрофия, арефлексия, гиперрефлексия
Дисфункции мочевого и анального сфинктеров
Головной
мозг
Метастазы в головной мозг очень редки
Костная ткань
Боль, хромота, раздражительность ребенка при наличии
метастазов в кости и костный мозг
Легкие
Могут поражаться легкие и плевра (частота поражения
составляет 0,7%; вследствие такой редкости для
доказательства поражения легких необходимо выполнить
биопсию)

37.

ВНЕШНИЙ ВИД ПАЦИЕНТОВ С
НЕЙРОБЛАСТОМЫ

38.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДИАГНОСТИКИ
2.
Клиническое обследование.
Лабораторные данные (определение
3.
Лучевая диагностика (рентгенография грудной
4.
Радионуклидные исследования (кости
5.
Костно-мозговая пункция (цитологическое и
6.
Аспирационная биопсия опухоли
7.
Цитогенетическое исследование
1.
катехоламинов и их метаболитов в моче и сыворотке
крови, определение опухолевых маркеров).
клетки, КТ, МРТ, УЗИ, АГ).
скелета, исследования с метайодбензилгуанидином).
иммунологическое исследования).
(цитологическое и иммунологическое исследования).

39.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Маркёры опухоли
Наиболее специфичным тестом для диагностики
нейробластомы служит определение уровня экскреции
метаболитов катехоламинов:
ванилилминдальной кислоты (ВМК),
гомованилиновой кислоты (ГВК)
дофамина в суточной моче и в сыворотке крови.
У больных нейробластомой в 85% случаев в три и
более раза повышены уровни ВМК и ГВК, а уровни дофамина
повышены у 90% больных.
Нейрон-специфичная энолаза (NSE) имеет прогностическое
значение, так величина NSE более 80-100нг/мл свидетельствует о
крайне неблагоприятном прогнозе.

40.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Еще одним биохимическим маркером нейробластомы
является ферритин. У ряда больных нейробластомой
уровень ферритина повышен, причем его количество в
сыворотке прямо пропорционально объему опухолевой
массы. Содержание ферритина тоже связано с
ухудшением прогноза у больных нейробластомой.
Фермент лактат-дегидрогеназа (ЛДГ) не принадлежит к
специфичным для нейробластомы маркерам, но ее
содержание в сыворотке имеет прогностическое
значение для этих больных: повышенный уровень ее
чаще отмечается при распространенных стадиях
заболевания, что объясняет связь повышенного уровня
ЛДГ с неблагоприятным прогнозом.

41.

НЕЙРОН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ЭНОЛАЗА - NSE
Нейроно-специфическая энолаза. Энолаза — это
гликолитический энзим, который в виде двух форм
содержится в тканях головного мозга и
нейроэндокринных тканях. Оба вида энолаз,
обозначенные аа и уу. Гамма-энолаза находится в
нейронах и поэтому называется нейроно-специфической
энолазой ( NSE ). У детей с НБ наблюдаются высокие
уровни содержания NSE в сыворотке крови.
Этот тест имеет определенное прогностическое
значение. В частности, низкие уровни содержания NSE
увязываются с хорошим прогнозом, а у детей с
диссеминированной формой заболевания, т. е.
прогностически неблагоприятной, отмечают высокие
уровни содержания сывороточной NSE.

42.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Другими маркерами нейробластомы являются
Ганглиозид GD2, нейропептид Y и Хромогранин А.
Выявление этих маркеров методом иммуногистохимии
служит критерием диагностики нейробластомы, а их
влияние на прогноз заболевания изучается.
Для верификации диагноза эффективно
цитогенетическое исследование: 70% нейробластом
имеют делецию или реаранжировку короткого плеча 1
хромосомы, двойные микросегменты (dms) и гомогенноокрашенные области (HSR), прибавка длинного плеча
17-й хромосомы (+17q), нарушения числа хромосом, что
однозначно коррелирует с плохим прогнозом.

43.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА
Костно-мозговую пункцию
или трепанобиопсию грудины и
крыла подвздошной кости
выполняют из 3 зон.
Полученные биоматериалы
изучают цитологически,
иммунологически или с помощью
проточной цитометрии.

44.

ГАНГЛИОСАЙДЫ
Ганглиосайды — это мембрано-связанные
гликолипиды, присутствуют в плазме
большинства больных нейробластомой.
При наличии активно растущей опухоли
концентрация дисиалоганглиосайда GD2
возрастает в 50 раз по сравнению с нормальным
уровнем. Отмечено, что при успешном лечении
уровень этого маркера быстро снижается и вновь
может увеличиться при появлении рецидива.
Онкоген N-myc – специфический маркер
опухоли, имеющий белковую природу.

45.

СТАНДАРТНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК

46.

СТАНДАРТНАЯ УЗИ ДИАГНОСТИКА

47.

СТАНДАРТНАЯ КТ ОГК

48.

НЕЙРОБЛАСТОМА НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ

49.

НЕЙРОБЛАСТОМА ЗАБРЮШИНОГО
ПРОСТРАНСТВА

50.

НЕЙРОБЛАСТОМА ЗАБРЮШИНОГО
ПРОСТРАНСТВА

51.

НЕЙРОБЛАСТОМА ПЛЕВРЫ

52.

НЕЙРОБЛАСТОМА
СПИННОГО МОЗГА

53.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
НЕЙРОБЛАСТОМОЙ
Для лечения больных детей применяют три
метода:
1. Хирургический.
2. Химиотерапевтический.
3. Лучевую терапию.
Выбор стратегии лечения зависит от двух
факторов:
1. Прогностических признаков, выявленных у
детей во время установления диагноза
заболевания.
2. Реакции опухоли на лечение.

54. ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С НЕЙРОБЛАСТОМОЙ

При монохимиотерапии больных
нейробластомой, проводившейся обычными
дозами, значимо эффективными оказались 7
препаратов — винкристин, циклофосфамид,
цисплатин, доксорубицин, вепезид (VP-16),
тенипозид (VM-26) и мелфалан.
Позднее была показана противоопухолевая
активность ифосфамида и карбоплатина при
нейробластоме.

55.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Оперативное лечение широко
используется для радикального
удаления ограниченной первичной
опухоли.
Кроме того, в последние годы
оперативному вмешательству
подвергаются больные с
местнораспространенными или
метастатическими нейробластомами.

56.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
В настоящее время, в связи с
прогрессивным развитием
противоопухолевой лекарственной
терапии, роль традиционного лучевого
лечения больных нейробластомой
уменьшилась.
Это связано еще и с тем, что эта
опухоль в основном поражает маленьких
детей, облучение которых несет
опасность отдаленных лучевых
повреждений.

57.

ПОКАЗАНИЯ К ЛТ
Нерадикальное оперативное
удалении первичной опухоли.
II. Низкая эффективность ПХТ.
III.Местнораспространенная
нерезектабельная первичная
или метастатическая опухоль,
не реагирующая на
современные курсы ПХТ.
I.

58.

ДОЗИРОВКА ЛТ
У детей от 1 до 2-х лет — до 15 Гр за две
недели (по 1,5 Гр ежедневно 5 раз в
неделю).
2. В возрасте старше 3-х лет доза может
достигать 30-45 Гр, подводимых разовой
очаговой дозой от 1,5 до 2 Гр 5 раз в
неделю.
3. У детей более старшего возраста
суммарная доза ионизирующего
излучения на опухоль должна быть
увеличена.
1.

59.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
В настоящее время, в связи с
прогрессивным развитием
противоопухолевой лекарственной
терапии, роль традиционного лучевого
лечения больных нейробластомой
уменьшилась.
Это связано еще и с тем, что эта
опухоль в основном поражает маленьких
детей, облучение которых несет
опасность отдаленных лучевых
повреждений.

60.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Только хирургическому лечению подлежат
нейробластомы I стадии у детей до года.
Нейробластомы IIA стадии при прогностически
благоприятном варианте также подлежат
хирургическому лечению, при неблагоприятном
варианте опухоли подлежат адъювантной ПХТ.
Лечение больных с IIВ стадией дополнительно к
удалению опухоли и ПХТ используют
облучение очага и вовлечённых лимфоузлов.
Для больных с III—IV стадиями необходима
неоадъювантная ПХТ с последующей попыткой
радикального вмешательства и лучевой
терапией в послеоперационном периоде.
При IV стадии также применяют высокодозную
химиотерапию с последующей трансплантацией
костного мозга или стволовых клеток.

61. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕЙРОБЛАСТОМЫ

1.Нейробластомы I стадии у
детей до года.
2.Нейробластомы IIA стадии
при прогностически
благоприятном варианте
развития опухоли.

62. ЛЕЧЕНИЕ IIA СТАДИИ НЕЙРОБЛАСТОМЫ

ВИД ЛЕЧЕНИЯ
Адъювантная ПХТ
нейробластомы при
неблагоприятном варианте
развития опухоли.

63. ЛЕЧЕНИЕ IIВ СТАДИИ НЕЙРОБЛАСТОМЫ

ОПЕРАЦИЯ + ПХТ + ЛТ
После удаления опухоли
дополнительно применяют
ПХТ, облучение первичного
очага и пораженных
лимфатических узлов.

