Зупинка кровообігу та дихання

1.

Вінницький національний медичний університет
ім. М.І. Пирогова
Кафедра медицини катастроф та військової медицини
„ЗДТВЕРДЖУЮ"
Завідувач/курсучМК та ВМ
М Д Д У І О Ц . М.В.Матвійчук
І
окоТКзасщання кафедри
№1 від 27 серпня 2020 р.
МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
для студентів 5 курсу медичного факультету
З дисципліни «Екстрена та невідкладна медична допомога з
військовою епідеміологією»
Тема 5. Зупинка кровообігу та дихання. Технологія
надання екстреної медичної допомоги дорослим.
Заняття № 1.
Вінниця - 2020
1

2.

Тема 5.
Зупинка кровообігу
та дихання. Технологія надання
екстреної медичної допомоги.
Заняття № 1.
1. Кількість академічних годин - 2.
2. Вид заняття
- Практичне заняття (2 год.)
3. Місце проведення заняття - клас кафедри, навчальна платформа Місгозой
Театз.
4.
Навчально-методичне (методичні розробки, посібники, підручники,
протоколи до практичного заняття, таблиці, малюнки, схеми, планшети) та
матеріально-технічне (малюнки, фантоми, бинти, серветки) забезпечення:
5.
Література:
Основна література:
1.Екстрена та невідкладна медична допомога [Текст]: підруч. для студ.
вищ. навч. закл. МОЗ України / М. І. Швед, А. А. Гудима, С. М. Геряк [та ін.] ;
за ред. М. І. Шведа; Терноп. держ. мед. ун-т ім. І. Я. Горбачевського. Тернопіль: Укрмедкнига: ТДМУ, 2016. - 447 с.
Додаткова література:
- Домедична допомога. Серцево-легенева
реанімація (алгоритми,
маніпуляції): методичний посібник / В.О.Крилюк, Кузьмін В.Ю,. Кузьмінський
І.В., Цимбалюк Г.Ю. - Київ, 2017. - 73 с.
-Екстрена та невідкладна медична допомога в запитаннях та відповідях:
навч. посіб. / [М.І.Швед, С.М.Геряк, О.Б.Сусла та ін.]; за ред. М. І. Шведа. Тернопіль: ТДМУ, 2018. - 312 с.
-Екстрена та невідкладна медична допомога [Текст]: навч.посіб./ [О.Ю.
Бодулев та ін. ]; за заг. ред. Шкурупія Д.А., д-ра мед. наук, доц.; ВДНЗ України
«Укр. мед.стоматол.акад.».- 2-ге вид. - Вінниця: Нова книга, 2018.-234 с.
Інтернет-посилання:
- Настанова 00343. Серцево-легенева реанімація (СЛР)/ Настанови на
засадах доказової медицини. Створені ОЦОВЕСІМ Мегіісаі РиЬІісаІіош, ЬМ.
Адаптовані
для
України
групою
експертів
МОЗ
України.//
Ьйр8/§иіде1іпе8.шо2.§оу.иа/досишепі8/00343.
- Огляд оновлених спеціалізованих рекомендацій Атегі «сап Неагі
Аззосіаііоп
з СЛР і невідкладної допомоги при серцево-судинних
захворюваннях від 2018 р.// ЬїїрзУ/ессдиідеІіпез.Ьеагї.огд/^р-сопїепї/ иріоагїз/
2018/10/2018-Госшеа-Шааіе5-ИщМщЬі5 КЦ.ргїГ
- Огляд оновлених спеціалізованих рекомендацій
Атегісап Неагі
Аззосіаііоп
з СЛР і невідкладної допомоги при серцево-судинних
захворюваннях від 2018 р.: інтенсивна терапія у дітей.// Мрз://
ессдиігїеІіпез.Ьеагї.огд/^р-сопїепї/
иріоагїз/
2018/10/2018-Росшегї-'Црдаіе5ИщЬІщЬіз КЦ.ргїГ
2

3.

- Наказ МОЗ № 1269 від 05.06.19 «Про затвердження та впровадження
медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної
допомоги». //Мр§://
шог.еоу.иа/агіісіе/штівіїгу-шапдаїев/пакаг-шог-икгаті-уід05062019-1269-рго-гаІуег(2Ііеппі а-Іа-ургоуадгЬепді а-ше(іко-1еЬпо1одісЬпіЬ(окишепІіу-гі-вІапгїагІігасп-еквІтепоі-шедісЬпоі-дорошоді
6. Навчальні питання
6.1. Причини, діагностика раптової зупинки кровообігу (РЗК).
6.1.1. Термінальні стани, їх клінічні прояви.
6.1.2. Поняття про клінічну смерть, її ознаки. Абсолютні та відносні
ознаки клінічної смерті, причини неефективного кровообігу.
6.1.3. Раптова смерть. Класифікація та оцінка серцевого ритму при
зупинці серця.
6.2. Серцево-легенева реанімація.
6.2.1. Стадії серцево-легеневої реанімації за П. Сафаром
6.2.2. Особливості СЛР у дорослих.
6.2.3. Базові реанімаційні заходи, автоматична зовнішня дефібриляція
(АЗД).
6.2.4. Фармакологічне забезпечення реанімації.
6.2.5. Помилки та ускладнення, які виникають під час проведення
серцево-легеневої реанімації.
6.2.6. Правові та етичні аспекти серцево-легеневої реанімації.
7. Додатки
Хід заняття:
Основні питання, що підлягають вивченню на данному занятті:
При розгляді теми «Зупинка кровообігу та дихання. Технологія надання
екстреної медичної допомоги» висвітлюються основні принципи, методика
(ДВСБЕ) огляду хворого (постраждалого), стадії та етапи серцево-легеневомозкової реанімації. На манекені детально відпрацьовується алгоритм
виконання ШВЛ та закритого масажу серця одним і двома реаніматорами.
Вивчаються ознаки правильного проведення реанімаційних заходів та
оживлення постраждалого. Поряд з цим, висвітлюються загальні принципи,
правові, організаційні, медичні та деонтологічні особливості надання
невідкладної та екстреної допомоги з адаптацією до сучасних клінічних
протоколів. Отримуючи ситуаційні задачі від викладачів, студенти
відпрацьовують реалізацію протоколів Європейської ради реанімації при різних
видах зупинки серцевої діяльності (ритми до дефібриляції та ритми не до
дефібриляції) із використанням необхідної апаратури та інструментарію,
здійснюється діагностика основних причин зупинки серця, які можна усунути в
процесі реанімації - чотири « Г» та чотири «Т». Вивчаються класичні помилки
та ускладнення, які виникають під час проведення серцево-легеневої реанімації,
правові та етичні аспекти серцево-легеневої реанімації.
Професійна орієнтація студентів: Статистика свідчить про невпинне
3

4.

зростання смертності та тяжкої інвалідизації хворих (потерпілих), левова частка
яких (понад 70%) припадає на догоспітальний період. Саме знання базових
принципів надання невідкладної медичної допомоги на цьому етапі з чітким
виконанням принципів АВС^Е, якісної констатації абсолютних та відносних
ознак клінічної смерті та виконанням відповідних клінічних протоколів здатні
суттєво знизити показники летальності, попередити розвиток тяжких
ускладнень. Важливим елементом в цьому є засвоєння знань із різноманітних
сучасних способів та методик по забезпеченню та проведенню серцеволегеневої реанімації, освоєнню апаратури, інструментарію та медикаментів, які
залучаються під час виконання серцево-легеневої реанімації.
1.ПРИЧИНИ, ДІАГНОСТИКА РАПТОВОЇ ЗУПИНКИ КРОВООБІГУ (РЗК).
1.1. Термінальні стани
Термінальні стани- це патологічні зміни в організмі людини, які
виникають внаслідок гострих захворювань або ушкоджень, що призводять до
різкого погіршенн я здоров'я, можуть загрожувати життю і потребують
екстрених (невідкладних) лікувальних заходів (порушення дихання, кровообігу,
геморагічний шок, емболія легеневих артерій, спонтанний пневмоторакс та ін.).
Найбільш часті причини розвитку термінальних станів: раптова зупинка
кровообігу, дихання і ушкодження мозку.
При тривалому процесі вмирання розрізняють наступні етапи:
Передагонія
- фізіологічні механізми життєдіяльності
організму
знаходяться в стані декомпенсації: центральна нервова система пригнічена,
діяльність серця ослаблена, пульс нитковидний, на периферичних артеріях
може бути відсутній, але пальпується на сонних і стегнових артеріях,
артеріальний тиск нижчий критичного (60 мм.рт.ст.); функції зовнішнього
дихання та паренхіматозних органів порушені, ціаноз, блідість шкірних
покривів і слизових оболонок. Передагонія триває від кількох годин до
декількох днів. За цей час стан хворого ще більш погіршується й закінчується
термінальною паузою.
Термінальна пауза - хворий втрачає притомність, АТ та пульс не
визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза
триває до хвилини після чого розпочинається агонія.
Агонія (боротьба) - внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого
порядку виходять з - під контролю (активізуються) бульбарні центри та
ретикулярна формація. У хворого відновлюється м'язовий тонус та рефлекси,
з'являється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури).
Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус
судин - систолічний артеріальний тиск зростає до 90 мм.рт.ст. При раптовій
зупинці серця агональні вдихи можуть тривати кілька хвилин на тлі відсутнього
кровообігу. Однак у цей час метаболічні порушення у клітинах організму
стають незворотніми. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в
макроергічних зв'язках, і через 20 - 40 секунд настає клінічна смерть. Її
констатують у момент повної зупинки кровообігу, дихання і вимикання
функціональної активності ЦНС. Безпосередньо після зупинки та припинення
4

5.

