Хроническая сердечная недостаточность

1.

Хроническая сердечная
недостаточность
профессор К.А.Масуев

2. Определение ХСН

ХСН представляет собой заболевание с
комплексом характерных симптомов (одышка,
утомляемость и снижение физической
активности, отеки и др.), которые связаны с
неадекватной перфузией органов и тканей в
покое или при нагрузке и часто с задержкой
жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности
сердца к наполнению или опорожнению,
обусловленное повреждением миокарда, а также
дисбалансом вазоконстрикторных и
вазодилатирующих нейрогуморальных систе
Национальные рекомендации ОССН, РКО по ХСН, 2016

3. Число больных с ХСН

Постоянно:
– В мире - 22 миллиона1
– В США - 5 миллионов2
Количество новых случаев:
– В мире – 2,2 миллиона ежегодно1
– В США - 500000 новых случаев ежегодно2
В США ХСН поражает 10 из каждой 1000 людей
старше 65 2
1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.
2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

4. Результаты исследования «ЭПОХА ХСН»

Исследование проводилось
в Европейской части России, включено 19113 человек
Критерии: одышка, утомляемость, сердцебиение –
встречаемость – 5.5%
Критерии: одышка, утомляемость, сердцебиение,
отеки (III-IV ФК) – 2.3%
ХСН – 11.7% от обследованной популяции
Начальная ХСН – у 6.2%
ХСН II ФК – 3.2%
ХСН III – IV ФК – 2.2%
По данным АНА, 5-летняя выживаемость = 50%

5.

Распределение ХСН по полу и возрасту
(США 1988 – 1994)
Процент от популяции
10
мужчины
8
женщины
6
4
2
0
20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

6. Основные причины развития ХСН в РФ

АГ - 95,5 %
ИБС - 69,7 % (ИБС + АГ - у большинства больных
ХСН)
Сахарный диабет - 15,9%
Перенесенный инфаркт миокарда или ОКС - 15,3%
Пороки сердца с преобладанием дегенеративного
порока аортального клапана - 4,3 %
Перенесенные миокардиты - 3,6 %
Кардиомиопатии, токсические поражения миокарда
различной этиологии, в т.ч. химиотерапия, лучевые
поражения миокарда, анемии - 12,3%
ХОБЛ - 13%
Хроническая и пароксизмальная ФП - 12,8%
Перенесенное ОНМК - 10,3 %

7.

ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в
результате того или иного заболевания сердечнососудистой системы или под влиянием других
этиологических причин происходит нарушение
способности сердца к наполнению или опорожнению,
сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных
систем (РААС, симпато-адреналовой системы, системы
натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновая
системы), с развитием вазоконстрикции и задержкой
жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению
функции сердца (ремоделированию) и других органов
мишеней (пролиферации), а также к несоответствию
между обеспечением органов и тканей организма кровью
и кислородом с их метаболическими потребностями.

8. Классификация

По фракции выброса ЛЖ:
• ХСН с низкой ФВ (менее 40%)
• ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%)
• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более)

9. Классификация по стадиям ХСН

• I стадия (Начальная стадия заболевания (поражения) сердца).
Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность.
Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
• IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания
(поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов
кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное
ремоделирование сердца и сосудов;
• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца.
Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах
кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и
сосудов;
• III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные
изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные
изменения органов– 10 мишеней (сердца, легких, сосудов,
головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования
органов

10. Классификация по ФК

• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют:
привычная физическая активность не сопровождается быстрой
утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил;
• II ФК. Незначительное ограничение физической активности:
в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая
активность сопровождается утомляемостью, одышкой или
сердцебиением;
• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в
покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей
интенсивности по сравнению с привычными нагрузками
сопровождается появлением симптомов;
• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую
нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН
присутствуют в покое и усиливаются при минимальной
физической активности.

11.

Тест 6 - минутной
ходьбы
Выраженность
ХСН
Дистанция 6 - минутной
Ходьбы
I ФК ХСН
426 - 550 м
II ФК ХСН
301 - 425 м
III ФК ХСН
151 - 300 м
IV ФК ХСН
< 151 м

12. Жалобы и признаки ХСН

Типичные симптомы ХСН:
Одышка, слабость, повышенная утомляемость,
сердцебиение, ортопноэ, отеки.
Менее типичные симптомы ХСН:
Ночной кашель, сердцебиение.
Специфичные признаки ХСН:
Набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий
тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка
влево.
Менее специфичные признаки ХСН:
периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки),
застойные хрипы в легких, притупление в нижних отделах
легких (плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный
пульс, тахипноэ (ЧДД>16 в мин), увеличение печени, асцит,
кахексия, увеличение веса (>2 кг / неделя).

13. Физикальное обследование

Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз,
цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность
нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричные
отёки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).
Пальпация живота: печень выступает из-под реберной
дуги. Перкуссия сердца и живота: увеличение границ
относительной тупости сердца, увеличение размеров
печени (по Курлову), нахождение св. ж-сти в бр.полости.
Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от
нижних отделов до всей поверхности легких),
ослабление и отсутствие дыхательных шумов в нижних
отделах легких.
Аускультация сердца: ослабление 1-го тона на верхушке,
наличие ритма галопа, наличие шумов относительной
недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

14.

