Лабораторная диагностика панкреатита

1. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТИТА КОНТОРЩИКОВА К.Н. профессор, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики

Нижегородской государственной медицинской
академии
2015

2.

3.

Функции поджелудочной железы
• Пищеварение:
• Основная масса железы синтезирует
пищеварительные ферменты – трипсин,
химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазу,
амилазу, липазу, фосфолипазу А2, эстеразу
холестерина
Cинтез гормонов инсулина и глюкагона

4.

5.

• Согласно Международной классификации
болезней ( МКБ-10) выделены следующие
рубрики:
• К85 Острый панкреатит
• К86.0 Хронический панкреатит алкогольной
природы
• К86.1 Другие хронические панкреатиты

6. Острый панкреатит

Острый воспалительный процесс в
поджелудочной железе с разнообразным
вовлечением регионарных тканей или органов и
систем.
При остром панкреатите происходит
внутрипротоковая активация ферментов и запуск
формирования панкреонекроза. В дальнейшем
процесс приобретает лавинообразный характер с
образованием и выбросом в сосудистое русло
вторичных агрессивных факторов – эндотоксинов,
которые ведут к развитию эндотоксикоза и
определяют клинику течения заболевания

7.

• Основным клиническим критерием,
отличающим острый панкреатит от
хронического, является восстановление
нормальной функции поджелудочной
железы

8.

• У 70- 80% пациентов развивается острый
интерстициальный ( отечный) панкреатит
(летальность составляет 2%).
В 15-20% случаев острый панкреатит имеет
тяжелый деструктивный характер. У 40-70%
больных панкреонекрозом происходит
инфицирование очага деструкции.
При гнойных осложнениях панкреатита
летальность достигает 50 – 60%

9. Классификация острого панкреатита

1. Острый интерстициальный панкреатит
2. Острый некротизирующий панкреатит
- стерильный некроз
- инфицированный некроз
3. Панкреатическое скопление жидкости
- стерильное
- инфицированное
4. Панкреатическая псевдокиста
- стерильная
5. Панкреатический абцесс

10.

• По степени тяжести:
• Легкое течение предполагает отсутствие
деструкции в ткани поджелудочной железы,
быстрое купирование воспалительных
проявлений и отсутствие осложнений
• Тяжелое течение характеризуется органной
недостаточностью и/ или локальными
осложнениями ( некроз, абцесс, псевдокиста)

11.

12. Механизмы защиты поджелудочной железы от самопереваривания

Синтез и растворение протеолитических ферментов происходит в
неактивной проферментной форме, а переход в активную
осуществляется в двенадцатиперстной кишке.
Зона плотного соединения межклеточных контактов апикальных
частей клеток поджелудочной железы препятствует рефлюксу
пищеварительных ферментов из просвета протоков в межклеточное
пространство.
При попадании в двенадцатиперстную кишку
кислоточувствительные ферменты поджелудочной железы
защищены от кислотного расщепления секретом железы, имеющим
щелочную среду.

13.

Трипсиноген
Эластаза
Ингибиторы
Калликреинкининовая
система
Трипсин
Фосфолипаза А2
Липаза
Лецитин
Геморрагический
панкреатит
Смешанная
форма
Лизолецитин
Гидролиз ТГ
Жировой
панкреонекроз
ПОЛ

14. Этиология и патогенез

1) закупорка желчевыводящих путей, большого
дуоденального сосочка и панкреатических протоков:
2) яды
• этиловый и метиловый спирты;
• фосфорорганические пестициды и др.;
• цитостатики;
• салицилаты;
• антибактериальные препараты
• сульфаниламиды;
• фуросемид, метилдопа, ранитидин,
сулиндак и др.
и лекарственные препараты:

15.

3) травмы:
4) метаболические нарушения:
• гипертриглицеридемия;
• гиперкальциемия;
5) наследственные заболевания;
6) инфекции:
• паразитарные — аскаридоз, клонорхиаз;
• вирусные — паротит, краснуха, гепатит А и В, энтеровирусы,
аденовирусы, цитомегаловирус, ветряная оспа, вирус
Эпштейна—Барра, вирус иммунодефицита человека;
• бактериальные — микоплазма, Campylobacter jejuni,
микобактерии туберкулеза, легионелла, лептоспира;

16.