роботи легенів обмінні процеси різко знижуються, однак повністю не
припиняються завдяки наявності механізму анаеробного гліколізу. У зв'язку з
цим клінічна смерть являється станом оборотним, а її тривалість визначається
часом переживання кори великих півкуль головного мозку в умовах повної
зупинки кровообігу та дихання.
"Мозгову смерть " як діагноз реєструють при незворотньому пошкодженні
кори великих півкуль головного мозку (декортикація). Проте в ранні терміни
(перші години та добу після клінічної смерті) встановити цей діагноз нелегко. В
даний час його обгрунтовує тріада симптомів:
1. Відсутність спонтанного дихання (продовжена ШВЛ);
2. Зникнення корнеального і зіничного рефлексів;
3. Згасання біоелектричної активності кори великих півкуль головного
мозку, що реєструється у вигляді ізоелектричної лінії на ЕЕГ протягом 3
годин.
1.2. Основні ознаки клінічної смерті:
Клінічна смерть являє собою перехідний період між життям і біологічною
смертю, який переживає організм упродовж декількох хвилин після зупинки
кровообігу і дихання, коли повністю зникають усі зовнішні прояви
життєдіяльності, але навіть у гіпоксичних тканинах все ще не настають
незворотні зміни. Тривалість клінічної смерті визначається часом, який
переживає кора головного мозку при відсутності кровообігу та дихання.
Повноцінна реанімація можлива навіть після 5-7 хв клінічної смерті, але
в середньому цей час не перевищує 3-4 хв. Тривалість клінічної смерті, окрім
часового фактора, залежить від низки інших причин: вихідного стану
організму, характеру і тривалості періоду, що передував клінічній смерті, віку,
температурних умов тощо.
Важливим фактором, що впливає на тривалість клінічної смерті є
температура оточуючого середовища. При раптовій зупинці серця клінічна
смерть в умовах нормотермії триває до 7 хвилин, при мінусових температурах до 10 і більше хвилин. Слід мати на увазі, що на тривалість клінічної смерті
впливає вид вмирання, його умови і тривалість, вік людини, температура тіла
при вмиранні та ін. За допомогою профілактичної штучної гіпотермії
тривалість клінічної смерті може бути збільшена до 2 годин; при тривалому
вмиранні від прогресуючої крововтрати, особливо при її поєднанні з травмою,
тривалість клінічної смерті стає рівною нулю, так як несумісні зі стійким
відновленням життєвих функцій зміни розвиваються в організмі ще до зупинки
серця.
Діагностика клінічної смерті - це початковий етап усіх алгоритмів
СЛР і зазвичай займає декілька секунд.
Діагноз встановлюється за такими ознаками:
- втрата свідомості. Зазвичай вона настає через 10-15 с після зупинки
кровообігу. Збереження свідомості унеможливлює зупинку кровообігу. Для
її перевірки
рекомендується
звернутись
до потерпілого
із запитанням
і обережно струсонути його за плечі.
5

6.

-відсутність
пульсу над магістральними артеріями (сонною та
стегновою). Визначати пульсацію треба не менше 10 с, щоб не пропустити
виражену брадикардію;
-відсутність самостійного дихання.
Додаткові ознаки: розширення зіниць та відсутність реакції їх на світло,
блідість і/або ціаноз, і/або мармуровість шкіри, арефлексія.
Згідно з Європейськиими рекомендаціями (ЕКС-2010), для діагностики
клінічної смерті не потрібно визначати пульсацію на сонній артерії в дорослих
і дітей віком від 8 років. Достатня діагностика втрати свідомості і дихання.
У грудних дітей пульсація визначається на плечовій артерії.
При виникненні підозри на клінічну смерть рекомендується
така
послідовність дій:
-встановити відсутність свідомості-обережно
потрясти чи гукнути
потерпілого;
-переконатись у відсутності дихання;
-одну руку розташувати на сонній артерії та перевірити наявність або
відсутність пульсу.
Соціальна смерть (мозкова, громадянська) смерть - це проміжок часу з
моменту загибелі клітин кори головного мозку й триває доки зберігається
можливість відновлення дихання та кровообігу. Причинами розвитку даного
стану можуть бути хоча й кваліфіковані, але запізнілі реанімаційні заходи чи
навпаки, своєчасна, однак некваліфікована реанімація ( незабезпечення якісної
ШВЛ, класичні помилки під час компресії грудної клітки, неналежна або
відсутня електро- (дефібриляція, електрокардіостимуляція) та медикаментозна
підтримка тощо).
Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного
дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (АТ підтримують лише
стимулювальною терапією), прогресивне зниження температури тіла, негативна
холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий
проход). Діагностичним інструментальним підтверженням даного стану в
стаціонарних
умовах
є
відсутність
електричної
активності
на
електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хв, двічі на
добу), відсутність змін на ЕКГ після внутрішньовенного введення розчину
«Бемегриду», відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній)
та відтікаючій від мозку (венозній) крові.
Біологічна смерть (справжня, кінцева, танатогенна) - виникає
внаслідок незворотніх змін в організмі, повернення до життя неможливе.
Біологічну смерть в узагальненому вигляді визначають як незворотнє
припинення життєдіяльності, тобто кінцеву стадію існування живої системи
організму. В повній мірі ознаки біологічної смерті проявляються через добу.
Ознаками біологічної смерті є:
6

7.

Ранні ознаки Біологічної сметрі:
• "Котяче око" (ознака Білоглазова, яка з'являється
при боковому
здавленні очного яблука, після чого зіниця набуває овальної форми, що нагадує
звужену зіницю ока кішки) на 30-40 хв. М а л . 2
•Помутніння та висихання рогівки очей (плями Лярше) на 1,5-2 год Мал.1
Пізні ознаки Біологічної смерті:
Зниження температури тіла (за кожну годину на 1 градус) (
відбувається поступово приблизно на градус на годину до температури
оточуючого середовища).
Трупні плями.
Трупне заклякання.
Трупне розкладання.
Причини зупинки серця прийнято об'єднувати в дві групи
- кардіогенної
- некардіогенної природи.
До першої відносяться інфаркт міокарду і важкі порушення серцевого
ритму, набагато рідше - істинний розрив серця (постінфарктної аневризми).
До другої групи відносять первинні катастрофи у системах дихання,
обміну, нейроендокринній сфері. Наприклад, патогенетичний механізм зупинки
серця на висоті сильного психоемоційного кризу полягає в гіперпродукції і
посиленому викиді в кров катехоламінів (гіперадреналінемія). Така зупинка
потенційно здорового серця - найбільш сприятливий варіант в плані
пожвавлення і повного відновлення життєдіяльності організму. Оборотність
патологічних змін сумнівна, якщо зупинка серця або легенів була наслідком
множинної травми, важкого пошкодження черепа і головного мозку, масивної
крововтрати з тривалим періодом критичного знекровлення. Імовірність
відновлення життєдіяльності невелика, коли зупинка кровообігу і дихання
відбувається на фоні попередньої гіпоксії.
Більшість осіб, у яких виникла раптова зупинка кровообігу (РЗК), помирає.
У тих, хто вижив, найчастіше РЗК була зумовлена фібриляцією шлуночків (УР)
та виникала у присутності свідків. У таких випадках найчастіше причиною УР
була ішемія серцевого м'язу, а пацієнтам негайно була виконана ефективна
7

8.

дефібриляція. Раптова смерть може спостерігатися при патології серцевосудинної системи або за відсутності в анамнезі подібних захворювань. В
молодому віці частіше вмирають чоловіки, співвідношення між ними і жінками
становить 3:1., у 20 % випадків РЗК (за даними науковців) настає під час
заняття спортом, у 30 % - під час сну, у 50 % - при фізичній або
психоемоційній активності.
1.3. Раптова серцева смерть
Це смерть, яка настає несподівано і миттєво або протягом 1 години після
появи перших симптомів погіршення загального стану. До цього поняття не
відносять випадки насильницької смерті або смерті, що виникає в результаті
отруєння, асфіксії, травми або іншого якого-небудь нещасного випадку.
Механізм раптової серцевої смерті
Фібриляція шлуночків зустрічається приблизно в 75 - 90% випадків.
Часто їй передують епізоди пароксизмальної шлуночкової тахікардії, що
переходить потім у тріпотіння або мерехтіння шлуночків.
Асистолія. Первинна асистолія шлуночків відзначається в 5-10%
випадків РЗК і відразу призводить до припинення кровообігу. Асистолія може
бути наслідком атріовентрикулярної блокади або слабкості синусового вузла.
Асистолія іноді виникає після одиничної екстрасистоли або групи
екстрасистол, на тлі пароксизму суправентрикулярної або шлуночкової
тахікардії, мерехтіння або тріпотіння передсердь.
• Електрична активність без пульсу (ЕАБП) (застаріла назва ЕМДЕлектромеханічна дисоціація. Відсутність механічної активності серця при
наявності електричної (тобто наявність ЕКГ на моніторі при клініці зупинки
кровообігу). Прогноз часто поганий. Причини ЕАБП - гіповолемія, гіпоксія,
ацидоз, тяжка гиперкаліемія, гіпотермія, масивна тромбоемболія легеневої
артерії, клапанний пневмоторакс, тампонада серця, передозування деяких
лікарських препаратів, або неприпустиме їх поєднання (наприклад в/в введення
Ь-блокаторів і антагоністів кальцію). Часто ЕАБП спостерігається після пізно
виконаної електроімпульсної терапії при фібриляції або тріпотінні шлуночків в
силу виснаження енергетичних запасів міокарда (при ФЖ витрата енергії в
Запис І.Синусовий ритм
Запис 2. Мепехтіння(фібпиляпія) шлуночків
8

9.