Инструментальная диагностика
ЭКГ
ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для
определения ритма сердца, ЧСС, ширины и
формы комплекса QRS, а также выявления
иных важных нарушений.
ЭКГ помогает определить дальнейший план
лечения и оценить прогноз.
Нормальная ЭКГ практически исключает
наличие систолической СН

15. Результаты исследования «ЭПОХА ХСН»

16.

17. Причины нарушения диастолической функции желудочков сердца

Электрокардиограмма больного с
постинфактной аневризмой и хронической
сердечной недостаточностью

18.

Трансторакальная эхокардиография
ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры,
систолической и диастолической функции
миокарда, в т.ч. у пациентов, находящихся на
лечении, потенциально повреждающем миокард
(например, химиотерапия), а также для выявления
и оценки клапанной патологии, оценки прогноза.
Дополнительные технологии (включая тканевую
допплерографию, показатели деформации
миокарда, в т.ч. Strain и Strain rate), могут
включаться в протокол ЭхоКГ исследования у
пациентов с риском развития СН для выявления
дисфункции миокарда на доклинической стадии

19.

ЭхоКГ больного с систолической дисфункцией
(апикальная четырехкамерная позиция)

20. Первичная диагностика ХСН

ЭхоКГ больного с сохранной систолической функцией
(апикальная четырехкамерная позиция)

21. Инструментальная диагностика

Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки
позволяет обнаружить
кардиомегалию (кардиоторакальный
индекс более 50 %), венозный
застой или отёк лёгких.

22.

Рентгенограмма легких больного с
хронической сердечной недостаточностью

23.

Магнитно-резонансная томография
МРТ сердца рекомендована для оценки
структуры и функции миокарда (включая
правые отделы) с плохим акустическим
окном, а также у пациентов со сложной
сочетанной врожденной патологией сердца
(с учетом ограничений/противопоказаний к
МРТ), а также для характеристики миокарда
при подозрении на миокардит, амилоидоз,
болезнь Чагаса, болезнь Фабри,
некомпактный миокард, гемохроматоз

24. Электрокардиограмма больного с постинфактной аневризмой и хронической сердечной недостаточностью

Магнитно-резонансная
томография сердца

25. Трансторакальная эхокардиография

Коронарная ангиография
КАГ рекомендована для оценки поражения
коронарных артерий у больных со стенокардией
напряжения, которым в дальнейшем может быть
выполнена реваскуляризация миокарда.
Катетеризация левых и правых отделов сердца
рекомендована перед трансплантацией сердца или
имплантацией устройства для длительного
вспомогательного кровообращения с целью оценки
функции левых и правых отделов сердца, а также
легочного сосудистого сопротивления.
Могут применяться: Стресс-ЭхоКГ, ПЭТ - для оценки
ишемии и жизнеспособности миокарда и для принятия
решения о реваскуляризации.
Холтеровский мониторинг ЭКГ

26.

Натрийуретические пептиды
– Предсердный натрийуретический пептид (пНУП)
В основном в предсердиях
Обладает мочегонным и сосудорасширяющим эффектом
– Мозговой натрийуретический пептид (мНУП)
(впервые был выделен из головного мозга свиньи)
В основном содержится в желудочках сердца
Обладает мочегонным и сосудорасширяющим эффектом
– C-тип натрийуретического пептида (C-НУП)
Преимущественно в ЦНС
Обладает ограниченным мочегонным и
вазодилатирующим эффектом

27.

Определение в крови
• мНУП – 32-аминокислоты
• Источник мНУП – желудочки сердца
• Его выход в кровь резко увеличивается при
повышении внутрижелудочкового систолического
стресса и повышения КДД
• Концентрация мНУП в плазме тесно коррелирует со
степенью систолической дисфункции ЛЖ
• Концентрация МНП в плазме выше 100 пг/мл
подтверждает диагноз дисфункции ЛЖ и/или
симптоматической ХСН – помогает
отдифференцировать ХСН от сходных состояний
• Его концентрация в плазме зависит также от пола,
возраста пациента, наличия диастолической
дисфункции, наличия ХПН и т.д.

28. Рентгенография грудной клетки

Состояния, клиническая картина которых
может быть сходной с симптоматикой ХСН
1. Дыхательная недостаточность
2. Отечные синдромы (портальная
гипертензия, нефротический
синдром)
3. Легочная гипертензия (ТЭЛА)
4. Относительная сердечная
недостаточность (анемия, ожирение)
5. Заболевания вен нижних
конечностей, лимфедема
6. Онкологические заболевания

29. Рентгенограмма легких больного с хронической сердечной недостаточностью

Компенсаторные механизмы:
Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)
Ангиотензиноген
Ренин
Ангиотензин I
АПФ
Ангиотензин II
AT I рецепторы
вазоконстрикция
Оксидативный стресс
Рост клеток
Сосуд. ремоделирование
Ремоделирование ЛЖ
протеинурия

30. Магнитно-резонансная томография

Компенсаторные механизмы
Желудочковое ремоделирование
Изменения сердечных размеров, формы, структуры и
функции в результате хронического гемодинамического
стресса
Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction
delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2.

