Хроническая сердечная недостаточность

1.

Волгоградский государственный
медицинский университет
Хроническая сердечная
недостаточность
С.И. Давыдов, доцент кафедры
факультетской терапии, к.м.н.

2.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СН
• 2% взрослого населения страдает ХСН
• На проблемы, связанные СН,
приходится 2% всех расходов
здравоохранения

3.

4.

5.

ТЕРМИНОЛОГИЯ
• Острая СН (отек легких,
кардиогенный шок)
• Хроническая СН

6.

ТЕРМИНОЛОГИЯ
• Сердечная недостаточность со
сниженной ФВ (ФВ<40%) – СН-нФВ
• Сердечная недостаточность с
промежуточной ФВ (ФВ=40-49 %)
• Сердечная недостаточность с
сохраненной ФВ (ФВ≥50%) – СН-сФВ

7.

ТЕРМИНОЛОГИЯ
• Левожелудочковая СН.
Симптомы: одышка, тахикардия, цианоз
• Правожелудочковая СН
Симптомы: отеки на ногах,
гепатомегалия, асцит, повышение ЦВД
(набухшие яремные вены,
гепатоюгулярный рефлюкс)

8.

8

9.

«Существенная роль в сердечнососудистой терапии принадлежит
пониманию начала сердечной
недостаточности».
Томас Льюис, 1933 г.

10.

ЭТИОЛОГИЯ ХСН
1. ИБС и ИМ
2. Артериальная гипертензия
3. ДКМП
4. Пороки сердца
5. Другие заболевания сердца
6. Сахарный диабет

11.

ЭТИОЛОГИЯ ХСН
«Обратимые» факторы:
• тахи-брадиаритмии
• ТЭЛА
• патология щитовидной железы
• побочные эффекты лекарств
• чрезмерное употребление поваренной
соли и воды
• злоупотребление алкоголем
• респираторная инфекция

12.

Стражеско
Николай Дмитриевич
Василенко
Владимир Харитонович
1935 год

13.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН
I
Начальная стадия. Гемодинамика не
нарушена.
IIA
Клинически выраженная стадия. Нарушения
гемодинамики в одном из кругов
кровообращения.
IIБ
Тяжёлая стадия. Выраженные изменения
гемодинамики в обоих кругах кровообращения.
III
Конечная стадия. Выраженные изменения
гемодинамики и тяжёлые (необратимые)
структурные изменения органов-мишеней
(сердца, лёгких, сосудов, головного мозга
почек).

14.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН
ФК NYHA
I Привычная физическая активность не
сопровождается утомляемостью, одышкой или
сердцебиением.
II В покое симптомы отсутствуют, они появляются во
время привычной физической активности.
III Физическая активность меньшей
интенсивности по
сравнению с привычными нагрузками
сопровождается появлением симптомов.
IV Симптомы присутствуют в покое и усиливаются при
минимальной физической активности.

15.

«Степень истины в медицине
определяется степенью знания о
конкретном предмете в конкретное
время».
У.Ослер,1908 г.

16.

ПАТОГЕНЕЗ ХСН
Основные звенья патогенеза:
1. Активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы
2. Активация симпатоадреналовой системы
3. Стимуляция секреции антидиуретического
гормона
4. Повышение концентрации
натрийуретического пептида
5. Дисфункция эндотелия
6. Развитие ремоделирования сердца и
сосудов

17.

18.

Ремоделирование миокарда при систолической и
диастолической сердечной недостаточности.

19.

Путь длинною в жизнь
Инфаркт
миокарда
Коронарный
тромбоз
Ишемия
миокарда
ИБС
Атеросклероз
Внезапная
смерть
Аритмии
Ремоделирвоание
Гипертрофия
ЛЖ
Систолическая
дисфункция ЛЖ
ХСН
Диастолическая
дисфункция
СМЕРТЬ
Артериальная
гипертензия
Дислипидемия
Сахарный диабет
Оранжевый – сердечно сосудистый континуум
Голубой – гипертонический каскад

20.

