Протокол «профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях: клинические рекомендации»

1. ПРОТОКОЛ «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях: клинические рекомендации» (утверждены Министерством зд

ПРОТОКОЛ
«Профилактика, лечение и алгоритм
ведения при акушерских кровотечениях:
клинические рекомендации»
(утверждены Министерством
здравоохранения Российской Федерации,
29.05.2014)
Подготовили: Ужахова А.И.
Яхяева Г.Т.
Тохтабаева И.Ш.
Москва,2017

2.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 29 мая 2014 г.
N 15-4/10/2-3881
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет
клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика, лечение
и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в
соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
для использования в работе руководителями органов государственной
власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при
подготовке нормативных правовых актов, главными врачами
перинатальных центров и родильных домов (отделений),
руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при
организации медицинской помощи женщинам во время беременности,
родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном
процессе. Приложение: 23 л. в 1 экз.
Т.В. Яковлева

3.

1. Классификация, факторы риска и принципы
диагностики
Клиническая классификация акушерских
кровотечений:
1.Кровотечение во время беременности и в
родах
1.1 Предлежание плаценты.
1.2 Преждевременная отслойка плаценты.
2. Кровотечения в послеродовом периоде
2.1 Гипо-, атония матки.
2.2 Задержка в полости матки части последа.
2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей.
2.4 Врожденные и приобретенные нарушения
системы гемостаза.

4.

Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:
О44 - Предлежание плаценты:
О44.0 - предлежание плаценты, уточненное без кровотечения; О44.1 предлежание плаценты с кровотечением.
О45 - Преждевременная отслойка плаценты
О45.8 - другая преждевременная отслойка плаценты;
О45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
О46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках
О46.0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;
О46.8 - другое дородовое кровотечение;
О46.9 - дородовое кровотечение неуточненное.
О67 - Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время
родов, не классифицированное в других рубриках
О67.0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;
О67.8 - другие кровотечения во время родов;
О67.9 - кровотечение во время родов неуточненное.
О72 - Послеродовое кровотечение
О72.0 - кровотечение в третьем периоде родов;
О72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
О72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

5.

Кровотечение при предлежании плаценты.
Клинические признаки предлежания плаценты:
- эпизоды кровотечений без боли и повышенного тонуса
матки;
-наружное кровотечение алой кровью,
-высокое расположение предлежащей части плода или
неправильное его положение;
-развитие признаков страдания плода, степень дистресса
плода соответствует объему наружной кровопотери.

6.

Кровотечение при
преждевременной отслойке
нормально расположенной
плаценты
Клинические признаки ПОНРП:
-абдоминальный болевой синдром;
-гипертонус матки, болезненность матки
при пальпации (локальная или тотальная);
-при выраженной отслойке плаценты,
локализованной по передней стенке
матки, характерно локальное
выпячивание, асимметрия матки;

7.

-кровотечение возникает чаще в 3 триместре
беременности, в первом или во втором периоде
родов;
-кровотечение чаще внутреннее, реже наружное
или смешанное;
-признаки страдания плода;
-при выраженной отслойке клинические
проявления сочетанного шока.

8.

Классификация:
По времени возникновения:
- раннее послеродовое кровотечениекровотечение, возникшее в течение 2 часов
после родов;
- позднее послеродовое кровотечение кровотечение, возникшее позже 2 часов после
родов.

9.

По объему кровопотери:
- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК
или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во
время кесарева сечения;
- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК
более 500 мл во время родов и более 1000 мл во
время кесарева сечения;
- массивная кровопотеря - превышающая 30%
ОЦК.

10.

По степени тяжести кровопотери:

11.

Этиология:
Раннее послеродовое кровотечение:
T(tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или
атония;
T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в
полости матки;
T
травма родовых путей, разрыв матки;
(trauma)
T
нарушения свертывающей системы крови.
(trombi
n)
-
Позднее послеродовое кровотечение:
остатки плацентарной ткани;
- субинволюция матки;
- послеродовая инфекция;
- наследственные дефекты гемостаза.

12.

Диагностика:
- - пальпация матки;
- - осмотр последа и
оболочек;
- - осмотр шейки
матки, родовых
путей и наружных
половых органов;
- - показатели
гемостазиограммы ;
- - УЗИ - диагностика.

13.

-
-
-
Профилактика послеродового
кровотечения:
активное ведение III периода родов;
- установка в/в капельной системы и в/в
катетера;
- введение транексамовой кислоты 15 мг/кг
у женщин с исходными нарушениями
гемостаза;
- аутоплазмотрансфузия;
- интраоперационная реинфузия
аутоэритроцитов.

14.

Алгоритм действий при
послеродовом кровотечении:
! Первый этап:
Цель:
- установить причину кровотечения;
- предпринять необходимые меры по
остановке кровотечения;
- назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и
инфузионная
терапия
выполняются
одновременно с организацией контроля за
состоянием пациентки .

15.

Меры остановки кровотечения :
- ручное исследование послеродовой матки
удаление остатков плацентарной ткани и
сгустков (однократно);
- наружно-внутренний массаж;
- ушивание разрывов мягких родовых
путей;
- назначение лекарственных средств для
лечения атонии;
- коррекция нарушений
параметров гемостаза.

16.

УТЕРОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА,ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ
ОСТАНОВКИ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

17.

Rp. Oxytocini sinthetici 4,0 (20 единиц)
Sol. Natrii chloridi 0.9% - 1000 ml
D.S. 4 мл окситоцина развести в 1000 мл физ.
Р-ра, вводить в/ со скоростью 30 мЕД в минуту
(60 капель)
Rp. Sol. Methylergometrini 0.2% -1 ml (0.2mg)
D.S. вводить в/м 1 мл медленно

18.

