Хронический некалькулезный холецистит

1. Хронический некалькулезный холецистит

2. Определение

Хронический некалькулезный
бескаменный холецистит (ХНК) хроническое воспалительное
заболевание желчного пузыря,
сочетающееся с моторно-тоническими
нарушениями (дискинезиями)
желчевыводящих путей и дисхолией.
На его долю приходится примерно 3025% всех заболеваний билиарной
системы.

3. Этиология

Бактериальная (Enterobacteriacae - 50
%>, Enterococcus spp. – 10-20 %, Анаэробы
– 15 %, P. Aeruginosa – 10 %, кишечная
палочка).
Паразитарные инфекции желчного
пузыря (лямблиоз, аскаридоз, описторхоз,
стронгилоидоз, клонорхоз, фасциллез и др.).
Агрессия панкреатических ферментов
(панкреато-пузырный рефлюкс).
Аллергия и токсические воздействия.

4. Предрасполагающие факторы

Застой желчи, обусловленный:
дискинезиями желчевыводящих путей, особенно гипомоторногипокинетическим вариантом.
нарушением режима питания (ритма, качества и количества
употребляемой пищи, злоупотребление острой, жаренной, жирной
пищи)
психо-эмоциональными, стрессовыми ситуациями
ожирением
беременностью
малоподвижным образом жизни
наличием желчных камней
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта
(хронический гастрит, колит, панкреатит)
дисбактериоз кишечника
нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химического
состава желчи (ожирение, сахарный диабет, подагра,
гиперхолестеринемия)

5. Патогенез

проникновение инфекции в желчный пузырь (или в
желчевыводящие пути - пути проникновения
энтерогенный, гематогенный, лимфогенный)
наличие предрасполагающих факторов,
способствующих застою желчи и изменению ее
физико-химического состава
повреждение слизистой оболочки желчного пузыря
с последующей воспалительной реакцией
рубцово-воспалительные изменения, изъязвления,
спайки
панкреато-биллиарный рефлюкс

6. Патанатомия

отечность и различной степени
выраженности инфильтрация лейкоцитами
слизистой оболочки и остальных слоев
стенки желчного пузыря
утолщение, склероз, уплотнение стенок
сморщивание желчного пузыря
перихолецистит

7. Классификация

I. По этиологии:
бактериальный;
вирусный;
паразитарный (описторхоз, клонорхоз);
немикробный ("асептический",
иммунногенный);
аллергический;
ферментативный;
не выясненной этиологии.

8. Классификация

II. По клиническим формам:
1. Хронический бескаменный холецистита) с преобладанием воспалительного процесса;
б) с превалированием дискинетических явлений.
2. Хронический калькулезный холецистит.
III. По типу дискинезий:
1. нарушения сократительной функции желчного пузыря
а) гиперкинез ЖП;
б) гипокинез ЖП - без изменения его тонуса
(нормотония), с понижением тонуса (гипотония);
2. нарушения тонуса сфинктерного аппарата
желчевыводящих путей
а) гипертонус сфинктера Одди;
б) гипертонус сфинктера Люткенса;
в) гипертонус обоих сфинктеров.

9. Классификация

IV. По характеру течения:
редко рецидивирующее (благоприятное течение);
часто рецидивирующее (упорное течение);
постоянное (монотонноге) течение;
маскированный (атипичного течения).
V. По фазам заболевания:
фаза обострения (декомпенсации);
фаза затухающего обострения (субкомпенсации);
фаза ремиссии (компенсации - стойкой,
нестойкой).

10. Классификация

VII. По степени тяжести:
легкая;
средней тяжести;
тяжелая.
VIII. Осложнения:
реактивный панкреатит (холепанкреатит);
реактивный гепатит;
перихолецистит;
хронический дуоденит и перидуоденит;
хронический дуоденальный стаз;

11. Основные клинические синдромы

болевой;
диспептический;
вегетативной дистонии;
правосторонний реактивный (ирритативный);
предменструального напряжения;
солярный;
кардиалгический;
невротически-неврозоподобный;
аллергический.

12. Болевой синдром

боль при ХНК локализуется в области правого
подреберья, появляются или усиливаются
приемом обильной, острой, жаренной, жирной
едой, интенсивной физческой нагрузкой, психоэммоциональными стрессами, боли иррадиируют
в правое плечо, правую лопатку.
характер боли зависит от формы дискинезии ЖП,
при наличии гипертонической формы (боли
приступообразные, колющие), при
гипотонической форме (тупые, ноющие,
постоянные боли).
При наличии осложнений, развития камней в
желчном пузыре, могут быть интенсивные,
приступообразные боли (по типу приступа
желчной колики), провоцирующиеся тряской

13.