7) сосудистые нарушения:
• ишемия-гиперперфузия (после кардиохирургического
вмешательства);
• атеросклеротическая эмболия;
• васкулиты — системная красная волчанка, узелковый периартериит;
• злокачественная гипертензия;
8) прочие:
• перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• болезнь Крона;
• синдром Рейно;
• кистозный фиброз поджелудочной железы;
• гипотермия;
9) идиопатические.

17.

• Меры профилактики:
• - соблюдение диеты, режима питания
• - отказ от приема алкоголя
• - при наличии желчекаменной болезни –
хирургическое лечение

18. Основными задачами лабораторной диагностики при остром панкреатите являются:

• • быстрая диагностика заболевания;
• • установление формы острого панкреатита;
• • определение глубины поражения
• жизнеобеспечивающих систем гомеостаза;
• • оценка степени тяжести острого панкреатита и
• определение прогноза;
• • оценка эффективности проводимого лечения

19.

С диагностических позиций разделяют ферменты
поджелудочной железы на две группы — индикаторные
альфа -амилаза) и патогенетические (липаза, трипсин,
эластаза-1).
Наибольшее значение для диагностики острого
панкреатита имеют индикаторные ферменты.
Самым распространенным для диагностики является
исследование альфа-амилазы.

20. Уровень активности а-амилазы в норме: в сыворотке 25—220 МЕ/л; в моче 10-490 МЕ/л

Альфа -Амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих
расщепление полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до
простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза).
Плазма крови человека содержит а-амилазу двух изозимных
типов:
• панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной
железой 40%
• слюнную (S-тип) - 60%
Гиперамилаземия наступает через через 4-6 час, достигает
максимума через 12-24 час, к норме приходит на 2- 6 день
Может увеличиваться в 1- 30 раз

21.

Активность амилазы в моче начинает повышаться через
6-10 часов после острого приступа и возвращается к норме
через 3 суток
65 % амилазной активности мочи обусловлено
панкреатической амилазой.
При остром панкреатите именно ее содержание
возрастает в сыворотке (до 89 %), особенно в моче (до
92 %), без изменения показателей амилазы слюнных
желез.

22.

Патогенетически гиперамилаземия развивается в
результате блокады отечной интерстициальной тканью
выводных протоков поджелудочной железы, и она наиболее
характерна для жирового панкреонекроза.
Для отечного панкреатита характерна кратковременная
амилаземия на 1 —3-й сутки заболевания;
При геморрагическом панкреонекрозе резко повышена
активность а-амилазы в крови с последующим быстрым ее
снижением, что отражает прогрессирование некроза в
поджелудочной железе.

23.

• Возрастание активности амилазы
сыворотки крови, превышающее верхние
границы нормы в 4 раза и более, и
увеличение активности амилазымочи
свыше 2000 Ед/л достоверно подтверждает
диагноз панкреатита

24. индекс амилазо-креатининового клиренса

( Ам х КрС/ КрМ х Ас ) х100
где Aм— амилаза мочи; Ас— амилаза сыворотки; КрМ— креатинин в моче;
КрС— креатинин в сыворотке
В норме амилазо-креатининовый индекс не выше 3,
• превышение считается признаком панкреатита, так как при
панкреатите повышается уровень истинно панкреатической
амилазы, и ее клиренс осуществляется на 80 % быстрее клиренса
амилазы слюны.

25.

• При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита,
содержание амилазы сыворотки может возрастать, но показатель
амилазо-креатининового клиренса остается в норме, так как
отсутствует канальцевый дефект.
• Для исследования альфа-амилазы очень
важно проводить взятие крови и сбор мочи в
одно и то же время.
• Вследствие нарушения функциональной способности
поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может
отсутствовать при остром гнойном панкреатите

26.

На ранних сроках развития болезни по
данным клинико-лабораторного анализа
разграничить интерстициальный и
некротизирующий панкреатит невозможно.

27.

• Амилаза содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных
мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах,
предстательной железе.
• Поэтому уровень амилазы может быть повышен в 3—5 раз при
целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым
панкреатитом:
• при остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка
и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости,
холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, при феохромоцитоме,
диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца,
после резекции печени, приеме больших доз этанола, употреблении
препаратов опия, сульфаниламидов, морфина,
• тиазидовых диуретиков, пероральных контрацептивов.

