Субъективные методы исследования. Лекция 2

1.

Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Субъективные методы исследования.
Общий осмотр
ЛЕКЦИЯ № 2 – 4 часа
2024

2.

Фронтальный опрос по лекции № 1
1.Что означает симптом? Классификация симптомов
2.Что означает синдром?
3. Предварительный, клинический диагноз, условия
выставления диагноза.
4. Что означает детализация жалоб, классификация.
5. Анамнез заболевания, составляющие разделы.
6. Анамнез заболевания – составляющие разделы.

3.

Субъективные методы
исследования
Если больному после разговора с врачом не
становится легче, то это не врач.
В. М. Бехтерев
Субъективное исследование основано на расспросе
(interrogatio), проводится обстоятельно и методически
грамотно.

4.

Известно, что правильный предварительный
диагноз по данным опроса можно поставить у 50
%пациентов, а на основании опроса и физикальных
методов – в 80–85 % случаев. И лишь у 15–20 % для
постановки диагноза требуется дополнительное
лабораторное и инструментальное исследования.
Расспрос пациента включает выяснение:
1) жалоб;
2) истории заболевания (anamnesis morbi);
3) истории жизни (anamnesis vitae).

5.

Расспрос начинается с выяснения необходимых паспортных
данных (фамилии, имени, отчества, возраста, пола, места
жительства, профессии и места работы, даты госпитализации)
Пациенту задается общий вопрос: «Что Вас беспокоит?» или
«На что Вы жалуетесь?».
Поскольку Пациент может предъявлять много разнообразных
жалоб, то закономерным выглядит выделение из их круга
основных (главных) и дополнительных (второстепенных)
жалоб.
Основная задача при сборе жалоб сводится к их
максимальной детализации, т. е. выяснению всех черт,
присущих тому или иному симптому.

6.

Например при наличии болевого симптома важно
уточнить:
локализация боли
характер (сжимающая, колющая..), интенсивность( острая,
тупая)
иррадиация( зона распространения)
время и темп появления
факторы, вызывающие или усиливающие появление боли
факторы, вызывающие ослабление или прекращение боли
сопутствующие симптомы
при болях в животе , связь с приемом пищи или
дефекацией

7.

После выяснения жалоб формируют основные
клинические синдромы заболеваний
НАПРИМЕР-
Синдром коронарной недостаточности
Синдром сердечной недостаточности
Синдром дыхательной недостаточности
Синдром желудочной диспепсии
Воспалительный синдром – жар, озноб, потливость,
температура повышенная.
Синдром
интоксикациислабость,
повышенная
утомляемость, недомогание, плохой аппетит, нарушение
сна.
Синдром холестаза-горечь, металлический привкус во рту,
желтуха, кожный зуд, обесцвеченный калл, темная моча.

8.

Главные жалобы определяют суть
проблем пациента, т. е. они привели его на
прием. Именно они характеризуют
основное заболевание и его
осложнения.
Второстепенные жалобы свойственны
сопутствующим заболеваниям
Субъективные и объективные жалобы.

9.

История возникновения и развития
заболевания – anamnezis morbi
Вначале расспросить о дебюте
заболевания
Затем о динамике заболевания
И далее о причине обращения в
настоящий момент

10.

Дебют заболевания
-когда началось
-особенность возникновения( остро или постепенное
начало)
-первые симптомы и последовательность их появления
-возможная (по мнению пациента) причина переохлаждение, физическая нагрузка..
-какие меры принял пациент в связи с первыми
симптомами болезни, обращался ли за медицинской
помощью, занимался самолечением- эффективность
лечения
-если обращался за мед помощью-выяснить на какой
день, какие исследования проводились, результат, какой
диагноз установлен был, какое лечение получал и его
эффективность

11.

Динамика заболевания
как протекало заболевание от момента его развития до
настоящего времени
изменение симптомов в динамике
появление новых симптомов
обследование и лечение ( где проводилось)
выставленные диагнозы
лечение и эффективность
выписки, заключения амбулаторных исследований
Выявляем тенденцию течения заболевания:
-прогрессирующее
-стабильное
-регрессирующее
Периоды- обострения или ремиссии

12.

причина обращения в настоящий момент
Выясняют:
- когда наступило ухудшение
- чем проявилось
- с какими причинами пациент связывает
- принимал ли лечение и его эффективность
- принимает ли лечение по поводу других
хронических заболеваний ( СД, ГБ …)

13.

