6.76M

Category:

medicine

Бронхиты, пневмонии

1.

Кафедра общей врачебной практики
Медицинский институт РУДН
АМБУЛАТОРНАЯ
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
4
БРОНХИТЫ,
ПНЕВМОНИИ
Тардов М.В.
2021

Острый бронхит
– остро или подостро возникшее воспаление бронхиального
дерева, преимущественно вирусной этиологии, ведущим
клиническим симптомом которого является кашель (чаще
продуктивный), и ассоциированное с характерными признаками
инфекции, как верхних, так и нижних отделов дыхательных путей
(хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности
их альтернативного объяснения в рамках хронического процесса
(хронический бронхит, бронхиальная астма);
• источник инфекции - больные, здоровые носители;
• механизм передачи – аэрозольный,
контактно-бытовой или фекально-оральный

3.

Хронический бронхит
хроническое
воспалительное
заболевание
бронхов,
характеризующееся морфологической
перестройкой их слизистой оболочки и
проявляющееся
кашлем
с
выделением мокроты в течение 3 мес.
и более в году на протяжении 2
последовательных лет.

4.

Характеристика острого бронхита
• заболеваемость 30-40/1000 (до 70 у молодых женщин);
• пик – осенне-зимний период;
• 90-95% - вирусная этиология;
• 30% смешанная флора;
• способствующие факторы: переохлаждение, наличие очагов
хронической инфекции в ротоглотке, пожилой или детский возраст,
различные иммунодефицитные состояния, курение, нарушение
носового дыхания, рефлюкс-эзофагит, алкоголизм, проживание в
районах с повышенным загрязнением окружающей среды, контакт с
ингаляционными химическими агентами.

5.

Причины острого бронхита
Причины развития
Наименование
Вирусы
Вирусы гриппа, аденовирус, коронавирус, коксаки-вирус,
энтеровирус,
вирус
парагриппа,
респираторносинцитиальный вирус, риновирус
Бактерии
Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Branhamella
catarrhalis,
Haemophilus
influenzae,
Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis
Грибковая
инфекция
Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Candida
tropicalis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum
Неинфекционные
причины
Аэрополлютанты, вулканическое загрязнение воздуха,
аммиак, табак, металлические микроэлементы и др.

6.

Классификация
По этиологическому фактору:
• острый
бронхит
инфекционного
происхождения (вирусный, бактериальный,
вызванный
вирусно-бактериальной
ассоциацией);
• острый
бронхит,
обусловленный
ингаляционным воздействием химических или
физических факторов.

7.

Клиника
• острое начало;
• повышение температуры тела;
• заложенность носа, ринорея, нарушение
носового дыхания, гиперемия ротоглотки;
• дискдомфорт в грудной клетке;
• кашель – продуктивный, с отделением
небольшого количества слизистой, а иногда и
гнойной мокроты;
• интоксикация различной степени
выраженности;
• при аускультации – дыхание с удлиненным
выдохом, диффузные сухие свистящие и
жужжащие хрипы на выдохе.

8.

Отдельные варианты
• парагрипп – осиплость голоса;
• аденовирусная инфекция – конъюнктивит;
• типичная гриппозная инфекция – подъем температуры тела
(38–40 °С), озноб, головокружение, боли в мышцах, головная
болью, общая слабость;
• Mycoplasma pneumoniae – характерна для молодых: фарингит;
• Chlamidia pneumoniae до 5% - сочетание симптомов бронхита,
фарингита и ларингита: осиплость голоса, субфебрилитет,
першение в горле и постоянный малопродуктивный кашель с
отхождением слизистой мокроты.
• Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis до 10% взрослых с
«лающим» кашлем продолжительностью более 2 нед.

9.

Диагностика
• общий анализ крови с определением
лейкоцитарной формулы;
• С-реактивный белок;
• в связи с COVID-19 – прокальцитонин (менее
0,25 нг/мл - антибиотики не показаны);
• пульсоксиметрия на предмет дыхательной
недостаточности;
• микробиологические
исследования
амбулаторно не проводятся;
• исследование мокроты на грипп методом ПЦР
во время эпидемии гриппа в регионе.

10.