Запис 5. Асистолія.
Запис 8. Агональний ритм.
Діагностика причин РЗК, які можна усунути у процесі реанімації чотири «Г» та чотири «Т».Підчас кожної зупинки кровообігу повинні бути
враховані потенційні причини або стани, при яких можна застосувати специфічне
лікування. Щоб легше було запам'ятати, причини поділені на 2 групи по чотири
залежно від літер, на які вони починаються: „Г" або „Т".
ЧОТИРИ Г
1.Гіпоксія
2. Гіповолемія
3. Гіпер-гіпокаліємія, гіпоглікемія, гіпокальціємія
4. Гіпотермія
Необхідно зменшити до мінімуму ризик г і п о к с і ї , п е р е к о н а в ш и с ь , що
легені пацієнта правильно вентилюються 100% киснем. Перевірити, чи
достатньо піднімається грудна клітка та чи є двохсторонні дихальні шуми.
Виключити можливі помилки (наприклад, інтубаційна трубка попала помилково
до бронху чи до стравоходу).
Електрична активність без пульсу з приводу гіповолемії є зазвичай наслідком
кровотечі. Її може спричинити травма, кровотеча з травного тракту або розрив
9

10.

аневризми аорти. Потрібно швидко відновити об'єм циркулюючої крові та
одночасно зупинити кровотечу хірургічним способом.
Гіперкаліємія, гіпокаліємія, гіпоглікемія, гіпокальціємія, ацидоз та
інші метаболічні розлади виявляються за допомогою біохімічних тестів або про
можливе їх виникнення вказує анамнез, зібраний від пацієнта, (наприклад,
недостатність нирок). Діагностичне значення може мати ЕКГ у 12 відведеннях. У
випадку гіперкаліємії, гіпокальцеміі та передозування блокаторів кальцієвих
каналів показане внутрішньовенне введення хлориду кальцію. Необхідно
завжди оцінювати рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Вводити
внутрішньовенно 50 мл 10% глюкози, якщо визначений рівень глікемії нижче 3
ммоль/л.
Можлива також гіпотермія, необхідно застосування
термометра з
відповідною розширеною шкалою.
ЧОТИРИ Т
1. Тугий (напружений) пневмоторакс
2. Тампонада серця
3. Токсичне передозування
4. Тромбоемболія
Первинною причиною РЗК може бути напружений пневмоторакс,
утворений внаслідок безуспішних спроб введення катетера до центральної
вени. Розпізнається на підставі клінічного стану пацієнта. До симптомів
належать стихшення дихальних шумів по стороні пневмотораксу, зміщення
трахеї в протилежну сторону, надмірне наповнення шийних вен. Потрібно
швидко усунути напружений пневмоторакс, проколовши троакаром стінку
грудної клітки, з подальшим введенням дренажу по Бюлау.
Важко розпізнати тампонаду серця, тому що такі типові симптоми, як
роздування шийних вен та гіпотензію важко виявити під час зупинки
кровообігу. При зупинці кровообігу у пацієнта з проникаючою травмою грудної
клітки виникає підозра тампонади, якщо виключена гіповолемія. В такому
випадку потрібно виконати пункцію перикарда або рятувальну торакотомію (за
невідкладними показами).
Випадкове або навмисне вживання токсичної речовини або медичного
препарату, при відсутності характерного анамнезу, можна виявити тільки за
допомогою лабораторних тестів. Якщо є покази, потрібно дати антидот, проте в
більшості випадків лікування симптоматичне.
Масивна емболія легеневої артерії є найчастішою причиною серед
механічних або тромбоемболійних перешкод у системі кровоообігу. Якщо є
підозра, що зупинка кровообігу виникла внаслідок емболії легеневої артерії,
треба негайно ввести тромболітичний препарат.
2. СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ
Реанімація (від лат. апішагіо - оживлення) - це відновлення різко
порушених або втрачених життєво важливих функцій організму. Проводиться
при клінічній смерті (у перші 4-6 хв з моменту зупинки дихання і кровообігу;
10

11.

пізніше виникають незворотні зміни в центральній нервовій системі і настає
біологічна смерть).
Проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР) дозволяє відновити
кровообіг у 17,4-61,2% пацієнтів після його раптової зупинки. Водночас 18,5%
осіб, які перенесли СЛР, живуть >7 років. Щорічно у світі реєструється понад
200 тис. реанімаційних відділень в умовах стаціонару, унаслідок яких до життя
повертається близько 70 тис. пацієнтів (35%). Однак у позалікарняних умовах
вдається реанімувати лише 5% хворих.
Сучасний комплекс СЛР був створений патріархом реаніматології Пітером
Сафаром (1961 р.), який показав у дослідженнях на курарезованих
добровольцях велику ефективність дихання «із рота в рот» по відношенню з
зовнішніми методами дихання, розробив «трійний прийом» на дихальних
шляхах і 8 - подібний повітровід (1958 р.). Був автором першого міжнародного
посібника з СЛЦР, який став «золотим стандартом» для лікарів у всьому світі.
На сучасному етапі, стандарти з СЛЦР розробляють: у США - Американська
Кардіологічна Асоціація (Атегісап Неагі Аззосіагіоп - АНА), яка дає
рекомендації з СЛР і невідкладної кардіологічної допомоги; у Європі створена у 1989 році Європейська Рада з Реанімації (Еигореап КезшсіШіоп
Соипсії - ЕКС). Після першої Всесвітньої наукової конференції (2000 р.) з
серцево-легеневої реанімації та надання невідкладної серцево-судинної
допомоги, вперше були вироблені єдині міжнародні принципи (Ошдеііпез) в
області оживлення організму людини (Ошдеііпез 2000 ґог СРК апгі ЕСС). У
2005 р., 2010, 2015, 2018 рр. публікувались нові рекомендації Європейської
Ради з реанімації, в яких був внесений ряд суттєвих змін в алгоритм серцеволегеневої реанімації.
Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної
смерті та направлений на відновлення життєдіяльності організму і
попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається
реанімацією.
СТАДІЇ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ РЕАНІМАЦІЇ ЗА П. САФАРОМ
Весь комплекс СЛР П. Сафар розділив на 3 стадії, кожна з яких має свою
мету та послідовність етапів. Згідно з рекомендаціями Європейської Ради з
реанімації 2010 року (ЕКС-2010), які в подальшому були підтверджені
рекомендаціями Атегісап Неагі Аззосіаііоп по СЛР і невідкладної при серцевосудинної патології від 2015, 2018 р.р.,
алгоритм СЛР (А-В-С) був
модифікований у С - А - В , тому що першим етапом є негайний початок
проведення компресій грудної клітки і тільки потім— відновлення прохідності
дихальних шляхів та штучне дихання, за винятком новонароджених, у яких
зберігається попередній алгоритм А-В-С, виходячи з того, що зупинка серця у
новонароджених найчастіше пов'язана з асфіксією.
I Стадія: Елементарна підтримка життя. Мета— термінова
оксигенація. Етапи:
• штучна підтримка кровообігу (С);
• контроль та відновлення прохідності дихальних шляхів (А);
11

12.

• штучна підтримка дихання (В).
II Стадія: Подальша підтримка життя. Мета— відновлення
самостійного кровообігу. Етапи:
• медикаментозна терапія ф);
• електрокардіографія або електрокардіоскопія (Е);
• дефібриляція (¥).
III Стадія: Тривала підтримка життя. Мета — церебральна реанімація
та постреанімаційна інтенсивна терапія. Етапи:
• оцінка стану хворого (встановлення причини зупинки кровообігу та її
усунення) та можливостей повноцінного порятунку хворого з урахуванням
ступеня пошкодження ЦНС (С);
• відновлення нормального мислення (Н);
• інтенсивна терапія, спрямована на корекцію порушень функцій
інших органів та систем (I).
Показання до серцево-легеневої реанімації. Основним показанням до
серцево-легеневої реанімації (СЛР) є зупинка кровообігу і зупинка дихання.
1. Зупинка кровообігу. Після зупинки серця, припиняється кровообіг,
постачання життєвоважливих органів киснем, поживними речовинами. В цей
час можливе неефективне дихання агонального типу, яке потрібно
диференціювати з адекватним диханням, щоб не зробити помилки в наданні
допомоги. Зупинці кровообігу передують порушення ритму серця: фібриляція
шлуночків, шлуночкова тахікардія, асистолія.
2. Зупинка дихання. Причинами зупинки є утоплення, потрапляння
сторонніх тіл в дихальні шляхи, вдихання диму, удушення, ураження
блискавкою, інсульт, коми різного походження, передозування наркотиків та
інше. При первинній зупинці дихання, серце і легені продовжують ще декілька
хвилин постачати кисень до мозку та інших органів. При зупинці дихання, або
його неадекватності рятівним заходом життя потерпілого є дихальна
реанімація, що може попередити зупинку серця.
Перша стадія: Елементарна підтримка життя (Ва8Іс Ьііе 8иррогі —
ВІ8). Етап С: Штучна підтримка кровообігу
Проведення непрямого масажу серця С (сігсиїаііоп): кровообіг
Серце розташоване в середостінні між грудниною і хребтом. Кров із
легеневих судин не доходить до серця при його зупинці. Під час натискання на
груднину серце стискається, кров з його порожнини виштовхується в мале і
велике кола кровообігу. Внаслідок еластичності грудної клітки, що
розправляється - серце знову наповнюється кров'ю.
Якщо у потерпілого відсутня екскурсія грудної клітки, повітря не
вдихається і не видихається - він не дихає. Необхідно викликати швидку
допомогу (103, 112) і розпочати серцево-легеневу реанімацію.
Існує два методи масажу серця: відкритий (прямий) і закритий (непрямий).
Відкритий масаж серця можливий при розкритій грудній клітці під час
проведення кардіоторакальних операцій. Механізм закритого масажу серця
пояснюється двома видами дій: як грудного насоса так і безпосередньо
компресією серця. Якщо серцево-легенева реанімація продовжується недовго,
12

13.

