Клинико-лабораторный консилиум

1.

Кафедра клинической лабораторной диагностики
с курсом молекулярной медицины
Клинико-лабораторный
консилиум
Заведующий кафедрой, профессор
Эмануэль Владимир Леонидович

2.

«Я заклинаю Вас,
Заботьтесь об этих священных жилищах,
которые выразительно называют
л а б о р а т о р и я м и.
Требуйте, чтобы число их множилось и чтобы их
оснащали.
Эти храмы будущего богатства и благосостояния,
Отсюда человечество взрослеет, набирает силы и
становится лучше»
Луи Пастер

3.

Медицина – искусство или наука?
MEDICINA ARS NOBILISSIMA

4.

Биология
Следствие революции начала 20 века
в естественно-научных дисциплинах
Математика
Химия
Физика
«Медицина – это наука неопределенности и
искусство
вероятности…»
Метрология
и стандартизация
Уильям Ослер, 1909г
Терапия
Хирургия
Лабораторная и
инструментальная
диагностика
Акушерство и
гинекология
Клиническое мышление

5.

спектрофотометрия, нефелометрия,
турбидиметрия, флюориметрия,
плам.фотометрия, поляриметрия
Радиоиммунный анализ
Иммуноферментный анализ – EIA
Флюоресцентный анализ – FIA
Хемилюминисцентный анализ – CLEIA
Клиническая химия
10-27 М
фг/мл
антиген и
10-12
пг/мл
антитело
10-9
10-6
нг/мл
мкг/мл
10-3
10-0
мг/мл
г/мл
Иммунохимические исследования
Маркеры анемии
Лекарственный мониторинг
Молекулярнобиологические
методы
Опухолевые
маркеры
Инфекционные
маркеры
Гормоны
Маркеры диабета
и аллергии
Витамины
Хроматографический
анализ
Белки плазмы

6.

Лаборатория - это диагностическое
отделение учреждения здравоохранения, в
котором in vitro исследования
разнообразных биопроб формируют
лабораторные симптомы, синдромы,
и не редко– диагноз.

7.

ВОЗ: качество медицинской
помощи не может быть выше
качества полученного
образования!

8.

Национальный проект
«Здоровье» позволил
использовать
наиболее
информативные
исследования

9.

Для обеспечения эффективности
наукоемкой и, поэтому, дорогой
лабораторной диагностики
необходимо повысить
целесообразность исследований,
назначаемых врачами
клиницистами.

10.

Биология
Требования к специалистам клинической
лабораторной диагностики существенно
повышаются
Химия
Математика
Метрология и стандартизация
Терапия
Хирургия
Лабораторная и
инструментальная
диагностика
Акушерство и
гинекология
Клиническое мышление
Физика

11.

Мужчина 47 лет без определенного места
жительства.
Объективно: признаки недостаточности
кровообращения (тахикардия, цианоз, отеки
нижних конечностей, асцит), «звездочки» на
передней поверхности живота.
Страдает многие годы язвенной болезнью
12-перстной кишки (молочная пища, каши).
Принимает в больших количествах слабительные,
гипотиазид 100mg.
Злоупотребляет алкоголем.
Знает о перенесенном остром инфаркте миокарда.

12.

13.

Предварительный диагноз:
Постинфарктный кардиосклероз
и/или алкогольная кардиомиопатия ?,
Цирроз печени - портальный
(алкогольный, гепатит?).

14.

План обследования
КОД
НАИМЕНОВАНИЕ
СТАНДАРТ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
БОЛЬНЫМ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ДИАГНОСТИКА
Требования к
характеристикам
ЧАСТО
КРАТ
ТА
НОСТЬ
теста
ЛЕЧЕНИЕ
ЧАСТО
ТА
КРАТ
НОСТЬ
Исследование осадка
мочи, белка, объема,
уд.веса
1
1
А09.05.020
Исследование уровня
креатинина
0,05
1
0,1
1
А09.05.028
Исследование уровня
мочевины
-
-
0,1
1
А09.05.023
Исследование уровня
глюкозы
0,1
1
-
-
А09.05.004,
024-8
Исследование
параметров липидного
обмена
0,01
1
-
-
А09.05.009
Исследование уровня
СРБ
0,01
1
-
-
А09.05.010
Исследование уровня
общего белка
0,01
1
-
-
А09.05.021
Исследование уровня
билирубина
0,01
1
0,1
1
А09.28.001,
3,22,23
1
Т
1
Стоимость
Ск
Затраты:
0,5руб+1руб+...

15. Клинический анализ крови

RBC
Эритроциты
10`12/л
4,0-5,1
HGB
Гемоглобин
г/л
132-164
HCT
Гематокрит
37
%
40-48
MCV
Средний объем эритроцита
119
Фл
85-105
MCH
Среднее содержание Hb в эритроците
35
Пг
24-33
297
г/л
300-380
MCHC Среднее концентрация Hb в
эритроците
3,1
110
RDW
Индекс распределения по объему
эритр,
17
%
11,5-15,5
PLT
Тромбоциты
140
10`9/л
150-400
MPV
Средний объем тромбоцита
6,5
фл
7,4-10,4
WBC
Лейкоциты
4
Цветовой показатель
1,3
10`9/л
4-8,8
0,85-1,05

16.

КРОВЬ
Общий белок = 47 г/л (65-85)
Альбумин = 21 г/л
(35-55)
АСТ= 143 Е/л
(< 37)
АЛТ= 73 Е/л
(< 40)
ГГТП=178 Е/л
(11-50)
Билирубин общ.= 43 мкмоль/л (<20)
Билирубин прямой = 4мкмоль/л (<5)

17.

