Лимфомы

1. ЛИМФОМЫ

Зав. кафедрой онкологии ФГБОУ ВО ЧГМА
к.м.н., доцент Е.В. Каюкова

2. Общая характеристика лимфом

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИМФОМ
Лимфомы занимают 3 место в структуре злокачественных опухолей у детей и
подразделяются на два основных типа:
I.
болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз)
II.
неходжкинская лимфома (НХЛ).
Лимфомы развиваются из лимфоидной ткани, которая представлена в
лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе, аденоидах, миндалинах,
в желудочно-кишечном тракте и костном мозге.
Эти опухоли различаются существенно по течению, микроскопическому
строению, распространению и ответу на терапию.
Лимфомы встречаются почти с одинаковой частотой у людей моложе 20 лет.
При этом НХЛ - болезнь детей более молодого возраста по сравнению с
болезнью Ходжкина, которая возникает чаще у более старших детей и
подростков.

3. Лимфа Ходжкина Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина )

4. Определение

• Лимфома Ходжкина – это злокачественная
опухоль лимфоидной ткани с клональной
пролиферацией В-клеток зародышевых
центров лимфоузлов.
• Характеризуюется специфической
морфологической картиной образованной
клетками Березовского-Штернберга-Рида.

5. Эпидемиология

• ЛХ занимает пятое место по частоте
встречаемости среди злокачественных
новообразований у детей, уступая ОЛЛ,
НХЛ, ОЦНС и нейробластоме, и
составляет 5-7% в структуре
онкозаболеваний.
• Заболевание встречается во всех
возрастных группах, за исключением
детей 1-го года жизни и редко – до 5летнего возраста.
• Чаще болеют мальчики, у подростков
соотношение ЛХ у мальчиков и девочек
примерно одинаково.
• Заболеваемость ЛХ у детей составляет
0,7-0,9 на 100 000 детского населения (по
данным Международных регистров).
СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ 0-17 ЛЕТ ЗА
ПЕРИОД 2011 - 2018 ГОДЫ
Лейкозы;
34,6
ЦНС; 15,4
Лимфом
ы; 12,1

6. Общая выживаемость больных с диагнозом лимфогранулематоз в динамике

ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С
ДИАГНОЗОМ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ В
ДИНАМИКЕ
40-е годы ХХ века
ХХI век
72%
68%
48%
48%
Рецидив 20%
16%
Резистентность 10%
15%
14%
12%
10%
8%
6%
6%
4%
1%
2%
0%
3 года
5 лет
10 лет
3 года
5 лет
10 лет
20 лет

7.

Теории возникновения лимфомы
Ходжкина:
Вирусная - лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейн-Барра. По крайней
мере, в 20% клеток Березовского- Рида-Штейнберга находят генетический материал
этого вируса, обладающего иммунодепрессивными свойствами.
Генетическая - Существует семейная форма лимфогранулематоза, что может
свидетельствовать о генетической предрасположенности. Вероятность возникновения
заболевания возрастает при иммунодефицитах (приобретенных и врождённых),
аутоиммунных заболеваниях.
Повышен риск заболеть ЛХ у детей с первичными ИДС – атаксией-телеангиоэктазией,
агаммаглобулинемией, с ревматоидным артритом и СКВ.
Иммунологическая - В основе лежит предложение о возможности переноса малых
лимфоцитов матери в тело плода и развитие в организме реакции по типу
“Трансплантат против хозяина”.

8. Клетки Березовского-Штернберга

Микропрепарат лимфатического узла
клетки Ходжкина и Березовского-Рид-Штернберга являются результатом моноклональной
пролиферации зрелых В-лимфоцитов терминального центра лимфатического узла,
которые утратили способность экспрессировать иммуноглобулин и, избежав апоптоза, получили
возможность неконтролируемой пролиферации.
Лимфома Ходжкина сопровождается угнетением Т-клеточного иммунитета
В отличие от большинства опухолей, происходящих из лимфоидной ткани, в очагах ЛХ
собственно опухолевых клеток немного (менее 1%), а в основном образования сформированы
клетками реактивного окружения

9. Нозологические единицы

• - Классическая лимфома Ходжкина:
• Лимфоцитарное преобладание (С81.0).
• Смешанно-клеточный вариант (С81.2).
• Лимфоцитарное истощение (С81.3).
• - Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием.

10.

Формы ЛХ по локализации поражения:
изолированная, или локальная с поражением одной группы лимфатических
узлов;
генерализованная, при которой разрастание опухолевой ткани обнаруживают
не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, печени, легких, желудке,
коже.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
А так же выделяют следующие локализации ЛГМ:
периферическая форма (поражение поверхностных лимфатических узлов)
медиастинальная
абдоминальная
легочно-плевральная
желудочно-кишечная
костная
кожная
нервная

11.

