Дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, ЖКБ

1.

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №23
Тема: «Дискинезия
желчевыводящих путей, хронический холецистит, ЖКБ»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
1.Лычев В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля: Учебное
пособие. Москва: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2017. – 344 с.
2.Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: учебник.
– Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 544с.
3.Система поддержки принятия врачебных решений.
Гастроэнтерология: Клинические протоколы лечения / Составители:
Д.С. Бордин, К.А. Никольская, Бакулин И.Г. [и др.]. – М.: ГБУ
«НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 136 с.
4. Смолева Э.В. Диагностика в терапии: учеб. Пособие. - Ростов на
Дону: Феникс, 2016. – 284с.
5. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник. - Ростов на Дону:
Феникс, 2017. – 318с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

4.

Содержание учебного материала:
• Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь.
• Определение заболевания.
• Факторы риска.
• Этиология. Патогенез.
• Клиника.
• Осложнения.
• Диагностика. Лабораторно-инструментальные
методы исследования и интерпретация результатов
исследований.
• Формулировка предварительного диагноза.

5.

Физиологические функции желчи:
нейтрализует соляную кислоту и пепсин;
активизирует кишечные и панкреатические
ферменты;
фиксирует ферменты на ворсинках тонкого
кишечника;
эмульгирует жиры;
участвует во всасывании жирорастворимых
витаминов – А, Д, Е, К;
стимулирует перистальтику и тонус кишечника;
подавляет размножение гнилостной микрофлоры в
кишечнике;
стимулирует холерез в печени;
экскретирует лекарственные, токсические
вещества и др.

6.

Дискинезия желчевыводящих путей
Дискинезии (син.: дисфункции, функциональные
расстройства) желчного пузыря (ЖП) и сфинктера
Одди (СО) - заболевания фунциональной природы,
развивающиеся вследствие нарушений
взаимодействия головного мозга и ЖКТ, нарушений
моторики и висцеральной чувствительности с
участием генетических и психогенных факторов.
Основным проявлением дискинезии ЖП и СО
служат приступы билиарной боли в отсутствие явного
органического поражения желчных путей.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по
диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Рос
журн гастроэнтерол гепатол колопроктол, 2018г.

7.

Дисфункция желчного пузыря
У здорового человека желчный пузырь между
приемами пищи накапливает и концентрирует
желчь; его средний объем натощак составляет 35–50
мл.
Дисфункция ЖП характеризуется нарушением его
сократительной активности, обусловленным
метаболическими нарушениями (например,
перенасыщением желчи холестерином) либо
первичными функциональными нарушениями.
Распространенность этого состояния, по некоторым
данным, достигает 8% среди мужчин и 21% среди
женщин.

8.

Билиарная боль
(должны определяться все признаки)
• Локализация – в эпигастрии / правый верхний квадрант
живота;
• Не менее 30 минут;
• Рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно);
• Нарушает обычный уклад жизни, активность, требует
иногда обращения за неотложной помощью;
• Незначительно связана с изменением положения тела и
кислотосупрессией (нет связи с приемом антацидов и
антисекреторных средств) (<20%);
• Не имеет явной связи с дефекацией и отхождением газов.
Поддерживающий критерий: Может сочетаться с
• Тошнотой, рвотой (не приносит облегчения)
• Иррадиировать в спину, правую подлопаточную область
• Будить ото сна

9.

Критерии дискинезии ЖП
• характерная билиарная боль;
• отсутствие камней/сладжа и
других структурных изменений
ЖП по данным УЗИ;
• дополнительные
подтверждающие признаки:
снижение фракции
опорожнения ЖП (<40%) по
данным УЗ-холецистографии
или билиосцинтиграфии;
нормальные активность
печеночных ферментов,
амилазы/липазы и уровень
прямого билирубина в крови.

10.

Критерии дискинезии СО
• характерная билиарная боль;
• повышение активности печеночных
ферментов или расширение желчного протока;
• отсутствие камней в желчных протоках и
других их структурных изменений;
• дополнительные подтверждающие признаки:
нормальная активность амилазы/липазы,
характерные изменения по данным
билиосцинтиграфии и манометрии СО.

11.

Клиника
При гиперкинетической форме
тонус желчного пузыря
повышен и его сокращения
происходят слишком быстро
и сильно. Сфинктеры при этом
раскрываются недоста-точно. Это
вызывает резкие болевые
ощущения в правом подреберье.
Приступы боли обычно
кратковременны и редко
продолжаются больше одного часа.
Провоцируются
отрицательными эмоциями,
волнениями, нервными
перегрузками.

12.