Anamnezis vitae – история жизни
Медицинская биография больного и отражает
все периоды его жизни
Историю жизни больного изучают в
определенной последовательности

14.

Детство –место рождения, социальный статус
родителей, условия вскармливания в грудном возрасте,
как развивался и учился в школе, материально –бытовые
условия жизни семьи, отношения с родителями.
Профессиональный анамнез- учебное заведение,
профессия, особенности трудовой деятельности-проф
вредности, командировки, ночные смены, стрессы…
Материально-бытовые условия в настоящее времяжилищные условия, режим и характер питания, занятия
спортом, особенности отдыха…
Семейное положение- состоит ли в браке, сколько
детей, взаимоотношение в семье

15.

• Аллергологический анамнез
• аллергические заболевания у
пациента
и
близких
родственников
(1линииродители, брат и сестра),
• у больного –лекарственная и
пищевая непереносимость, как
проявляется.

16.

Гинекологический
анамнезкогда
начались
менструации, их продолжительность, обильность,
количество беременностей, родов, выкидышей,
абортов, особенности течения беременностей и родов.
Урологический –у мужчин.
Перенесенные
заболевания,
травмы,
интоксикации, операции, гемотрансфузии-когда,
где, эффект проведенного лечения.
Эпидемиологический анамнез- наличие у коллег,
родственников-туберкулеза, желтухи, дизентерии,
КОВИД-19 и т.д., выезд за границу, контакт с больным
животным, употребление сырого мяса, молока.

17.

Наследственность
–наличие
аналогичного
заболевания
у
родственников 1 линии родства и
в каком возрасте оно у них
возникло.
Вредные привычки – кофе и чай
чрезмерно,
курит
ли,
наркотическая и алкогольная
зависимость.

18.

Схема общего осмотра
1.Состояние пациента
2.Сознание
3.Положение
4.Телосложение, масса тела, рост, индекс массы тела
5.Температура тела
6.Кожные покровы и придатки кожи
7.Наличие отеков
8.Пальпация лимфатических узлов
9.Осмотр головы- лицо, глаза, нос, рот, уши, волосы
10.Осмотр шеи: артерии , вены, ЩЖ
11.Костно суставная и мышечная системы

19.

Общее состояние
удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое

20.

В удовлетворительном состоянии у больного ясное сознание,
положение активное, он полностью
себя обслуживает,
стремится к общению с другими пациентами Все функции
организма находятся в стадии относительной компенсации.
В состоянии средней тяжести ясное сознание у больного
сохранено, малоактивен, больной
ограничивает свои движения, в большинстве случаев не
выходит из палаты, не стремится к общению с больными.
При внешнем осмотре могут выявляться патологические
признаки - изменение выражения лица, отеки подкожной
клетчатки, умеренное изменение окраски кожных
покровов и видимых слизистых. При этом состоянии
основные функции организма находятся в стадии
декомпенсации, но непосредственной угрозы для жизни
нет.

21.

При тяжелом состоянии больного
• сознание может быть сохранено, но нередко
наблюдаются его расстройства (ступор, сопор и пр.)
• постели больной может занимать вынужденное
положение, не может себя обслужить, нуждается в
постороннем уходе.
• при внешнем осмотре отмечаются патологические
выражения лица, более интенсивным становится
изменение окраски кожных покровов и слизистых
оболочек, расстройства дыхания, кровообращения и
пр.
Основные функции организма при этом состоянии
находятся в стадии декомпенсации, существует
реальная угроза для жизни больного, в связи с чем
требуется проведение активной медицинской помощи.

22.

В крайне тяжелом состоянии больной может
находиться в сознании, но нередко оно значительно
помрачено или полностью отсутствует. Положение в
постели пассивное, больной безучастен. При внешнем
осмотре
выявляются
выраженные
признаки
патологических симптомов - резкая одышка, бледность
или цианоз, массивные отеки ног, туловища. Изменение
окраски кожных покровов достигает крайней степени.
Нарастают расстройства дыхания и кровообращения.
Вследствие резкого нарушения основных жизненно
важных функций организма внезапно может наступить
клиническая смерть, что требует проведения экстренных
лечебных мероприятий.

23.

Клиническая смерть
При наступлении состояния клинической смерти
полностью прекращаются дыхательные движения и
сердечные сокращения, артериальное давление не
определяется, зрачки резко расширены, но
необратимые изменения во внутренних органах и,
прежде всего, в головном мозге еще не произошли.
Продолжительность клинической смерти не более 5
- 7 минут. Это состояние требует проведения
немедленных реанимационных мероприятий.