Общий анализ мочи
d=1,022 г/мл; рН=5,5;
Белок – 0,95 г/л,
Эритроциты: част.изм. 1-3 в п/зр.
Лейкоциты: 7-10 в п/зр.,
Цилиндры гиалиновые – ед. в
п/зр.

18. ЭКГ

19.

КРОВЬ
(ммоль/л)
КАЛИЙ = 3.3
НАТРИЙ = 145

20.

КРОВЬ
(ммоль/л)
КАЛИЙ = 3.3
НАТРИЙ = 143
Кислотно-основное равновесие крови
РН = 7,47
РСО2 = 48 мм рт. ст.
SB = 24 ммоль/л
BE= + 5 ммоль/л
ВВ = 52 ммоль/л

21. Лабораторные синдромы: мочевой синдром (протеинурия!), гипопротеин-альбуминемия, гепато-цитолитический, хронический мезенхимальный (коэфф

Лабораторные синдромы:
мочевой синдром (протеинурия!),
гипопротеин-альбуминемия,
гепато-цитолитический, хронический
мезенхимальный (коэффициент Де-Ритиса = 1,9)
алкогольной этиологии (?), доклиническая желтуха,
гиперхромная анемия, гипокалиемия,
гиперкапния (респираторный ацидоз),
компенсированный
метаболический алкалоз.
Подбор дозировок фармакотерапии в зависти
от уровня скорости клубочковой фильтрации
.

22.

Lazix 250 mq
ПРОБА РЕБЕРГА
Количество мочи 500 мл/24часа, т.е. =0,3 мл/мин
КРЕАТИНИН КРОВИ =0,11 ммоль/л,
МОЧИ = 7,15 ммоль/л
Концентрационный индекс = 65
Клубочковая фильтрация = 20 мл/мин
(клиренс креатинина)
Канальцевая реабсорбция = 99,8%

23. Диаграмма Гэмбла

BB
Na – Cl ~ BB

24.

Lazix 250 mq
90
Na =150 ммоль/л
Cl = 90
Δ = 60
ммоль/л
ммоль/Л
BЕ
~ +10 !!
Na – Cl ~ BB
150
НСО3
BB

25. 10 5 0 -5 -10

ВЕ
ммоль/л
10
5
0
-5
7,4
рН
НСО3
рСО2
-10
20
40
60
рСО2
мм рт ст

26. 10 5 0 -5 -10

ВЕ
ммоль/л
10
7,47
5
КОС
РН = 7,47
РСО2 = 48 мм рт. ст.
SB = 24 ммоль/л
BE= + 5 ммоль/л
ВВ = 52 ммоль/л
0
-5
рН
НСО3
рСО2
-10
20
40
60
рСО2
мм рт ст

27. 10 5 0 -5 -10

Лазикс 250 mq
ВЕ
ммоль/л
рН
10
7,6
5
7,47
К 3,3
2,0 !!!
0
-5
-10
20
40
60
Δ0,1рН ~ Δ 0,3-0,5К
НСО3
рСО2
рСО2
мм рт ст

28.

Разбор на лечебно-контрольной
комиссии

29.

Проба Реберга
P концентрация вещества в крови
P C = U V
U V
C
Объем фильтрата
C, мл/мин =
P
V > 1,5 мл/мин !!!
U- концентрация вещества в моче
D- объем мочи за время t
V – минутный диурез
D
V=
t

30.

12
Ркр
10
Scr, мг%
8
ПРОБА РЕБЕРГА
Количество мочи 500 мл/24часа, т.е. =0,3 мл/мин
КРЕАТИНИН КРОВИ =0,11 ммоль/л,
Концентрационный индекс = 65
Клиренс креатинина = 21
51мл/мин
мл/мин
6
4
2
0
100
90
80
70
60
СКФСКФ,
50
40
30
20
мл/мин
ВЗАИМОСВЯЬ СКФ И КОНЦЕНТРАЦИИ КРЕАТИНИНА В
СЫВОРОТКЕ КРОВИ
10

31.

150
130
110
100
90
80
120
110
100
90
80
70
70
60
60
50
50
Масса
тела, кг
Креатитнин крови
(мкмоль/л)
R
Возраст
(лет)
M Ж
354
25
40
30
30
20
10
25
45
40
442
45
65
75
85
95
65
75
85
95
265
177
150
133
125
97
80
71
62
53
44
35
1.Отметить
на
соответствующих
осях возраст и массу
тела
пациента,
соединив эти две
точки
прямой
линией.
2.Отметить
точку
пересечения
этой
линии на оси R
3.Соединить прямой
линией эту точку и
точку концентрации
креатинина крови на
соответствующей
оси.
4.Отметить значение
клиренса креатинина
на соответствующей
оси, полученное при
пересечении
ее
прямой линией

32. Комплексное функциональное обследование почек (КФО)