Симптомы непосредственного раздражения
желчного пузыря:
(+) симптом Мерфи - боль при пальпации
желчного пузыря на глубоком вдохе и вместе с
болью прерывается дыхание;
(+) симптом Кера - боль на вдохе при глубокой
пальпации в правом подреберье;
(+) симптом Гаусмана - боль при коротком
ударе ребром ладони ниже правой реберной
дуги на высоте вдоха;
(+) симптом Лепене-Василенко - боль при
легком поколачивании кончиками пальцев в
правом подреберье.

14.

Опосредованного раздражения
желчного пузыря:
(+) симптом Ортнера-Грекова болезненность при поколачивании
локтевой стороной ладони по реберной
дуге справа;
(+) симптом Айзенберга II - больного
просят подняться на носки а затем
быстро опуститься на пятки и сотрясение
желчного пузыря вызывает боль в правом
подреберьи;

15.

Диспептический синдром
тошнота, рвота с желчью, чувство горечи во рту, горькая
отрыжка, обусловленная рефлюксом желчи в желудок и
пищевод,
лабильностью стула (нарушена секреторная и эвакуаторная
функции желчного пузыря),
отрыжкой (при присоединении гастрита).
Астеновегетативный синдром
раздражительность,
утомляемость,
эмоциональная лабильность,
боли в области сердца

16. Объективные признаки

иногда желтуха,
болезненность в правом подреберье, в
проекции желчного пузыря,
нередко рефлекторное напряжение мышц
передней брюшной стенки,
(+) симптомы Маккензи, Боаса МюссиГеоргиевского, Мерфи, Кера, Ортнера,
Василенко, Пикарского.

17. Лабораторно-инструментальная диагностика

Лабораторноинструментальная диагностика
Общий анализ крови: в период обострения
определяются лейкоцитоз со сдвигом влево,
повышение СОЭ.
Биохимическое исследование крови:
повышение остро-фазоовых показателей
глобулинов, сиаловых кислот, серомукоид, при
присоединении синдрома холестазагиперхолестеринемия, повышение активности
щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия

18. Фракционное дуоденальное зондирование

порция В мутная, с хлопьями, слизью
микроскопически обнаруживаются большое количество
лейкоцитов, слизи, десквационного эпителия
при бактериологическом исследовании выявляют
возбудителей /кишечную палочку, стрепто-стафилококки,
лямблии/ и определяют чувствительность к
антибактериальным средствам
большое количество кристаллов холестерина, билирубината
кальция свидетельствуют о предрасположенности к
желчнокаменной болезни на фоне застоя инфицированной
желчи
отсутствие порции свидетельствует о нарушении
сократительной функции желчного пузыря /нарушении
концентрационной способности желчного пузыря и
пузырного рефлюкса/

19. УЗИ исследование желчного пузыря

утолщение стенки желчного пузыря более 5 мм
уплотнение стенки желчного пузыря
неравномерность и деформация контура желчного пузыря
увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря
структурные изменения /дополнительные тяжи,
перегородку/
наличие конкрементов
оценить сократительную способность желчного пузыря
снижение растяжимости желчного пузыря в связи с
развитием воспалительно-склеротических изменений его
стенки

20. Лабораторно-инструментальная диагностика

Лабораторноинструментальная диагностика
Пероральная холецистография позволяет выявить:
неровность контуров и деформацию желчного пузыря
утолщение стенок
отсутствие конкрементов
нарушение концентрационной способности и
двигательной функции желчного пузыря
Радиоизотопное исследование желчного пузыря
позволяет выявить следующие признаки:
стойкие нарушения скорости заполнения и
опорожнения желчного пузыря
увеличение или уменьшение его размеров
уплотнение стенок желчного пузыря

21. Клинические маски" хронического холецистита

Клинические маски"
хронического холецистита
"желудочно-кишечная маска" (с преобладанием
диспептических жалоб);
"кардиальная" (с преобладанием жалоб со стороны
сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц старше 40
лет);
"невростеническая" (при выраженном невротическиневрозо-подобном синдроме);
"ревматическая" (лабильность пульса, артралгии, миалгии,
преходящей предсердно-желудочковой блокадой I степени
на ЭКГ, кардиалгии, метаболические изменения в
миокарде);
"тиреотоксическая" (с признаками раздражительности,
наклонностью к тахикардии, тремором рук,
субфебрилитетом и др.).