28.

Диагностическое значение имеет определение амилазы в других
биологических жидкостях ( плевральной, перикардиальной и
перитонеальной).
Острый панкреатит может сопровождаться выпотом в
плевральной и перикардиальной полостях, содержащим большое
количество амилазы, которая проникает через венозную сеть или
просачивается через диафрагму.
В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать,
что амилаза в этих полостях умеренно повышается при разрыве
пищевода, раке легких, пневмонии.
• Активность а-амилазы содержимого брюшной полости в норме 25—
220 МЕ/л.

29.

Асцитическая жидкость при остром панкреатите содержит большое
количество амилазы.
При отечной форме острого панкреатита жидкость в брюшной полости
отсутствует или она светлая, прозрачная с высокой амилолитической
активностью.
Геморрагическая жидкость, богатая амилазой, достоверно подтверждает
диагноз геморрагической формы острого панкреатита.
Перитонеальный выпот имеет свою динамику превращений.
Наибольшая степень экссудации в брюшную полость при остром
некротическом панкреатите зафиксирована в первые 4 ч заболевания, а
продолжительность непрерывной экссудации составляет 18—24 ч.
После удаления экссудата интенсивность его образования уменьшается в
10—12 раз. Ферментативная активность перитонеального экссудата выше,
чем в крови, и является наибольшей в первые 2 ч заболевания, а затем
постепенно снижается, но остается высокой на протяжении 24 ч и дольше.

30.

Активность а-амилазы в содержимом брюшной
полости необходимо определять у больных после
тяжелых полостных операций в целях ранней
диагностики послеоперационного осложнения —
послеоперационного панкреатита.
При исследовании амилазы в экссудате брюшной
полости всегда следует иметь в виду, что
повышение активности а-амилазы может иметь
место при перфорации кишечника или опухоли
придатков матки.

31.

Анализ гиперамилаземии и гиперамилазурии в
динамике заболевания позволяет оценить
сохранность экзокринной функции
поджелудочной железы.
Рост активности фермента свидетельствует о
развитии отечного панкреатита или очагового
панкреонекроза.
Тенденция к снижению или нормализации
уровня амилазы крови ( мочи) в сочетании с
гипергликемией характерны для
распространенного панкреонекроза.

32. Панкреатическая а-амилаза Уровень активности панкреатической а-амилазы в норме: сыворотка 17— 115 МЕ/л;

• Определение Р-типа а-амилазы высокоспецифично для
заболеваний поджелудочной железы.
• Диагностическая чувствительность панкреатической фракции
амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 92
%, специфичность — 85 % .
• Активность панкреатической а-амилазы определяют также после
операции на органах брюшной полости с целью ранней диагностики
развития осложнения — послеоперационного панкреатита.
• Активность панкреатической фракции амилазы в отличие от общей
не повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке
легкого, острых гинекологических заболеваниях.

33. ЛИПАЗА Уровень активности липазы в сыворотке в норме 0 -190 МЕ/л

При остром панкреатите активность липазы в крови возрастает в течение
нескольких часов после острого приступа, достигая максимума через 12—
24 ч (увеличивается до 200 раз), и остается повышенной в течение 10— 12
дней.
• Прогноз заболевания плохой, если уровень липазы в крови
повышается в 10 раз и более и не снижается до 3-кратного
превышения нормы в течение ближайших нескольких дней .
Диагностическая чувствительность липазы в сыворотке крови для острого
панкреатита составляет 86 %, специфичность — 99 %].
• Одновременное определение уровня а-амилазы (кровь и моча) и
липазы — основа диагностики острого панкреатита.
Повышение обоих или одного из ферментов выявляют у 98 % больных
острым панкреатитом. При 3-кратном повышении активности липазы в
сыворотке крови диагностическая чувствительность теста в отношении
острого панкреатита составляет 100 %, специфичность — 99 %

34.