Показатель
Мочевина
Ед. измия
Р
U
UD
U/P
C мл/мин
EF %
Показатель
Единица Значение
измерени показател
я
я
мг %
15 – 50
ммоль/л 1,2 – 7,0
960 – 3480
160 – 580
15 – 34
250 – 560 25 – 160
25-80
25-50
D
Л
1,0 – 2,0
мг %
0,7 – 1,4
ммоль/л 0,06-0,13
104 – 226
9,2 – 20,0
0,5 – 2,0
4,4 – 17,6 40 – 300
80 – 160
100
V
F на
мл/мин
0,5 – 2,0
ммоль/л 3,6 – 5,0
20 – 70
5 – 15
4 – 19
1,73м 3
мл/мин
75 – 160
ммоль/л
мэкв/л
ммоль/л
мэкв/л
ммоль/л
136 – 143
4,6 – 5,5
2,3 – 2,6
1,4 – 2,4
0,7 – 1,1
50 – 130
5 – 12
2,5 – 6
2 – 18
1-9
100 – 200 0,5 – 1,0
3– 5
1,5 – 2,5 1 – 3
1,5 – 16
0,75 – 8 1,4 – 7,5
RH2 O
%
98 – 99
мл/мин
11,7
ммоль/л 98 – 105
мэкв/л 1,7 – 2,6
ммоль/л 1,0 – 1,5
50 – 130
100 – 200 0,5 – 1,5
моsm/л 285 – 295
500 – 900
Креатинин
Kалий
30 – 50
4 – 20
Натрий
Кальций
Магний
Хлориды
Фосфаты
неорг.
Осмолярность
Показатель
Ед. измерения
КОС
20 – 40
10 – 50
12 – 15
600 – 900 1,7 – 3
0,5 – 1,0 0,4 – 1,25
1– 2
1,25 – 2,5
0,7 – 1,5
0,9 – 9
C HNa2O
мл/мин
CH2 O
Расчетная
0,7 – 1,4 0,6 – 1,75 Осмол.
мosm/л
Дискрим.
10 – 20
< 25
осмол.
мosm/л
10 – 12
270 – 285
5 – 10
3
3,5
Uprot
г/л
до 0,15
ТК
10 – 30
30 – 50
50 - 80
рН
Ед.
SB
ммоль/л
ВВ
ммоль/л
ВЕ
мэкв/л
рСО2
мм Hg
Ht
%
РН мочи
Ед
NH4
ммоль/л
ммоль/л
7,35–7,45
21 - 26
46 - 52
± 2,5
35 - 45
45 - 50
4,5-8.0
ΣНс/24о
ммоль/л

33. Участие почки в поддержании кислотно-основного баланса

Участие почки в поддержании кислотноосновного баланса
МОЧА
СУММАРНАЯ АЦИДУРИЯ = 130 ммоль/л
калий = 85 ммоль/л
натрий = 55 ммоль/л
Н+ ~ 100
ммоль/сутки
NН4 +
Аммоний
Н2РО4 –
Титруемые кислоты

34.

Итоги клинико-лабораторного консилиума
Лабораторный диагноз
Функциональные проявления
гиперальдостеронизма:
метаболический алкалоз, увеличение - калийуреза, ацидурии;
гипокалиемия.
Не значительное снижение клубочковой фильтрации
(гемодинамически обусловлено)
ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ
ОТЕЧНОГО СИНДРОМА ЯВЛЯЮТСЯ
ИНГИБИТОРЫ АЛЬДОСТЕРОНА - СПИРАЛАКТОНЫ
(ВЕРОШПРИРОН)

35.

Просвет капилляра
Ультрафильтрат
плазмы
Белки
пора в
мембране
70 000
Да
Клетки
Нормальная
базальная
мембрана

36.

Просвет капилляра
нефропатии
при нарушении
гемодинамики
«застойная почка» - сердечная недостаточность,
нефропатия беременных
Белки
Клетки
Протеинурия
Потеря
отрицательного
заряда

37.

Правильность постановки диагноза зависит не только от
опыта и знаний клинициста, но и от степени
эффективности работы лабораторной службы, без
тесного контакта, с которой трудно представить себе
деятельность врача в любой отрасли медицины.
Академик Е.М.Тареев

38.

« Особенно существенным я считаю знание
врачом истинной ценности лабораторных
исследований, правильная и глубокая
интерпретация получаемых ответов.
Без этого даже прекрасно оборудованная
лаборатория работает в какой-то степени
впустую»…
Академик Е.М. Тареев

39.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА
КЛИНИЧЕСКОЕ ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
НА ОСНОВЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДАТЬ
ЦЕЛОСТНУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
2008

40.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА
ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ РЕФЕРЕНТНЫХ ИНТЕРВАЛОВ
ТРАКТОВКА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ВАРИАЦИИ ЛАБОРАТОРНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СДВИГОВ
МОНИТОРИНГ ТЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ, ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И Т.Д.

41.

Характерна разобщенность
специалистов,
Клиническая
лабораторная
диагностика
их узкая специализация
уролог
Акушергинеколог
кардиолог гастроэнтеролог
биохииик
генетик
терапевт
гематолог
коагулолог
цитолог
нефролог
хирург
Номенклатура
должностей:
Врач клинической
лабораторной
диагностики
Врач-лаборант
Биолог
Медицинский технолог
Медицинский
лабораторный техник
Лаборант
микробиолог
СУБСПЕЦИАЛЬНОСТИ:
гематология,
клиническая биохимия,
коагулология,
цитология,
изосерология,
молекулярная биология,
иммунология,
микробиология,
лабораторная генетика,
лабораторная токсикология.

42.

Врач КЛД - специалист, выполняющий
медицинские функции:
- технологическое обеспечение методов
лабораторной диагностики с учетом клинических
задач учреждения при выполнении
лицензированных видов медицинской помощи,
- формирование алгоритма диагностики пациента,
- обеспечение качества преаналитического этапа
- и «диагностики в месте лечения» не лабораторным
персоналом.
Необходимо поддержание клинического мышления
у врача КЛД на последипломном обучении для
эффективного участия в лечебно-диагностическом
процессе.