то діє механізм серцевого насоса, а якщо довго, серце поступово зменшує свою
насосну дію. В цьому випадку переважає грудний насос, серцевий викид крові,
що забезпечується компресією грудної клітки, значно зменшується. Правильно
виконана компресія грудної клітки може викликати підвищення систолічного
артеріального тиску від 60 до 80 мм рт. ст., показник діастолічного тиску
залишається на низькому рівні. Середні показники тиску в сонній артерії рідко
перевищують 40 мм рт. ст. В результаті об'єм серцевого викиду складає 1/4, або
1/3 від нормального викиду. При тривалій серцево-легеневій реанімації об'єм
викиду крові зменшується.
2.2. Особливості СЛР у
дорослих (Додатки 1,2,3).
Потерпілого кладуть на спину на
тверду, рівну поверхню,
голову не вище рівня грудної
клітки, щоб не погіршувати
кровопостачання мозку при її
компресіях;
нижні
кінцівки
потерпілого дещо підняти
Мал.1. Проведення непрямого масажу серця:
для збільшення центрального
об'єму крові. Одяг розстібнути,
щоб не стискав груди і живіт.
Рятівник може знаходитись з
будь-якого боку
від потерпілого.
Визначають
точку
для
розташування рук (4.1, 4.2).
Вона знаходиться на груднині на
два поперечних пальці вище від
основи мечеподібного відростку.
Мал. 2 Систола.Серце стиснуто Мал. 3. Діастола.Серце не
Кисть однієї руки покласти на між грудиною і хребтом, кров стиснуто і заповнюється
проштовхується в судини
кров'ю
нижню третину груднини
(проекція шлуночків серця), а
кисть другої руки покласти на
першу руку, зафіксувати «в
замку», не спираючись ними на
ребра хворого, випряміть свої руки у ліктях, плечі розмістіть безпосередньо над
грудною кліткою хворого. Виконати 30
компресій грудної клітки (мал.1.2, 3).
Першу компресію рук при закритому
масажі
виконують повільно, щоб
визначити еластичність грудної клітки,
наступні виконують без поштовхів з
повністю
випрямленими
руками
в
ліктьових суглобах, які розташовані
перпендикулярно по відношенню до
Мал. 5 Виконння СЛР 1 чи 2
рятувальниками
13

14.

грудної клітки. В цьому випадку використовується не сила рук, а маса тулуба,
що забезпечить економію сил і збільшить ефективність масажу. Частота
компресій складає не менше 100 (не більше ніж 120) за 1 хвилину (~2 рази на
секунду), глибина компресії, тобто прогинання груднини, складає не менше ніж
5 см (не більше ніж 6 см), тривалість натискання та припинення натискання на
грудину повинна бути однаковою. Отже, приступивши до реанімаційних
заходів (мал. 5) , починають з 30 компресій грудної клітини з послідуючими
двома видихами повітря рятівником в дихальні шляхи потерпілого у
співідношенні 30:2 (у незаінтубованих хворих).
Критерії часу серцево - легеневої реанімації:
1. До відновлення діяльності;
2. До фізичного виснаження рятивника;
3. До приїзду швидкої допомоги;
4. До ранніх біологічних ознак ( котяче око 30 - 40 хв , плями Лярше 1,5
- 2 год )
Критерії ефективності надання ЕМД
1. Час початку СЛР.
2. Час застосування АЗД (за наявності).
3. Оцінка якості проведення СЛР.
4. Тривалість реанімаційних процедур.
5. Оцінка біометричних показників/якості виконання СЛР.
6. Доцільність переривання реанімації.
7. Оцінка кожного епізоду транспортування пацієнта з зупинкою серця з
місця події.
2.3. Базові реанімаційні заходи, автоматична зовнішня дефібриляція
(АЗД). Основні положення базових реанімаційних заходів:
1.Реанімаційні заходи негайно розпочинає той, хто першим виявився
безпосередньо біля потерпілого. Необхідно провести СЛР (Додаток 1, 2, 3),
одночасно попросити про допомогу пересічних громадян, викликати бригаду
ШМД Якщо осіб, що надають допомогу як мінімум двоє, один із них
розпочинає СЛР, а другий викликає помічників і лише потім приєднується
до проведення СЛР.
2. Реанімаційні заходи надаються на місці виявлення потерпілого. Не треба
намагатися його переміщувати. Але обов'язково переконатися в безпечному
розташуванні потерпілого.
3.Масаж серця повинен проводитись без попередньої диференціальної
діагностики механізмів зупинки кровообігу Згідно з рекомендаціями ЕКС-2015
для неспеціалістів, які надають реанімаційну допомогу, прийнята концепція лише компресійна СЛР. Краще використовувати грудні компресії, ніж нічого
не робити.
4. Подальша підтримка життя (проводиться медичним персоналом)
входить алгоритм розширених реанімаційних заходів (АЬ8). На цьому етапі
14

15.

рекомендується ЕКГ-діагностика ритму серця за допомогою монітора
дефібрилятора (АЗД або напівавтоматичного) (Додатки 4,5). Проводиться
ЕКГ-діагностика видів зупинки кровообігу, які потребують дефібриляції
(ФШУШТ без пульсу) і при яких дефібриляція не застосовується (асистолія
і ЕМД). У першому випадкупроводять один електрошок біполярним розрядом
120 Дж або монополярним розрядом 360 Дж і відразу розпочинають СЛР 30 компресій і 2 вдихи. У другому випадку проводять лише СЛР (30:2). У разі
потреби дефібриляції після трьох циклів реанімації і трьох розрядів
забезпечують венозний доступ і вводять 1 мг адреналіну з наступним
повторенням кожні 3-5 хв. У випадку, якщо дефібриляція не проводиться,
адреналін вводять, як тільки забезпечується венозний доступ. Після цього
алгоритм «повертається» до повторної оцінки ритму серця. У разі відновлення
кровообігу - до заходів раннього постреанімаційного періоду.
Проведення ранньої дефібриляції необхідно для спасіння потерпілих після
зупинки кровообігу, особливо в перші 6-10 хвилин, та у випадках коли
проводилась серцево-легенева реанімація. Фібриляція шлуночків (ФШ) є
частим початковим проявом при раптовій зупинці кровообігу і має тенденцію
переходити в асистолію протягом декількох хвилин. Успішність дефібриляції
зменшується з часом, тобто чим раніше її застосують, тим більша її
ефективність. Якщо електрична дефібриляція залучена в реанімаційний процес
з першої хвилини зупинки кровообігу, то результат виживання складає 80%,
запізнення на 5 хвилин зменшує виживання потерпілого до 50%.
В США та багатьох інших країнах Європи широке розповсюдження
отримала так звана «Автоматична зовнішня дефібриляція» (АЗД). Сучасний
апарат АНД являє собою комп'ютерний пристрій, що аналізує ритм серця і
його зміни, автоматично включає дефібрилятор. Достатньо натиснути кнопку
«Розряд». При цьому враховується показник опору грудної клітки і
автоматично підбирається відповідна енергія розряду. Аналізатор здатний
розпізнати не тільки фібриляцію шлуночків, а й шлуночкову тахікардію. Тому
розряд виконується навіть коли частота ритму буде перевищувати попередньо
встановлену межу.
У потерпілого без свідомості при зупинці кровообігу, дихання алгоритм
дій рятівника не відрізняється від попереднього. Починається з перевірки стану
свідомості потерпілого - потрібно голосно його окликнути, легко потрясти за
надпліччя. При відсутності реакції, потерпілому проводиться відновлення
прохідності дихальних шляхів, з наступним визначенням наявності акту
дихання. Якщо потерпілий не дихає, або дихає неправильно, викликають
швидку медичну допомогу (103,112) з бригадою реаніматорів. Негайно
розпочинають серцево-легеневу реанімацію (СЛР) із компресій грудної клітини
(30 стискань з частотою 100-120 за 1 хвилину) з послідуючими 2 вдуваннями
повітря рятівником в дихальні шляхи потерпілого. Співвідношення компресії
до дихання не змінюється і складає 30:2. підключається дефібрилятор. Для
цього потрібно, щоб шкіра грудної клітки була сухою (вода є діелектриком).
Підготувати дефібрилятор. У більшості його моделей є малюнок, із
зображенням, як правильно приклеювати електроди.
15

16.