Абсолютные показания для
проведения рентгенологического
исследования органов грудной клетки
(исключение диагноза пневмонии)
• увеличение частоты сердечных сокращений более
100 в минуту;
• одышка более 24 в минуту;
• температура тела > 38 °С;
• наличие влажных мелко- и крупнопузырчатых
хрипов на вдохе и выдохе, крепитирующих
хрипов на вдохе на стороне поражения;
• пожилой и старческий возраст.

11.

Дифференциальный диагноз
• Обострение хронического
бронхита (гнойная мокрота
требует антибиотиков).
• Пневмония.

12.

Лечение острого бронхита
• Рутинное назначение антибиотиков не рекомендуется.
• Рутинное применение бронхолитиков не рекомендовано.
• Рутинное применение ингаляционных кортикостероидов не
рекомендовано.
• Противокашлевые средства при
продуктивном кашле не
рекомендованы.
• Макролиды - Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamydophila
pneumoniae.
• НПВС – аналгетическая и жаропонижающая цель.
• Мукоактивные препараты: амброксол, бромгексин, N-ацетилцистеин,
растительные средства (плющ, тимьян, первоцвет) – сокращают время
кашля.
• При сочетании продуктивного кашля с бронхообструктивным
синдромом применяются комбинированные препараты, обладающие
муколитическим и бронходилатирующим эффектом (Аскорил –
бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол).

13.

Профилактика
• Неспецифическая
профилактика
–
санитарно-гигиенические
мероприятия.
• Профилактика гриппозных бронхитов – инактивированные гриппозные
вакцины (ежегодно) рекомендуется всем пациентам с высоким риском
осложненного течения гриппа:
- пациенты в возрасте 65 лет и старше;
- лица с сопутствующими хроническими заболеваниями;
- лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов);
- беременные;
- пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥ 40 кг/м2);
- проживающие в домах престарелых и др. учреждениях закрытого типа;
- медицинские работники, осуществляющие лечение и уход за лицами,
входящими в группы высокого риска осложнений гриппа.

14.

Пневмонии
• Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу,
морфологической характеристике острых инфекционных
(преимущественно
бактериальных)
заболеваний,
характеризующихся очаговым поражением респираторных
отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации.
• Внебольничные и нозокомиальные.
• Заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ в 2017 г.
412,3 на 100 тыс.
• Классификация этиологическая.

15.

Типы внебольничных пневмоний
• Внебольничная пневмония – развивается вне
стационара либо в первые 48 ч с момента
госпитализации.
• Тяжелая – характеризуется выраженной острой
дыхательной недостаточностью, как правило, в
сочетании с признаками сепсиса и органной
дисфункции.
• Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся
– отсутствие рентгенологического разрешения
очагово-инфильтративных изменений в легких
в течение 4-х недель или их прогрессирование
–
соответствует
более
медленному
выздоровлению.

16.

Возбудители
• Более 100 видов микроорганизмов
(бактерии, вирусы, грибы, простейшие).
• Большинство случаев заболевания: S.
pneumoniae,
M.
pneumoniae,
pneumoniae,
H.
influenzae,
респираторные
энтеробактерии,
pneumophila
C.
вирусы,
S.
aureus
и
L.

17.

Антибиотикорезистентность
• зависит от свойств макро- и микроорганизма;
• снижение чувствительности к β-лактамным
антибактериальным препаратам (пенициллины, макролиды);
• факторы риска выявления резистентных штаммов:
- возраст старше 65 лет,
- недавняя (<3 мес.) терапия β-лактамными препаратами,
- серьезные хронические сопутствующие заболевания,
- алкоголизм,
- иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия,
- тесный контакт с детьми в дошкольных учреждениях;
• частота по разным препаратам 2-33%.

18.

Патогенетические механизмы пневмонии
• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание
аэрозоля,
содержащего
микроорганизмы;
• гематогенное
распространение
микроорганизмов из внелегочного очага
инфекции;
• непосредственное
распространение
инфекции из соседних пораженных
органов или в результате инфицирования
при проникающих ранениях грудной
клетки.

19.

Клиническая картина
• кашель,
• одышка,
• отделение мокроты,
• боли в грудной клетке, связанные с дыханием,
• лихорадка,
• немотивированная слабость, утомляемость, ознобы, сильное
потоотделение по ночам,
• у пожилых:
- синдром интоксикации (сонливость или беспокойство,
спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота)
- декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний.

20.