24.

Сознание
• ясное
• угнетенное ( ступор, сопор, кома)
• помрачение
Ясное сознание – пациент ориентирован в собственной
личности, месте, времени и окружающей обстановке,
адекватно и без труда отвечает на вопросы.

25.

Угнетение сознания
Оглушенное –пациент заторможен, недостаточно
ориентирован в месте, времени и окружающей
обстановке, на вопросы отвечает с запозданием или
невпопад.
Ступор- более глубокое угнетение сознания, вывести
из этого состояния можно кратковременно окриком и
тормошением, но на вопросы отвечает не осознано,
однозначно, реагирует на осмотр.
Кома- полное угнетение сознания. на вопросы не
отвечает, не реагирует на осмотр, снижение или
исчезновение основных рефлексов

26.

Для оценки сознания используется шкала Глазго
Интерпретация :
15 баллов- ясное сознание
14-13 –оглушение
12-9 -сопор
8-4 –кома
3 балла – гибель коры
НАЙТИ И ЗАКОНСПЕКТИРОВАТЬ !!!!!!!!!!!

27.

Обморок- (syncope)- кратковременная потеря
сознания, в основе острое нарушение
мозгового кровообращения неврогенного
происхождения ( эмоции) или соматогенного
(анемии, аортальный порок и т.д..)
Делирий- чрезмерно возбужденное сознание с
нереальностью ощущений, галлюцинациями и
психомоторным возбуждением

28.

Положение обследуемого
Активное - это положение, которое больной произвольно в
состоянии изменить (ходит, сидит, лежит, стоит), хотя при
этом может испытывать неприятные ощущения, боль.
Пассивное - это положение, когда больной не может
самостоятельно изменить положение тела.
Вынужденное - определенное положение, которое занимает
больной для уменьшения или прекращения неприятных
ощущений (боль, кашель, одышка), тем самым облегчая свое
состояние. Иногда эти положения настолько специфичны и
характерны, что при первом взгляде можно определить
заболевание (менингит, столбняк, приступ бронхиальной
астмы).

29.

Телосложение (habitus – внешний вид) больного
может быть правильным и неправильным
При правильном телосложении обе половины тела
симметричны, размеры отдельных частей тела
(головы,
туловища,
конечностей)
пропорциональны,
отсутствуют
деформации
позвоночника, грудной клетки или других частей
тела.
Неправильность телосложения может проявиться
в асимметрии частей тела, диспропорциях
размеров их или в деформации какой-то части
тела.

30.

конституционный тип больного
• гиперстеник
• нормостеник
• астеник
Расписать самостоятельно !!!!

31.

Осмотр лица
Следует определять выражение лица, наличие патологической маски,
деформации носа, асимметричности носогубной складки.
Необходимо исследовать глаза:
Веки - определяют наличие отечности, темной окраски, птоза
(опущение одного века)
Глазную щель и глазные яблоки - обращают внимание на пучеглазие
(экзофтальм), западение глазных яблок (эндофтальм)
Конъюктиву - определяют окраску. У здорового человека она розовая.
Конъюктива
может
стать
бледной,
синюшной
(цианоз),
гиперемированной
Склеры — определяют окраску и инъецированность сосудов. В нормебелые. При истинной желтухе склеры желтеют.
Зрачки - при исследовании зрачков обращают внимание на их форму
(сужение
миоз,
расширение
-мидриаз),
равномерность
(неравномерное расширение зрачков - анизокария), реакцию на свет
(определяется следующим образом: глаза больного прикрывают рукой,
после отнятия руки происходит сужение зрачков).

32.

Осмотр головы и шеи.
искривления шейного отдела позвоночника,
деформацию шеи в переднем отделе, связанную с
увеличением щитовидной железы и шейных
лимфатических узлов, резко выраженную
пульсацию сонных артерий (пляску каротид),
пульсацию и набухание шейных вен, выраженную
отечность лица, шеи и верхней половины грудной
клетки.

33.

Состояние кожи
Следует выделить следующие характеристики кожи:
-окраску-влажность- определяют зрительно и ощупыванием(нормальная,
сухая и влажная кожа)
-наличие патологических элементов-отмечаются следующие
разновидности патологических элементов на коже: высыпания,
геморрагии, рубцы, расчесы, ксантелазмы, сосудистые звездочки.
При наличии каких-либо из этих элементов следует дать полную
их характеристику: форму, размер, количество, локализацию,
распространенность по поверхности тела
- тургор- эластичность, степень напряжения кожи. Различают
сохраненный и сниженный тургор.