Клиника лимфомы Ходжкина складывается из
следующих компонентов:
• Синдром лимфаденопатии
• Синдром интоксикации
• Кожный зуд
• Клиника распространения и прогрессирования
процесса, поражений экстралимфатических органов.
• Синдром малых признаков

12. Синдром лимфаденопатии

СИНДРОМ ЛИМФАДЕНОПАТИИ
Наиболее часто заболевание начинается с увеличения
шейных, надключичных лимфоузлов, лимфоузлов
средостения.
Реже поражаются аксилярные, паховые, внутрибрюшинные,
забрюшинные лимфоузлы.

13. Синдром верхней полой вены

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
• Выбухание вен шеи
• Выбухание вен грудной клетки
• Эдема лица
• Цианоз лица и шеи
• Отек лица и шеи

14.

Синдром верхней полой вены

15. Синдром лимфаденопатии

СИНДРОМ ЛИМФАДЕНОПАТИИ
• При поражении периферических лимфоузлов: наличие
безболезненной, подвижной, эластичной опухоли
эластичной консистенции в определенной области.
• При поражении лимфоузлов средостения: сухой кашель,
болевой синдром в грудной клетки, одышка смешанного
характера, дисфагия, осиплость голоса. При массивном
поражении опухолевых узлов возможно развитие синдрома
верхней полой вены, проявляющегося клинически: цианозом
и отеком верхней половины туловища, одутловатостью
лица, набуханием шейных вен, одышкой, общемозговыми и
глазными симптомами (симптом Горнера при компрессии
шейного отдела симпатического нервного ствола и
возвратного гортанного нерва – птоз, миоз, энофтальм,
гетерохромия, ангидроз).

16. Синдром лимфаденопатии

СИНДРОМ ЛИМФАДЕНОПАТИИ
• При поражении внутрибрюшинных лимфоузлов –
болевой синдром, желтуха при развитии компрессии вне- и
внутрипеченочных желчных протоков.
• При поражении забрюшинных лимфоузлов – синдром
нижней полой вены (отек, цианоз нижних конечностей,
трофические изменения кожи, мягких тканей нижних
конечностей, болевой синдром), сдавление мочеточников с
развитием почечной недостаточности, сдавление корешков
спинного мозга с развитием парезов, параличей,
нарушением функции тазовых органов, сдавление толстой
кишки с развитием частичной кишечной непроходимости.

17. Синдром интоксикации

СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ
1. Повышенная утомляемость.
2. Нарастающая слабость.
3. Снижение активности ребенка.
4. Серо-землистый цвет кожи.
5. Проливной ночной пот, повышенная потливость.
6. Периодическая лихорадка.
7. Прогрессирующая потеря веса.
8. Проливные поты
9. Неспецифические изменения со стороны крови
(лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз, анемия,
повышение СОЭ и др.).

18. Кожный зуд

КОЖНЫЙ ЗУД
Патогенетически кожный зуд возникает из-за морфологических
особенностей строение лимфогранулемы: высокий процент
клеток микроокружения (эзинофилы, базофилы и др,
которые синтезируют и продуцируют большое количество
провоспалительных интерлейкинов, гистамина и др.
веществ, определяющих симптом кожного зуда и
лихорадки).
Выраженность кожного зуда различна: от умеренного в
областях измененных лимфоузлов до распространенного
дерматита с расчесами по всему телу.

19. Синдромы, связанные с генерализацией опухолевого процесса

• Гепатоспленомегалия.
Поражение печени клинически может не проявляться или
манифестировать болевым синдромом. Симптомы
гиперспленизма не развиваются даже при выраженной
спленомегалии.
• Одышка, сухой кашель при поражении легких

20. синдром панцитопении

СИНДРОМ ПАНЦИТОПЕНИИ
• слабость, бледность кожных покровов, головокружение,
склонность к гипотонии, вторичные бактериальные и
вирусные инфекции, повышенная кровоточивость тканей,
боли в костях.
• Наиболее часто поражаются плоские кости (позвонки,
грудина, кости таза, ребра).

21. Синдром малых признаков

СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ
• изменение поведения
• плохой аппетит
• немотивированная слабость
• сонливость
• быстрая утомляемость
• рассеянность ребенка и др.

22.