Диагноз внебольничной пневмонии
определенный
• рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной
ткани;
• по крайней мере, два клинических симптома и признака из :
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (> 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых
хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

21.

Диагноз внебольничной пневмонии
• Неопределенный:
- при отсутствии или недоступности рентгенологического
подтверждения очаговой инфильтрации в легких.
• Маловероятный:
- при отсутствии или недоступности рентгенологического
подтверждения очаговой инфильтрации в легких;
- при отсутствии локальной симптоматики (укорочение
перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально
выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных
мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и
голосового дрожания).

22.

Диагностика
• Жалобы, анамнез.
• Физическое обследование:
- общий осмотр,
- измерение показателей - ЧДД, ЧСС, АД, температура тела;
- детальное обследование грудной клетки.
• Лабораторая диагностика: общий анализ крови с определением
уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов,
лейкоцитарной формулы.
• Микробиологические исследования амбулаторным пациентам с
внебольничной пневмонией не рекомендуются.
• Дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной
этиологии инфекционной и неинфекционной природы.

23.

Госпитализированным пациентам с
внебольничной пневмонией
• Биохимический анализ крови
• С-реактивный белок
• рН крови , лактатдегидрогеназа, белок и цитологическое
исследование
плевральной
жидкости
–
при
парапневмоническом плеврите
• PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактат – при острой
дыхательной недостаточности
• коагулограмма – при тяжелой внебольничной пневмонии

24.

Микробиологическое исследование
госпитализированным
(тяжелая внебольничная пневмония)
• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или
трахеального аспирата (ИВЛ), плеврального выпота, двух
образцов венозной крови;
• во время эпидемии гриппа – исследование мокроты, мазка из
носоглотки и задней стенки глотки на вирусы гриппа;
• экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной
антигенурии

25.

Инструментальная диагностика
• рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и
боковой проекциях (при поступлении больного в стационар,
через 7 дней и на 3-4-ой неделе) :
- плевропневмония – консолидация;
- интерстициальная пневмония – «матовое стекло»;
- бронхопневмония – очаговая инфильтрация;
• пульсоксиметрия;
• ЭКГ;
• трансторакальное ультразвуковое исследование грудной
полости – при подозрении на парапневмонический
экссудативный плеврит (10-25%).

26.

Плевропневмония – консолидация

27.

Интерстициальная пневмония –
симптом «матового стекла»
.
• Неспецифический
радиологический
симптом
(альвеолярный
протеиноз;
пневмонит;
кровоизлияние;
гранулематозы;
альвеолярный
отек;
аллергический альвеолит; туберкулез;
медикаментозное
поражение
легких;
инфаркт легкого; вирусная инфекция;
дерматомиозит;
опухоли;
ревматоид.
артериит; респираторный бронхиолит;
синдром Съегрена; синдром Гудпасчера;
склеродермия) .
• На КТ: туманное, матовое снижение
прозрачности лёгочной ткани с рисунком
сосудов и бронхов на этом фоне.
• Причина: частичное снижение воздушности
лёгочных альвеол, их частичное спадение
или утолщение их стенок.

28.

Бронхопневмония – очаговая инфильтрация

29.

Показания к компьютерной томографии
органов грудной клетки
• Отсутствие
изменений
в
легких
при
рентгенографии ОГК у пациента с вероятным
диагнозом пневмонии.
• Нетипичные для внебольничной пневмонии
изменения на рентгенограммах.
• Рецидивирующая
пневмония,
медленно
разрешающаяся
или
неразрешающаяся
пневмония.

30.

Оценка прогноза
• при нетяжелой внебольничной пневмонии
показания к госпитализации должны быть
обоснованы
в
первичной
медицинской
документации;
• всем
амбулаторным
пациентам
с
внебольничной пневмонией для оценки
прогноза – шкала CURB/CRB-65;
• у госпитализированных пациентов с ВП –
CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии по
шкале PORT.

31.

Шкала CURB/CRB-65
• 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
• 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
• 3) тахипноэ ≥ 30/мин;
• 4) систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое ≤ 60 мм рт.ст.;
• 5) возраст пациента ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака – 1 балл, общая сумма 0-5 баллов.
CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.

32.