43.

В России неизбежно произойдет смена
парадигмы кадровой политики в соответствии с
Структура лабораторной службы России
технологической модернизацией лабораторной
службы и Болонским соглашением:
УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.Преимущественное
штатное
обеспечение
2246 средними
(15%)
Нет лаборатории
службы
медицинскими
работниками
(медицинскими
технологами
3570 (24%) технологами)
КДЛ без иврача
высшей
(биологи).
6850квалификации
(45%)
КДЛ 1 врач
2. Подготовка
высоко квалифицированных
900
(6%)
КДЛ
врачей
«врачей-патологов»
1115in vitro
(7%)диагностики - ЦКДЛ
на МБФ
и ви ординатуре
мед.ВУЗов.
144 ДЦ
264 лабСпециализированные
3. рии
Непрерывное
образование
клинического
(3%)
отделы в КДЛ
персонала по лабораторной медицине.

44.

НЕБХОДИМО
2 СПЕЦИАЛЬНОСТИ КДЛ
ВРАЧ и АНАЛИТИК
Стандарт по специальности: клин. лаб. диагностика
Радикальные технологические изменения требует
высококвалифицированного персонала
С АДЕКВАТНОЙ ОПЛАТОЙ ТРУДА

45. Лабораторные технологии, аналитическая чувствительность, специфичность, метод-зависимые, референтные значения; диагностическая чувствит

Эсперанто клиники и лаборатории
Таланты in vitro раскрывают таинства in vivo!
Лабораторные технологии, аналитическая
чувствительность, специфичность, методзависимые, референтные значения;
диагностическая чувствительность и
информативность.

46. Аналитическая чувствительность и специфичность.

47. ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рассеяние света взвесью частиц зависит от концентрации частиц и их
размера
Частицы с размерами меньше длины
волны рассеивают свет очень слабо
Частицы с размерами больше длины волны рассеивают свет сильно

48. Сахарный диабет (7.04.2005г. № 262).

СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИКАЗЫ МЗ и СР РФ
Сахарный диабет
(7.04.2005г. № 262).
Артериальная гипертония
(22.11.2004г.№ 254).
А.09.28.003
Определение белка
в моче
СИСТЕМНАЯ
КРАСНАЯ
ВОЛЧАНКА
(28.02.2005 г., N 175)
Множественная миелома
(22.11.2006г. № 143).
Сердечная недостаточность
(22.11.2004г.№ 237).
2008

49.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ
КОЛИЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА МОЧИ В ЛАБОРАТОРИЯХ
Белок, цикл 1-06
Первичное звено (63 лаборатории)
Прочие (562 лаборатории)
68,5%
71,4%
0,4%
3,4%
11,1%
11,1%
6,3%
21,2%
3,6% 3,0%
Методы определения:
с сульфосалициловой кислотой
с бромфеноловым синим
с пирогаллоловым красным
сухая химия
биуретовый
прочие

50. ТУРБИДИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

Белки в глобулярной
форме имеют малые
размеры и не рассеивают
свет
Денатурация
белков в
кислой среде
В результате реакции
преципитации
образуются крупные
белковые частицы,
хорошо рассеивающие
свет

51. МЕТОД СУХОЙ ХИМИИ

Светодиоды
Фотоприемник
Реакционная зона на белок с
бромфеноловым синим
Тестовые зоны с
комплексом реактивов
Пластиковая полоска
Измеряется коэффициент светорассеяния на разных длинах волн

52. ФОТОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

Фотометрическое
измерение продукта
реакции
=600 нм
Моча
Раствор красителя
пирогаллоловый
красный в буфере
Специфическая реакция с
образованием комплекса молекул
красителя с белком
ФОТОМЕТРИЧЕСКОЕ
ИЗМЕРЕНИЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
РЕАКЦИЯ
Молекулы белка в моче
Молекулы белка, помеченные
молекулами красителя

53. 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1, 5 1,7 1,9г/л Биуретовый метод

0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1, 5 1,7 1,9г/л
Пирогаллоловый метод
Сравнение методов определения
протеинурии
Гломерулопатии
r = 0,87
p<0,05
Парапротеинемии
0,3
0,5
0,7
0,9
1,1
1,3
1, 5
Биуретовый метод
1,7
1,9г/л
ДЧ

54. Клинико-патогенетические предпосылки формирования алгоритма лабораторной диагностики причин протеинурии

Информация для
формирования
клинической задачи
лабораторного
исследования
Варианты
клинических задач
для лабораторной
диагностики
Варианты лабораторных
исследований с оптимальной
диагностической
эффективностью
Дифференциальная
диагностика заболеваний
почек
Оценка уровня
протеинурии и ее
структуры
Пирогаллоловый метод,
селективность протеинурии
(иммунохимиическим и/или
электрофоретическим методом)
Наличие клинических
признаков системного
заболевания с
протеинурией, признаки
парапротеинемии
Электрофорез белков мочи,
Верификация
иммунохимические методы
преренальной
идентификации протеинов,
протеинурии с
верификация моноклонального
идентификацией
белка методом иммунофиксации
парапротеинемии и
с последующей
дифференциальной
дифференцировкой
диагностикой
плазматических клеток методом
заболевания
проточной цитофлюориметрии.