Пути метастазирования
1. Лимфогенный (теория смежного распространения).
2. Гематогенный. Метастазирование в этом случае происходит в
органы с развитой капиллярной сетью: кости, печень, легкие.
3. Альтернативой этим теориям распространения может служить
теория D. W. Smithers, (1973 год). Автор полагает, что клетки
Березовского-Штернберга могут двигаться как внутри, так и
вне сосудов, давая начало новым дочерним узлам в местах
"восприимчивых" к клеткам.

23. Общие принципы диагностики лимфом

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ЛИМФОМ
1. Диагноз опухоли, сформулированный в соответствии с
действующей классификацией ВОЗ
2. Распространенность процесса - стадия (установленная в
соответствии с принятыми классификационными системами)
3. Общее состояние больного (оцененное по международным
критериям)

24. Ошибки в диагностике лимфомы Ходжкина у детей

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФОМЫ
ХОДЖКИНА У ДЕТЕЙ
• Сложности морфологической верификации
• Клинические маски
• Молодой возраст

25. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
Анамнез: является важной частью диагностической процедуры.
Основные вопросы • общее состояние ребенка – наличие потери массы тела более чем на
10% за последние 3-6 мес, субфебрилитет, недомогание, слабость,
ночные обильные поты, кожный зуд, слабость, анорексия.
• навязчивый непродуктивный кашель, синдром верхней полой вены,
охриплость голоса, дисфагия, диспноэ.
• наличие болей в животе, увеличение объема живота.
• наличие болей в костях, спине, патологические переломы.
• сроки и темпы увеличения лимфоузлов. Основным симптомом является
лимфоаденопатия, увеличение лимфоузлов происходит постепенно,
ассиметрично.

26. Объективный осмотр

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
• Осмотр кожный покровов
• Акт фонации
• Пальпация всех периферических лимфоузлов
• При обнаружении изменений необходимо зафиксировать:
локализацию, размеры, болезненность, плотность,
подвижность, состояние окружающих мягких тканей и кожи
• Пальпация печени, селезенки

27. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинический анализ крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз
и лимфопения, увеличение СОЭ встречается практически у всех
больных. Могут быть умеренная эозинофилия и тромбоцитоз, что
не имеет прямого диагностического значения.
Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок,
общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, глюкоза,
электролиты, гамма-глобулин и альфа-2-глобулин.
Вирусологическое исследование: определение антител к
варицелла-зостер, ЭБВ, ЦМВ, ВИЧ, вирусу простого герпеса,
токсоплазмозу, гепатиту A, B, C (HCV-PCR).

28. Инструментальная диагностика

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ультразвуковое исследование периферических
лимфоузлов и органов брюшной полости дает информацию
о наличии увеличенных лимфоузлов, инфильтратов в
паренхиматозных органах. Лимфоузлы диаметром менее 1 см
считаются непораженными, лимфоузлы диаметром 1-2 см
требуют динамического наблюдения в процессе терапии,
лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными.
Рентгенография грудной клетки проводится в двух
проекциях – прямой и боковой, позволяет выявить увеличение
лимфоузлов средостения, инфильтраты в легких, их величину
и расположение, степень смещения органов грудной клетки,
наличие выпота в плевральные полости, перикард.

29.

• Трепанобиопсия подвздошной кости из 1-2-х точек, кроме
начальных стадий
• Компьютерная томография с контрастным усилением
грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза необходимый компонент обследования для стадирования
процесса.
• Магнитно-резонансная томография используется для
выявления поражения костной системы и ЦНС при
• Скинирование костей для подтверждения наличия костных
поражений при наличии показаний (боли, переломы).
• Позитронно-эмиссионная томография с использованием 18Fфлуородеоксиглюкозы – может применяться при инициальном
стадировании заболевания, для оценки результатов лечения и
статуса ремиссии, установления рецидива ЛХ.

30. Биопсия периферического лимфоузла

БИОПСИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО
ЛИМФОУЗЛА
наиболее диагностически информативного и наиболее удобно
расположенного.
Материал отправляется на следующие виды исследования:
• Патоморфологическое – установление гистогенеза опухоли
(лимфома, метастатичексое поражение, реактивное
воспаление)
• Иммуногистохимическоеи цитофлоурометрическое
исследование: определение иммунофенотипа опухоли (CD
30).
• Цитогенетическое: определение хромосомных аббераций

31. Диагностические полостные операции

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОЛОСТНЫЕ
ОПЕРАЦИИ
• торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией
внутригрудных, внутрибрюшных л/у или печени проводятся
только при отсутствии увеличенных периферических
лимфоузлов и невозможности верификации диагноза.