64. ЛЕЧЕНИЕ III-IV СТАДИИ НЕЙРОБЛАСТОМЫ

НПХТ + РО + ЛТ
Неоадъювантная ПХТ с
последующей попыткой
радикального вмешательства
и лучевой терапией в
послеоперационном периоде.
Высокодозная ПХТ с последующей
трансплантацией костного мозга или
стволовых клеток.

65.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Величина дозы излучения, зависит от
возраста ребенка и величины остаточной
опухоли.
При облучении ребенка до года адекватной
дозой могут быть 10 Гр, подведенных в течение
двух недель (по 1 Гр за фракцию).
У детей более старшего возраста СОД
должна быть увеличена. Например, у детей от
1 до 2-х лет — до 15 Гр за две недели (по 1,5 Гр
ежедневно 5 раз в неделю).
В возрасте старше 3-х лет доза может
достигать 30 - 45 Гр, подводимых разовой
очаговой дозой от 1,5 до 2 Гр 5 раз в неделю.

66.

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОБЛАСТОМЫ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Стадия
Предоперационная
химиотерапия
Предоперационное
облучение
Операция
Послеоперационная
химиотерапия
Послеоперационное
облучение
I
-
-
+
±
-
II
±
-
+
+
-
III
+
±
+
+
+
IV
+
±
+
+
+
IVS
+
±
+
+
+
80% больных нейробластомой поступают на лечение с III-IV стадией

67.

СХЕМЫ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ
НЕЙРОБЛАСТОМЫ
II-III стадии
IV стадия
Винкристин - 1,5мг/м2 1,5 дни
Циклофосфан - 300 мг/м2 с 1-5 дни
Доксорубицин - 60мг/м2 5 день
Винкристин - 1,5мг/м2 1 день
Циклофосфан - 600мг/м2 1,2 день
Адриамицин - 30мг/м2 2,3 день
Винкристин - 0,5 мг/м2 с 1,2 дни
Платидиам - 80мг/м2 4 день
Этопозид
- 100мг/м2 3,4 дни
Ифосфамид - 3мг/м2 1-3 дни
Карбоплатин - 160мг/м2 1-5 дни
Вепезид - 100 мг/м2 с 1-5 дни
Винкристин - 1,5мг/м2 1 день
Винкристин - 0,5 мг/м2 с 2-4 дни
Циклофосфан - 600мг/м2 1 день
Адриамицин - 30мг/м2 2,3 день
Цисплатин - 60мг/м2 4 день

68.

69. Локализация нейрогенных опухолей у детей

Пресакральные 10%
Надпочечники
20%
Смешанные
4%
Шея 4%
Средостение
22%
Забрюшинное
пространство
40%

70.

Классификация TNM (SIOP, 1987)
Стадия I
Стадия II
Стадия
III
Стадия
IVA
Стадия
IVB
Т1 — единичная опухоль размером 5 см и менее в наибольшем измерении;
N0 — нет признаков поражения лимфатических узлов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
Т2 — единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см.
N0 — нет признаков поражения лимфатических узлов.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов
Tl, T2 — единичная опухоль размером 5 см и менее в наибольшем измерении;
единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см;
N1 — метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
ТЗ — единичная опухоль более 10 см.
N — любая, нельзя определить, есть или нет поражения регионарных
лимфатических узлов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
Т1 — единичная опухоль менее 5 см в диаметре;
Т2 — единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см;
ТЗ — единичная опухоль более 10 см.
N — любая;
Ml — есть отдаленные метастазы
Т4 — множественные синхронные опухоли.
N — любая, нельзя определить, есть или нет поражения регионарных
лимфатических узлов
М — любая, нельзя оценить, есть или нет отдаленных метастазов

71. Классификаия нейробластом по стадиям (Brouder et al., 1988)

Стадия
I
II A
IIB
III
IV
IVS
Ее характеристика
Локализованная опухоль, находящаяся в области первоначального
развития; новообразование полностью удалено с или без
микроскопических признаков его остатков; макроскопически
подтвержденное отсутствие поражения лимфатических узлов по обе
стороны позвоночника
Односторонняя опухоль с удалением большей ее части;
микроскопически – поражения лимфатических узлов нет с обеих
сторон
Односторонняя опухоль, удаленная полностью или большая ее часть;
микроскопически – имеется поражение односторонних
лимфатических узлов
Опухоль распространяется на противоположную сторону с или без
метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
односторонняя опухоль с метастазами в противолежащих
лимфатических узлах; срединная опухоль с метастазами в
лимфатических узлах с обеих сторон
Диссеминированная опухоль с метастазами в отдаленных
лимфатических узлах, костях скелета, легких и других органах
Локализованная первичная опухоль, определяется в стадии I-II с
метастазами в печень, кожу и/или костный мозг