55. НА СКОЛЬКО ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРИЗНАК СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О НАЛИЧИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ?

Методология взаимодействия
клиники и лаборатории
Обычная
ситуация
Идеальный
случай
-5
-3
-1
1
3
5
Здоровый Больные
-5
-3
-1
1
3
5
НА СКОЛЬКО ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРИЗНАК СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ
О НАЛИЧИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ?
В медицине редко: белое или черное, чаще
все оттенки серого

56.

Лабораторное исследование объективный параметр
диагностического процесса!
С КАКОЙ ТОЧНОСТЬЮ НЕОБХОДИМО
Требования к
ВЫПОЛНИТЬ ЛАБОРАТОРНОЕ
характеристикам
ИССЛЕДОВАНИЕ ?
теста
D, s ,%
Точность
Стоимость
Скорость
Затраты:
0,5руб+1руб+...

57.

Клинические подходы к
требованиям
к аналитическому качеству
(предмет клинико-лабораторного консилиума)

58.

плазма
клетка
3
2
1
вода
1
2
4
3
8
4
7
5
6
Растворенные вещества: Na,
Сl, глюкоза, мочевина……
Перемещение воды происходит беспрепятственно между
секторами организма

59.

Перемещение воды из плазмы в клетки происходит до
изоосмоляльности плазмы и клетки.
клетка
плазма
1
3
2
вода
6
6
5
4
2
1
3
5
4
Растворенные вещества: Na,
Сl, глюкоза, мочевина……

60. Осмотический рефлекс

ЦНС
печень
альбумин
Со++
Na
Na
Н2О
кишечник

61. Биологическая вариация как критерий устойчивости организма

CV%
осм
осм
Na
Na
Са
Са
Нb
Нb
моч
К
моч
К
норма
норма
Требование к лаборатории:
CVа < 0,5 CVI

62. Эффективность применения лабораторных технологий оценивается их диагностической информативностью

62

63.

«Эсперанто» клинико-лабораторного консилиума
Нет болезни
Болезнь
ИО
ИП
Истинноотрицательные
результаты
ЛО
ЛП
Истинноположительные
результаты
результаты теста
ЛО ложноотрицательные
ЛП ложноположительные
63

64.

«Эсперанто» клинико-лабораторного консилиума
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ
ПОКАЗАТЕЛЬ
ИО
= ---------------- х 100
ИО + ЛО
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ
ПОКАЗАТЕЛЬ
ИП
= ---------------- х 100
ИП + ЛП
ИП + ИО
= --------------------------- х 100
ИП + ЛО + ИО + ЛП
64

65.

Высокая
чувствительность при
отрицательном результате
позволяет исключить
подозреваемую болезнь
Высокая
специфичность при
положительном
результате дает
основания продолжить
диагностику

66. Связь между числом диагностических тестов и вероятностью ложнопожительного теста

Число тестов
Вероятность
ложнопожительного теста
(ДС 95%)
1
5
6
26
12
46
20
64
Большинство положительных результатов теста при поиске
маловероятной болезни – ложноположительные
и они влекут за собой новые методы обследования

67. Диагностическая информативность методов лабораторной диагностики

Нет болезни
Болезнь
Оптимальная
точка
разделения
cut off
ДС
ДЧ
Истинноотрицательные
результаты
Истинноположительные
результаты
результаты теста
ложноотрицательные и
ложноположительные

68.

Оптимальная точка
разделения
cut off

69.

НА СКОЛЬКО ЗНАЧИМО ОТКЛОНЕНИЕ
ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОТ
НОРМЫ?
НОРМА
Референтные интервалы
Референтные индивидуумы: пол, возраст
Референтная популяция, этническая группа
Референтная проба, сыворотка, время дня
Референтное распределение: нормальное, непараметрическое
Референтный интервал: стандартное отклонение, процентиль

70.

71.

20
Смертность от ИБС
на 1000 человек/год
Зона крутого
повышения риска
15
10
Зона умеренного
повышения риска
5
Холестерин сыворотки, ммоль/л
0
3,9
5,2
6,5
7,8

72. Целевые уровни показателей липидограммы

Первичная профилактика
Общий ХС до 5,2 ммоль/л
ХС-ЛПНП до 3,5 ммоль/л
ХС-ЛПВП более 1,1 ммоль/л
ТГ
менее 2,0 ммоль/л
Вторичная профилактика
Общий ХС до 5,0 ммоль/л
ХС-ЛПНП до 3,0 ммоль/л
ХС-ЛПВП более 1,1 ммоль/л
ТГ
менее 2,0 ммоль/л

73. «Общий анализ мочи»: протеинурия до 0,033г/л

«Суточная протеинурия» до 0,15г/сут
При диурезе ~ 1,5л/сут,
концентрация белка до 0,1г/л (!)

74. кортизол: сравнение по странам

МУЖЧИНЫ
ЖЕНЩИНЫ

75. Меньшиков В.В., 2005

15189: Качество лабораторной
диагностики - правильно и своевременно
назначенный тест для конкретного
пациента, выполнен на достаточном
аналитическом уровне и сопровождается
необходимой информацией для его
интерпретации.
Меньшиков В.В., 2005
«Если диагноз основан на лабораторных
данных, врач должен быть уверен в
надежности метода и в качестве
выполнения исследования» Дж. Греф

76. Шесть сигм - концепция улучшения качества

Sigma=(TEмакс - B)/CVа
6s
6s
«Шесть сигм» означает, что на 1 млн. возможностей
допускается только 3,4 дефекта, т.е. «уровень
успешности» составляет 99,9997%.