ЭПОХА-ХСН 1998-2017 гг.: весомость этиологических
факторов в формировании ХСН в европейской части РФ
Заболева
ние/%
1998
2002
2007
2017
ХСН
нет
ХСН
есть
ХСН
нет
ХСН
есть
ХСН
нет
ХСН
есть
ХСН
нет
ХСН
есть
ИБС
11,25
75,82
11,94
76,92
12,91
78,53
17,99
81,82
АГ
37,4
94,51
44,52
98,46
50,14
99,39
57,39
98,18
СД
2,09
15,75
2,59
16,92
3,15
17,79
7,04
22,73
CAN-RU-00042-DOK-15112018
Р<0,0001
АГ – ведущий фактор
формирования ХСН!!!
20

21.

22.

А - повышение давления в яремных венах
Б- отеки стоп с возникновением ямки при надавливании

23.

Рентгенография
грудной клетки
КАРДИОМЕГАЛИЯ

24.

Диагностика ХСН
(ФВ < 40%)
(ФВ ≥ 50%)
Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН, 2016

25.

Алгоритм диагностики ХСН
Пациент с предварительным
диагнозом ХСН
(не острое начало)
Оценка вероятности диагноза:
1. Анамнез заболевания
2. Физикальные данные
3. ЭКГ
Уровень BNP
или NT-proBNP
рутинно не
определяется
Нет
≥ 1 признак
NT-proBNP ≥125пг/мл
BNP ≥35 пг/мл
Нет
Диагноз ХСН
маловероятен
Да
ЭХО-КГ
Если диагноз ХСН подтвержден,
определить этиологию, начать лечение
Норма
2016 ESC Guidelines

26.

ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Цели:
• Предотвращение развития ХСН
• Устранение симптомов ХСН
• Замедление прогрессирования болезни
путём защиты сердца и других органовмишеней (мозг, почки, сосуды)
• Улучшение качества жизни
• Уменьшение госпитализаций (и
расходов на лечение)
• Улучшение прогноза

27.

ЛЕЧЕНИЕ ХСН
–
–
–
–
–
–
Пути достижения целей:
Диета
Режим физической активности
Психологическая реабилитация
Медикаментозная терапия
Электрофизиологические методы
терапии
Хирургические методы лечения

28.

Рекомендации по правильному питанию
• Ограничить прием поваренной соли.
• При любой стадии ХСН не следует уменьшать
количество вводимой жидкости меньше 0,8 л.
• Пища должна быть калорийной, легко
усваиваться, с достаточным содержанием
витаминов, белка, калия.

29.

Контроль веса
Прирост веса >2 кг за ~1 неделю, скорее всего,
свидетельствует
о задержке жидкости в организме и риске развития
декомпенсации!
Адаптировано с сайта heartfailurematters.org

30.

Физические нагрузки рекомендуется
всем пациентам с I–IV ФК ХСН!
Физические нагрузки способствуют увеличению
выносливости, улучшению качество жизни, замедлению
прогрессия кахексии, улучшению течение заболевания,
кроме того достоверно замедляется прогрессирование
заболевания!
Адаптировано с сайта heartfailurematters.org

31.

Чем и как
будем лечить
больных ХСН?
31

32.

Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению
ХСН, 2016
32

33.

Механизм действия ингибиторов АПФ/БРА II
ИАПФ
АНГИОТЕНЗИНОГЕН
Ренин
Альтернати
вные пути
КИНИНОГЕН
+
+ Калликреин
Ангиотензин I
Брадикинин
+
АПФ +
Ангиотензин II
БРА II
Инактивация
B2 Рецепторы
AT
Рецепторы
Эндотелий
ГМК
Вазоконстрикция
Пролиферация клеток
Ремоделирование
↓ функции почек
Вазодилатация
Торможение пролиферации

34.

35.