Перед цим необхідно:
- Оцінити вологість шкіри грудної клітки (може бути підвищеною через
інтенсивне потовиділення, після витягнення потерпілого з води). Швидко та
ретельно витерти місця приклеювання електродів.
- Звернути увагу на волосяний покрив грудної клітки, який може
перешкоджати щільному приклеюванню електродів. У цьому випадку можна
скористатись приладами для гоління, враховуючи стан потерпілого і втрату
цінного часу.
- У хворого (потерпілого) можуть використовуватись різні пластирі з
лікувальною метою, які розташовані в ділянках, де планується приклеїти
електроди. Потрібно їх швидко зняти, щоб не викликати опіки під час
дефібриляції.
- У потерпілого під шкірою на грудній клітці може бути імплантований
стимулятор серця. Найчастіше він імплантується нижче ключиці. В такому
випадку електроди дефібрилятора розміщують нижче, або збоку від
стимулятора (не на ньому!).
- При наявності у потерпілого (хворого) прикрас з металу (пірсинг та ін.) їх
необхідно зняти. Якщо такої можливості немає електроди на прикраси не
наклеюються, щоб запобігти контакту металу з електродами.
Перший електрод (проекція верхівки серця) необхідно приклеїти нижче
лівої пахвинної ділянки, другий електрод - справа у ІІ-міжребір'ї під ключицею
ближче до груднини. Підключити автоматичний дефібрилятор.
Переконатись, що ніхто не торкається потерпілого. Якщо окрім рятівника є
особа, що пройшла підготовку з надання першої допомоги, слід дозволити їй
стискати грудну клітку та рятувальні вдихи, а самому проводити дефібриляцію
(АЗД).
Тактика використання дефібрілятора (ДФ) (Додаток 6,7).
В алгоритмі проведення СЛР тактика використання ДФ залежить від
трьох обставин: часу від моменту зупинки кровообігу, можливості й терміну
проведення ДФ.
Можливість проведення ДФ упродовж 1-2 хв після зупинки серця: у
випадку виникнення раптової смерті в присутності медичного персоналу при
наявності дефібрилятора необхідно відразу нанести електричний розряд,
не витрачаючи часу на проведення будь-яких діагностичних заходів.
Можливість проведення ДФ упродовж 2-10 хв після зупинки кровообігу:
треба обмежитись лише проведенням закритого масажу серця та штучної
вентиляції легень (ШВЛ). Не слід витрачати час на пошук венозного доступу
і введення ЛЗ. Проведенню електричного розряду має передувати закритий
масаж серця і ШВЛ не менш ніж 2 хв. Якщо ФШ зберігається після проведення
3 розрядів, необхідно налагодити доступ до вени і вводити адреналін згідно
з правилами реанімації.
Можливість проведення ДФ пізніше 10 хв від моменту
зупинки
кровообігу: необхідно відразу задіяти весь комплекс заходів для проведення
розширеної СЛР: компресію грудної клітки, повноцінну ШВЛ з використанням
кисню, регулярне введення адреналіну та за показаннями інших ЛЗ. У цьому
16

17.

випадку створюється венозний доступ (катетеризація великої периферичної
вени).
ДФ виконується негайно, якщо в моніторованого пацієнта виникла
раптова зупинка кровообігу за механізмом ШТ без пульсу чи ФШ (на перших
секундах).У всіх інших випадках при ШТ без пульсу або ФШ перша ДФ повинна
бути виконана після 2 хв СЛР. На сьогодні замість серії із 3 розрядів необхідно
наносити поодинокі розряди, оскільки серії розрядів ще більше виснажують
енергетичні запаси міокарда.
Алгоритм дії при ФШ та ШТ без пульсу (Додаток 4):
Розпочати СЛР у співвідношенні 30:2. За наявності кардіомонітора
підключити його до потерпілого.
Якщо зупинка кровообігу відбулася при свідках, то реанімаційні заходи
можна розпочати з нанесення одного прекордіального удару: нанести
уривистий удар по нижній частині грудної клітки з висоти 20 см ліктьовим
краєм міцно стисненого кулака.
При появі дефібрилятора - накласти електроди на грудну клітку
потерпілого. Розпочати аналіз ритму.
1-й роз яд. Якщо за даними моніторування підтверджується ФШ або ШТ
без пульсу, нанести перший розряд. Доза 1 -го розряду для біполярних імпульсів
оптимальна в межах 150-200 Дж; для дефібриляторів з монополярною формою
імпульсу - 360 Дж.
Після 1-го розряду ритм і пульс не визначають, а продовжують СЛР 30:2
протягом 2 хв. При тривалій ФШ навіть пульс після ефективного 1-го розряду
визначається нечасто, тому важливо відновити гемодинамічну ефективність
ритму. Після 2 хв СЛР треба зупинитись і перевірити ритм на моніторі,
витрачаючи на це мінімум часу.
2-й розряд. Проводять, якщо знову за даними кардіомонітора виявляється
ФШ або ШТ без пульсу. Наносять 2-й розряд такої ж сили або більше і без пауз
продовжують СЛР 30:2 упродовж 2 хв. Після 2 хв слід зупинитись і перевірити
ритм на моніторі, витрачаючи на це мінімум часу.
3-й розряд. Проводять, якщо знову виявляється ФШ або ШТ без пульсу.
Наносять 3-й розряд у тих же режимах і без паузи продовжують СЛР 30:2
упродовж 2 хв. Після нанесення 3-го розряду можливе введення ЛЗ (адреналіну
1 мг, аміодарону 300 мг в/в або в/к) паралельно з проведенням СЛР. Якщо
аміодарон відсутній, можна використати лідокаїн у дозі 1 мг/кг маси тіла,
через 5 хв можна повторити 0,5-0,7 мг/кг до 3 мг/кг.
У всіх випадках тривалої реанімації (понад 30 хв) для корекції ацидозу,
на тлі якого будуть неефективні інші ЛЗ, уводять в/в бікарбонат натрію.Надалі
оцінюють ритм серця на кардіомоніторі кожні 2 хв. При збереженні ФШ або
ШТ без пульсу необхідно продовжити за наведеним алгоритмом уводити
адреналін 1 мг в/в або в/к кожні 35 хв до відновлення спонтанного кровообігу.
При виявленні на моніторі організованого ритму серця або появі ознак
відновлення спонтанного кровообігу (рух, нормальне дихання, кашель)
спробувати пропальпувати пульс на магістральній артерії. За наявності пульсу
17

18.

треба розпочати лікування за алгоритмом постреанімаційного періоду. У разі
сумніву наявності пульсу необхідно продовжити СЛР 30:2.
Якщо мікрохвильову ФШ складно диференціювати з асистолією, то ДФ
проводити не слід, а відразу розпочинати проведення базової СЛР.
Алгоритм реанімації при асистолії (додаток 5):
1. СЛР (2 хв - 5 циклів 30:2).
2. Підтвердити наявність асистолії більш ніж в одному відведенні ЕКГ.
3. Катетеризувати вену або підготуватися до в/к уведення ЛЗ.
4. Адреналін 1 мг в/в або в/к (можна повторювати введення кожні 3-5 хв).
5. Немає ефекту - необхідно продовжувати СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв) і потім
уводити 0,1% розчин атропіну через 3-5 хв по 1 мг в/в або в/к до отримання
ефекту або досягнення загальної дози 0,04 мг/кг (вирішується індивідуально
спеціалістами).
6. При збережені асистолії проводять повторні в/в або в/к уведення адреналіну
з чергуванням СЛР (не менше 5 циклів 30:2 упродовж 2 хв).
Необхідно спробувати з'ясувати причину асистолії (гіпоксія, попередній
ацидоз, передозування ліків тощо) та усунути її.
Черезшкірна і трансвенозна кардіостимуляції не рекомендуються при лікуванні
асистолії внаслідок її вкрай низької ефективності. Кардіостимуляція повинна
застосовуватись лише при симптомній брадикардії.
Алгоритм реанімації при ЕАБП
1. СЛР (2 х в - 5 циклів 30:2).
2. Оцінити характер електричної активності серця до ЕКГ.
3. Катетеризувати вену або підготуватись до в/к уведення ліків.
4. Адреналін 1 мг в/в або в/к (можна повторювати введення кожні 3-5 хв).
5. Немає ефекту - продовжувати СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв).
6. Повторно в/в або в/к уводиться адреналін по 1 мг.
7. Вирішується індивідуально спеціалістами і рекомендується лише при
вираженій брадикардії (частота серцевих скорочень <40 за х в ) - в / в або в/к
уведення 0,1% розчину атропіну через 3-5 хв по 1 мг до отримання ефекту або
досягнення загальної дози 0,04 мг/кг.
8. При продовженні ЕАБП проводиться повторне в/в або в/к уведення
адреналіну, і за показаннями - атропін з чергуванням СЛР (5 циклів 30:2 за 2
хв).
9. Надзвичайно важливим для успіху лікування ЕАБП є пошук потеційно
усуваних факторів зупинки серця. Якщо причиною є ацидоз - ТТТВЛ і введення
бікарбонату натрію; гіповолемія -швидке відновлення об'єму циркулюючої
крові;
тампонада
серця - перикардіоцентез;
передозування
блокаторів
кальцієвих каналів - уведення препаратів кальцію.
10.Якщо є можливість проведення доплерографії судин і виявлення кровотоку,
проводиться активна терапія: в/в уведення норадреналіну і допаміну.
11. Черезшкірна
або
трансвенозна
ендокардіальна
кардіостимуляція
використовується лише при симптомній брадикардії з наявністю пульсу.
Типові помилки при проведенні дефібриляції:
- Відсутність СЛР при підготовці до дефібриляції.
18

19.