Гипокинетической формой
страдают люди старшего возраста.
Ее причина — недостаточно
интенсивное сокращение
желчного пузыря. Это также
проявляется болью в правом
подреберье. Боль обычно не
сильная, но длительная, носит
тупой, нередко распирающий
харак-тер. Частыми симптомами
являются диспепсические
расстройства в виде тошноты,
горечи во рту, а также вздутие
живота и запоры.

13.

Объем исследований для постановки диагноза
функциональных расстройств билиарного
тракта
Клинические/Лабораторные
Инструментальные
методы
методы
• АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ • УЗИ органов брюшной
– повышение после
полости
приступа боли = признак
• Стандартную (ЭГДС) с
функционального
осмотром ДПК и области
расстройства сфинктера
большого сосочка
Одди билиарного типа
• Магнитно-резонансную
• Панкреатическая амилаза /
холангиопанкреатографи
липаза - повышение после
ю (МРХПГ) (или
приступа боли = признак
эндоскопическое УЗИ
функционального
панкреатобилирной зоны,
расстройства сфинктера
или билиосцинтиграфия с
Одди панкреатического
99mTc).
типа

14.

При гипотоническом типе дискинезий
наблюдается увеличение размеров и опущение
пузыря, часто с удлинением, расширением его
формы.

15.

Хронический холецистит
- хроническое рецидивирующее воспаление стенки
желчного пузыря, сопровождающееся нарушением
его моторно-тонической функции.
Различают две формы холецистита:
• калькулезный
• бескаменный
По течению:
• Острый
• Хронический
Хронический
холецистит
протекает
с
явлениями обострений (рецидивов), которые следует
рассматривать как острое заболевание

16.

Хронический холецистит
• Развивается постепенно, редко – после острого
холецистита
• Часто протекает на фоне других хронических заболеваний
желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита,
гепатита
Этиология хронического холецистита
Развитие хронического холецистита обусловлено:
• бактериальной флорой (кишечная палочка, стрептококки,
стафилококки, в редких случаях - анаэробы, и др.),
• глистной инвазией (описторхии, лямблии),
• грибковым поражением (актиномикоз).
• Путь проникновения: гематогенный, лимфогенный или
энтерогенный.

17.

Предрасполагающие факторы
возникновения холецистита
Застой желчи в желчном пузыре:
• сдавления и перегибы желчевыводящих протоков,
• дисфункции ЖП и желчевыводящих путей (под влиянием
эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных
расстройств)
Факторы риска:
• Женский пол
• Беременность
• Пожилой возраст
• Ожирение
• Диабет
• Пероральные контрацептивы

18.

Хронический бескаменный
холецистит
Застой желчи
Инфекция
Воспаление стенки желчного
пузыря
Изменение физикохимического состава желчи

19.

Хронический бескаменный холецистит
Клиника и диагностика
• Ведущий симптом - боль: умеренная болезненность
или чувство тяжести в правом подреберье после еды,
особенно при приеме жирной, жареной пищи
• Диспепсический синдром:
- тошнота
- отрыжка воздухом
или горечью
- постоянный горький
вкус во рту
• Психовегетативный синдром - астенодепрессивный, тревожно-депрессивный синдромы;
«холерический» тип личности, «желчный» характер.

20.

21.

22.

23.

Диагностика:
Скрининговые:
• В период обострений может подниматься температура
до субфебрильных цифр.
- ОАК(незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ)
- Биохимия крови (иногда повышение активности
трансаминаз (АЛТ и АСТ), ЩФ и ГГТП)
- Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) –
обязателен для всех больных с холециститом.
- HbsAg, anti-HCV
- УЗИ (утолщение стенок ЖП, билиарный сладж,
нарушение функции ЖП)
- ЭКГ.
- ФГДС.
- Дуоденальное зондирование (моторика, концентрация,
тонус сфинктера Одди, воспаление - слизь, лейкоциты,
желчные клетки).

24.

25.

Многофракционное дуоденальное
зондирование
Яйца Opisthorchis felineus (ув. 400) в желчи

26.

Уточняющие:
•микроскопия желчи - яйца гельминтов
(описторхоз, клонорхоз, аскаридоз);
простейших (лямблии); нейтрофильные
лейкоциты и т.п.). Кристаллы и микролиты
• бактериологическое исследование пузырной
и печеночной желчи
•УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и
сфинктера Одди
•ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
•Компьютерная томография с болюсным
усилением
•МРТ

27.

Желчнокаменная болезнь
- заболевание, характеризующееся нарушением
обмена холестерина, желчных кислот и/или
билирубина с образованием камней в желчном
п. (холецистолитиаз) и/или желчных протоках
(холедохолитиаз).

28.