22. Критерии диагностики

Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины.
Возраст - болеют , как правило, лица старше 30-35 лет.
Гиперстеническое телосложение, повышенного питания.
Обострения часто наступают в предменструальный
период.
Провокация обострений - прием жирной, жареной пищи,
копченостей.
Боль - продолжительная, интенсивная, после внезапного
начала - нарастание интенсивности в течение 2-3 суток,
часто боли предшествует озноб. Боли возникают ночью,
после обильного ужина и погрешностей в диете, могут
сопровождаться кашлем, глубоким дыханием и
усиливаются при движении (вследствие вовлечения в
процесс брюшины).
Локализация боли в правом подреберье, реже в эпигастрии,
иррадиация - в правое плечо, лопатку, шею, надключичную
область, в область сердца (+ симптом Боткина).

23.

Локальная болезненность:
- признаки раздражения брюшины от слабо выраженных до
отчетливых;
- положительные "пузырные" симптомы (но положительный
синдром Курвуазье - большой болезненный желчный пузырь
свидетельствует о желчнокаменной болезни или опухоли с
обтурацией и сдавлением общего желчного протока).
Ярко выражен диспептический синдром (горечь во рту по
утрам, тошнота, рвота желчью).
Желтуха и гепатомегалия не характерны для хронического
холецистита, их наличие свидетельствует о холангите.
Ярко выражены воспалительный и интоксикационный
синдромы, озноб и лихорадка часто предшествуют
появлению болей.
Инструментальная диагностика - наличие моторных
нарушений и утолщение стенки желчного пузыря, изменения
в порциях В и С желчи, увеличение в них эпителия желчных
протоков и цилиндрических клеток.

24. Осложнения

склерозирование стенки желчного пузыря и
протоков, сморщивание пузыря;
развитие перипроцесса (перихолецистита);
калькулез, камнеобразование;
развитие холангиогепатита, панкреатита;
развитие хронического дуоденита,
перидуоденита;
хронический дуоденальный стаз.

25. Прогноз

благоприятный при отсутствии
осложнений
неблагоприятный при наличии
вышеуказанных осложнений

26. Лечение

Диета.
Стол N 5. Частое, дробное питание с
исключением жирных, острых,
жаренных, соленных, копченных блюд,
яичных желтков, экстрактивных веществ,
газированных и спиртных напитков,
блюд и напитков в холодном виде.

27. Этиологическое лечение

Назначают при (при наличии
воспалительного процесса: усиление
болевого синдрома, лихорадка,
лейкоцитоз, ускоренное СОЭ).
Курс лечения 7-10 дней.
Препаратами выбора являются
антибиотики широкого спектра действия.
Желательно до начала лечения
антибиотиками получить посев желчи и
антибиотикограмму возбудителя.

28. Антибактериальная терапия

Препараты I ряда – Цефоперазон,
Цефтриаксон.
Альтернативными схемами являются
Фторхинолон + метронидазол;
ЦС III + Клиндамицин (Линкомицин);
АМО/КК (амоксициллин/клавуланат) +
АГ (аминогликозид);

29. Лечение ХНХ с дискинезий ЖП по гипертоническому типу

антибиотики по показаниям,
миотропные спазмолитики (но-шпа,
дротаверин,бускопан, папаверин,баралгин)
М-холиноблокаторы (платифиллин, гастроцепин)
нитраты пролонгированного действия
антагонисты кальция (дицетел по 50 мг 3 раза в сутки)
при наличии дуоденогастрального рефлюкса — Н2блокаторы гистаминовых рецепторов (квамател,
фамосан) и прокинетики (метоклопрамид, цизаприд,
мотилиум)
холеретики (фебихол, аллохол, фламин, холензим)
минеральные воды низкой минерализации

30. Лечение ХНХ с дискинезий ЖП по гипотоническому типу

антибиотики по показаниям
спазмолитики и М-холиноблокаторы противопоказаны
холекинетики (сульфат магния, ксилит, сорбит,
танацехол, холецистокинин, циквалон)
средства стимулирующие тонус и сократимость желчного
пузыря (прокинетики- мотилиум, цизаприд,
метоклопрамид; настойка лимонника, кофеин,пантокрин)
минеральные воды высокой минерализации
повторные дуоденальные тюбажи («слепое»
зондирование)
физиолечение в фазе ремиссии
санаторно-курортное лечение (вне обострений)

31. Профилактика

Устранение причин, способствующих
застою желчи:
соблюдение режима питания
занятие физкультурой
избегать психо-эмоциональных стрессов
своевременное лечение заболеваний
органов пищеварения
санация хронических очагов инфекции