• Величина липазо-амилазового коэффициента выше 2,0
позволяет диагностировать острый алкогольный
панкреатит (чувствительность 91 %, специфичность 76 %).
• Только у пациентов с острым алкогольным панкреатитом
коэффициент может быть выше 5,0
В отличие от амилазы активность липазы не повышается
при паротите, внематочной беременности, раке легких,
аппендиците.
Отечная форма острого панкреатита не сопровождается
повышением активности липазы;
• Жировой панкреонекроз характеризуется выраженным
повышением активности липазы до 14 дней.

35.

Геморрагический панкреонекроз сопровождается
кратковременным повышением активности липазы в 3,5 раза на 3—
5-е сутки заболевания.
При гнойном панкреатите повышения активности липазы в крови
не выявляют.
Активность липазы может быть повышена у больных раком
поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, при наличии
кисты в поджелудочной железе.
Повышение активности липазы в крови может быть при инфаркте
кишки, перитоните, желчной колике, при разрушении жировой
ткани – костных переломах, ранениях мягких тканей, раке молочной
железы.

36. Алгоритм подтверждения острого панкреатита

37. Трипсин В норме содержание трипсина в сыворотке 10—60 мкг/л.

Радиоиммунологический метод определения трипсина в
крови наиболее достоверен.
Поджелудочная железа является единственным
источником образования трипсина, поэтому
определение его активности дает более ценные
сведения о состоянии поджелудочной железы, чем
исследование других ферментов.
Клиническую оценку уровня активности трипсина в
сыворотке крови необходимо проводить в комплексе с
уровнем ингибиторов трипсина, где 90 %
трипсинингибирующей активности сыворотки крови
приходится на а-антитрипсин.

38.

Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение
в 10— 40 раз активности трипсина в начале заболевания.
• Под воздействием различных причин, приводящих к повреждению
ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, нарушается
динамическое равновесие в системе трипсин—а,-антитрипсин.
Повышение активности а,-антитрипсина при остром панкреатите
наблюдают на 2—3-й день заболевания, а после 3 дней она
снижается.
При быстром развитии панкреонекроза повышение а,антитрипсина в крови очень незначительное, что является прямым
показанием к применению в комплексном лечении
антиферментами.
а,-Антитрипсин тормозит действие не только трипсина, но и
химотрипсина, эластазы, калликреина, катепсинов и других
ферментов тканевых протеаз.

39.

При остром панкреатите повышена концентрация трипсиногена-2
в моче
Обнаружение высокого уровня этого белка в моче – более
надежный тест, чем определение амилазы
Уровень трипсиногена-2 быстро растет в моче и остается
повышенным в течение нескольких дней и даже недель после
приступа, тогда как концентрация амилазы снижается через 1-3
дня.
Actim pаncreatitis представляет собой хроматографический
экспресс- тест на полосках, основанный на моноклональных
антителах против трипсиногена -2 в моче с чувствительностью 50
мкг/л
Отрицательный результат исключает заболевание с
точностью 99,9% всего за 5 минут

40. Панкреатическая эластаза-1 (Е1) В норме содержание панкреатической эластазы-1 в сыворотке менее 3,5 нг/мл.

В сыворотку крови фермент попадает только из поджелудочной
железы, поэтому определение панкреатической эластазы-1 важно
для диагностики заболеваний железы.
В крови здоровых людей активность панкреатической
эластазы-1 почти не определяется.
• В сыворотке крови человека содержатся высокоактивные
ингибиторы эластазы: а,-антитрипсин и а2-макроглобулин.
Панкреатическая эластаза-1 играет важную роль в патогенезе острого
панкреатита, вызывая аутолиз ткани поджелудочной железы.
Активность повышается в первые 48 ч после начала
приступа острого панкреатита почти у 100 % больных

41.

В связи с тем, что период полужизни панкреатической эластазы-1
дольше, чем амилазы и липазы, то период выявления повышенной
ее активности в крови продолжительнее (8— 10 сут).
Метод иммуноферментного анализа определения активности
панкреатической эластазы-1 обладает высокой чувствительностью и
специфичностью (97 и 96 % , соответственно).
• .

42.

• Самым точным методом является определение
уровня панкреатической Эластазы 1 в кале.
• Для этого теста важна абсолютная
специфичность для поджелудочной железы.
• Для постановки диагноза необходимо небольшое
количество материала ( 100 мг )
• Высокая стабильность панкреатической
эластазы 1 позволяет не ограничивать время
доставки анализа в диагностическую
лабораторию.