32. В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (энн-арборская классификация):

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВЫДЕЛЯЮТ 4 СТАДИИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА (ЭНН-АРБОРСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ):
1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами
лимфатических узлов.
2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху,
внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).
3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождающееся или нет
поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.
Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.
4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень,
почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

33. Для уточнения расположения используют буквенное обозначение Расшифровка букв в названии стадии

ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ РАСПОЛОЖЕНИЯ ИСПОЛЬЗУЮТ БУКВЕННОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ
РАСШИФРОВКА БУКВ В НАЗВАНИИ СТАДИИ
Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно
приведённому ниже.
• Буква А — отсутствие симптомов интоксикации у пациента
• Буква B — наличие одного или более из следующего:
• необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в
последние 6 месяцев,
• необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
• проливные поты.
• Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные
рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.
• Буква S — поражение селезёнки.
• Буква X — объёмное образование большого размера.

34. Сохранение репродукции

СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКЦИИ
Так как химиотерапия и облучение области таза могут
привести к необратимой стерильности пациента, со всеми
больными детородного возраста обоих полов целесообразно
обсуждать вопрос о возможности сохранения фертильности:
•криоконсервации спермы или ткани яичника перед началом
терапии.
•трансплантация стволовых клеток сперматогенеза

35. Риск адаптированная терапия

РИСК АДАПТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
Неблагоприятные прогностические факторы
Массивное поражение средостения
Экстранодальное поражение в пределах стадии, обозначаемой «Е»
(опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с
поражёнными группами крупных лимфатических узлов)
Поражение более 3-х зон лимфоузлов
Увеличение СОЭ
Мужской пол
Уровень альбумина <40%
Уровень гемоглобина < 105 г/л
Лейкоцитоз > 15 * 109/л
Лимфопения < 600 мкл или < 8%
Уровень ЛДГ > N
Возраст старше 40 лет

36. Лечение ЛХ

Общими условиями лечения пациента с ЛХ являются:
1. проведение полихимиотерапии в соответствии со стадией и группой риска в
специализированном стационаре с соблюдением принципов сопроводительной
терапии:
- обеспечение адекватного венозного доступа, в том числе ЦВК.
- обеспечение адекватной трансфузионной поддержки эритроцитарной и
тромбоцитарной массой.
- обеспечение колониестимулирующими факторами (Г-КСФ).
- адекватная антибактериальная терапия в случаях нейтропенической лихорадки.
- соблюдение профилактических мер - уход за ротовой полостью (полоскание полости
рта 4 р в день дезинфицирующими растворами), гигиена кожи (ежедневное мытье под
душем или обтирание водным раствором хлоргексидина), строгая личная гигиена
родителей, мытье рук персонала.
2. проведение лучевой терапии в специализированных радиологических центрах.

37. Полихимиотерапия

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ
В течение последнего десятилетия в большинстве детских
специализированных клиник России используется протокол лечения ЛХ,
разработанный немецкими детскими онкогематологами DAL-HD-90,
показавший высокую эффективность: 5-летняя EFS составила 91% у
девочек и 89% у мальчиков, OS в обеих группах 98%. В настоящее время
усилия преимущественно направлены на снижение частоты осложнений,
обусловленных терапией. Наиболее частым осложнением являются
последствия лучевой терапии (вторичные опухоли, патология со стороны
сердца), кроме того, у 40-60% пациентов мужского пола с продвинутыми
стадиями заболевания встречается азооспермия. В зависимости от
диагностированной стадии больные должны быть отнесены в одну из
терапевтических групп:
Группа 1 – IA/B, IIA. Химиотерапия 2 цикла OEPA. Лучевая терапия в дозе 20
Гр. на первично пораженные области.
Группа 2 – IEA/B, IIEA, IIB, IIIA. Химиотерапия 2 цикла OEPA и 2 цикла
COPDAC. Лучевая терапия в дозе 20 Гр. на первично пораженные
области.
Группа 3 – IIEB, IIIEA/B, IIIB, IVAB. Химиотерапия 2 цикла OEPA и 4 цикла
COPDAC. Лучевая терапия в дозе 20 Гр. на первично пораженные
области.