77.

Биопсия при обПСА более 4 нг/мл?
Требования к аналитическому качеству:
TEмакс ≤ 8%.
Лаборатория определяет об.ПСА с CVа=4,5%.
Точность исследований:
Sigma=(TEмакс - B)/Cvа: 8,0 /4,5 = 1,8
Ошибочных исследований ~ 15% (!!!)

78. ГЛАВНОЕ УСЛОВИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

сопоставимость их результатов во
времени и пространстве
(«однажды измеренное –
применимо везде и всегда»)
СОПОСТАВИМОСТЬ обеспечивается
метрологической прослеживаемостью
до одного и того же опорного
значения величины.

79.

Неопределенность:
«Параметр, связанный с результатами измерения и
характеризующий разброс значений, которые с
достаточным основанием могут быть приписаны
измеряемой величине»
International Vocabulary of Basic and General Terms
inMetrology.ISO.Geneva, 1993. ISBN 92-67-10175-1.
U Ck k ( u B1 Ck u A Ck )
2
2

80. 145

136
Норма
146
Гипернатриемия:
дрожь,
раздражительность,
атаксия,
мышечные подергивания,
спутанность сознания,
судороги, кома
145
результаты теста
148

81. 145

136
Норма
146
Изменения НЕ значимы
145
результаты теста
v
148
Na C a = 2%
Неопределенность измерения не означает сомнения в
достоверности измерения; наоборот, знание
неопределенности предполагает увеличение степени
достоверности результата измерения.

82. Меньшиков В.В., 2005

15189: Качество лабораторной
диагностики - правильно и своевременно
назначенный тест для конкретного
пациента, выполнен на достаточном
аналитическом уровне и сопровождается
необходимой информацией для его
интерпретации.
Меньшиков В.В., 2005
«Если диагноз основан на лабораторных
данных, врач должен быть уверен в
надежности метода и в качестве
выполнения исследования» Дж. Греф

83. Непрерывное обучение в области лабораторной медицины

Организация и эффективность
лабораторной
службы определяется
эрудицией
организаторов здравоохранения
Смежная
Дисциплина
для
клиницистов
Необходимо участие специалистов
клинической лабораторной диагностики
в аттестационных
комиссиях.
Подготовка
Специалистов по
Клинической
Лабораторной
диагностики
Акушерство
и гинекология Хирургия
Терапия

84. Лабораторная медицина в Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины: лабораторные технологии оценки саногенеза

Лабораторная медицина
в Концепции предиктивной,
превентивной и персонализированной
медицины: лабораторные технологии
оценки саногенеза в развитии
патогенеза.
.

85.

мониторинг
гликемии,
тест толерантности
глюкозы,
НbA1c,
Своевременная качественная
фрукозамин,
лабораторная диагностика
инсулин,
модифицируетС-пептид
течение заболеваний

86.

87.

«ЖЕЛЕЗНЫЕ»
основы
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
жизнедеятельности
КЛИНИКА
СИДЕРОПЕНИИ

88.

Диагностика инфаркта миокарда: изменения кардиомаркеров + любой из
Лабораторная
технология стала золотым стандартом
признаков:клиническая картина стенокардии, патологический зубец Q, изменения ST
диагностики инфаркта миокарда
Боль в груди в течение 20 мин
К сожалению иногда боль в груди
слабая или отсутствует совсем
Изменения в ЭКГ: изменение Q зубца
и ST сегмента
ЭКГ не всегда показательна (50%)
Золотой стандарт
диагностики
Повышение уровня сердечных
Маркеров: ТРОПОНИН, МИОГЛОБИНА,
КК-МВ (масс)
Очень важна последовательная
диагностика сердечных маркеров
Нормальная ЭКГ и
стабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия
или слабый ОИМ
Инфаркт миокарда

89.

Области применения в медицине
Гематология
Генетика
Гистология
Цитология
Сперматология
Онкология
Бактериология
Компьютерные технологии в лабораторной медицине.

90. Скрининг

В России заболеваемость рака предстательной
железы за 10 лет выросла на 55,4%.
Индекс
Здоровья
Простаты
phi

91. Анализ выдыхаемого воздуха

РЕАКЦИЯ ГИДРОЛИЗА КАРБАМИДА ПОД ДЕЙСТВИЕМ
УРЕАЗЫ Helicobacter pylori
NH2
уреаза
CO + H2O = 2NH3
NH2
Дыхательный тест
+ CO2

92.

МНО

93. Лабораторный диагноз – патофизиологическая интерпретация патохимических и/или патоморфологических характеристик (свойств и состава) би

Лабораторный диагноз –
патофизиологическая интерпретация
патохимических и/или
патоморфологических характеристик
(свойств и состава) биологических
материалов
КОНКРЕТНОГО ИНДИВИДУУМА
(с учетом ВСЕХ клинических данных)

94.

Три состояния организма
Здоровье
Болезнь
Критическое состояние

95. Информационное содержание результатов лабораторных тестов

Характер информации
тесты
Общая ориентация о
состоянии организма
Число Эр, Нв,
Лейкоцитов в крови,
Белок, глюкоза в моче
Оценка остроты
процесса
Реактанты острой фазы
Показатели кислотно-основного
состояния
Глюкоза крови
95

96.