Шкала CURB-65
• Нарушение сознания (C)
• Азот мочевины крови > 7 ммоль/л (U)
• ЧДД > 30/мин (R)
• Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (В)
• Возраст > 65 лет (65)
0-1 балл
I группа
(летальность 1,5%)
2 балла
II группа
(летальность 9,2%)
≥3 баллов
III группа
(летальность 22%)
Амбулаторное
лечение
Госпитализация (кратк.)
или амбулаторное лечение
под наблюдением
Неотложная
госпитализация

33.

Шкала PORT
Класс риска
I
II
III
IV
V
Баллы
Летальность, %
Место лечения
0,1–0,4
амб
<70
0,6–0,7
амб
71-90
0,9–2,8
кратк.госп.
91-130
8,5–9,3
госпит.
>130
27–31,1
ОРИТ

34.

Параметр
Мужчина возраст (лет)
Женщина возраст (лет)
Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода
Злокачественное новообразование
Серьезные хронические заболевания печени
Застойная сердечная недостаточность
Цереброваскулярные заболевания
Серьезные хронические заболевания почек
Нарушение сознания
Частота дыхания > 30/мин
Систолическое давление < 90 мм рт.ст.
Температура < 35°С или > 40°С
Пульс > 125/мин
рН артериальной крови < 7,35
Остаточный азот мочевины крови > 9 ммоль/л
Натрий сыворотки крови < 130 ммоль/л
Глюкоза сыворотки крови > 14 ммоль/л
Гематокрит < 30%
РаО2 < 60 мм рт.ст. или SaO2 < 90%
Плевральный выпот
Баллы
- 10
+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

35.

Госпитализированные с внебольничной
пневмонией – оценка степени тяжести и
определение показаний к госпитализации в ОРИТ
• Использовать “большие” и “малые” критерии (наличие одного
«большого» или трех «малых» критериев – показание к ОРИТ) или
шкалу SMART-COP/ SMRT-CO (5 и более баллов – показание к ОРИТ).
• Могут учитываться дополнителельные критерии – гипогликемия (у
пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами
метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления,
передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых
пациентов.
• PaO2 , pH и содержание альбумина в плазме крови не оценивается в
шкале SMRT-CO.

36.

Критерии АТО/АОИБ, определяющие
показания к госпитализации в ОРИТ
«Большие» критерии:
Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ)
Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
«Малые» критерии:
ЧДД > 30/мин
РаО2/FiO2 ≤ 250
Мультилобарная инфильтрация
Нарушение сознания
Уремия (ост. азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 ≥ 20 мг/дл)
Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
Гипотермия (<360C)
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

37.

Шкала SMART-COP
Значение показателя
Балл
S Систолическое АД< 90 мм рт. ст.
2
M Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК
1
A Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл
1
R ЧДД > 25/мин при < 50 лет и > 30/мин при > 50 лет
1
T ЧСС > 125/мин
1
C Нарушение сознания
O PaO2<70 мм рт. ст. или SpO2<94% или PaO2/FiO2<333 при < 50 лет
2
PaO2<60 мм рт. ст. или SpO2<90% или PaO2/FiO2<250 при > 50 лет
P pH артериальной крови < 7,35
2

38.

Интерпретация SMART-COP
Баллы
0-2
3-4
5-6
>7
Потребность в
респираторной поддержке и вазопрессорах
Низкий риск
Средний риск (1 из 8)
Высокий риск (1 из 3)
Очень высокий риск (2 из 3)

39.

ЛЕЧЕНИЕ - 1
Назначение АБП не позднее 8 ч с момента верификации диагноза –
пероральных лекарственных форм с высокой биодоступностью,
эмпирически
с
учетом
факторов,
определяющих
спектр
потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности:
• без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска
инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями
– амоксициллин (альтернатива – макролиды);
• со значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими
факторами
риска
инфицирования
редкими
и/или
полирезистентными возбудителями – ингибиторозищищенные
аминопенициллины
(амоксициллин/клавулановая
кислота,
амоксициллин/сульбактам),
альтернативы
–
респираторные
хинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) или цефдиторен.

40.

ЛЕЧЕНИЕ - 2
• Через 48-72 ч после начала лечения – оценка эффективности и
безопасности стартового режима терапии:
- снижение температуры тела;
- уменьшение выраженности интоксикационного синдрома;
- уменьшение выраженности основных симптомов (одышки).
• Длительность терапии 5-7 суток (14-21 сутки при осложнениях).
• Продолжение или модификация терапии не рекомендуется в
случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на
сохранение отдельных клинических симптомов и лабораторных
изменений.