31. Магнитно-резонансная томография сердца

Нейрогормональный ответ при ХСН
Вначале адаптирующий, затем -повреждающий
ответ
Острый эффект
Длительный эффект
Задержка воды и
соли
Увеличение
преднагрузки
Застой в лёгких,
анасарка
вазоконстрикция
Сохранение АД для
перфузии важных
органов
Симпатическая
стимуляция
Обострение насосной
дисфункции
(возрастание
постнагрузки),
повышенная затрата
энергии
Возрастание ЧСС и ФВ Повышенные энергозатраты
Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach

32. Коронарная ангиография

Задачи лечения ХСН
• Предотвращение прогрессирования ХСН
(при I ФК)
• Уменьшение симптомов
• Повышение качества жизни
• Торможение и обратное развитие
ремоделирования органов-мишеней
• Уменьшение количества госпитализаций
• Снижение смертности

33.

6 направлений в тактике
лечения больных ХСН
Диета
Режим физической активности
Психологическая реабилитация,
организация врачебного контроля, школ
для б-х с ХСН
Медикаменотозная терапия
Электрофизиологические методы лечения
Хирургические и механические методы
лечения
Новое!

34.

Хирургическое лечение ХСН
• Операции реваскуляризации миокарда +
• Операция по коррекции митральной
регургитации
+
• Трансплантация сердца – не имеет серьезного будущего
• Имплантация аппарата вспомогательного кровообращения «обходной ЛЖ»

35. Определение в крови

«Jarvik 2000» имплантируемая помпа

36. Фармакологические свойства мНУП

Электрофизиологические
методы лечения ХСН
• Сердечная ресинхронизирующая терапия
• Трехкамерная стимуляция сердца
• Устранение
асинхронности
в работе сердца
3
1
Новое!
2

37. Состояния, клиническая картина которых может быть сходной с симптоматикой ХСН

Основная цель терапевта
поликлиники обучения больного
Повысить способность
пациентов к самоконтролю
и самопомощи

38.

Психологическая и социальная
реабилитация
Обучение пациента и близких ему людей
основным симптомам заболевания
факторам, приводящим к срыву компенсации
методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём
потребляемой и выделяемой жидкости)
Консультации по всем вопросам (диета, образ
жизни, медикаментозное лечение) в любое время у
специально обученного персонала

39. ХСН: Определение

Диета больных с ХСН
1. Ограничение поваренной соли
I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);
II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1.5 г NaCl)
III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием
соли и приготовление без соли ( < 1.0 г NaCl)
2. Умеренное употребление жидкости (до1,5-2 л/сут)
3. Пища калорийная, легко усвояемая, с достаточным
содержанием витаминов, белка
NB! Прирост веса >2 кг за 1- 3 дня - риск декомпенсации
NB! Потеря 7,5% (или 5 кг) «сухой» массы тела или
снижение ИМТ ниже 22кг/м2 без дополнительных причин
(онкология и т.п.) - кахексия и риск плохого прогноза ХСН

40. ХСН: Встречаемость и распространённость

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Б-Х С ХСН (2)
Методы:
1. Дозированная ходьба 5 раз в нед по 30 - 60 мин
2. Велоэргометрия 5 раз в неделю по 20-30 мин
3. Полезны прерывистые нагрузки – по 1 минуте
педалирования (или быстрой ходьбы) с отдыхом в
течение 1-2 минут (в сумме те же 30 мин нагрузки)
NB! Покой не показан при стабильной ХСН любой ст.
NB! Длительность курса тренировок 3 – 12 месяцев

41. Функциональная классификация New York Heart Association

СОВЕТЫ ПАЦИЕНТУ: КАКИХ
НАГРУЗОК СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ?
•1- подъема грузов
•2- изометрических нагрузок – упражнений,
сопровождающихся сокращением мышц без
движения
•З- занятий ритмической гимнастикой
•4- плавания
•5- выраженных нагрузок, например, бега или
бега трусцой

42. Опасность ХСН виды смерти

Основые принципы
Модификация образа
жизни:
• Снижение веса
• Отказ от курения
Медикаменты:
• Лечение АГТ,
гиперлипидемии, сах.
диабета, аритмий
• Отказ от алкоголя
• Коронарная
реваскуляризация
• Физ. активность
• антикоагуляция
• иммунизация
• Ограничение соли
• Ежедневное взвешивание
• Тесный контакт с врачом

43. Этиология ХСН

Препараты для лечения ХСН c ФВ ЛЖ <40
Доказавшие способность к снижению
смертности и заболеваемости при ХСН
Не доказавшие влияния на
прогноз, но улучшющие
симптоматику в
определеных ситуациях
Применяемые у всех
больных
Применяемые в определенных
клинических ситуациях
Антиаритмики III класса.
Амиодарон (соталол?)
иАПФ (I A)
Диуретики (I С) При застойных
явлениях ≥II ФК ХСН
БМКК (IIB B) (амлодипин,
фелодипин) для контр. АД
АРА (IIA А) При
неперено-симости
иАПФ и НЯ
Сердечные гликозиды При ФП
(IС), при синусовом ритме (IIA B)
Статины (при ИБС) (IIB A)
(при ишемической
этиологии)
β-АБ (I A)
3Ω ПНЖК (IIA B) при ПИК или ФВ
<35%
Аспирин (IIB B) При OКС ≤8
нед. и после стентирования
Ивабрадин (IIA С) При
непер-сти БАБ и син.
ритме с ЧСС>70/мин
Гепарин или НМГ (IIA A) При
венозных тромбозах
Цитопротекторы (IIA B)
(триметазидин МВ). При
ишемической этиологии
Оральные антикоагулянты
(I A) при ФП или
внутрисердечном тромбозе
(+)инотропные средства (IIB
B) Артериальная
гипотония, ОДСН
АМКР (I A)
ПВД (нитраты ±
гидралазин) (IIB)

44. Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ)

Ингибиторы АПФ (БРА)-препараты №1 в
лечении ХСН
• Блокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют
ухудшению функц. состояния
• Рекомендованы для всех пациентов с ХСН
• Уменьшают симптомность и улучшаю
толерантность к физ. нагрузкам
• Снижают смертность и риск прогрессирования ХСН
• Улучшение может наступить через несколько
месяцев после начала приёма

45. Сердечный выброс

Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (иАПФ)
• Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах
применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с
ФВ ЛЖ<40% для снижения риска смерти, повторных
госпитализаций и улучшения клинического состояния
• Отказ от назначения иАПФ больным с низкой и
промежуточной ФВ ЛЖ не может считаться
оправданным при уровне САД >85 мм рт.ст. и ведёт к
повышению риска смерти больных с ХСН
• Ингибиторы АПФ пока не доказали своей
способности улучшать прогноз у пациентов с СНпФВ.
Тем не менее, в связи с улучшением
функционального статуса пациентов и уменьшением
риска вынужденных госпитализаций иАПФ показаны
всем пациентам с СНпФВ

46. Факторы, влияющие на функционирование желудочков

Антагонисты рецепторов 1 типа
ангиотензина II (АРА) АРА
• АРА в максимально переносимых
дозах применяются у больных ХСН I–
IV ФК c ФВ ЛЖ <40% применяются у
больных с ХСН при непереносимости
ИАПФ.

47. Дисфункция левого желудочка

Бета-адреноблокаторы (БАБ)
• БАБ в дозе 1/8 ср.терапевтической применяются у
больных ХСН I–IV ФК c ФВ ЛЖ <40% применяются у
больных с ХСН вместе с ИАПФ и АМКР
• Кардиопротективный эффект за счёт блокады симп.
активности
• Краткосрочный эффект: снижение сократимости
миокарда, но в течение 1-2 мес повышение ФВ
• При длит. приёме – снижение симптомности1
• В комбинации с традиционными препаратами
снижает комб. риск смертности и прогрессирования
ХСН1
1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.

48. Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
По способности снижать риск
заболеваемости и смерти
декомпенсированных больных, БАБ даже
превосходят ИАПФ
Сегодня БАБ наряду с ИАПФ являются
главными средствами лечения ХСН при
любой стадии ХСН
БАБ не относятся к числу средств «скорой
помощи» и не могут выводить больных из
состояния декомпенсации и гипергидратации

49.

Бета – адреноблокаторы
Лечение БАБ при ХСН должно начинаться
осторожно, начиная с 1/8 терапевтической
дозы с медленным (не чаще раза в две
недели) ее повышением до оптимальной
В первые две недели лечения БАБ возможно
снижение сердечного выброса и обострение
симптомов ХСН, что требует тщательного
контроля

50. «Пусковые» факторы, провоцирующие СН

Новое!
БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Три БАБ – бисопролол, метопролола
сукцинат (БЕТАЛОК ЗОК) и карведилол
доказали эффективность и безопасность,
а также способность улучшать прогноз
больных с ХСН
При ХСН возможен небиволол, но он не
влияет на прогноз (снижение числа
повторных госпитализаций у больных
старше 70 лет)
Применение атенолола и метопролола
тартрата не показано для лечения ХСН

51.

Бета-блокаторы
Препарат
Доза
мг\сут
* Бисопролол
2,5 10
1
АГ, стенокардия, ХСН, НРС
12,5100
2
АГ, стенокардия, ИМ при
сниженной ФВ, ХСН (в
дополнение к ИАПФ)
2,5-5
1
АГ, стенокардия, ХСН у лиц
старше 70 лет для уменьшения
числа госпитализаций
КОНКОР
КОНКОР КОР
КОРДИНОРМ
* Карведилол
ДИЛАТРЕНД
КОРИОЛ
КАРВЕТРЕНД
ТАЛЛИТОН
* Небиволол
НЕБИЛЕТ
Кратн.
Показания

52. Критерии, используемые для определения диагноза ХСН

Сахарный диабет 2 типа
• БАБ – абсолютно показаны
• Средство выбора – карведилол , который
улучшает чувствительность
периферических тканей к инсулину
Новое!

53. Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая

Антагонисты минералокортикоидных
рецепторов

54. Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая

ЭПЛЕРЕНОН (антагонист
минералокортикоидных рецепторов)

55. Компенсаторные механизмы

• Таким образом тройная
нейрогормональная блокада: иАПФ
(при непереносимости АРА) или АРНИ
(при стабильной ХСН с САД> 100 Hg) в
сочетании с БАБ и АМКР является
основой терапии СНнФВ и суммарно на
45% снижают смертность пациентов с
ХСН I–IV

56. Компенсаторные механизмы

Диуретики
• Используются при задержке жидкости
• Улучшают толерантность к физ. нагрузкам
• Усиливают действие других препаратов
• Пациенты могут научиться сами корректировать
дозу в зависимости от изменений веса.
• Частое осложнение – электролитные нарушения
• Не должны использоваться как монотерапия
• Высокие дозы ассоциируются с повышением
смертности

57. Компенсаторные механизмы

ДИУРЕТИКИ
Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и
не улучшают прогноза больных, но повышают
качество жизни.
Лечение мочегонными , начинается лишь при
клинических признаках застоя в малом или малом и
большом кругах кровообращения
Лечение начинается с применения слабейшего из
эффективных у данного больного препарата
(гипотиазид, низкие дозы торасемида), с последующим
переходом (по необходимости) на петлевые
(торасемид, фуросемид, урегит)

58. Компенсаторные механизмы: Симпатическая нервная система

ДИУРЕТИКИ
Лечение необходимо начинать с малых доз , в
последующем подбирая дозу по принципу quantum satis
Терапия имеет две фазы – активную и
поддерживающую. В активной фазе снижение веса
ежедневно ~ по 1 кг.
В поддерживающей фазе - масса тела стабильна,
при ежедневном назначении мочегонных

59. Симпатическая активация при ХСН

Петлевые диуретики,
рекомендуемые для лечения ХСН
Начальная доза
Максимальная
суточная доза
Продолжительность
действия
для приема внутрь
Буметанид
0,5-1,0 мг 1-2 раза в день
10 мг
4-6 часов
Фуросемид
20-40 мг 1-2 раза в день
600 мг
6-8 часов
Торасемид
10-20 мг 1 раз в день
200 мг
12-16 часов
для внутривенного введения
Буметанид
1 мг болюс, затем инфузия 0,5-2 мг в час
Фуросемид
40 мг болюс, затем инфузия 10-40 мг в час
Торасемид
20 мг болюс, затем инфузия 5-20 мг в час
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure
in the Adult. January 2006

60. Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

Торасемид (Диувер, Бритомар)
• Не вызывает частых мочеиспусканий
• Мощный диурез на протяжении суток в
физиологическом ритме
• Блокирует эффекты альдостерона,
обладает калий сберегающим
эффектом

61. Компенсаторные механизмы: Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS)

Торасемид (Диувер, Бритомар)
Эффективный и безопасный петлевой
диуретик
В сравнении с фуросемидом лучше
влияет на прогноз больных ХСН
(выживаемость, частота госпитализаций)
Средство основного выбора при
длительном лечении клинически
выраженной декомпенсации

62. Компенсаторные механизмы: Вазопрессин (ADH)

Ингибитор карбоангидразы –
ацетоазоламид (ДИАКАРБ)
• Подкисляет среду, что восстанавливает
диуретическую активность тиазидовых и
петлевых диуретиков, при длительном
применении которых часто развивается
алкалоз
• Назначается 250 мг 3 раза 3-4 дня с
перерывом 2 недели

63. Компенсаторные механизмы

Ингибитор карбоангидразы –
ацетоазоламид (ДИАКАРБ)
• Обязательно сочетание
диуретиков и Диакарба у больных
ХСН и сопутствующей легочной
патологией

64. Другие Нейрогормоны

Алгоритм назначения диуретиков
больным с ХСН
ст. – не лечить мочегонными
IIА ст. II ФК – не лечить мочегонными
IIА ст. III ФК – тиазидные диуретики, низкие
дозы торасемида
IIБ ст. III ФК (декомпенсация) –петлевые
(тиазидные)+антагонисты альдостерона
IIБ ст. III ФК (поддерживающее лечение) –
тиазидные (петлевые) + альдактон (малые
дозы)
IV ФК – петлевые + тиазидные + антагонисты
альдостерона + Ингбиторы карбоангидразы
(диакарб)
I

65. Медиаторы ХСН

Сердечные гликозиды
Дигоксин
• Повышает инотропность миокарда
• Снижает активность СНС и РААС
• Исследования показали, что дигоксин:
–
–
–
–
–
Снижает симптомность
Улучшает толерантность к физ. нагрузкам
Улучшает гемодинамику
Снижает риск прогрессирования ХСН
Снижает частоту госпитализации по поводу
прогрессирования ХСН
– Не улучшает выживаемость

66. Нейрогормональный ответ при ХСН

Сердечные Гликозиды
Дигоксин у больных с ХСН всегда должен
примененяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут,
когда он действует как нейрогормональный
модулятор
При явлениях почечной недостаточности
суточная доза дигоксина должна быть
уменьшена, пропорционально снижению
клиренса креатинина
У пожилых больных (65 лет) дозы снижаются
до 0,0625 – 0,0125 мг

67. Диагностика ХСН

Сердечные Гликозиды
При мерцательной аритмии - дигоксин можно
использовать в качестве средства “первой“ линии,
благодаря его способности замедлять А - V
проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положительного инотропного действия
При синусовом ритме дигоксин - лишь четвертый
препарат после ИАПФ,БАБ и мочегонных. Его
применение требует осторожности, особенно у
пациентов с ИБС.
Дигоксин не влияет на прогноз при ХСН

68. Диагностика впервые выявленной ХСН

ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ХСН
1-Я ПРОФИЛАКТИКА (ПРОФИЛАКТИКА
РАЗВИТИЯ – адекватная терапия ИБС,
нормализация АД. Наличие САД более 140 мм
рт. ст. в 4 раза повышениет риска развития ХСН.
Нормализация АД позволяет на 50 % снижать
риск развития ХСН)
2-Я – ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ,
УХУДШЕНИЯ
3-Я – ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

69. Диагностика впервые выявленной ХСН

Общие рекомендации профилактики
Устранение или контроль за факторами,
способствующими усугублению ХСН
Отказаться от:
курения, алкоголя, соли, NaCl
Контролировать: АД, липид.профиль крови,
глюкозы крови, массу тела
Оптимизировать: физические нагрузки
Избегать:
бесконтрольного приема
лекарственных препаратов

70.

