Околосуставная боль (тазобедренный сустав)

1.

Околосуставная
боль
(тазобедренный
сустав)
Врач рентгенолог
Романовская О.В.
Тюмень, 2021

2.

Болевой синдром в паховой области
(ARS синдром):
- пубалгия;
- ARS-синдром (Adductors, Rectus abdominis, Symfysis);
- «Sports hernia» -в зарубежной литературе.

3.

Мышцы в области лонного
сочленения

4.

5.

6.

Клиника:
ARS синдром выявляется у молодых людей,
активно занимающихся спортом, обычно – у
профессиональных спортсменов.
Пациенты предъявляют жалобы на боль в
паховой области, иррадиирующую по ходу
пораженных мышц. Интенсивность болевого
синдрома
может
варьироваться
от
незначительной
или
умеренной
до
выраженной, существенно ограничивающей
активность больного.
Отмечается связь боли с определенными
физическими нагрузками.
При пальпации определяется локальная
болезненность в проекции сухожилий. При
проведении
функциональных
проб
(приведении
бедра
с
сопротивлением,
отведении бедра, напряжении мышц живота)
болевой синдром усиливается.

7.

Осложнения:
При длительно существующем ARS синдроме из-за
выраженной дегенерации сухожильной ткани возрастает
вероятность крупных травм (надрывов и разрывов). В ряде
случаев длительное сохранение симптоматики заболевания
влечет за собой вынужденное ограничение физической
активности, неучастие в соревнованиях и даже отказ от
спортивной карьеры.
Осложнения
также
могут
быть
обусловлены
медикаментозной терапией патологии – при частых блокадах
с использованием глюкокортикостероидных препаратов
возможно получить усугубление дегенеративных процессов
в пораженном отделе.

8.

Диагностика:
1. Рентгенологическая картина АРСсиндрома в случаях его затяжного
течения характеризуется наличием
признаков дегенеративных изменений
лонного сочленения (субхондральный
склероз и остеофиты).
При свежей травме – НЕ ИНФОРМАТИВНО!
2. УЗИ лонного сочленения. Оценивается состояние хрящевых и костных
структур, верхних отделов мышц бедра, областей прикрепления их
сухожилий (энтезов). По результатам процедуры определяется
расширение симфиза, дегенерация сухожильных и мышечных волокон,
особенно выраженная в зоне, прилегающей к кости.

9.

Диагностика:
3. КТ диагностика позволяет оценить симфиз, есть ли диастаз, наличие
субхондрального склероза. Но ценить мягкотканые структуры на КТ
достаточно проблематично.

10.

В хронической стадии, на фоне застарелой травмы сухожилий, могут
формироваться достаточно большие остеофиты лонных костей

11.

Диагностика:
3. МРТ- метод выбора!
Определяется
- отек костного мозга лонных костей, субхондральный склероз и
остефоиты (при хроническом течении);
https://radiopaedia.org/articles/athletic-pubalgia

12.

3. МРТ- метод выбора!
Определяется
- отек костного мозга лобковых костей, субхондральный склероз и
остеофиты (при хроническом течении);
- расширение полости симфиза и скопление жидкости в сочленении;
- отек, микротравматизация и разрывы сухожилий приводящих мышц.

13.

3. МРТ- метод выбора!
Определяется
- отек костного мозга лобковых костей, субхондральный
склероз и остеофиты (при хроническом течении);
- расширение полости симфиза и скопление жидкости в
сочленении;
- отек, микротравматизация и разрывы сухожилий приводящих
мышц;
- разрывы в структуре приводящих мышц с ретракцией и
скоплением жидкости (могут наблюдаться без костных
изменений).

14.

Hamstring синдром
В клинической картине на первом месте стоит
боль в ягодичной области с иррадиацией по
задней поверхности бедра. Боль усиливается при
напряжении мышц, при длительном сидении.
Кроме того, боль возникает при надавливании
(пальпации) седалищного бугра, пассивном
сгибании бедра и разгибании голени, а также при
активном сгибании ноги в коленном суставе
против сопротивления врача.
При длительном течении хамстринг-синдрома
возможен и полный отрыв мышц от седалищного
бугра.

15.

Причиной повреждения становится слишком сильное
сокращение мышцы, что может произойти при резком
ускорении, ударе по напряженной мышце, слишком
длительной спортивной тренировке, занятиях спортом
без должной разминки и других ситуациях.
Наиболее часто хамстринг-синдром наблюдается у
спортсменов, занимающихся легкой атлетикой и, прежде
всего, спринтерским и барьерным бегом. Однако
хамстринг-синдром может возникать и у не спортсменов.

16.

17.

Классификация клинико-рентгенологическая
(одна из):
• степень 1: отсутствие заметного разрыва
мышц, <5% потери функции/силы
• степень 2: повреждение мышечносухожильного перехода; снижение
прочности; некоторая остаточная функция
• степень 3: полный разрыв; функция потерь
+/- ощутимый зазор

18.

Тендинопатия
https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika

19.

Частичный разрыв
https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika

20.

Полный отрыв Hamstring

21.