- Мокре тіло потерпілого.
-Металеви прикраси на потерпілому.
-Наявність кардіостімулятора (електроди розташувати вище).
- Недостатній контакт між електродами і тканинами.
- Неправильно підібраний показник енергії дефібрилятора.
- Пізнє підключення дефібрилятора
Ритми серця пов'язані з зупинкою кровообігу діляться на дві групи: ритми
до дефібриляції (фібриляція шлуночків / шлуночкова тахікардія без пульсу УР/УТ) та не до дефібриляції (асистолія та електрична активність без пульсуРиІ8ЄІЄ88&Е1ес1хіса1 Лсііуіїу — РЕА). Принципова різниця в лікуванні тих двох
груп ритмів - необхідність виконання дефібриляції у пацієнтів з УР/УТ.
Подальші дії, включаючи натискання на грудну клітку, забезпечення
прохідності дихальних шляхів та вентиляцію, забезпечення внутрішньовенного
доступу, введення адреналіну та ідентифікація потенційних виліковних причин
зупинки кровообігу - спільні для обох груп.
2.4. Фармакологічне забезпечення реанімації (етап Р) Таблиця 1.
Згідно з рекомендаціями
ЕКС-2010, ендотрахеальний шлях уведення
лікарських препаратів більше не рекомендується:
-як показали дослідження, у процесі серцево-легеневої реанімації (СЛР)
доза адреналіну, введеного ендотрахеально, є еквівалентною дозі при
внутрішньовенному (в/в) введенні у 3-10-кратній кількості;
-це може спричиняти транзиторні Р-адренергічні ефекти, що призводять
до розвитку гіпотензії і зниження коронарного перфузійного тиску, а це зі свого
боку погіршує ефективність СЛР.
Рекомендовані шляхи введення лікарських засобів (ЛЗ):
- в / в - у центральні або периферичні вени. Оптимальним уведенням є
центральні вени - підключична і внутрішня яремна, оскільки забезпечується
доставка препарату безпосередньо в центральну циркуляцію. Для досягнення
цього ж ефекту при введенні в периферичні вени препарати мають бути
розчинені в 20 мл фізіологічного розчину;
-внутрішньокістковий (в/к) -ін'єкція ЛЗ у плечову або великогомілкову
кістку забезпечує адекватну плазмову концентрацію, а за часом доставки
до терапевтичних мішеней прирівнюється з їх уведенням у центральну вену.
Використання механічних пристроїв для в/к введення ЛЗ забезпечує простоту
і доступність цього шляху введення. В/к шлях передбачають у разі, якщо
не вдалося встановити в/в доступ із 3-4 спроби або довше ніж за 90 с.
Лікування в післяреанімаційному періоді:
• контроль за АТ;
• контроль за ритмом;
• введення амідарону або лідокаїну;
• контроль за диханням;
• призначення антикоагулянтів;
• профілактика набряку мозку;
19

20.

• корекція електролітних порушень.
Таблиця. Лікарські засоби, які використовуються під час реанімації
Препарат
Спосіб використання
Адреналін
При асистолії/ електромеханічній дисоціації (ЕМД) - 1 мг кожні 3-5 хв в/в
При фібриляції шлуночків (ФШ) / шлуночковій тахікардії (ШТ) без пульсу - 1 мг після 3-го неефективного розряду електричної
дефібриляції (ДФ), надалі при зберіганні на ЕКГ ФШ - кожні 3-5 хв в/в упродовж усього періоду СЛР
Оптимальна доза для ендотрахеального введення невідома, однак вона повинна бути у 2-3 рази вища
(у 10 мл ізотонічного розчину), ніж для в/в уведення
Аміодарон
Антиаритмічний препарат першої лінії при ФШ/ШТ без пульсу, рефрактерної до електроімпульсної терапії,
після 3 неефективних розрядів у початковій дозі 300 мг (розведення в 10 мл 5% глюкози), за необхідності повторно вводити
по 150мг
Далі після відновлення гемодинамічно ефективного ритму продовжити в/в крапельне введення в дозі 900 мг упродовж понад
2Д год
Лідокаїн
Початкова доза -100 мг (1-1,5 мг/кг). У разі необхідності додаткове болюсне введення по 50 мг (при цьому загальна доза
не повинна перевищувати 3 мг/кг упродовж 1 год) як альтернатива за відсутності аміодарону
Не повинен використовуватись як доповнення до аміодарону
Бікарбонат натрію
Рутинне застосування в процесі СЛР або після відновлення самостійного кровообігу не рекомендується. Препарат уводять
у дозі 50 ммоль (50 мл 8,4% розчину) в разі зупинки кровообігу, асоційованої з гіперкаліємією, передозуванням трициклічних
антидепресантів
Кальцію хлорид
При СЛР протипоказаний. Рекомендусться вводити по 10 мл 10% розчину при гіперкаліємїі, гіпокальціємії, передозуванні
блокаторів кальцієвих каналів (II клас)
Сульфат магнію
Може використовуватись для усунення двонаправленої веретеноподібної ШТ.
Також рекомендований у пацієнтів з вихідною гіпомагніємією або при передозуванні серцевими глікозидами.
Препарат уводять у дозі 2 г (4-8 мл 25% розчину) в/в на 10 мл ізотонічного розчину
Атропін
Згідно з рекомендаціями ЕРС-2010, атропін не рекомендований для використання під час СЛР.
Питання про його застосування під час асистолії в дозі 0,04 мг/кг (0,5-1 мг в/в, повторюють кожні 3-5 хв)
може вирішуватись індивідуально спеціалістами.
Атропін у хворих з гострим інфарктом міокарда та атрювентрикулярною блокадою II ступеня 2 типу (дистальною) або III ступеня
малоефективний і може викликати ФШ
Вазопресин
Виключений із алгоритму СЛР
Таблиця 1. Лікарськи засоби які використовують під час реанімації
2.5. ПРИПИНЕННЯ, ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ, ЯКІ
ВИНИКАЮТЬ
ПІД ЧАС ПРОВЕДЕННЯ
СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ
РЕАНІМАЦІЇ.
Часові рамки реанімації здебільшого обумовлені попереднім станом
хворого і, в першу чергу, станом серцево-судинної системи. Якщо
кваліфікована реанімація розпочата негайно, якщо ШВЛ проводиться з
наданням 100% кисню в дихальній суміші, швидко забезпечений венозний
доступ, використовуються засоби, які підвищують тонус міокарду та
коронарний кровоток, то газодинамічний ефект вдасться підтримувати 30-40
хвилин і навіть більше. Особливо це стосується випадків важко зворотньої або
20

21.

рецидивуючої фібріляції, яка потребує багатократної електричної дефібріляції.
Але, оскільки продуктивність непрямого масажу прогресивно знижується, то
навіть
при відсутності важкого ураження міокарду ознаки ефективності
починають зникати, як правило, до 30-40 хвилин. Якщо виїзна бригада швидкої
медичної допомоги в своєму розпорядженні має необхідне реанімаційне
обладнання, то смерть можна констатувати і в польових умовах після
відповідних спроб відновлення життєдіяльності безпосередньо на місці події.
Серцево-легеневу реанімацію не проводять, якщо:
1) встановлено, що від часу зупинки кровообігу в умовах нормотермії
пройшло більше 25 хв.;
2) смерть не була раптовою, а настала на фоні проведення повного
комплексу лікування захворювання, яке стало причиною умирання;
3) у пацієнта термінальна стадія встановленого і задокументованого
прогресуючого захворювання: злоякісні захворювання, порушення мозкового
кровообігу;
4) хвороби або травми або стани, які чітко вказують на біологічну смерть
(безповоротна смерть мозку):
а) декапітація - повне відділення голови від тулуба;
б) ознаки розкладання або гниття - шкіра роздута або розірвана, з
наявним або відсутнім розривом м'яких тканин. Наявність однієї з ознак, що
вказує на настання смерті мінімум протягом останніх 24 годин;
в) транссекція тулубу - тіло повністю розрізано нижче рівня плечей та
вище стегон вздовж усіх важливих органів та судин, при цьому хребет може
бути або не бути розчленованим;
г) опіки - 90% поверхні тіла з глибокими опіками, повною відсутністю
волосся та обвугленою шкірою;
ґ) несумісні з життям травми (масивна тупа травма, повне знекровлення
тіла, пошкодження речовини головного мозку);
д) марні та неетичні спроби, за визначенням агенства поліції/протоколом,
пов'язані з «переконливими причинами» для відмови від реанімації;
е) якщо при тупій або проникаючій травмі пацієнт не дихає, пульс
відсутній, а також відсутні інші ознаки життя (спонтанні рухи), (відсутня ЕКГ активність або реакція зіниць та інші) на момент прибуття бригади ЕМД;
є) нетравматична зупинка серця з очевидними ознаками смерті, включно з
характерним кольором шкіри або трупним закляканням.
5) відмова пацієнта (документ) від СЛР. Дійсне розпорядження про
відмову від реанімації «НЕ РЕАНІМУВАТИ» (форма, картка, браслет) або інше
медичне розпорядження (наприклад, розпорядження лікаря про реанімаційні
заходи/ медичне розпорядження про реанімаційні заходи), якщо воно:
а) відповідає державним вимогам щодо кольору і дизайну;
б) непошкоджене: не було вирізане, не зламане або не має ознак відновлення;
в) відображається ім'я пацієнта та ім'я лікаря.
Критерії припинення реанімаційних заходів.
-СЛР необхідно проводити стільки часу, скільки зберігається на ЕКГ
фібриляція шлуночків, оскільки при цьому зберігається мінімальний
21

22.