34.

Окраска кожи и слизистых
Бледность
Гиперемия
Цианоз
Желтуха
Бронзовый цвет

35.

Бледность -причины
1. Анемия любого происхождения
2. Патология периферического кровообращения
2.1.склонность к спазму периферических артериол
(криз гипертонический)
2.2. перераспределение крови ( обморок, коллапс)
Есть конституциональные особенности цвета у
астеников( глубокое расположение капилляров или
слабое их развитие)
!!При анемии обязательно бледность слизистых

36.

Гиперемия- причины
1.Расширение периферических сосудов (лихорадка,
перегревание, употребление алкоголя, ЛС, при
нервно-психическом возбуждении-страх, гнев).
2.Увеличение гемоглобина и эритроцитов.
Конституционально склонность к красноватой окраске
у гиперстеников.

37.

Цианоз
-синеватый оттенок кожи, возникающий в результате
повышения содержания восстановленного гемоглобина
в капиллярной крови.
Гемоглобин в норме 120-150г/л
Восстановленый гемоглобин в норме -40-50г/л.
В зависимости от причины 3 вида цианоза:
1. Центральный (диффузный)
2. Периферический (акроцианоз)
3. Ограниченный (местный)

38.

ЦИАНОЗ

39.

Желтуха
• это синдром, развивающийся вследствие накопления в
крови и тканях избыточного количества билирубина.
Надпеченочая
желтуха
развивается
вследствие
усиленного распада эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы при гемолитических анемиях.
Подпеченочные желтухи возникают у больных с
патологией внепеченочных желчных ходов, главным
образом, при обтурации общего желчного и общего
печеночного протока.
Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при самых разнообразных поражениях
гепатоцитов как при патологии самой печени
Холестаз —нарушение оттока желчи из внутри- и
внепеченочных желчных протоков

40.

41.

Подкожная жировая клетчатка
• степень развития
• места наибольшего отложения жира
• наличие отеков

42.

Отек (оedema) – избыточное накопление жидкости в тканях.
При наличии отеков кожа ощущается мягкой и тестоватой
консистенции, кроме того, образуются ямки, исчезающие через
1–2 мин. При наличии отеков важное значение имеет контроль за
их динамикой.
1.Методом пальпации
2.Наблюдение за динамикой массы тела
3.Измерение количества выпитой и выделенной жидкости.
!! До 3-5 литром жидкости –м б. в виде скрытых отеков.
Местные отеки –региональные нарушения венозного оттока,
Острая воспалительная реакция кожи и п/ жировой клетчатки,
отек
Квинке
Распространенные отеки, включая наличие свободной жидкости
в полостях, обозначаются термином -анасарка.

43.

При заболеваниях почек отеки начинают появляться на
лице с утра и могут уменьшаться к вечеру, они рыхлые,
подвижные и чаще сочетаются с бледностью кожи.
При болезнях сердца отеки начинают появляться с нижних
конечностей и затем по мере прогрессирования
распространяются вверх, они более выражены к
концу дня, плотные, мало смещаемые и чаще сочетаются с
цианозом.

44.

Первичное ожирение (экзогенно-конституциональное или
элементарно –обменное).
Носит семейный характер, связано с систематическим
перееданием, нарушениями режима питания, недостаточной
физической активностью.
Вторичное
(нейроэндокринное)-является
синдромом
других заболеваний. Травмы , опухоли головного мозга,
болезнь Иценко-Кушинга.
В зависимости от характера распределения жира выделяют
центральный (абдоминальный) и периферический типы
ожирения.

45.

46.

Лимфоузлы выполняют барьерную и иммунную функции.
Основным методом л/у изучения является пальпация.
Определяют их размеры, форму, консистенцию, наличие
болезненности, подвижность.
Нормальной величиной является 5 -20мм, округлые или
овальные, не выявляются при осмотре, консистенция
эластичная,
пальпация
безболезненная,
умеренно
подвижные, не спаяны,
пальпируются единичные
лимфоузлы.
Увеличение всех групп лимфатических узлов отмечается
при остром лейкозе, лимфогрануломатозе, аденовирусной
инфекции, инфекционном мононуклеозе, ЦМВИ, ВИЧинфекции; увеличение затылочных лимфатических узлов при краснухе, локтевых - при туберкулезной интоксикаци.