43.

• Фермент не подвергается воздействию при прохождении по
кишечному тракту.
• Концентрация эластазы 1 в кале в 5-6 раз выше, чем в
панкреатическом соке.
• Ориентируясь на уровень эластазы 1 в кале, можно более
точно назначать ферментные препараты и делать прогноз
заболевания.
• При развитии недостаточности экзокринной функции
поджелудочной железы содержание эластазы 1 в кале
снижается. Снижение активности Е1 в кале выявляется у
больных с хроническим панкреатитом, раком
поджелудочной железы, желчекаменной болезнью ,
сахарным диабетом, состояниях после гастроэктомии, у
детей с муковисцидозом

44. Фосфолипаза А2

• В норме активность фосфолипазы А2 в сыворотке не
определяется
• Фермент вызывает повреждение липидов клеточных мембран,
поэтому повышение активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови
считают идеальным маркером деструктивных процессов в
поджелудочной железе.
• Фосфолипаза А2, отшепляет жирную кислоту от лецитина, образует
лизолецитин, который при попадании в вирсунгов проток через
несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз
паренхимы поджелудочной железы.
.

45.

Участвуя в патогенезе острого панкреатита,
фосфолипаза А2 оказывает локальное и системное
воздействие, особенно в отношении функции легких и
почек.
Основная причина развития дыхательной
недостаточности и синдрома острого легочного
повреждения при остром панкреатите — разрушение
сурфактанта фосфолипазой А2
В настоящее время активность фосфолипазы А2
определяют биохимическими,
иммунофлюоресцентными и радиоиммунологическими
методами.

46.

При остром панкреатите уровень фосфолипазы А2 повышается
раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности обшей
а-амилазы, панкреатической а-амилазы, трипсина, липазы и
эластазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью
острого панкреатита.

47.

Исследование ЛДГ и ее изоферментов в крови
Отек поджелудочной железы сопровождается умеренным повышением
общей активности ЛДГ и наибольшей изоферментной активности в
мономерах ЛДГ1—3.
Распространенный некротический процесс в железе характеризуется
дальнейшим повышением общей активности ЛДГ и перестройкой
изоферментного спектра (снижение ЛДГ—3, значительное повышение
ЛДГ5).
В результате индекс ЛДГ5/ЛДГ1 превышает 1 (при норме 0,30).
Активизация ЛДГ5 в крови больных острым панкреатитом указывает на
вовлечение в патологический процесс печени.
В связи с этим значительное повышение фракции ЛДГ5 на фоне высокой
активности обшей ЛДГ позволяет определить морфологическую форму
острого панкреатита (панкреонекроз).

48.

Прогноз панкреонекроза
• Тяжесть заболевания в целом отражает
характер и степень деструкции
поджелудочной железы.
• Чем обширнее и глубже некротический
процесс, тем тяжелее острота клинических
проявлений и тем вероятнее развитие
системных и гнойных осложнений.

49.

50. Лейкоцитоз

• Регистрируется в 75-90% случаев.
• Очень часто отмечается сочетание лейкоцитоза и
лимфопении, особенно при инфицированном
панкреонекрозе.
• Для оценки синдрома системной воспалительной
реакции используют ЛИИ по Кальф-Калифу:
• (4xмиел.+3xюные+2xп/я+с/я)x(плазм.+1)/(лимф.+мо
ноц.)x(эоз.+1) N=0,3-1,5
• при отечной форме не превышает 3,0
• при деструктивной - в пределах 3-5 и выше

51.

• Для объективизации степени тяжести
состояния больных используют индекс
агрессии:
ИА = ЛИИх100/ конц.белка
• Норма 1,25 -1,5
• При стерильном панкреонекрозе -10,2
• Инфицированном - 11,5
• Панкреотогенном абсцессе - 9,4

52. Анализ количества эритроцитов и уровень гемоглобина

• Наблюдается снижение.
• Ухудшение гемореологических показателей:
увеличение агрегации эритроцитов и вязкости
крови.
• Гипопротеинемия со значительным снижением
альбумина и повышением других фракций.
• Увеличение уровней СРБ
• Гиперлипидемия ( особенно ТГ )
• Иногда повышение уровней глюкозы.