41.

ЛЕЧЕНИЕ - 3
Должны быть обеспечены:
• адекватная респираторная поддержка,
• профилактика осложнений,
• своевременное выявление и лечение
декомпенсации
или
сопутствующих заболеваний.
обострения

42.

Критерии достаточности
антибиотикотерапии
Необходимы все ниже перечисленные:
• стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в
течение не менее 48 ч;
• отсутствие интоксикационного синдрома;
• частота дыхания <20/мин (у пациентов без
хронической ДН);
• отсутствие гнойной мокроты;
• лейкоциты в крови <10 х 109/л, нейтрофилы
<80%, юные формы <6%.

43.

Неантибактериальные средства
• Рутинное назначение таких средств амбулаторным больным
внебольничной пневмонией не рекомендуется.
• При лихорадке > 38,50C – парацетамол, ибупрофен.
• При выраженном болевом синдроме, обусловленном плевритом
– аналгетики.
• Средства, улучшающие реологию бронхиального секрета –
амброксол, ацетилцистеин.
• Ограничение чрезмерной физической нагрузки.
• Потребление жидкости в достаточном объеме.
• Курящим – прекращение курения.

44.

Респираторная поддержка
• при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% - оксигенотерапия при условии
достаточного респираторного усилия и сохраненном сознании;
• при помощи простой носовой маски 5-12 л/мин;
• высокопоточная кислородотерапия через носовые канули 40-60 л/мин.

45.

ИВЛ при острой
дыхательной недостаточности
Абсолютные показания:
• остановка дыхания;
• нарушение сознания, психомоторное возбуждение;
• нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин).
Относительные показания:
• ЧДД >35/мин;
• РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст.;
• повышение РаСО2 > 20% от исходного уровня.

46.

Показания к НВЛ при
внебольничной пневмонии
• Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин
• РаО2/FiО2 < 250 мм рт.ст.
(индекс оксигенации = парц.напряжение кислорода в артериальной крови / фракция кислорода на вдохе)
• РаСО2 > 50 мм рт.ст. или рН артериальной крови < 7,3

47.

Экстракорпоральная мембранная
оксигенация
Показания:
• Рефрактерная гипоксемия PaO2/FiO2 < 50 мм рт.ст., персистирующая,
несмотря на FiO2 > 80% + PЕEP (≤ 20 cм H2O) при Pplat = 32 cм H2O + прон.
позиция +/- ингаляционный NO;
• Давление плато ≥ 35 cм H2O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H2O и
снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15.
Противопоказания:
• Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью
жизни пациента не более 5 лет;
• ПОН или оценка по шкале SOFA > 15 баллов;
• Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);
• Техническая невозможность венозного или артериального доступа;
• Индекс массы тела > 40 кг/м2 .

48.

Адъювантная терапия при тяжелой
внебольничной пневмонии
Рутинно не рекомендуются:
• системные глюкокортикостероиды
• внутривенные иммуноглобулины
• иммуностимуляторы - гранулоцит-колониестимулирующий фактор и
гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор;
• мукоактивные средства.
Рекомендуются всем:
• парентеральные антикоагулянты;
• антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, Н2блокаторы);
• парацетамол, ибупрофен и др.

49.

Осложнения внебольничной пневмонии
• парапневмонический плеврит;
• эмпиема плевры;
• абсцесс легкого;
• ОРДС;
• ОДН;
• септический шок;
• полиорганная недостаточность;
• ателектазы;
• вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации;
• миокардит;
• нефрит и др.

50.

Реабилитация и профилактика
• Реабилитация в настоящее время не разработана.
• Профилактика – пневмококковые и гриппозные вакцины для
лиц с высоким риском заболевания (и медработникам,
работающим с лицами, подверженными заболеванию
гриппом).

51.

Диспансерное наблюдение (1 год)
• Кратность осмотра
1 раз в 6 мес.
• Обязательные лабораторные исследования 2 раза в год:
клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
СРБ.
• Обязательные инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки – 2 раза в год;
спирометрия – 1 раз в год.
• Консультации специалистов
в зависимости от клинической ситуации.