36.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, применяемые у всех
больных ХСН
ИАПФ (Эналаприл, Каптоприл,
Периндоприл, Лизиноприл, Рамиприл)
Основные позиции:
• Показаны всем больным (при любой
этиологии и стадии процесса)
• Неназначение ИАПФ ведет к
сознательному повышению риска
смерти декомпенсированных
больных

37.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, применяемые у всех
больных ХСН
БРА (Кандесартан, Валсартан, Лозартан)
Основные позиции:
Назначают при непереносимости
ИАПФ

38.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, применяемые у всех
больных ХСН
БАБ (Бисопролол, Метопролола сукцинат,
Карведилол, Небиволол)
Основные позиции:
• БАБ должны применяться у всех больных с
ХСН, не имеющих противопоказаний
Отсутствие БАБ в комплексной
терапии ХСН не оправдано, т.к. врач
уменьшает шансы своего пациента
на улучшение течения ХСН и
продление его жизни

39.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, применяемые у всех
больных ХСН
Антагонисты альдостерона
(Спиронолактон, Эплеренон)
Основные позиции:
• сочетание трёх
нейрогормональных модуляторов
(ИАПФ+БΑБ+антагонист
альдостерона) является наиболее
рациональной схемой лечения
больных с ХСН II-IV ФК

40.

Негативные эффекты альдостерона
Альдостерон
Na+
ММЛЖ,
фиброз
K+
Mg++
Фиброз
обратный захват
норадреналина
HR вариабельности
Отеки
Ремоделирование
Нарушения ритма
Прогрессирование СН
PAI – 1 - гибитор активатора плазминогена, тип 1
жесткости сосудистой стенки
обратный захват
норадреналина
эндотелиальной функции
Mg++
PAI - 1
Ишемия
Внезапная кардиальная смерть

41.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, рекомендованные в
определенных случаях
• Ингибиторы рецепторов ангиотензинанеприлизина (сакубитрил/валсартан –
АРНИ)
• Основные позиции:
Рекомендуется в качестве замены иАПФ с целью
дальнейшего снижения риска госпитализации и
смерти амбулаторных пациентов с СН-нФВ, которые
остаются с симптоматикой, несмотря на оптимальное
лечение иАПФ, ББ и АРМ.

42.

43.

44.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, применяемые в
определенных клинических ситуациях
Диуретики (Гидрохлортиазид,
Фуросемид, Торасемид)
Основные позиции:
Применяются для устранения
отёчного синдрома и улучшения
клинической симптоматики у больных
Не замедляют прогрессирования ХСН
и не улучшают прогноза пациентов

45.

ДИУРЕТИКИ
+
Улучшение
Активация
симптоматики
нейрогормонов
Объемная
Электролитный
разгрузка сердца
дисбаланс

46.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Диуретики
• Лечение начинают лишь при
клинических признаках застоя
• Лечение необходимо начинать с
малых доз, в последующем
подбирая дозу по принципу
quantum satis

47.

Особенности действия торасемида
(по сравнению с фуросемидом)
Параметры
Снижение реабсорбции Na+ в
восходящем отделе петли Генле,
уменьшение ОЦК
Активация Na+-Ca++-насоса в ГМК
сосудистой стенки, ↓ Са++ в стенке и
↓чувствительности к эндогенным
катехоламинам (вазодилатация)
- Активность РААС
- Блокада вазоспазма в ответ на AII
- Угнетение продукции альдостерона
Торасемид
Фуросемид
Да
Да
Да
Нет
Снижение
Да
Да
Повышение
Нет
Нет

48.

Влияние петлевых диуретиков на
превращение коллагена I типа при ХСН
Фуросемид
7,58%
6,28%
CAN-RU-00042-DOK-15112018
Торасемид
6,21%
3,71%
48

49.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, применяемые в определенных
клинических ситуациях
Ингибиторы If каналов (Ивабрадин)
Основные позиции:
Ивабрадин может быть назначен
независимо
от
предшествующей
терапии, включая БАБ, и при любой
интенсивности базовой терапии при
ЧСС>70 и ФВ<40%

50.