Основные факторы риска развития
ЖКБ
Наследственность
Холелитиаз у матери
Пол
Женский
Лекарства
Возраст
Контрацептивные стероиды
Пожилой и старческий
Состояние питания Ожирение, быстрое похудание, полное
парентеральное питание, голодание
Заболевания
и состояния
Беременность, б.Крона, сахарный диабет, цирроз
печени, инфекция билиарной системы, резекция
желудка, с-м укороченной тонкой к.

29.

Причины литогенеза
Нарушение липидного обмена
Инфицирование желчи
Застой желчи

30.

Стадии развития ЖКБ
I стадия - Физико-химическая стадия
(предкаменная);
II стадия - Латентное (бессимптомное)
камненосительство;
III стадия - Клиническая стадия (острый
калькулезный и хронический холецистит);
IV стадия - Стадия осложнений.

31.

Виды желчных камней:
1. Гомогенные:
• холестериновые
• билирубиновые
• известковые
2.Смешанные: холестерин +желчный
пигмент + соли кальция
3.Сложные: ядро из холестерина +
оболочка из кальция + холестерин и
билирубин

32.

Клиническая картина
Неспецифические симптомы:
тяжесть и боли в правом подреберье,
тошнота,
вздутие живота,
горечь во рту,
непереносимость жирной пищи.
Желчная колика (билиарная, печеночная) – острый
приступ боли, локализующийся в эпигастрии,
иррадиирующий в правое плечо.
Наиболее частая причина - преходящая обтурация
конкрементом пузырного протока.

33.

34.

Клиника желчной колики
• приступы острейших болей в правом подреберье и
эпигастрии,
• иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку.
• больные беспокойны, мечутся, стонут.
• Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная
жирная, жареная пища), прием охлажденных
газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и
физические перегрузки, тряская езда, курение.
• тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула.
• Продолжительность приступа от нескольких минут до
нескольких часов.
• повышение температуры от субфебрильных цифр до
выраженной лихорадки.
• При закупорке конкрементом общего желчного протока желтуха и обесцвечивание кала.

35.

• Объективно:
– Ксантелазмы – липидные
желтоватые пятна
– Субиктеричность склер и
кожи
– Умеренное вздутие живота
– Болезненность в обл. пр.
подреберья

36.

– Напряжение мышц брюшной
стенки в обл. пр. подреберья
– Положительные симптомы
Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи
– Язык сухой, обложенный
– Одышка, цианоз, тахикардия,
артериальная гипертензия
– «мраморная» окраска кожи

37.

Диагностика
• УЗИ-диагностика камней ж/п эффективна в 95 %
случаев
• УЗИ-диагностика холедохолитиаза – 30 %
• ЭРХПГ и эндоскопическое УЗИ в диагностике
холедохолитиаза - 90 %
• Рентгенография – визуализируются до 15 %
камней
• КТ и МРТ эффективна в 95-97 % случаев при
диагностике особенностей строения желчных
протоков и пузыря, выявления камней и
онкозаболеваний

38.

Рентгенпозитивные
холестерино-пигментные камни
с центральной кальцификацией.
Размер до 1,5 см
УЗИ-критерии конкрементов в
желчном пузыре:
наличие плотных эхоструктур,
формирование ультразвуковой
тени позади конкремента,
изменчивость положения
камня.

39.

ЭРХПГ
Показания:
• для диагностики холедохолитиаза и оценки состояния
протоков ПЖ
• папиллосфинктеротомия и извлечение конкрементов в
зоне БДС
• подозрение на рак поджелудочной железы в случае
малой информативности КТ, УЗИ брюшной полости и
др.
1 – Эндоскоп
2 – Холедох
3 – Проток pancreas
4 – Камни холедоха

40.

Вопросы для самоконтроля:
• Назовите основные жалобы при хроническом
холецистите.
• Какие основные жалобы при дискинезии ЖВП?
• Какие лабораторные методы обследования
обязательны в диагностике холецистита?
• Назовите инструментальные методы исследования
желчного пузыря?
• Дайте определение ЖКБ.
• Назовите основные принципы лечение ЖКБ.
• Опишите тактику доврачебной помощи при
печеночной колике.
40

41.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
41

42.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Хронический панкреатит.
Синдром раздраженного кишечника»
Источники информации:
Основные источники:
1.Лычев В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля: Учебное
пособие. Москва: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2017. – 344 с.
2.Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе: учебник. –
Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 544с.
3. Обуховец, Т.П. Сестринское дело и сестринский уход: уч. пособие / Т.П.
Обуховец. – М. КНОРУС, 2017. – 680
4. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник. - Ростов на Дону: Феникс,
2017. – 318с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

43.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !