Хроническая сердечная недостаточность

1. Хроническая Сердечная недостаточность

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Мовсесян Тигран Ромикович.
Студент МГМУ им. Сеченова

2. Хроническая сердечная недостаточность

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• клинический синдром, характеризующийся
типичными симптомами (одышка,
периферические отеки, повышенная
утомляемость, застой в легких)…
• вызванный структурными и/или
функциональными изменениями сердца…
• приводящими к снижению сердечного выброса
и/или повышению внутрисердечного давления в
покое или при физической нагрузке

3. Эпидемиология ХСН

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХСН
• ХСН страдают 1-2% лиц в индустриально
развитых странах
• В группе лиц старше 70 лет > 10% имеют ХСН
• У 1 из 6 пациентов с одышкой старше 65 лет,
обращающихся за медицинской помощью
амбулаторно, имеется нераспознанная ХСН
• Риск развития ХСН у мужчины 55 лет
составляет 33%, а у женщины того же
возраста – 28%

4. Терминология ХСН (с 2016 г.)

ТЕРМИНОЛОГИЯ ХСН (С 2016 Г.)
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЛП
– левое предсердие; BNP – мозговой натрийуретический пептид; pro-BNP –
предшественник мозгового натрийуретического пептида

5. Классификация ХСН по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ПО Н.Д.СТРАЖЕСКО И
В.Х.ВАСИЛЕНКО

6. Классификация ХСН по NYHA

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ПО NYHA

7. Этиология ХСН (I): патология миокарда

ЭТИОЛОГИЯ ХСН (I):
ПАТОЛОГИЯ МИОКАРДА
• Ишемическая болезнь сердца
• Токсическое поражение сердца (алкоголь, кокаин, амфетамин,
анаболики, тяжелые металлы, антрациклины, моноклональные
антитела, антидепрессанты, антиаритмики, НПВС)
• Инфекции
• Аутоиммунные заболевания
• Злокачественные новообразования
• Болезни накопления (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз,
болезнь Помпе, болезнь Фабри)
• Метаболические нарушения (заболевания щитовидной и
паращитовидных желез, акромегалия, болезнь Аддисона,
сахарный диабет, феохромоцитома)
• Генетические аномалии

8. Этиология ХСН (II): перегрузка объемом

ЭТИОЛОГИЯ ХСН (II):
ПЕРЕГРУЗКА ОБЪЕМОМ
• Артериальная гипертензия
• Врожденные и приобретенные пороки сердца
• Поражения перикарда (констриктивный перикардит,
выпот в перикард)
• Поражения эндокарда (гиперэозинофильный синдром,
эндомиокардиальный фиброз или фиброэластоз)
• Состояния, сопровождающиеся повышенным
сердечным выбросом (тяжелая анемия, сепсис,
гипертиреоз, болезнь Педжета, артериовенозные
фистулы, беременность)
• Тяжелая почечная недостаточность

9. Этиология ХСН (III): аритмии сердца

ЭТИОЛОГИЯ ХСН (III):
АРИТМИИ СЕРДЦА
• Тахиаритмии (наджелудочковые и
желудочковые)
• Брадиаритмии (дисфункция синусового узла,
нарушения проводимости)

10. Патофизиология

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• Гемодинамические изменения
• Нейро-гуморальные изменения
• Изменения на клеточном уровне

11. Гемодинамические изменения

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
• Эксцентрическая гипертрофия левого
желудочка
• Дилятация камер сердца
• Кардиомегалия

12. Нейрогуморальные изменения Плюсы Мин

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛЮСЫ
МИН

13. Изменения на клеточном уровне

ИЗМЕНЕНИЯ НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ
Изменение концентрации внутриклеточного
кальция
Изменение числа адренергических рецепторов:
• Незначительное числа α1 -адренорецепторов
• Десенситизация β1 -рецепторов следствие
даун-регуляции
Изменение числа контрактильных белков
Запрограммированная гибель клеток (апоптоз)
Увеличение количества соединительной ткани в
миокарде (фиброз)

14. Образ больного с ХСН

ОБРАЗ БОЛЬНОГО С ХСН

15. I этап диагностического поиска

I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
Типичные симптомы
• Одышка
• Пароксизмальная
ночная одышка
• Сниженная
толерантность к
физической нагрузке
• Повышенная
утомляемость
• Отеки ног
Менее типичные
симптомы
• Ночной кашель
• Чувство распирания
в груди
• Снижение аппетита
• Учащенное
сердцебиение
• Головокружение
• Обмороки

16. II этап диагностического поиска

II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
Типичные симптомы
Менее типичные симптомы
• Ортопноэ
• Отеки ног
• Набухшие шейные вены
• Парадоксальный пульс
• Ритм галопа при аускультации сердца
• Расширение границ сердца влево
• Спутанность сознания (у пожилых)
• Прибавка в весе > 2 кг в неделю
Снижение веса (на продвинутых
стадиях заболевания) вплоть до
кахексии
• Застойные хрипы в легких
• Жидкость в плевральной полости
(перкуторная тупость над нижними
отделами)
• Тахипноэ
• Тахикардия, аритмия, сердечные шумы
• Гепатомегалия
• Асцит
• Холодные конечности на ощупь
• Олигурия

17.

18.

19. III этап диагностического поиска (лабораторная часть)

III ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
(ЛАБОРАТОРНАЯ ЧАСТЬ)
• Общий анализ крови (Hb и лейкоциты)
• Биохимический анализ крови (креатинин, азот
мочевины, натрий калий, СКФ, АсТ, АлТ, гаммаГТ, билирубин, глюкоза, гликозилированный
гемоглобин, липидный спектр)
• ТТГ
• Ферритин, % насыщения трансферрина, общая
железосвязывающая способность сыворотки
• BNP или pro-BNP

20.

21. III этап диагностического поиска (инструментальная часть)

III ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
(ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ)
• 12-канальная ЭКГ
• Трансторакальная эхокардиография
• Нагрузочные тесты (спироэргометрия)
• Рентгенологическое исследование легких (исключение заболеваний
легких)
• Чреспищеводная эхокардиография (для лучшей визуализации структурных
изменений)
• Стресс-эхокардиография
• Сцинтиграфия миокарда (амилоидоз)
• МРТ сердца с гадолинием (дифференциация ишемической и
неишемической этиологии)
• Биопсия миокарда (при быстром прогрессировании)
• Позитронно-эмиссионная томография
• Коронарография
• Катетеризация правых отделов сердца

22. Профилактика (отсрочка) развития ХСН

ПРОФИЛАКТИКА (ОТСРОЧКА) РАЗВИТИЯ ХСН
• Лечение артериальной гипертензии
• Лечение дислипидемии статинами
• Ингибиторы АПФ у всех больных с ИБС
• Ингибиторы АПФ при бессимптомной дисфункции ЛЖ вне
зависимости от наличия в прошлом инфаркта
• Бета-блокаторы при бессимптомной дисфункции ЛЖ и
наличии в прошлом инфаркта
• Эмпаглифлозин у пациентов с сахарным диабетом
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) при
бессимптомной дисфункции ЛЖ (< 30%) ишемической
природы и более 40 дней с момента инфаркта, а также
бессимптомной дилятационной кардиомиопатии
неишемической природы

23. Медикаментозное лечение пациентов со сниженной ФВЛЖ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО
СНИЖЕННОЙ ФВЛЖ
• 1-й шаг. Комбинация ингибитора АПФ + бета-блокатор до
максимально переносимых доз
• 2-й шаг. Антагонист минералокортикоидных рецепторов
(спиронолактон или эплеренон).
• 3-й шаг. При QRS > 130 мс – ресинхронизирующая
терапия. При синусовом ритме (> 70 в мин.) – ивабрадин.
При переносимости блокаторов РААС – LCZ696 (валсартан
+ ингибитор неприлизина).
• 4-й этап. Дигоксин. Двухкамерная ЭКС. Трансплантация
сердца.
• Диуретики (для уменьшения застойных явлений) • ИКД
(при ФВЛЖ < 35% несмотря на проводимое лечение)

24. Ингибиторы АПФ

ИНГИБИТОРЫ АПФ
• Назначаются во всех случаях у пациентов с
симптомами ХСН и без со снижением ФВ
менее 40%
• Пациентам с непереносимостью иАПФ
следует назначать БРА

25. Ингибиторы АПФ, разрешенные к применению у пациентов с ХСН

ИНГИБИТОРЫ АПФ, РАЗРЕШЕННЫЕ К
ПРИМЕНЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ХСН

26. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II
• Рекомендуется назначать пациентам с ХСН с
ФВ менее 40% при непереносимости иАПФ
• Предпочтительно назначать пациентам с ХСН
после ИМ
• Нецелесообразно назначать в дополнении к
иАПФ и БАБ

27. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II, разрешенные к применению у пациентов с ХСН

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II,
РАЗРЕШЕННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ХСН

28. Бета-адреноблокаторы

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
• Рекомендуется назначать пациентам с ХСН с
ФВ менее 40%
• Сочетание БАБ и иАПФ особенно
рекомендуется у пациентов с пост-ИМ
• Лечение должно начинаться с маленьких доз
с последующим титрованием (увеличение
дозы не быстрее чем 1 раз в 2 недели)

29. ß-адреноблокаторы, разрешенные к применению у пациентов с ХСН

ß-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ, РАЗРЕШЕННЫЕ К
ПРИМЕНЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ХСН

30. Альдостерон и механизмы внезапной сердечной смерти (ВСС)

АЛЬДОСТЕРОН И МЕХАНИЗМЫ ВНЕЗАПНОЙ
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ (ВСС)

31. Особенности применения АМР у больных ХСН

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АМР У БОЛЬНЫХ
ХСН
• Рекомендуется пациентам с NYHA III-IV ф.к. в
дополнении к стандартным диуретикам
• Особенно рекомендуется пациетам с ХСН с
перенесенным ИМ и ФВ менее 40%
• Не рекомендуется назначение при креатинине > 2,5
мг/дл и уровне калия > 5,0 ммоль/л
• Необходим тщательный контроль уровня калия на
фоне проводимой терапии
• При декомпенсации ХСН спиронолактон нужно
применять в высоких дозах (150-300 мг/сутки) на 2-3
недели до достижения компенсации, а затем – в
малых (25-50 мг/сутки)

32. АМР, разрешенные к применению у пациентов с ХСН

АМР, РАЗРЕШЕННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ У
ПАЦИЕНТОВ С ХСН

33. Рекомендованные дозы различных диуретиков у пациентов с ХСН

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ДОЗЫ РАЗЛИЧНЫХ
ДИУРЕТИКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХСН

34. Доказательная база: торасемид vs фуросемид

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА: ТОРАСЕМИД VS
ФУРОСЕМИД

35. Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН

АЛГОРИТМ НАЗНАЧЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ХСН
• I ФК – не лечить мочегонными
• II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы
торасемида (2,5-5 мг/сутки)
• II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) +
спиронолактон 100-150 мг/сутки
• III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид) +
тиазидные + спиронолактон 100-300 мг/сутки + ингибитор
карбоангидразы (диакарб 0,25 мг х 3 раза в сутки в течение 3-4
дней 1 раз в 2 недели)
• III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые диуретики (лучше
торасемид) + АМКР (25-50 мг/сутки) + ингибитор карбоангидразы
• IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид
2 раза в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные +
АМКР + ингибитор карбоангидразы; при необходимости –
механическое удаление жидкости

36. Причины рефрактерных к терапии диуретиками отеков

ПРИЧИНЫ РЕФРАКТЕРНЫХ К ТЕРАПИИ
ДИУРЕТИКАМИ ОТЕКОВ
• Неверный диагноз (венозная недостаточность или
лимфедема)
• Избыточное потребление соли и/или воды
• Недостаточный эффект диуретиков (низкая
приверженность лечению, неадекватные дозы, плохая
абсорбция, сниженный почечный кровоток при
циррозе и у пожилых, снижение функционального
аппарата почек при ХБП и у пожилых, нефротический
синдром)
• Неадекватный ответ почек (низкая СКФ,
гиперактивация РААС, адаптация нефронов при
длительной терапии диуретиками, применение НПВС)

37. Медикаментозное лечение ХСН (вспомогательные средства)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН
(ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)
• Сердечные гликозиды
• Омега-3-полиненасыщенные жирные
кислоты
• Препараты железа (в/в
феррокарбоксимальтоза)

38. Особенности применения сердечных гликозидов у больных ХСН

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ
ГЛИКОЗИДОВ У БОЛЬНЫХ ХСН
• Применение высоких (более 0,375 мг/сутки) доз
дигоксина у больных ХСН чревато развитием интоксикации
и является предиктором негативного влияния на прогноз
• У пожилых больных суточная доза дигоксина должна быть
уменьшена до 1/4-1/2 таблетки
• При фибрилляции предсердий дигоксин является
препаратом первого ряда за счет способности замедлять
а/в проводимость и урежать ЧСС
• Лечение больных ХСН сердечными гликозидами
рекомендуется при крайне низкой ФВ (< 25%),
кардиомегалии и неишемической этиологии ХСН.
• Рекомендуется сочетание сердечных гликозидов с БАБ

39. Состояния, приводящие к ухудшению стабильной ХСН

СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К УХУДШЕНИЮ
СТАБИЛЬНОЙ ХСН
• Отсутствие приверженности медикаментозной терапии,
водному и солевому режиму
• Развитие острой ишемии миокарда
• Неконтролируемые цифры АД
• Фибрилляция предсердий и другие виды аритмий
• Назначение препаратов, угнетающих сократимость
(верапамил, дилтиазем, БАБ в больших дозах) • ТЭЛА
• прием НПВС
• злоупотребление алкоголем
• сахарный диабет и патология щитовидной железы
• сопутствующие инфекционные заболевания (пневмонии,
вирусные инфекции)

40. Интервенционные вмешательства при ХСН

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ХСН

41. Имплантируемый кардиовертер- дефибриллятор

ИМПЛАНТИРУЕМЫЙ КАРДИОВЕРТЕРДЕФИБРИЛЛЯТОР

42. Показания к имплантации ИКД

ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ ИКД
• Остановка сердца через фибрилляцию желудочков или
неустойчивая желудочковая тахикардия
• Выраженные структурные изменения сердца с желудочковой
тахикардией
• Синкопе неуточненной этиологии с индуцированными ЭФИ
желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков
• Пациенты со снижением ФВ < 35% после перенесенного ИМ с
признаками ХСН II-III ф.к. по NYHA
• Дилятационная кардиомиопатия неишемической этиологии с ФВ <
35% с признаками ХСН II-III ф.к. по NYHA
• Систолическая дисфункция с ФВ < 30% и признаками ХСН I ф.к. по
NYHA
• Гипертрофическая кардиомиопатия с высоким риском внезапной
смерти

43. Осложнения ИКД

ОСЛОЖНЕНИЯ ИКД
• «Ненужная» реанимация у терминальных
больных
• Неадекватные электрошоковые разряды
• Помеха при проведении реанимации
• Подкожные абсцессы

44. Показания к ресинхронизирующей терапии

ПОКАЗАНИЯ К РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ
ТЕРАПИИ
• Симптоматическая ХСН (ФВ ЛЖ < 35%) на
синусовом ритме с QRS > 150 мс (в ряде
случаев > 130 мс) для улучшения симптомов
и снижения смертности

45. Показания к трансплантации сердца

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
• Кардиомиопатии различного генеза
• Доброкачественные опухоли сердца
• Неоперабельные врожденные пороки сердца

46. Абсолютные противопоказания к трансплантации сердца

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
• Стойкая легочная гипертензия (транспульмональный градиент
давления > 15 мм.рт.ст., ОЛС > 5 ед. Вуда, систолическое давление
в легочной артерии более 60 мм рт. ст.)
• Острые инфекционные заболевания и/или обострение
хронических
• Необратимая полиорганная недостаточность
• Злокачественные новообразования в анамнезе
• Тромбофлебит
• Системные заболевания
• Ожирение (> 30% должной массы тела)
• Психические заболевания, алкоголизм, наркомания
• Недисциплинированность в приеме медикаментов, несоблюдение
больничного режима

47. Относительные противопоказания к трансплантации сердца

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
• Активный диффузный миокардит
• Инсулино-зависимый сахарный диабет
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
в стадии обострения
• Нарушение мозгового кровообращения в
анамнезе
• Инфицирование вирусами HDV и HCV
• Атеросклероз сосудов нижних конечностей
• Ограниченная поддержка семьи

48. Спасибо за внимание!!!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!