метаболізм у міокарді, що забезпечує потенційну можливість відновлення
самостійного кровообігу.
-у разі зупинки кровообігу за механізмом ЕАБП/асистолії, за відсутності
потенційно оборотної причини, СЛР (медикаментозний супрвід) проводять
протягом 30 хв, а при її неефективності припиняють.
-СЛР більше 30 хв проводять у випадках гіпотермії, утопления в
крижаній воді й передозування лікарських препаратів.
-під час проведення заходів виявилося, що СЛР хворому не показана
(див.вище);
-спостерігаються багаторазові зупинки серця, які не проходять від всіх
лікувальних заходів;
-відновлення самостійного кровообігу і поява пульсу на великих артеріях
і / або відновлення самостійного дихання;
- ознаки біологічної смерті.
-час припинення реанімаційних заходів фіксується як час смерті пацієнта.
Помилки при проведенні серцево-легеневої реанімації.
При здійсненні реанімаційних заходів ціна будь-яких тактичних або
технічних помилок велика, тому на типові з них слід звернути особливу увагу.
Тактичні помилки:
1. Затримка з початком СЛР, втрата часу на другорядні діагностичні,
організаційні й лікувальнт процедури.
2. Відсутність єдиного керівника, участь у реанімаційних заходах
декількох фахівців, що віддають різні розпорядження, присутність сто-ронніх
осіб.
3.Відсутність постійного контролю за ефективністю закритого масажу
серця і ТТТВЛ.
4.Відсутність обліку лікувальних заходів, що приводяться, контролю за
виконанням призначень і за часом.
5.Передчасне припинення реанімаційних заходів.
б.Ослаблення контролю за хворим після відновлення кровообігу і
дихання.
Типові помилки та ускладненн при проведенні непрямого масажу
серця.
1. Хворий лежить на м'якій, пружинячій поверхні (положення хворого).
2. Неправильно
розташовані руки реаніматора (низько
- на
мечоподібному відростку, лівіше або правіше за грудину або не строго по її
середній лінії (положення реаніматора).
3. Реаніматор спирається на пальці, згинає руки в ліктьових суглобах або
відриває їх від грудини (положення реаніматора).
4. Недостатня інтенсивність стискання грудної клітки. Це відбувається
тоді, коли реанімація проводиться на м'якій поверхні, або інтенсивність
компресій малої сили. Про це свідчить відсутність синхронної пульсації на
великих артеріях (помилки при техніці).
5. Допускаються перерви в проведенні закритого масажу серця більше
10 с. (наприклад, при проведенні лікувальних або діагностичних заходів).
22

23.

6. Порушується частота компресій(помилки при техніці).
7. Не дотримується співвідношення між масажними рухами повітря і
вдуванням повітря(помилки при техніці).
8.Частим ускладненням при проведенні масажу серця бувають переломи
кісткового каркасу грудної клітки, особливо у людей похилого віку. Такі
переломи призводять до механічного ушкодження легень, порушується функція
грудного насоса та всмоктувальна властивість венозної крові із великого кола
кровообігу в праве передсердя. Якщо стався перелом реанімаційні заходи
продовжують в повному обсязі.
9.Якщо при нерямому масажі серця точка максимального тиску на
грудину надмірно зміщена вліво, то поряд з переломом ребер пошкоджується
тканина легені; якщо вона зміщена вниз, то може статися розрив печінки; якщо
вгору - перелом грудини. Ці ускладнення в даний час вважають грубими
порушеннями в методиці компресії. Їх можна уникнути, якщо навчатися
елементарним навичкам реанімації з обов'язковою тренуванням на муляжах (та
повторенням1 раз на 6 місяців).
Помилки при виконанні ШВЛ:
1. Не забезпечена прохідність дихальних шляхів (недостатньо закинута
голова, не висунута вперед нижня щелепа, чужорідне тіло в дихаль-них
шляхах).
2. Не забезпечена герметичність при вдуванні повітря (не затиснутий ніс,
нещільно прилягає маска).
3. Недооцінка (несвоєчасний початок, незадовільна якість) або переоцінка значення ШВЛ (початок СЛР з інтубації трахеї, санації
трахеобронхіального дерева).
4. Відсутність контролю за екскурсіями грудної клітки.
5. Відсутність контролю за потраплянням повітря в шлунок:
перерозтягання шлунка - регургітація.
6. Спроби медикаментозної стимуляції дихання.
7. Вдування повітря у момент компресії грудної клітки.
2.6. ПРАВОВІ ТА ЕТИЧНІ АСПЕКТИ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ
РЕАНІМАЦІЇ.
Ніщо інше не викликає у лікарів стільки емоційного сум'яття, як вид
вмираючого хворого. Раніше смерть вважалася природним фіналом важкої
хвороби. Зараз лікарі прагнуть передбачити момент її настання і запобігти його,
застосовуючи безліч інвазивних, іноді агресивних методів. Приймаючи рішення
про їх використання, лікар керується медичними показаннями і
протипоказаннями, проте через велику кількість можливих результатів
реанімації таке рішення не завжди є його прерогативою. Часто професійний
обов'язок лікаря, покликаного зберегти життя пацієнту, вступає в конфлікт з
його обов'язком полегшити його страждання і запобігти інвалідності.
Важливим є розуміння працівниками служби надання медичних послуг
основних принципів прийняття рішення про початок реанімаційних заходів:
-принцип дії заради користі пацієнта;
-принцип незавдання шкоди;
23

24.

-принцип справедливості;
-принцип автономії пацієнта.
Принцип автономії пацієнта полягає у праві пацієнта приймати свідоме
рішення, а не покладатися на рішення, прийняті за нього лікарями або
медсестрами. Цей принцип впроваджується протягом останніх 30 років, він
відповідає постановам Гельсінської декларації прав людини з наступними її
модифікаціями та доповненнями. Згідно з цим принципом, пацієнт повинен
бути належним чином поінформованим, свідомим, не піддаватися жодному
сторонньому тиску, а його рішення мають бути обов'язковими до виконання.
Окремим пунктом у вирішенні даного питання є засвідчення волі
пацієнта.
Засвідчення волі впроваджено в багатьох країнах світу, воно особливим
чином підкреслює значення автономії пацієнта. Ні в якому разі не можна
розпочинати заходи реанімації, якщо вони суперечать письмовій волі особи, яка
в момент засвідчення волі була в здоровому розумі та повністю усвідомлювала
можливі наслідки такого рішення для свого майбутнього.
Декларація про незастосування спроби реанімації (Бо N01 Аіїешрі
КезизсіШіоп - ^ N А К ) означає, що у випадку зупинки кровообігу або дихання
серцево-легеневу та мозкову реанімацію не розпочинають. Інші форми
лікування, а саме застосування анальгетиків, використання антибіотиків,
інфузійної терапії, вазопресорних середників продовжують відповідно до
показань, якщо вони покращать якість життя.
Лікар за відсутності "завчасного розпорядження" повинен негайно
приступити до проведення серцево-легеневої реанімації та інтенсивних
процедур у пацієнтів з раптовою зупинкою серця або іншими невідкладними
станами. Персонал не повинен утримуватися від проведення реанімації
унаслідок віку пацієнта, вартості лікування та догляду, наявності у хворого
розумової або фізичної неповноцінності або огляду на особливі обставини
події. Однак відновлення серцевої діяльності та дихання може бути етично
невиправдано або припинено у разі необоротного згасання серцевої функції,
смерті мозку, неминучості швидкого летального результату або відмови
пацієнта від реанімації.
У відновленні серцевої діяльності та дихання немає необхідності, якщо
пацієнт "мертвий". Складність полягає у розпізнаванні цього стану від
оборотної "зупинки серця". Правда, при наявності трупних плям або трупного
задубіння, як і у випадку декапітації або розкладання тканин сумнівів не
виникає. Акт про універсальне встановлення смерті, прийнятий у 1981 році
Американською медичною асоціацією й Американською асоціацією Бара,
говорить: "Індивід, у якого зазначено або (1) необоротне припинення серцевої
та дихальної діяльності, або (2) необоротне припинення функції всього
головного мозку, включаючи його стволову частина, є мертвим".
Перша альтернатива може використовуватися, якщо пацієнт не реагує на
професійні спроби реанімації відповідно до положень, встановлених за
стандартами і правилами серцево-легеневої реанімації і невідкладної допомоги
при серцевих захворюваннях. Спрогнозувати незворотність припинення
24

25.

найважливіших функцій організму, не зробивши реанімаційних зусиль,
найчастіше неможливо, тому багато пацієнтів доставляються для проведення
відповідних реанімаційних заходів.
25

26.