53.

• Осмолярность плазмы крови при остром панкреатите в
большинстве случаев находится в пределах нормы.
• При значительных потерях натрия возможно снижение
осмолярности плазмы крови менее 280 мосм/л.
• У больных с тотальным панкреонекрозом, а также при
развитии ОПН увеличена осмолярность плазмы более
310 мосм/л.
• Даже при тотальном панкреонекрозе осмолярность
длительное время держится на нормальных или слегка
повышенных цифрах, а затем происходит резкое, иногда
в течение 8—12 ч, увеличение осмолярности

54.

• Гипокальциемия отмечается в 25% случаев.
• При геморрагическом панкреонекрозе
уровень кальция всегда снижен до
2 ммоль/л, в других случаях выше
2 ммоль/л и не бывает ниже 1,8 ммоль/л

55.

Водно-электролитный дисбаланс при остром
панкреатите сопровождается значительными сдвигами
КОС.
• Метаболический алкалоз при остром панкреатите
развивается в результате рвоты и постоянной аспирации
кислотного желудочного содержимого и характерен для
начальных этапов заболевания.
• Прогрессирование процесса приводит к развитию
метаболического ацидоза.

56.

• Проявление токсического поражения печени при
остром панкреатите - повышение концентрации
билирубина в крови у 20—30 % больных.
• Гипербилирубинемия бывает кратковременной
• и исчезает через 1—3 дня.
• Сохранение гипербилирубинемии является
прогностически неблагоприятным признаком
(особенно если уровень билирубина выше 45
мкмоль/л).

57.

• Функциональная почечная недостаточность проявляется
олигурией, повышением клиренса свободной воды,
нарастанием азотемии и креатинина.
• При тяжелой панкреатогенной недостаточности,
токсемии возможно развитие острой почечной
недостаточности, о чем говорят снижение индекса
осмолярности (меньше 2), резкое увеличение клиренса
свободной воды (выше —0,30 мл/мин), анурия,
увеличение азотемии, креатинина, тяжелый
метаболический ацидоз.

58.

Субстратом, ответственным за возникновение многих
патологических эффектов панкреатогенной
интоксикации, считают среднемолекулярные токсины.
При остром панкреатите уровень среднемолекулярных
токсинов в крови возрастает в 2—3 раза.
При отечной форме это повышение незначительно —
до 0,260—0,300 усл. ед., при панкреонекрозе — выше
0,400 усл. ед.

59.

0,750—0,820 усл. ед. при геморрагическом
панкреонекрозе и с развитием полиорганной
недостаточности.
Определение уровня СМ дает возможность
регистрировать минимальные колебания токсичности
при остром панкреатите, диагностировать
прогрессирование заболевания и возникающие
осложнения .
Количественная оценка выраженности
панкреатогенной токсемии позволяет оценить
эффективность проводимой детоксикационной терапии.

60.

В качестве критерия, определяющего выраженность
воспалительных явлений в поджелудочной железе при
остром панкреатите, может служить оценка состояния
систем ПОЛ и антиоксидантной защиты.
Показатели ПОЛ у больных отечным панкреатитом
при эффективном лечении нормализуются, как правило,
к 3—4-м суткам, при панкреонекрозе — значительно
позже.
Уровень повышения продуктов ПОЛ соответствует
степени тяжести эндотоксикоза.
Активация и развертывание процессов ПОЛ происходят
на фоне депрессии антиоксидантных систем.

61.

Одним из осложнений при остром панкреатите могут
быть ДВС-синдром и первичный фибринолиз
(вследствие исчерпания антиплазминовых факторов).
Прогностически неблагоприятными факторами
нарушений в системе гемостаза являются
фибриногенемия более 6 г/л,
• АЧТВ менее 25 с,
• повышение ПДФ выше 40 мг/л (признаки
гиперкоагуляции).

62.

• Развитие иммунодефицита является одним из
проявлений системных осложнений у больных острым
панкреатитом.
• Дефекты в системе иммунитета могут быть выявлены в
гуморальном, клеточном звеньях иммунитета, системе
неспецифической резистентности.
• Для этого в сыворотке крови определяют содержание
иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК) и факторы естественной
резистентности: бактерицидную активность сыворотки,
комплемент, лизоцим.