38. Схемы полихимиотерапии

Схема OEPA:
Преднизолон 60 мг/м2/сут. p.o. на 3 приема в день 1 – 15;
Винкристин 1.5 мг/м2 в/в стр., макс. 2 мг/день 1 + 8 + 15
дни; Доксорубицин 40 мг/м2 в/в, 1-6 час. инфуз.день 1 + 15
дни; Этопозид 125 мг/м² в/в, 1-2 час. инфуз.день 1 – 5 дни.
Схема COPDAC
Преднизолон 40 мг/м2/сут. p.o. на 3 приема в день 1 – 15
дни; Дакарбазин 250 мг/м2 15 - 30-мин. инф.день 1 – 3
дни; Винкристин 1.5 мг/м2 в/в макс. 2 мг.день 1 + 8 дни;
Циклофосфамид 500 мг/м2, 60-мин. инф.день 1 + 8 дни.
Внутривенная гидратация глюкозо-солевыми растворами 3
л / м2/ 24 часа 1 + 8 дни.

39. Перспективы

ПЕРСПЕКТИВЫ
Перспективы в лечении ЛХ связаны, прежде всего, с
появлением новых таргетных препаратов, например таких, как
Брентуксимабведотин (Адсетрикс). Это новый конъюгат
антитела с лекарством, состоящий из anti-CD30
моноклонального антитела, химически связанного с
monomethylauristatin E, потенциальным антимикротубулярным
агентом. После попадания в CD30+ клетку их связь
разрывается. В исследованиях 2 фазы показан
предварительный уровень ответа 75% при
рефрактерной/рецидивной ЛХ. Хорошо переносится, среди
побочных эффектов – периферическая нейропатия.
Рекомендованные схемы введения пока что относятся только к
рецидивам после аутоТГСК или рефрактерным формам.
Препарат вводится 1 раз в 3 недели в течение длительного
времени.

40. Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
(НХЛ)

41. Определение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – группа злокачественных
лимфопролиферативных опухолей, характеризующимся
увеличением лимфатических узлов и/или поражением
различных внутренних органов, в которых происходит
бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов.
НХЛ различаются между собой по
• по ряду клинических,
цитоморфологических,
• иммунологических
• молекулярно-генетических признаков

42. Частота возникновения НХЛ

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НХЛ
• Более 90% НХЛ диагностируется у взрослых больных. Чаще
всего НХЛ возникают в возрасте 60-70 лет. Риск
возникновения этой опухоли увеличивается с возрастом.
С начала 70-х годов отмечено почти двукратное увеличение
частоты НХЛ. В основном это связывают с инфекцией,
вызванной вирусом иммунодефицита человека. Частично
такое увеличение можно связать с улучшением диагностики.
С конца 90-х годов наблюдается стабилизация частоты
возникновения НХЛ.
НХЛ чаще выявляются у мужчин по сравнению с женщинами.

43. Этиология

ЭТИОЛОГИЯ
• Инфекционный фактор
вирус Эпштейна-Барр
ВИЧ-инфекция,
человеческий лимфотропный вирус типа 1
Helicobacter pylori
• Иммунодефицит (первичный и вторичный)\
Врожденные нарушения иммунной системы
предрасполагают не только к инфекциям, но и повышают риск
развития НХЛ у детей и молодых взрослых.
Приобретенный иммунодефицит, вызванный
применением различных препаратов у больных по поводу
пересадки органов, повышает риск развития НХЛ.

44. Этиология

ЭТИОЛОГИЯ
• Аутоиммунные заболевания
Синдром Шегрена
Тиреоидит Хашимото
• Экзогенные канцерогены
Радиация увеличивает вероятность возникновения
лейкоза, рака щитовидной железы и НХЛ. У больных,
получавших лучевую терапию по поводу злокачественной
опухоли, позднее повышается риск развития НХЛ. Этот
риск еще более повышается при применении комбинации
химиотерапии и облучения.
Бензол, гербициды и инсектициды ассоциируются с
повышенным риском возникновения НХЛ.

45. Первичная локализация опухолевого узла

ПЕРВИЧНАЯ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕВОГО УЗЛА
Медиастенальные.
забрюшинные,
интраабдоминальные
лимфоузлы
(10-12%)
Нодальное
поражение
(45-50%)
Экстранодальное
поражение
Периф.
лимфоузлы
(35-38%)
Опухолевая генерализация:
лимфогенное и гематогенное
метастазирование
ЖКТ-24,3%
Кольцо П-В-19,4%
Головной мозг-10%
Голова, шея-9,5%
Щит. железа-6,1%
Мягкие ткани-5,2%
Пол. органы-4,4%
Глаза, орбита-4,1%
Кожа-3,8%
Кости-3,7%
Мол. Железа-2%
Легкие, плевра1,1%
Прочие-3,8%

46.

Лимфома кожи

47.

Лимфома кожи

48.

Лимфома кожи

49.

Лимфома кожи

50.

Malt-лимфома

51.

Лимфома кожи

52.

53.

54.