Додаток 1.
Короткий огляд якісної СЛР для осіб, які проводять основні заходи по
по підтримці життєдіяльності (Рекомендації Атегісап Неагі А880СІаіІ0п з
СЛР і невідкладної допомоги при серцево-судинних захворюваннях 2015 р.,
доповнені та оновлені у 2017 та 2018 рр).
Грудні діти
Діти (від 1 року (у віці менше 1
за
Елемент
до пубертатного року,
Дорослі
періоду)
виключенням
новонароджених)
Переконатись, що навколишня обстановка безпечна для
Безпека місця події
реаніматолога та постраждалого
Перевірити наявність свідомості
Не дихає або задихається (тобто дихає неправильно)
Розпізнавання
Пульс чітко не визначається на протязі 10 сек
зупинки серця
(оцінку пульсу і дихання можно проводити одночасно
протягом 10 сек, тільки медперсонал)
Якщо ви один і
у вас немає
мобільного
телефона,
залишіть
постраждалого, Зупинка серця при свідках
для того щоб Дотримуйтесь показаних зліва етапів
викликати
Зупинка серця без свідків
БШМД і взяти Проведіть СЛР протягом 2 хвилин
Виклик
бригади АЗД до начала
швидкої допомоги
СЛР
Залишіть постраждалого, для того щоб
В
інших викликати бригаду ШМД і взяти АЗД
випадках
Верніться до дитини або грудної дитини
відправте
для і продовжуйте СЛР, використовуйте
цього
кого- СЛР як можна скоріше
небудь і зразу ж
розпочніть СЛР,
використовуйте
АЗД
якомога
скоріше
Без свідомості (для всіх груп)
не дихає або
дихає
не дихає або задихається
Ознаки
неправильно
пульс не визначається на протязі 10 сек. незалежно від
віку (тільки медперсоналу)
Послідовність СЛР
С-А-В
Частота компресійних
не менше 100, але не більше 120 стискань за 1 хвилину
стискань
26

27.

1
менше
/3
Не
менше 1/3 Не
не менше 5 см
передньозаднього передньозаднього
(2 дюйми), але не
діаметра грудної діаметра грудної
Глибина стискань
більше
(2,4
клітки, приблизно клітки, приблизно
дюйми) 6 см
4 см (1,5 дюйма)
5 см (2 дюйма)
Дочекайтесь повного розправлення грудної клітки між
стисканнями, не опирайтесь на грудну клітку після
Розправлення грудної
кожного компресійного стискання
клітки
Медпрацівники, що виконують компресійні стискання,
міняються кожні 2 хв.
Інтервали
між
Інтервали між стисканнями грудної клітки мінімальні, не
компресійними
перевищують 10 сек.
стисканнями
Розгинання голови і підняття підборіддя (при підозрі на
Дихальні шляхи
травму-висунення нижньої щелепи)
Співвідношення
30:2
30:2 один реаніматор
«стискання-вдих (до
1
чи
2
введення інтубаційної
реаніматори
15:2 два і більше медпрацівників
трубки)»
Реаніматор
ненавчений, навчений Тільки компресійне стискання (без штучного дихання)
без досвіду
1 реаніматолог
2 пальця в центрі
грудної
клітки,
зразу під сосковою
2 руки або 1 рука лінією
2
руки
на (варіант для дуже 2
реаніматолога
Накладання рук
нижній половині маленьких дітей) або більше
нижній половині Руки
грудини
охоплюють
грудини)
тіло, 2 великих
пальця на центрі
грудної
клітки
зразу під сосковою
лінією
Штучне
дихання
1 вдих кожні 6 сек. (10 вдихів за 1 хв.)
через
інтубаційну
Асинхронно з компресійними стисканнями, приблизно 1
трубку (виконується
сек. на вдих. Видно екскурсію грудної клітки
медпрацівником)
Якомога швидше, в перервах між стисканнями.
Дефібриляція
Продовжувати СЛР з виконанням компресійних стискань
після кожного розряду
27

28.

Додаток 2.
Алгоритм реанімації дорослих при зупинці серця (АНА, 2015)
28

29.

Додаток 3.
29

30.

Додаток 3.
ДЕФІБРІЛЯТОР
РО^ЕКНЕАКТ АЕБ С3 - Професійний дефібрилятор, що працює як в
напівавтоматичному режимі (ЛЕВ), так і в ручному - з можливістю контролю
кривої ЕКГ на кольоровому РК-дисплеї і вибору величини розряду. Повністю
русифікований. Портативність (розміри 27х8х31см. Вага не більше 3,2 кг,
включаючи батареї) Простота експлуатації Запатентована технологія
щоденного, щотижневого і щомісячного самотестування Двофазна форма
розряду Визначення показань до дефібриляції з використанням патентованого
математичного пакету КНУТИМх ЕСО Зрозумілі короткі голосові вказівки
російською мовою, проводять користувача через весь процес реанімації
Потужні літієві батареї, що забезпечують безперебійну експлуатацію приладу
протягом декількох років Заздалегідь приєднані неполяризованні електроди, що
дозволяють економити час при проведенні процедури і мінімізувати можливі
помилки Індикатор ЗшагЮаиде, що дозволяє користувачеві стежити за
батареєю на будь-якому етапі роботи з приладом.
Гарантія на дефібрилятори 7 РОКІВ. Дефібрилятор призначений для
відновлення ритму при виникненні життю аритмій (фібриляція шлуночків і
шлуночкова тахікардія) за допомогою двофазного електричного розряду.
Різноманітність модельного ряду передбачає використання апарату не тільки
медичним персоналом, але і парамедиками, рятувальниками, працівниками
міліції в громадських місцях (літаки, аеропорти, підприємства, офіси, школи,
торгові
центри,
стадіони,
розважальні
центри
і
казино).
Додаток 5.
Використання автоматичного зовнішнього дефібрилятора
під час проведення серцево-легеневої реанімації
1.Відкрийте кришку АЗД (мал. 4.1). Після цього апарат умикається автоматично.
Якщо апарат не ввімкнувся, натисніть кнопку, щоб його увімкнути. Після цього
неухильно дотримуйтеся голосових команд АЗД.
2.Наклейте електроди на грудну клітку постражда лого (мал. 4.2-4.3).
3.Зачекайте, поки апарат здійснить аналіз ритму у постраждалого.
4.Апарат покаже на необхідність нанесення розряду.
5.Упевніться, що Ви та присутні не торкаються постраждалого (мал. 4.4)
6.Після цього натисніть на кнопку розряду (мал. 4.5).
7. Одразу після нанесення розряду починайте надавлювати на грудну клітку (мал.
4.6).
30

31.

Додаток 6.
Медикаменти під час проведення СЛР у дорослих
НЕ дефібриляційні ритми
3
Додаток 7
Медикаменти під час проведення СЛР у дорослих
Дефібриляційні ритми
Сила розряду при проведенні дефібриляцій може відрізнятися в залежності від
типу дефібрилятора. Слід дотримуватись рекомендацій офіційного виробника
дефібрилятора. Дефібріляція апаратами з монофазною формою імпульса здійснюють
елекричним розрядом з енергією 200-360 Дж, при використанні дефібріляторів з
біфазною формою імпульса 150-200 Дж (Огляд оновлених спеціалізованих
рекомендацій
Атегісап Неагі Ажосіаііоп по СЛР і невідкладної при серцево-судинної патології від 2018 р.)
31

32.

Додаток 8
Термінальний стан (остання стадія життя)Соціальна та Біологічна
смерть
Термінальні
етапи
Передагонія
Термінальна
пауза
Агонія
Ознаки
Пригнічення функцій ЦНС
і АТсист (менше 60мм рт.ст)
Частий пульс слабкого наповнення
Неадекватне поверхневе дихання
Різке прискорення дихання =>зупинка
АТ падає до 0
Тимчасове згасання функції кори головного мозку
Активація ретикулярної формації і вегетативних центрів
довгастого мозку
| АТ до 90мм рт.ст.=> | до 20мм рт.ст.
Відновлення свідомості
Основні ознаки:
Відсутність зовнішніх ознак життєдіяльності (дихання,
пульсу, кровобігу);
Клінічна
смерть
Соціальна
(мозкова,
громодянська
) смерть
Біологічна
(справжня,
кінцева,
танатогенна)
смерть
Вузькі або розширені зіниці з відсутністю фото реакції;
Допоміжні ознаки:
Зміна кольору шкіри (земляниста чи синюшна);
Арефлексія, атонія;
Клоніко-тонічні судоми
Загибель клітин кори ГМ
й триває доки зберігається можливість відновлення дихання
та кровообігу
Ранні ознаки:
• Симптом «котячого ока» «Білоглазова» (при надавлюванні
на очне яблуко зіниця деформується і витягується поздовж)
• Плями Лярше (помутніння та висихання рогівки)
Пізні ознаки :
• Трупні плями, задубіння, охолодження
• Відсутність пульсації над магістральними артеріями
• Відсутність самостійного дихання
• Відсутність рефлексів
• Відсутність притомності
• Клоніко-тонічні судоми
Тривалість
Від години
до декількох
діб
Може бути,
а може і не
бути (+); до
2-3хв.
Декілька
хвилин
4-5хв.
В деяких
умовах може
продовжу
ватись до 15
хв.
Декілька
хвилин до
декілька
годин
30-40 хв.
смерті
Через 1,5-2
год. смерті
Автори-укладачі: доц. М.В. Матвійчук, доц. Н.Д. Корольова, доц. В.В.Чорна,
доц. В.М. Подолян, доц. А.М.Шевчук, В.В.Фіщук
32