63.

• Изменения содержания иммуноглобулинов при остром
панкреатите носят разнонаправленный характер.
• В ряде случаев на высоте приступа заболевания
отмечают уменьшение содержания иммуноглобулинов .
• Более часто выявляют повышение уровня IgM и IgG, при
некотором снижении количества IgA .
• Динамика уровня иммуноглобулинов зависит от формы
панкреатита, исходного состояния системы иммунитета,
особенностей их метаболизма у каждого пациента.

64.

При остром панкреатите наблюдают снижение
количества основных фагоцитирующих клеток —
нейтрофилов и моноцитов и их способности захватывать,
убивать и переваривать микроорганизмы
Более выраженные изменения при остром панкреатите
обнаруживают в клеточном иммунитете. Наиболее часто
выявляют крайне тяжелую степень иммунодепрессии с
уменьшением в периферической крови более чем в 2
раза общего количества Т-лимфоцитов и более чем в 3
раза количества Т- активных лимфоцитов.

65.

• Развивающийся вторичный иммунодефицит с
угнетением Т-лимфоцитов является плохим
прогностическим признаком.
• У больных гнойно-некротическим панкреатитом
иммунодефицит клинически проявляется
ареактивностью, сепсисом с достоверным
уменьшением общего числа Т-лимфоцитов, Тхелперов и Т-супрессоров.

66.

Особый интерес представляет исследование
медиаторов клеточных реакций — цитокинов.
Высокие уровни TNF-a, особенно IL-6, в настоящее
время рассматриваются как потенциальные маркеры
прогноза острого панкреатита.
Уровень IL-6 выше 15 МЕ/мл является прогностически
неблагоприятным фактором (чувствительность 85 %,
специфичность 87 %)

67. Прокальцитонин

Прокальцитонин играет важную роль в ранней
диагностике инфицированного панкреонекроза,
развития сепсиса с полиорганной недостаточностью.
Уровень ПКТ в плазме крови больше 1,8 нг/мл
обладает 95% чувствительностью и 88%
специфичностью в отношении наличия у больного
инфицированного панкреонекроза.
Точность прогнозирования выше, чем при
определении С-реактивного белка.

68. Прокальцитонин

Прокальцитонин – гликопротеин,
предшественник кальцитонина, не обладающий
гормональной активностью.
У здоровых людей за счет протеолиза из
прокальцитонина в клетках щитовидной
железы образуется гормон кальцитонин.
У здоровых людей определяются только
следовые концентрации ПКТ (менее 0,05
нг/мл)
Относят к белкам острой фазы, предполагают
его противоспалительную активность.

69. Прокальцитонин

При тяжелых бактериальных инфекциях и
сепсисе уровень прокальцитонина в плазме
резко возрастает.
• Системный воспалительный ответ приводит
к синтезу прокальцитонина в макрофагах и
моноцитарных клетках различных органов.
• Уровень прокальцитонина в плазме крови
при системном воспалительном ответе
повышается раньше, чем других белков
острой фазы.

70. Увеличение содержания

Тяжелые инфекции, вызванные
бактериями, грибами, паразитами ( 2-10нг/мл)
Синдром полиорганной недостаточности
(2-10 нг/ мл )
Сепсис, шок ( более 10 нг/мл)
Обширные хирургические вмешательства,
тяжелые множественные травмы
Хроническая сердечная недостаточность

71. Прокальцитонин

Ложноположительное повышение
прокальцитонина отмечается при массовой
гибели клеток: после тяжелой травмы,
хирургического вмешательства. При отсутствии
инфекции уровень снижается
на 3-5 день.
Ложноотрицательное повышение
прокальцитонина отмечается на ранних стадиях
развития системной инфекции, пока она имеет
локальный характер.