Первичная лимфома головного мозга

55. Лимфома Беркитта

ЛИМФОМА БЕРКИТТА

56. Нозологические единицы по классификации ВОЗ 2008:

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ЕДИНИЦЫ ПО
КЛАССИФИКАЦИИ ВОЗ 2008:
В-клеточные:
Лейкоз/лимфома из В-клеток-предшественников –
лимфобластные.
Лимфомы из зрелых В-клеток:
- лимфома/лейкоз Бёркитта.
- диффузные В-крупноклеточные лимфомы.
- в т.ч. первичная медиастинальная В- клеточная НХЛ.
Фолликулярная лимфома педиатрическая.

57.

• Т- клеточные:
• Лейкоз/лимфома из Т-клеток-предшественников – лимфобластные.
• Лимфомы из зрелых Т-клеток - периферические Т- клеточные НХЛ.
• - анапластическая крупноклеточная лимфома.
• - периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная.
-
другие редкие Т- и НК-клеточные лимфомы.
• В возрасте до 18 лет самыми частыми вариантами лимфоидных опухолей
являются зрелоклеточные В-НХЛ (лимфома / лейкоз Беркитта и диффузные
крупноклеточные); среди лимфом из клеток-предшественников
(лимфобластных) превалируют Т-клеточные.

58. Эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди злокачественных опухолей у детей НХЛ составляют 5-7%.
В структуре гемобластозов доля НХЛ – 14,5%.
Распространенность НХЛ у детей и подростков до 18 лет
составляет 0,6-1,5 случая на 100 000.
Пик заболеваемости приходится на возраст 5-10 лет, дети до 3-х
лет болеют НХЛ крайне редко
соотношение мальчики:девочки среди заболевших составляет
~3,5:1, у подростков ~1,5:1.
Уровень заболеваемости НХЛ в мире за последние 20-25 лет у
детей 0-14 лет не изменился, а для подростков старше 15 лет значительно вырос.

59. Общие характеристики НХЛ у детей и подростков

НХЛ в возрастной группе до 18 лет представляют собой как
правило первично генерализованные злокачественные опухоли с
высоким пролиферативным потенциалом
высокочувствительны к специфической цитостатической
химиотерапии.
Характерна высокая частота экстранодальных локализаций,
инициальное вовлечение в процесс костного мозга (КМ) и
центральной нервной системы (ЦНС).
При выявлении в костном мозге более 25% опухолевых клеток
(лимфобластов в случаях НХЛ из предшественников) независимо
от клинического оформления заболевание определяется как
острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), при морфологии L3 (по
ФАБ – классификации) как В-клеточный острый лейкоз (В-ОЛ или
лейкоз Бёркитта).

60. Зрелоклеточные В-НХЛ (лимфома / лейкоз Беркитта и диффузные крупноклеточные)

В-НХЛ являются самой частой опухолью брюшной полости у детей старше 5
лет и ведущей причиной кишечной непроходимости у школьников
Клинические проявления обусловлены локализацией и массой опухоли.
Более 50% НХЛ (преимущественно из зрелых В-клеток) у детей инициально
локализуются в брюшной полости: илеоцекальная область, аппендикс,
восходящая кишка, мезентериальные и другие группы внутрибрюшных
лимфоузлов.
Характерным инициальным симптомокомплексом является клиника острого
живота: боли, тошнота и рвота, симптомы кишечной непроходимости,
острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации
кишки. Однако первым проявлением может быть просто увеличение живота
при общем удовлетворительном состоянии ребенка.
При физикальном осмотре у больного иногда бывает можно
пропальпировать опухоль и, как правило, выявляется значительная
гепатоспленомегалия, асцит.

61. Лейкоз/лимфома из Т-клеток-предшественников – лимфобластные. Крупноклеточные лимфомы.

Локализация опухоли в средостении и тимусе (20-25% НХЛ детского возраста) наиболее
часто присуща Т-ЛБЛ. Проявляется нарушениями дыхания, приводит к развитию
симптомов сдавления органов, локализующихся в средостении: навязчивый кашель без
признаков воспаления, затруднение дыхания и глотания, иногда потеря голоса.
10-15% НХЛ у детей локализуются в лимфоидных образованиях Вальдейерова кольца,
головы и шеи, с вовлечением слюнных желез, отеком нижней челюсти, односторонним
увеличением глоточной миндалины с соответствующей симптоматикой, включая парезы
черепно-мозговых нервов как первой презентации болезни.
Лимфома с поражением только периферических лимфатических узлов у детей бывает
нечасто (10~12% случаев). Пораженные лимфоузлы имеют различную степень
увеличения и плотность, ненапряженные, на ранних стадиях неспаянные с окружающими
тканями, расположены асимметрично, чаще выше уровня диафрагмы или по обе ее
стороны, с тенденцией к образованию конгломератов. В отличие от лимфаденита,
лимфоузлы при НХЛ безболезненны, не имеют местной кожной гиперемии, не
инволюционируют после курса антибактериальной терапии. Поражение центральной
нервной системы (ЦНС) может быть при любом описанном выше симптомокомплексе,
проявляется головной болью, не связанной с приемом пищи рвотой, обусловленными
сдавлением опухолью болевыми симптомами, нарушениями зрения и слуха, парезами и
параличами, особенно при внутричерепной и эпидуральной локализации опухоли.