Алгоритм проведения физических
нагрузок у больных ХСН
100–150 метров
Дыхательные
упражнения
Упражнения
сидя
Стабилизируй
состояние
Оцени 6-минутный тест
менее 300 метров
Режим малых
нагрузок по 10
км/нед
Прирост нагрузок
за 10 недель до
20 км/нед
300–500 метров
Возможны
комбинирован
ные нагрузки

71. R-графия органов грудной клетки

Спасибо за внимание!

72.

Алгоритм лечения ХСН
A) Ингибиторы АПФ являются обязательными препаратами, начиная с I ст.
ХСН, и их назначение является необходимым на всех этапах
прогрессирования болезни. Предпочтительным выбором можно считать
каптоприл, эналаприл, периндоприл и фозиноприл. При сохранной
функции почек можно использовать и лизиноприл.
B) B) При непереносимости иАПФ терапия может начинаться и с АРА,
предпочтительно с наиболее изученного именно при ХСН кандесартана.
Также возможно назначение лозартана или валсартана.
C) При I ФК можно ограничиться назначением только блокатора РААС.
D) Начиная со II ФК, целесообразно применение тройной
нейрогормональной блокады (блокатор РААС + β-АБ + АМКР).
E) Из β-АБ к применению в лечении ХСН рекомендованы: бисопролол,
карведилол, метопрололасукцинат замедленного вывед-я и небиволол.
Эффективность лечения зависит от степени снижения ЧСС.
F) При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин и непереносимости β-АБ
вместо них может использоваться ивабрадин.
G) Из АМКР применение спиронолактона должно быть ограничено ХСН III–IV
ФК и периодами обостре- ния декомпенсации. Применение эплеренона
показано пациентам II–IV ФК и является оптимальным при длительном
лечении больных.

73. Натрийуретический пептид специфичность – 90%

H) При отсутствии задержки жидкости в организме можно ограничиться
назначением трех нейрогормональных модуляторов (иАПФ + β-АБ + АМКР) пациентам с ХСН II–IV ФК. I) При наличии застойных явлений к терапии должны быть
присоединены диуретические средства, наиболее эффективным и безопасным
из которых является торасемид. При более выраженной задержке жидкости
возможно сочетание петлевых (торасемид) тиазидных диуретиков и ингибиторов
карбоангидразы.
J) Если подобная терапия не позволяет достигать состояния компенсации, должна
быть проведена оценка систолической функции ЛЖ. При сохранной ФВ ЛЖ (>40%)
в настоящее время нет доказательств, что какое-либо дополнительное лечение
может положительно влиять на прогноз больных ХСН.
K) У больных со сниженной ФВ ЛЖ следующим критерием оценки является
определение характера основ- ного ритма и ЧСС.
L) При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин, несмотря на терапию β-АБ
(при невозможности безопасного увеличения их дозировок), целесообразно
дополнительное назначение ивабрадина.
M) При ФП и ЧСС, по крайней мере, более 85 уд/мин рекомендовано назначение
невысоких доз дигоксина (концентрация в плазме не должна превышать 1,1 нг/мл).
N) При ФП назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой
независимо от стадии болезни и ЧСС. При синусовом ритме даже при наличии
внутрисердечного тромбоза эффективность антикоагулянтов не полностью
доказана. Антиагреганты не могут адекватно заменить антикоагулянты в предотвращении риска тромбоэмболических осложнений.

74. Диагностический алгоритм ХСН

O) Если и при этом не достигается состояние компенса- ции, следующим критерием
оценки является опреде- ление морфологии и ширины комплекса QRS.
P) При наличии БЛНПГ и широком комплексе QRS (≥120 мс) у больных ХСН II–IV
ФК применяется метод СРТ (трехкамерная стимуляция сердца). Эффективность
СРТ выше при синусовом ритме и более тяжелой ХСН III–IV ФК. При ФП необходима либо дополнительная РЧА аблация атрио-вен- трикулярного соединения
или оптимальный медикаментозный контроль ЧСС, позволяющий добиваться
не менее 95% навязанных комплексов.
Q) В настоящее время используются аппараты, объединяющие ресинхронизатор
и ИКД. R) Постановка ИКД (лучше вместе с СРТ) показана для первичной
и вторичной профилактики ВСС у больных ХСН II–IV ФК с низкой ФВ ЛЖ вне зависимости от ширины комплекса QRS.
S) Для снижения риска общей и внезапной смерти воз- можно применение
препаратов омега-3 ПНЖК.
T) Если и в этом случае не удается добиться состояния компенсации,
дополнительно может быть использован дигоксин, у лиц черной расы комбинация
вазодилататоров или хирургические методы лечения.
U) Дигоксин при синусовом ритме наиболее эффективен у больных ХСН III–IV ФК
с увеличенными размерами сердца (КТИ >0,55) и низкой ФВ ЛЖ (<30%)
и позволяет на ⅓ снижать риск обострения ХСН

75.