Системные маркеры (гормоны гипофиза)
Оценка
локализации Органные маркеры (сердечные маркеры,
печеночные и почечные тесты, ПСА)
поражения
Клеточные маркеры (антитела к кластерам
дифференцировки - антигенам клеток)
Оценка
возможной
этиологии
Диагноз
Молекулярно-биологические тесты (ПЦР)
Тесты на аутоантитела
Цитологическое заключение,
кортикостероиды и АКТГ – синдром Кушинга
катехоламины – феохромоцитома
Предиктор – «предсказатель», от to predict предсказывать.
Уровень концентрации предиктора соответствует
относительному риску возникновения патологии и ее
96
тяжести.

97. О чем говорит общий холестерин? Framingham Heart Study—26-Year Follow-up

35% ССЗ
происходят
Без ССЗ
при О-ХС
<5,17 ммоль/л
+ ССЗ
(200 мг/дл)
150
200
250
300
Общий холестерин (мг/дл)
Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9.
1996 Reprinted with permission from Elsevier Science.

98.

Среди 136 905 пациентов, госпитализированных
с заболеваниями коронарных артерий 77% имели ЛПНП
ниже 3,36 ммоль/л (130мг/дл)
ЗКА с нормальным ЛПНП
Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 77% had normal LDL levels below 130mg/dl
Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009

99.

Среди 136 905 пациентов, госпитализированных с ССЗ,
45,4% имели ЛПВП выше 1,03 ммоль/л (40 мг/дл)
ЗКА с нормальным ЛПВП
Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 45.4% had normal HDL levels above 40 mg/dl
Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009

100.

Среди 136 905 пациентов, госпитализированных с ССЗ,
61,8% имели нормальные уровни триглицеридов
ЗКА с нормальным ЛПВП
Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 61.8% had normal triglyceride levels above 40 mg/dl
Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009

101. AMORIS: Apolipoprotein MOrtality RISk study (Аполипопротеины: исследование риска смертности)

Наблюдалось 149 121 человек, ранее не
имевших ИМ среди которых у 6794 человек развился
ОИМ за период наблюдения.
Показано, что соотношение уровней АпоВ/АпоА,
отражающее баланс про — и антиатерогенных
липопротеинов явилось самым сильным
предиктором ОИМ

102. В течение 17 лет наблюдались 148 600 лиц обоего пола, зафиксировано 7480 инсультов.

Показатели АпоВ/АпоА-1 более сильный предиктор
Ишемического Инсульта, чем показатели общий
холестерин/Х-ЛПВП.

103.

ПРИ БЛОКАДЕ апо Е/В-100 и В-100 рецепторов
Биохимический
каскад атеросклероза
липопротеины накапливаются
в крови
ЗОЖ
ЛПОНП
ЛПНП
глю
глю
Апо
апо
Е/ВЕ/В-100
100
АД
Апо
апо
В-100
В-100
глю

104.

ПРИ БЛОКАДЕ апо Е/В-100 и В-100 рецепторов
липопротеины накапливаются в крови
ЛПОНП
ЛПНП
глю
глю
апо
Е/В-100
АД
апо
В-100
глю

105.

ПРИ БЛОКАДЕ апо Е/В-100 и В-100 рецепторов
липопротеины накапливаются в крови
ЛПОНП
ЛПНП
глю
глю
апо
Е/В-100
АД
апо
В-100
глю

106.

Пе ниста я
клетка
макрофаг
эндоцитоз
Пенистая клетка
Иммунная
система
мЛПН П/
мЛПОНП
О2*, ОН, Н2О2
нейтрофил
Процесс очищения
от ЛПНП

107. СРБ - фактор энергообеспечения воспаления

В острой фазе воспаления СРБ переадресует поток
энергетического материала от
дифференцированных клеток к клеткам, которые
реализуют биологическую функцию воспаления.

108. Уровень hsСРБ не только предсказывал риск ИМ, ИИ и кардиальной смерти, но так же тесно связан с метаболическим синдромом и сахарным диабетом

Более 1000 врачей в 26 странах в течение 4 лет
наблюдали 17 802 практически здоровых мужчин и
женщин с повышенным уровенем hsСРБ,
но низким уровнем Х-ЛПНП
Уровень hsСРБ не только предсказывал риск ИМ,
ИИ и кардиальной смерти, но так же тесно связан с
метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

109. У лиц с Х-ЛПНП ≤ 1,8 ммоль/л и hsСРБ ≤ 1,5 мг/л, количество сосудистых событий уменьшалось на 79%.

Статины не только ингибируют синтез Х-ЛПНП,
но и оказывают противовоспалительное действие,
снижая hsСРБ
У лиц с Х-ЛПНП ≤ 1,8 ммоль/л и hsСРБ
≤ 1,5 мг/л, количество сосудистых событий
уменьшалось на 79%.
Снижение hsСРБ – цель первичной профилактики

110.

Определение степени кардиоваскулярного риска

111.

Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2:
предиктор ишемических инсультов
Если ЛП-ФЛА2 и
hsСРБ
повышенны
одновременно риск инсульта
возрастает
в
11 раз
ЛП-ФЛА2
hsСРБ
Gorelick
PB. Lipoproteinassociated phospholipase
A2 and risk of stroke. Am J
Cardiol.
2008;101(12A):34F-40F.

112.

«Если Вы чувствуете себя хорошо, - не волнуйтесь – это скоро
пройдет»
Болинг
Клинические проявления целиакии

113. Гипергомоцистеинемия

Предиктор – «предсказатель» характеризует
риск возникновения патологии и ее тяжесть.
Гипергомоцистеинемия
• Независимый фактор риска
развития атеросклероза, ИМ,
инсульта, тромбоза глубоких вен.
• Индикатор риска общей
смертности.
• Вызывает осложнения при
беременности и родах.
Вельков В.В.,
2010

114.