Точка приложения кораксана
Кораксан: действие
только на уровне СУ
БАБ: ограничение дилатации КА
при физ.нагрузке (уменьшение коронарного
кровотока при нагрузке)
БАБ: на СУ и
кардиомиоциты
Синусовый узел
БАБ: нарушение
релаксации
БАБ: нарушение
сократимости
(уменьшение УО, АД,
коронарного кровотока)
(уменьшение времени
наполнения ЛЖ,
коронарного кровотока)

51.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, применяемые в определенных
клинических ситуациях
Сердечные гликозиды (Дигоксин)
Основные позиции:
Улучшают клиническую симптоматику
Улучшают качество жизни
Снижают потребность в
госпитализациях
Не улучшают прогноза больных ХСН

52.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Сердечные гликозиды
Показания:
• Мерцательная аритмия
• Больные с синусовым ритмом и
ФВ≤45%, при непереносимости
БАБ, или ЧСС≥70, или
устойчивыми симптомами ХСН

53.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, применяемые в определенных
клинических ситуациях
Эфиры омега-3 ПНЖК (Омакор)
Основные позиции:
• Снижают риск желудочковых нарушений
ритма и внезапной смерти
• Улучшают сократительную функцию
миокарда
• Рекомендованы всем больным ХСН в
дополнение к основным средствам лечения
на стадии декомпенсации

54.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Препараты, не рекомендованные к
применению :
• НПВП
• Тиазолидиндионы (глитазоны)
• Трициклические антидепрессанты
• Антиаритмики I класса
• БМКК (Верапамил, Дилтиазем,
короткодействующие дигидроперидины)

55.

Лечение ХСН
ИАПФ (при непереносимости – БРА II)
Добавить БАБ и АМКР
Диуретики при симптомах застоя
Заменить ИАПФ/БРА II на АРНИ при
сохранении симптомов ХСН
Ивабрадин при СР и ЧСС>70 уд. в мин.

56.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
• Имплантация ЭКС (двухкамерных)
• Ресинхронизирующая терапия (ПП,
ПЖ, ЛЖ)
• Постановка имплантируемого
кардиовертера-дефибриллятора

57.

58.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
Использование аппаратов
вспомогательного кровообращения
(«искусственные желудочки»)

59.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
Модель искусственного сердца,
разработанного в Берлине.
Эта модель была впервые
имплантирована профессором
Хетцером в 1987 г.

60.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
07.09.1908 – 11.07.2008
Миниатюрный искусственный
желудочек ИНКОР с магнитными
опорами.
Насос массой всего 93 грамма способен
перекачивать до 6-7 литров крови в минуту

61.

Наружные системы гемодинамической
поддержки

62.

Сравнение ИЛЖ 1 и 2 поколения

63.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
Трансплантация сердца
1. Ежегодная необходимость – около
40000 случаев
2. Ежегодно пересаживается – около
3500 органов
3. До операции ежегодно не доживают
приблизительно 30% больных,
поставленных в «лист ожидания»

64.

В 1937 году, будучи
студентом-третьекурсником,
он сконструировал и
собственными руками
изготовил первое в мире
искусственное сердце и
вживил его собаке. Собака
жила два часа.
Владимир Петрович Демихов
(16.07.1916 – 22.11.1998)

65.

3 декабря 1967 года в
госпитале Кейптауна
Кристиан Барнард произвел
первую в мире удачную
пересадку человеческого
сердца.
Пациент прожил 18 дней.
Кристиан Барнард
(08.11.1922 – 02.09.2001)

66.

Первая успешная трансплантация
сердца в России была выполнена
12 марта 1987г. академиком
Валерием Ивановичем
Шумаковым.
Шумаков Валерий Иванович
(09.11.1931 г.– 27.01.2008 г.)

67.

«Сердечная недостаточность является
достаточно серьезным и даже опасным
заболеванием, но этот диагноз звучит не
обязательно как смертельный приговор.
Чем скорее будет поставлен диагноз и
начато лечение, тем более вероятно, что
Вы восстановите свои силы и здоровье, а
Ваша старость не будет омрачена видом
из больничного окна».
Heart owner’s handbook
Texas Heart Institute, 1998

68.

«Одна из самых редких вещей, которые мы делаем, мы
думаем. Я не знаю, почему люди не хотят делать это
чаще. Это ничего не стоит. Подумайте об этом».
Майкл ДеБейки