V) Пересадка сердца может быть последним шансом
спасения жизни больных с терминальной ХСН.
Ограничениями являются: недостаток донорского
материала, необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии и необходимость постоянного
мониторирования состояния больных с пересаженными
сердцами, что требует существенных финансовых затрат.
В качестве альтернативы возможно использование
искусственных желудочков сердца.
W) Эффективность и безопасность других хирургических
методов лечения требует дальнейших исследований.
Следует помнить, что на всех этапах развития
болезни необходимо сохранять преемственность
госпитального и амбулаторного лечения больных ХСН
и пропагандиро- вать здоровый образ жизни.

76.

Сердечные Гликозиды
Предикторы успеха лечения гликозидами б-х с ХСН:
ФВ< 25%, КТИ > 55%, не ИБС.
Выгодным является сочетание СГ с БАБ при
котором лучше контролируется ЧСС и снижается риск
ЖНРС
Противопоказано применение СГ при остром ИМ,
тиреотоксикозе, ГКМП, синдром ВПУ

77.

Сердечные Гликозиды – 2006
• У женщин при применении СГ чаще
возникают интоксикации и
смертельные осложнения
• При приеме одинаковых доз у
женщин в сравнении с мужчинами
более высокие концентрации
препаратов в крови
• Женщинам рекомендуют более
низкие дозы СГ
Новое!

78.

Антиаритмики в лечении НРС при ХСН
При ХСН требуют лечения лишь опасные для
жизни и симптомные ЖНРС (ЖЭ III и выше
градации по Lown-Wolff)
Антиаритмики I и IV классов противопоказаны
больным с ХСН
При неэффективности БАБ (II класс ААС) для
лечения аритмий при ХСН применяются препараты
III класса (амиодарон, соталол)

79.

Антиаритмики в лечении ХСН
При применении амиодарона следует
использовать малые дозы 100 - 200 мг/сут и
всегда взвешивать соотношение польза / риск.
Альтернативой амиодарону могут быть соталол,
имеющий дополнительные свойства БАБ
Доза соталола титруется с 20 мг 2 раза\сут,
через 2 нед 40 мг 2 раза\сут,
через 2 нед 80 мг 2 раза\сут

80.

Препараты, приема которых следует
избегать или использовать с
осторожностью при ХСН
Антиаритмические препараты I и IV классов
НПВС
АКК (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ,
НИФЕДИПИН)
Рибоксин, АТФ, аспаркам
Кортикостероиды
ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ (коэнзим Q10, карнитин,
таурин, АО)

81.

Стабилизируй состояние
Оцени 6-минутный тест
100-150 метров
Дыхательные
упражнения
Упражнения сидя
менее 300 метров
Режим малых
нагрузок
по 10 км/нед.
Прирост нагрузок за
10 недель до 20 км/нед.
300-500 метров
Возможны
комбинированны
нагрузки
Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с СН

82.

Классы рекомендаций:
• Класс I: Доказательство и/или общее соглашение
экспертов, что данная диагностическая продукция или
лечение выгодна, полезна и эффективна;
• Класс II: Противоречивость доказательств и/или
расхождение
мнений
о
пользе/эффективности
лечения;
• Класс
IIа:
Значение
доказательств/заключений
экспертов в пользу эффективности лечения;
• Класс IIb: Польза и эффективность в меньшей степени
установлена и доказана экспертами;
• Класс III: Доказательство и/или общее соглашение
экспертов, что данная диагностическая процедура или
лечение не эффективна и в некоторых случаях может
быть вредна.

83.

Препараты для лечения ХСН
Основные
Их эффект на клинику,
качество жизни и прогноз
доказан и сомнений
не вызывает
1. иАПФ
2. БАБ
3. Антагонисты рецепторов
к альдостерону
4. Диуретики
5. Сердечные гликозиды
6. АРА (кандесартан)
А
Дополнительные
Вспомогательные
Эффективность и
безопасность исследованы,
но требуют уточнения
Применение и влияние на
прогноз диктуется
клиникой
1. Ингибиторы вазопептидаз
2. Антикоагулянты
1. ПВД
2. БМКК
3. Антиаритмики
4. Аспирин
5. Негликозидные инотропные
средства
6. Стероиды
С
7. Статины
8. Цитопротекторы
В

84.