Хроническая болезнь почек – это «наличие
повреждения почек или снижения уровня
функции почек в течение трех месяцев и
более, независимо от диагноза»
(Am. J. Kidn. Dis. 2002: 39. Suppl. 1. S 17-S 31)
Диагностированные ХБП <1% населения
Недиагностированные ХБП у 10% населения

115. Кардио-ренальный континуум

16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Events:
Смертность
14,14
40
11,36
Age-Standardized Rate (per 100 person-years)
Age-Standardized Rate (per 100 person-years)
Кардио-ренальный континуум
4,76
0,76
1,08
≥60
45-59
25,803
11,569
Age-Standardized Rate (per 100 person-years)
Events:
30
25
21,80
20
15
ССП
10
5
2,11
11,29
3,65
0
30-44
7,802
15-29
<15
4,408
1,842
Estimated Glomerular Filtration Rate (ml/min/1.73 m 2)
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
36,60
35
144,61
Госпитализации
86,75
45,26
13,54
17,22
≥60
45-59
30-44
15-29
366,757
106,543
49,177
20,581
<15
11,593
Estimated Glomerular Filtration Rate (ml/min/1.73 m 2)
Go AS et al. N Engl J Med 2004;351(13):1296-1305
Events:
≥60
45-59
30-44
15-29
73,108
34,690
18,580
8,809
<15
3,824
2
Estimated Glomerular Filtration Rate (ml/min/1.73 m )
У пациентов без первичной
почечной патологии
умеренное снижение СКФ
является независимым
фактором риска сердечнососудистой заболеваемости
и смертности !

116. Взаимоотношение между концентрацией 1.25(OH)2D3 и уровнем систолического АД у мужчин с нормотензией (n=100) [Kristal-Boneh E. et al. Hypertens 1997; 30:1289-1294]

117. Влияние применения EPO на площадь инфаркта миокарда левого желудочка [Parsa C.J. et al. J Clin Invest 2003; 112:999-1007]

118.

«Молекулярный уровень» диагностики
позволяет менять стратегию медицинской
помощи
Чем Вы
болеете?
Лабораторный
Паспорт
Здоровья
Чем Вы
можете
заболеть?
«Если Вы чувствуете себя хорошо, - не волнуйтесь – это скоро
пройдет»
Болинг

119. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ (ВОЗ)

ОБРАЗ
ЖИЗНИ 60 %
20 %
10 %
Генетика

120.

Человек болеет
только той болезнью,
которой может заболеть?

121.

Человек болеет только той болезнью,
которой ОН может заболеть !!!

122.

Образ
Этиологические
факторы
СРО
продукция
жизни
Н
ингибиторы
протеолиз
протеиназ
катаболизм
экскреция
анаболизм
Н
АОЗ

123. Саногенетические системы формируют индивидуальную картину заболевания

где тонко,
там
и рвется

124.

Альбумин в моче – не «дефект»!
ПЛАЗМА
50 000 мг/л
10 мг/л в 150 л
Кальция оксалат –
практически НЕ
растворимая соль
<10 мг/л в 1,5 л мочи

125.

Белок Тамма-Хорсфалла – саногенетическая система мочеобразования
Микро
кристалл
ТХ
Кальция оксалат –
практически НЕ
растворимая соль
ТХ
Микро
кристалл
ТХ
Микро
кристалл
Микро
кристалл
Микро
кристалл
ТХ
Микро
кристалл
ТХ
7 х 106 Da
коллоид

126.

ТХ
Микро
кристалл
Микро
ристалл
Микро
кристалл
ТХ
ТХ
Микро
кристалл
Микро
кристалл
Микро
кристалл
ТХ
ТХ
Микро
кристалл
Микро
кристалл
Микро
кристалл
ТХ
ТХ
ТХ
Микро
кристалл
Микро
кристалл
Микро
кристалл
ТХ
28 х 106 Da
Механизм развития мочекаменной болезни

127.

«Болезнь нужно
лечить за 3 года
до ее появления,
а не за 3 дня
до смерти».
«Фунт
профилактики
дороже пуда
лечения»
Н.И.Пирогов
Международный классификатор болезней МКБ – 10
класс Vlll
синдромы …отклонения от нормы, выявленные при
клинических лабораторных исследованиях…
Р 70-79 – в крови
Р80-83 – в моче
Р83-89 – в других биологических материалах

128.

«Если Вы чувствуете себя хорошо, - не волнуйтесь – это скоро пройдет»
Болинг
Геномика,
Транскриптомика,
Протеомика,
Метаболомика
Биофизика
Информатика
Состав
Свойства

129. Биофизический феномен - тромбодинамика

ЭКО-МЕД-С
Биофизический феномен - тромбодинамика
эффект антикоагулянта
кювета
вставка активатор
плазма
гиперкоагуляция

130.

Врач - это человек, который
берет неведомое вещество и
вводит его в неведомое
существо (Вольтер).

131.

Во многих областях - медицина по мере развития
лабораторных и инструментальных технологий из
искусства избранных становится наукой одаренных!
В силу объективной сущности лабораторная медицина
путем внедрения достижений фундаментальных
исследований и информационных технологий
обуславливает развитие клинических дисциплин в
формате доказательной медицины

132.

Удачи и удовлетворения в
профессиональной деятельности!