62. Лимфома Беркитта

63. Диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением шейного лимфоузла

64.

Необходимо указать на то, что у большинства детей и взрослых
больных с НХЛ нет никаких факторов риска, поэтому
предупредить развитие НХЛ в настоящее время нельзя.
Единственной попыткой профилактики НХЛ является предупреждение
развития приобретенных иммунодефицитных состояний. Успехи
медицины позволяют избегать загрязнения компонентов крови вирусом
иммунодефицита человека (HIV). У взрослых людей этот вирус может
распространяться в результате половых контактов и при
использовании загрязненных шприцев наркоманами.
Дети могут заразиться HIV при контакте с кровью матери еще до
рождения, а также через молоко матери во время кормления. Этим
матерям рекомендуется по возможности не кормить детей грудью.

65. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
• Первичный осмотр больного с оценкой жалоб,
клинического статуса и анамнеза - характер, время
появления и развитие симптомов; инфекционный и
семейный анамнез - острые и хронические
инфекции, первичные ИДС, опухоли и генетические
заболевания.

66. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
Физикальные данные: лихорадка, нарушения дыхания, гепатоспленомегалия,
состояние яичек, неврологический статус, при выявлении пальпируемой опухоли –
её локализация и характеристики.
В случае возникновения НХЛ в лимфатических узлах близко к поверхности тела
(на шее, в надключичной, подмышечной или паховой областях) опухоль не
трудно увидеть.
При расположении опухоли в животе отмечается его увеличение. Появление
жидкости в животе приводит к его еще большему увеличению. Рост опухоли в
животе может привести к сдавлению органов брюшной полости и нарушению
функции почек, а также к кишечной непроходимости. Все это сопровождается

67. Лабораторные методики

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДИКИ
Общий клинический анализ крови с подсчетом формулы и количества тромбоцитов;
- биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек, определением
мочевой кислоты, электролитов (К, Na, Ca), лактат дегидрогеназы (ЛДГ).
- измерение диуреза, анализ мочи;
- определение маркеров вирусных инфекций: ЭБВ (серологически и количественно
(ПЦР), гепатитов, антитела к ВИЧ;

68. Инвазивные процедуры проводятся в условиях обезболивания

ИНВАЗИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРОВОДЯТСЯ В
УСЛОВИЯХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
- исследование костного мозга: пункции из 2 - 4-х анатомически различных точек
(передние и задние ости подвздошных костей) с подсчетом миелограммы (из каждой
точки делать 8-10 мазков);
- иммунофенотипирование клеток костного мозга при его поражении и в случаях ВОЛ;
- исследование ликвора: первая люмбальная пункция должна быть атравматичной,
проводится опытным врачом под общим наркозом;
анализ ликвора включает оценку клеточного состава (количественную и
качественную на цитопрепарате), определение содержания белка и глюкозы;
Критерии диагностики инициального поражения ЦНС:
- наличие 5 и более опухолевых клеток при цитологическом исследовании ликвора;

69. К другим методам исследования относятся:

К ДРУГИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОТНОСЯТСЯ:
1.
Проточная
цитометрия
позволяет
отличить
доброкачественный процесс от опухоли и уточнить тип НХЛ.
2. Иммуногистохимия, которая уточнит тип НХЛ.
3. Цитогенетика - по изменениям в хромосомах определяется
тип НХЛ.
4. Молекулярно-генетические исследования позволяют
диагностировать подтипы НХЛ.

70. Методы обследования, которые дают возможность выявить иорганное поражение

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, КОТОРЫЕ ДАЮТ ВОЗМОЖНОСТЬ
ВЫЯВИТЬ ИОРГАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ
ФГДС
Колоноскопия
Рентгенография грудной клетки позволяет вывить увеличенные
лимфатические узлы и вилочковую железу.
Компьютерная томография (КТ) особенно полезна при обследовании
живота, области таза и грудной полости.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность детально
изучить головной и спинной мозг.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) основана на поглощении
опухолью радиоактивной глюкозы. Это позволяет отличить опухоль от
доброкачественного процесса, а также выявить скрытые очаги опухоли.
Сканирование костей выявляет поражение костей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендовано при обследовании
живота, грудной полости и других областей в случае подозрении на НХЛ.

71.

Распространенные процессы. Фокусы инфильтративного уплотнения.
Инфильтраты без четких контуров в легочной ткани с обеих сторон,
напоминающие воспалительную инфильтрацию.
а — Обзорная рентгенограмма. б — КТ. Легочное окно.

72.

Ограниченные
процессы.
Одиночное узловое
образование в
левом ребернопозвоночном углу,
с врастанием в
грудную стенку.
а — Обзорная
рентгенограмма.
б — РКТ.
Аксиальная
томограмма,
легочное окно.
в — РКТ.
Реконструкция в
сагиттальной
проекции,
мягкотканное окно

73. Биопсия опухоли

БИОПСИЯ ОПУХОЛИ
Core-биопсия
Забор биоптатов опухоли эндоскопически
Инцизионная биопсия опухоли
Методы исследования биоптатов:
Цитологическое
Гистологическая
Цитофлоуметрия
Иммуногистоимическое
Цитогенетическое

74. УСТАНОВЛЕНИЕ СТАДИИ

Детальное обследование дает возможность уточнить стадию НХЛ,
что очень важно перед началом лечения. При этом выделяют 4
стадии заболевания.
1 стадия - опухолевый процесс ограничен одной областью (шея,
паховая или подмышечная области и др.)
2 стадия - не более 2 очагов опухоли по одну сторону диафрагмы.
3 стадия - распространенный опухолевый процесс по
лимфатической системе.
4 стадия - поражение костного мозга или центральной нервной
системы.

75. ЛЕЧЕНИЕ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ

НХЛ у детей это системное (распространенное) заболевание даже при
наличии одного опухолевого очага в момент установления диагноза.
Поэтому при лечении используется, как правило, комбинированное
лечение, включающее у всех больных химиотерапию.
Операция (биопсия) Хирургические вмешательства ограничены
диагностической биопсией и помощью при неотложных состояниях;
резекция опухоли проводится при возможности малотравматичного её
удаления, осложнения неоправданно обширных операций и задержка
ПХТ ухудшает прогноз.
Лучевая терапия имеет в настоящее время ограниченное применение при
лечении НХЛ у детей и может быть использована лишь в экстренных
случаях, например, при сдавлении дыхательных путей или спинного
мозга, а также облучении головного мозга в случае его поражения.

76. Химиотерапия

ХИМИОТЕРАПИЯ
является ведущим методом лечения НХЛ у детей. При этом используется комбинация
противоопухолевых препаратов.
Лечение продолжается в течение 3-6 месяцев у больных с В-клеточными и
крупноклеточными НХЛ и 2 года у детей с Т-клеточными опухолями.
Из непосредственных побочных эффектов химиотерапии нужно отметить облысение,
появление язв во рту, жидкий стул (диарею), тошноту, рвоту, повышенную
восприимчивость к инфекциям (снижение количества лейкоцитов) и кровоточивость (за
счет уменьшения количества тромбоцитов), подъем температуры, головокружение в
результате анемии (малокровия).
Из отдаленных последствий лечения необходимо указать на изменение функции почек,
печени, яичек, яичников, сердечной мышцы и легких. При этом осложнения, опасные
для жизни, встречаются редко.
Одним из серьезных отдаленных осложнений противоопухолевого лечения является
возникновение второй злокачественной опухоли, как правило, острого миелоидного
лейкоза. Такое осложнение встречается редко (2-8%) и развивается обычно через
несколько лет после завершения терапии

77. Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА И
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
применяется у отдельных больных НХЛ при неполном ответе на
лечение или рецидиве (возврате) заболевания.
При этом различают аутологичную и аллогенную трансплантацию в
зависимости от того, кто был источником костного мозга или
периферических стволовых клеток (соответственно сам больной
или донор).

78. «check list» – контрольный лист симптомов и синдромов

«CHECK LIST» – КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ СИМПТОМОВ И
СИНДРОМОВ
Примечание: При двух и более ответах «Да» в пп. № 1 – 5 или одного и более ответа «Да» в пп. № 6 – 20
рекомендовано направить пациента на консультацию к врачу-детскому онкологу.
При наличии одного ответа «Да» в пп. №1 – 5 рекомендовано динамическое наблюдение.