47.

48.

Костно-мышечная система
Оценивают степень развития мускулатуры, тонус,
болезненность.
Судороги- непроизвольное сокращение мышц:
Тетанические –длительные ( столбняк, бешенство )
Клонические –быстро следующие один за другим
судорожные сокращения мышц
Для изучения силы мышц кистей можно
воспользоваться таким приемом, как пожатие обеих
рук пациента.

49.

• Для определения мышечного тонуса производят
непосредственное
ощупывание
мышц
на
симметричных участках тела.
• При снижении мышечного тонуса (гипотонии)
мышцы становятся мягкой, дряблой консистенции.
• При повышении мышечного тонуса (гипертонусе)
мышцы ощущаются более плотными, чем в норме.

50.

Суставы исследуют симметрично, определяют форму,
объем движений активных и пассивных, состояние кожи
в области суставов, наличие болезненности.
Исследование суставов проводят в различных
положениях больного (стоя, сидя, лежа, а так же во
время движения)
Для выявления болезненности в суставах применяют
осторожную, но достаточно глубокую пальпацию,
охватывая сустав одним или двумя пальцами (большим
и указательным).
При наличии в суставах активного воспалительного
процесса появляется местное повышение температуры
кожи над пораженными суставами. Помимо этого
определяют окружность симметричных суставов с
помощью сантиметровой ленты.

51.

Деформация позвоночника
• Кифоз- искривление позвоночника выпуклостью
назад
• Лордоз- искривление позвоночника выпуклостью
вперед
• Сколиоз-боковое искривление позвоночника

52.

53.

Контрактура
Дюпюитрена
–
это
рубцовое
перерождение аппоневроза, приводящие к сгибательной
деформации и утрате функции кисти и, не редко, к
выраженному болевому синдрому. Проще говоря,
контрактурой Дюпюитрена называется болезнь,
поражающая кисти рук, при которой пальцы
постепенно теряют возможность разгибаться.
Заболевание часто встречается у больных сахарным
диабетом, алкоголизмом и эпилепсией. Однако
специфические факторы, вызывающие утолщение и
уплотнение ладонной фасции, неизвестны.

54.

55.

1. НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫРАЖЕННЫМИ СЧИТАЮТ ОТЕКИ
A. отеки голеней
B. анасарка
C. пастозность
D. гидроторакс
E. гидроперикардит
2. АНИЗОКОРИЯ – ЭТО
A. широкие зрачки
B. узкие зрачки
C. неравенство диаметров зрачков
D. отсутствие реакции зрачков на свет
3. НАЗОВИТЕ ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ КОМЫ ПРИЗНАК
A. сознание помрачено
B. бессознательное состояние
C. состояние эйфории
D. реакция на внешние раздражители присутствует

56.

4. ПРИ АНАСАРКЕ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ
A. гидроторакса
B. асцита
C. гидроперикарда
D. пастозности голеней
5. МИДРИАЗ – ЭТО
A. широкие зрачки
B. узкие зрачки
C. неравенство диаметров зрачков
D. 4отсутствие реакции зрачков на свет
6. БОЛЬНОЙ ПРИНИМАЕТ ВЫНУЖДЕННОЕ
ПОЛОЖЕНИЕ «ЛЕЖА НА СПИНЕ» ПРИ
A. бронхиальной астме
B. перитоните
C. инфаркте миокарда
D. пиелонефрите

57.

7. ПОЛОЖЕНИЕ, КОТОРОЕ ЗАНИМАЕТ БОЛЬНОЙ
ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ, НАЗЫВАЮТ
A. активным
B. пассивным
C. вынужденным
D. положением «лежа»
8. ПРИ АНЕМИИ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
A. бледные
B. иктеричные
C. цианотичные
D. гиперемированные
9. ЭНОФТАЛЬМ – ЭТО
A. сужение глазной щели
B. расширение глазной щели
C. западение глазного яблока
D. опущение верхнего века

58.

10. К ВИДАМ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ НЕ
ОТНОСИТСЯ
A. кома
B. сопор
C. ортопноэ
D. ступор
11. ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ могут быть
A. бледные
B. иктеричные
C. цианотичные
D. гиперемированные.

59.

Домашнее задание 8-36 стр. В.М. Нечаев и
др.