иАПФ, наиболее часто применяемые
за рубежом и в Республике
Беларусь
Стартовая доза
Терапевтическая
доза
Максимальная
доза
Стартовая доза
(гипотония)
Каптоприл
6,25 х 3
25 х 3
50 х 3
3,125 х 3
Эналаприл
2,5 х 2
10 х 2
20 х 2
1,25 х 2
Лизиноприл
2,5 х 1
10 х 1
20 х 1
1,25 х 1
Рамиприл
2,5 х 2
5х2
5х2
1,25 х 2
Периндоприл
2х1
4х1
8х1
1х1
Фозиноприл
5 х 1(2)
10-20 х 1(2)
20 х 1(2)
2,5 х 1(2)
Квинаприл
5 х 1(2)
10-20 х 1(2)
40 х 1(2)
2,5 х 1(2)

85. Хирургическое лечение ХСН

Схема подбора доз БАБ у больных с
ХСН
Недели лечения и дозы препаратов
1-я
3-я
5-7-я
9-11-я
11-15-я
Целевая
доза
1,25г 1 раз в
день
2,5мг 1 раз в
день
5мг 1 раз в
день
7,5мг 1 раз в
день
10мг 1 раз в
день
10мг 1 раз
в день
Препараты
Бисопролол
(в РБ - Конкор)
Карведилол (в
РБ
– 3,125мг
2 6,25мг 2 раза 12,5мг 2 раза 25мг 2 раза в 25мг 2 раза в 25мг
2
в день
в день
день
день
раза в день
Дилатренд, раза в день
Карвидил)
Небиволол* (в
1,25г 1 раз в 1,25г 1 раз в 5мг 1 раз в 5мг 1 раз в 5-10мг 1 раз 10мг 1 раз
РБ
– день
день
день
день
в день
в день
Небилет)
Метопролол
сукцинат
6,25мг 2 раза
в день
*-у больных старше 70 лет
12,5мг 2 раза
в день
25мг 2 раза в
день
50мг 2 раза в
день
50мг 2 раза в
день
50-75мг 2
раза в день

86.

Предикторами хорошего ответа при
лечении БАБ являются:
сниженная ФВ <40%
I-II ФК в стабильном состоянии
Хороший ответ
одновременное лечение иАПФ, диуретиками и сердечными
гликозидами
наклонность к артериальной гипертензии, АД>100мм рт.ст.
ЧСС>90/мин
Менее выраженный
ответ
тяжелая бивентрикулярная дисфункция
АДс <100мм рт.ст.
ЧСС<60 ударов/мин
возраст>75 лет
Сомнительный
эффект
IV ФК
бессимптомная дисфункция ЛЖ
тяжелая сопутствующая патология (СД, ХОБЛ, ХПН и т.д.)

87. Электрофизиологические методы лечения ХСН

Алгоритм назначения диуретиков в
зависимости от тяжести ХСН:
I ФК – не назначать мочегонные
II ФК (без застоя) – не назначать мочегонные
II ФК (застой) – назначать тиазидные диуретики
III ФК (декомпенсация) – назначать петлевые
(тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших
дозах
• III ФК (поддерживающее лечение) – назначать
тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)
• IV ФК – назначать петлевые + тиазидные + антагонисты
альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб
по 0,5г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели,
для подкисления среды и повышения чувствительности
к активным диуретикам, что очень эффективно).

88. Сердечная ресинхронизирующая терапия, показания

Основные мочегонные препараты,
применяемые для лечения ХСН
Группа и название препарата
Максимальная рекомендованная
суточная доза (мг)
Начальная доза (мг)
Петлевые диуретики
Фуросемид
20.0 – 40.0
250.0 – 500.0
Урегит
25.0 – 50.0
200.0 – 250.0
Торасемид (торсемид)
5.0 – 10.0
100.0 – 200.0
Тиазидные диуретики
Гидрохлортиазид
50.0 – 75.0
25
Ингибиторы карбоангидразы
Ацетазоламид
250/сут
250 утром и в обеденное время
Калийсберегающие диуретики
+ иАПФ
- иАПФ
+ иАПФ
- иАПФ
Амилодир
2,5
5
20
40
Триамтерен
25
50
100
200
12,5 - 25
50
50
100,0 – 200,0
Спиронолактон
Комбинированные препараты
Триампур (гидрохлортиазид
триамтерен)
+
12.5 + 25
До 8 таблеток/сут

89.

Наиболее часто используемые АРА
Препарат
Доза, мг
Кандесартан
4-32
Вальсартан
80-320
Эпросартан
400-800
Лозартан
50-100
Ирбесартан
150-300
Телмисартан
40-80

90.

ХОБЛ легкой и средней ст.
тяжести
• Средство выбора –
высокоселективный
бета 1 – блокатор бисопролол

91.

Диуретики: механизм действия
Диакарб
Тиазидные
Подавляют активность специального
Na-Cl транспортера
в кортикальном сегменте
петли Генле и в начальной
области дистальных канальцев
Корковое
вещество
K-сберегающие
Подавляют реабсорбцию Na в дистальных
канальцах и собирательных трубочках
Петлевые
Мозговое
вещество
Подавляют активность
специального Na-Cl-K транспортера
в клетках канальцев на протяжении
всего восходящего сегмента петли Генле.
Петля Генле
Собирательная трубочка

92.

ДИУРЕТИКИ
Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков
в России: попытка ударного диуреза один раз в
несколько дней
Более ошибочной тактики лечения, как с учетом
качества жизни пациентов, так и
прогрессирования ХСН, трудно представить
Эта тактика – визитная карточка безграмотного
врача

93.

Спиронолактон (АЛЬДАКТОН,
Верошпирон)
•При декомпенсации ХСН – 100 – 300
мг\сут 1 раз утром или в 2 приема утром и
днем
•Повышенные дозы 1-3 недели до
достижения компенсации
•Поддерживающие дозы (25-50 мг) –
неопределенно долго в качестве
нейрогуморального модулятора у
пациентов с III - IV ФК