Синдром грушевидной мышцы
— это симптомокомплекс, возникающий при компрессии
седалищного нерва в подгрушевидном отверстии.
Клинически характеризуется болями ягодично-крестцовой
локализации и по ходу поражённого нерва, расстройством
чувствительности, периферическим парезом стопы. В
диагностике основная роль принадлежит специфическим
клиническим симптомам, новокаиновой пробе,
дополнительно проводятся рентгенологические,
ультразвуковые, томографические исследования. Лечение
включает фармакотерапию, физиотерапию,
остеопатические и мануальные методики,
кинезиотерапию. При малой эффективности
консервативных методов показано хирургическое
лечение.

22.

23.

У 70% пациентов заболевание манифестирует болью в
ягодично-крестцовой зоне. Болевые ощущения имеют
постоянный, тянущий, ноющий характер, возможны
тягостные мозжащие боли. Болевой синдром
усиливается при ходьбе, приведении бедра,
приседании, попытке положить одну ногу сверху
другой. Небольшое разведение ног в горизонтальном
положении или сидя уменьшает боль. В последующем
присоединяется ишиалгия — боль по ходу
седалищного нерва. На фоне постоянной мозжащей
боли по задней поверхности бедра возникают
прострелы — интенсивные болевые импульсы,
идущие от ягодицы до стопы. В зоне локализации
боли наблюдается гипестезия (понижение болевой
чувствительности) и парестезии (жжение,
покалывание, ощущение ползания мурашек).

24.

Этиология
- раннее деление седалищного нерва и прохождение
через мышцу живота или над ней
- суженное седалищное отверстие
• добавочная грушевидная мышца
• гипертрофия мышц
• поясничный лордоз
• ганглий или киста
• любое объемное образование
- спазм
• перегрузочные изменения у спортсменов
• церебральный паралич
- бурсит и воспаление

25.

(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с длительной болью при
сидении и с подозрением на соударение седалищного нерва определяется
почти полная атрофия правой грушевидной мышцы.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется
крупный, волокнистый седалищный нерв с жировой инфильтрацией В ложе
атрофированной грушевидной мышце. При хронических синдромах
ущемления нервов данные структуры могут быть нежизнеспособными и в
итоге атрофироваться, что оставляет только небольшой шанс на
восстановление.
https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika

26.

Ишиофеморальный импинджментсиндром (Ischiofemoral impingement
syndrome)
• сдавление мягких тканей между
бугристостью седалищной кости и малым
вертелом бедренной кости, в первую
очередь квадратной мышцы бедра.
Сужение ишиофеморального пространства
врожденного или приобретенного
характера является предрасполагающим
фактором и коррелирует с развитием
ишиофеморального импинджмент
синдрома.

27.

МР-анатомия ишиофеморального пространства на уровне
межвертельной линии (слева) и малого вертела (справа). БКбедренная кость, МВ - малый вертел, ППМ - подвздошнопоясничная мышца, ГР - гребенчатая мышца, КПМ - короткая
приводящая мышца, БПМ - большая приводящая мышца, НЗМ
- наружная запирательная мышца, КМБ - квадратная мышца
бедра, БЯМ - большая ягодичная мышца бедра, С седалищная кость, Х - общее сухожилие мышц группы
хамстринг. Стрелкой указан седалищный нерв.
https://vrachimrt.ru/

28.

Симптомы:
• Глубоко локализующаяся боль в ягодице иногда
иррадиирующая в колено.
• При беге короткие шаги менее болезненные, чем длинные. Это
связано с сужением ишиофеморального пространства при
разгибании и приведении бедра вследствие увеличения длины
шага.
• Боль фасеточного типа на уровне L3-4 или L4-5, которую можно
спутать проблемой поясницы. Боль в пояснице может быть
связана уменьшением разгибания бедра.
• Боль из-за от ишиофеморального импинджмент-синдрома
усиливается при терминальном (в конце амплитуды)
разгибании и приведении бедра.
• Болезненность при пальпации седалищной кости во время
выполнения пассивного провокационного движения.
• Ощущение щелчка, хруста или блокирования тазобедренного
сустава при ходьбе с большим шагом, вызванное тем, что
малый вертел с силой огибает седалищную кость.

29.

Ишиофеморальное пространство
(ischiofemoral space (IFS,
уменьшение) – наименьшее
расстояние между переднелатеральным краем бугристости
седалищной кости и малым
вертелом бедра - N=23 ± 8 мм,
патология=13 ± 5 мм, в среднем
<=15 мм. (красная линия).
Чувствительность показателя 77%,
специфичность 81%.
Пространство квадратной мышцы
бедра (quadratus femoris space (QFS,
уменьшение) – наименьшее
расстояние между сухожилием
hamstring и малым вертелом бедра
- N=12 ± 4, патология=7 ± 3. (на рис.
зеленая линия).
https://vrachimrt.ru/

30.