72. Прокальцитонин

При развитии сепсиса повышение
прокальцитонина происходит со
значительной задержкой ( после
повышения уровней ИЛ-6 и ФНО- альфа) и
не отражает динамику его развития

73. Прокальцитонин

При тяжелых вирусных и грибковых
инфекциях или воспалительной реакции
неинфекционного происхождения
(аллергической, аутоиммунной), инфаркте
миокарда уровень ПКТ не повышается.
Локальные воспалительные процессы
также не сопровождаются значительным
выбросом ПКТ

74. Прокальцитонин

Большое значение придают определению
уровня ПКТ при панкреатите, поскольку
инфицированный панкреонекроз является
показанием к оперативному вмешательству
У больных с инфицированным
панкреонекрозом, в отличие от больных со
стерильным панкреонекрозом и с отечным
панкреатитом концентрация ПКТ больше 1,8 нг/мл
Снижение уровня ПКТ в динамике является
хорошим прогностическим признаком

75. Пресепсин

Пресепсин –гуморальный белок,
образующийся при активации макрофагов
и фагоцитозе:
• - мембранный рецептор моноцитов/
макрофагов (mCD14) после связывания с
эндотоксинами активирует
провоспалительный ответ
• -mCD14 отщепляется от макрофагов уже в
растворимой форме sCD14 и выходит в
кровеносное русло

76. Пресепсин

• -после активации фагоцитоза
лизосомальные протеиназы расщепляют
sCD14 с образованием его укороченного
фрагмента sCD14-ST ( пресепсин)
• -при воспалительных процессах, не
связанных с фагоцитозом, уровень
пресепсина не повышается
• -время полураспада пресепсина в
циркуляции 4-5 часов

77.

78.

79.

80.

81. Пресепсин

Норма 160 пг/мл
• Тест на пресепсин применяется:
• -быстрый диагноз и прогнозирование
сепсиса (быстрее, чем прокальцитонин)
• -ранняя оценка риска смертности при
поступлении пациента
• -оценка тяжести заболевания и
мониторинга течения

82. Пресепсин в пг/мл

• Менее 200
• Более 300
Сепсис исключен
Возможность
системной
инфекции
• Более500
Тяжелый
сепсис
Терапия после
результатов
гемокультуры
• Более 1000
Высокий риск
Решение о
применении
дополнительной
терапии
30-дневной
смертности
Гемокультура

83.

• Повышенный уровень пресепсина
уже через 15 минут после взятия
крови можно использовать как
указание для начала
антибактериальной терапии даже
при отсутствии симптомов тяжелого
сепсиса

84.

• Динамика уровней пресепсина тесно
коррелирует с балльной оценкой
тяжести состояния больных по
шкалам APACHE 11 и SOFA

85.

86.

• Септические осложнения панкреонекроза
являются основными причинами
летальности.
• Данные бактериологических исследований
служат основой выбора антибактериальных
препаратов при панкреонекрозе.

87.

• Неэффективность консервативной терапии острого
панкреатита служит показанием для изменения тактики
ведения больного и проведения хирургического лечения.
• Максимальная частота хирургических вмешательств (41%)
приходится на 3-4 –е сутки от начала заболевания.
• На 2-3 неделе заболевания инфицированный
панкреонекроз выявляют у 72% больных, на первой
неделе только у 25%.
• Инфицирование участков некроза поджелудочной железы
связано с транслокацией бактерий из толстой кишки.

88. Хронический панкреатит

• Это длительное прогрессирующее
заболевание поджелудочной железы,
характеризующееся появлением во время
обострения признаков острого
некротизирующего воспалительного
процесса, постепенным замещением
паренхимы органа соединительной тканью
и нарастанием внешнесекреторной и
инкреторной недостаточности
поджелудочной железы.

89.

• Очень важно для раннего распознавания
хронического панкреатита важно определить
функцию поджелудочной железы, когда еще
отсутствуют морфологические изменения, а
данные УЗИ и КТ исследования недостаточно
информативны.
• С этой целью проводится анализ крови,
определение содержания общего белка и его
фракций, общего билирубина, активности
ферментов аланинаминотранферазы и
аспартатаминотрансферазы, ЩФ и гаммаглутамилтрансферазы. Повышение активности
эластазы сохраняется дольше, чем активномть

90.

• Результаты лабораторных анализов
наряду с клинической картиной
заболевания и данными других
исследований, включая компьютерную
томографию, УЗИ, являются теми “
критическими” точками , которые
позволяют клиницисту правильно выбрать
тактику ведения больного, определить
достижения целей лечения и оценить
прогноз заболевания