Болевой синдром большого вертела
(трохантерит, тендинопатия сухожилий
средней и малой ягодичных мышц,
вертельный бурсит)
Болевой синдром большого вертела (БСБВ) является широко распространенным и
многофакторным региональным болевым синдромом.
БСБВ определяется как боль и болезненность при пальпации большого вертела
бедренной кости. Изначально БСБВ назывался вертельным бурситом, поскольку
считалось, что он обусловлен воспалением или отеком вертельной сумки. В настоящее
время БСБВ связывают с поражением сухожилий малой и средней ягодичных мышц в
местах прикрепления к большому вертелу, так как изолированный бурсит в этом
регионе редок .
Причиной БСБВ является широкий спектр патологических изменений приводящего
аппарата тазобедренного сустава, включая костную поверхность большого бугра,
тендинопатии дистального отдела и сухожильно-мышечное соединение малой и
средней ягодичных мышц с их сумками и широкой фасцией.
Боль в области большого вертела может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего
встречается у представителей старших возрастных групп. Так у пациентов в возрасте 60
лет и старше подобные симптомы отмечались в 10-20% случаев. Синдром боли в
нижней части спины является фактором, предрасполагающим к поражению большого
вертела. Частота БСБВ у взрослых пациентов с данным синдромом варьирует от 20 до
35%. Также с БСБВ ассоциируются женский пол, остеоартроз коленного сустава,
поражение подвздошно-большеберцового тракта и ожирение

31.

32.

https://radiopaedia.org/

33.

Синдром щелкающего бедра
При наружном типе синдрома боль и щелчки возникают снаружи, в области большого
вертела, вызываются трением подвздошно-большеберцового тракта об этот вертел (тем
же обусловлены щелчки) и часто сопровождаются вертельным бурситом
(трохантеритом).
Внутренний тип синдрома щелкающего бедра обусловлен механической проблемой
непосредственно рядом с тазобедренным суставом. В подавляющем большинстве
случаев боль и щелчки обусловлены перекатом подвздошно-поясничной мышцы через
головку бедренной кости. Боль провоцируется высокими сгибаниями бедра. Этот тип
встречается чаще всего.
Внутрисуставной тип синдрома вызван проблемами внутри сустава, т.е. обусловлен
изменением структур, находящимися внутри капсулы сустава. Эти могут быть разрывы
вертлужной губы, свободные внутрисуставные тела (суставные мыши), хондроматоз
или остеоартроз (артроз, коксартроз) тазобедренного сустава. Кроме того, этот тип
синдрома бывает вызван повреждением тазобедренного сустава от сильного бокового
удара по бедру, что происходит, например, при падении на большой вертел бедренной
кости. Возникает сильное соударение головки бедренной кости и дна вертлужной
впадины с последующей гибелью суставного хряща. На магнитно-резонансной
томограмме при этом виден измененный сигнал от головки бедренной кости,
напоминающий остеонекроз, и иногда заметен дефект хряща. О разрыве вертлужной
губы говорит недавняя травма в анамнезе. Боль, непосредственно не связанная с
травмой, может быть вызвана разрывом дистрофически измененной вертлужной губы
или пороком развития тазобедренного сустава, например его дисплазией или
синдромом бедренно-вертлужного соударения (импинджемент-синдромом).

34.

Суть внутреннего типа щелкающего бедра состоит в том, что при
движениях в тазобедренном суставе сухожилие подвздошно-поясничной
мышцы перекатывается через шейку, головку бедренной кости и
вертлужную губу тазобедренного сустава, что и сопровождается
болезненным щелчком. Эти перекаты травмируют саму подвздошнопоясничную мышцу и ее сухожилие, что приводит к ее воспалению
(тендиниту или тендовагиниту подвздошно-поясничной мышцы). Кроме
того, как мы уже отмечали, в этом месте есть подвздошно-гребенчатая
сумка, которая тоже может воспаляться при травматизации (подвздошногребенчатый бурсит).

35.

Внутренний тип синдрома щелкающего
бедра (coxa saltans): при возвращении
согнутого, отведенного и повернутого
наружу бедра (слева) в естественное
положение (справа) возникает щелчок или
толчок в области паха, малого вертела либо
головки бедренной кости, верхней ветви
лобковой кости или крестцовоподвздошного сустава.

36.

• Сухожилие подвздошнопоясничной мышцы прилежит
спереди к капсуле тазобедренного
сустава так, что от вертлужной губы
(хрящевого валика, окаймляющего
вертлужную впадину) его отделяет
всего несколько миллиметров. В
этом месте еще есть подвздошногребенчатая сумка, которая у
каждого пятого человека
сообщается с тазобедренным
суставом. При синдроме
щелкающего бедра бывает
воспаление этой сумки
(подвздошно-гребенчатый бурсит).

37.

(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой
же пациентки определяются статические признаки, типичные при
симптоматическом внутреннем щелчке бедра. Сухожилие подвздошнопоясничной мышцы немного выступает.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: на
более каудальном срезе у этой же пациентки визуализируется сухожилие
подвздошно-поясничной мышцы с окружающим отеком. В этом случае
подвздошно-поясничная мышца защелкивается утолщенной передней
капсулой тазобедренного сустава.
https://meduniver.com/

38.

Благодарю за
внимание!