! Второй этап.
При продолжающемся
кровотечении:
Манипуляции:
+/- управляемая баллонная
тампонада матки (уровень
доказательности С);
+/- компрессионные швы по BLynch (уровень доказательности
С);
- продолжение инфузионнотрансфузионной терапии
проводится в зависимости от
величины кровопотери, массы
тела пациентки

19.

20. СРЕДСТВА ДЛЯ ВОСПОЛНЕНИЯ ОЦК

Кристаллоиды
Коллоиды
- моноионные
- полиионные
(гипо-, изо- и гипертонические)
Препараты крови
Антигипоксанты
- эр.масса
- плазма
-тромбовзвесь
- мафусол
- реамберин
- др.
Искусственные
переносчики
кислорода
- перфторуглероды
-модифицированный
гемоглобин
Искусственные
Природные
Альбумин
желатин
декстраны
ГЭК
- гелофузин
- полиглюкин
- Рефортан
- желатиноль
- реополиглюкин - Стабизол
- ХАЕС-стерил
- Инфукол
- Гемохес
- Волювен

21. Определение дефицита объема циркулирующей крови

Дефицит
ОЦК(%)=
Обьем кровопотери(мл)×10
Масса тела(кг) ×6
% объема кровопотери от массы тела= Объем кровопотери (л) ×100
Масса тела (кг)

22. Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кровопотере по дефициту ОЦК

Дефицит оцк, %
Объем восполения , %
кровопотери
Инфузионные средства
10-15
150-200
Кристаллоиды
15-30
200-250
Кристаллоиды:каллоиды
2:1
30-40
300
2:1 + СЗП (10 мл/кг)
Более 40
Более 350
2:1
+СЗП
+Эритроцитарная масса
+тромбоциты,
криопреципитаты

23.

Объем
кровопотери
(% от массы тела)
Объем восполнения
(% от кровопотери)
Инфузионные среды
0,6 0,8
80 100
крахмал, кристаллоиды
0,8 1,0
130 150
крахмал, перфторан,
(реинфузия крови Cell Saver)
1,0 1,5
150 180
крахмал, перфторан, СЗП (при сниженном
коагуляционном потенциале),
(гемотрансфузия 70-80% от кровопотери)
1,5 2,0
180 200
крахмал, перфторан, СЗП,
(гемотрансфузия 90-100% от кровопотери)
> 250
крахмал, перфторан, СЗП,
(гемотрансфузия 110-120% от кровопотери, прямое
переливание крови)
> 2,0

24.

!Третий этап.
Хирургическое лечение
• Гемостатические компрессионные швы Б-Линча и
Перейра
• Перевязка маточных сосудов
• Перевязка внутренних подвздошных артерий
• Ангиографическая эмболизация
• Ампутация или экстирпация матки
! В каждом случае тактика ведения определяется
клинической ситуацией, профессиональным
уровнем врача и технической оснащенностью
учреждения.

25.

26.

!Четвертый этап.
Реабилитация.
- Лечение постгеморрагической анемии
- Послеродовая недостаточность гипофиза
или диэнцефальное поражение

27. Реополиглюкин

• Состав (на 1 мл):
• активное вещество: декстран
(ср.мол.масса 30000-40000) (в виде 10% раствора
в воде для инъекций) 1 мл, (в пересчете на
декстран (ср.мол.масса 30000-40000)) 100 мг;
• вспомогательное вещество: натрия хлорид 9
мг.
• Описание: Прозрачная, бесцветная или слегка
желтоватая жидкость.
• Фармакотерапевтическая группа:
плазмозамещающее средство.

28.

• Фармакодинамика:
• Декстран - 10% коллоидный раствор со средней молекулярной
массой 30000-40000. Применяется в качестве
плазмозамещающего противошокового лекарственного средства
гемодинамического действия.
• Происходит быстрое повышение артериального давления и
удерживается на высоком уровне в течение длительного
времени, увеличивается возврат венозной крови к сердцу,
увеличивается сердечный выброс, уменьшается отек тканей.
Продолжительность действия составляет от 3 до 4 часов.
• При его введении уменьшается вязкость крови, улучшается ее
текучесть, уменьшается агрегация форменных элементов, что
улучшает микроциркуляцию в тканях.

29.

Фармакокинетика:
• Выведение - почками, за 6 ч выводится 60%, а за 24 ч 70%. 30% поступает в ретикулоэндотелиальную систему,
печень, где расщепляется ферментом кислой альфаглюкозидазой до глюкозы, однако не является источником
углеводного питания.
Побочные эффекты:
• Аллергические реакции (гиперемия кожи, кожная сыпь,
зуд; анафилактоидные реакции - снижение
артериального давления, коллапс, олигурия, вплоть до
развития анафилактического шока), тошнота,
лихорадка.
• Может провоцировать кровоточивость и развитие
острой почечной недостаточности

30.

• Особые указания:
• Совместно с препаратом целесообразно вводить
кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, 5%
раствор декстрозы) в таком количестве, чтобы восполнить и
поддержать водно-электролитный баланс.
• Следует соблюдать особую осторожность, когда существует
риск для перегрузки кровообращения, в особенности в случае
латентной или клинически явной сердечной недостаточности.
• Декстран снижает плазменные уровни VIII фактора
свертывания крови и тромбоцитарного фактора фон
Виллебранда, в основном из-за дилюции, из-за чего могут
возникнуть кровотечения особенно у пациентов с дефицитом
этих факторов при применении декстрина в суточных дозах,
превышающих 1,5 г/кг массы тела (примерно 15 мл/кг массы
тела). При одновременном применении с антикоагулянтами
необходимо снижение их дозы.

31.

• Вызывает увеличение диуреза
• В случае возникновения олигурии необходимо
интенсифицировать проводимую терапию и
назначить фуросемид. У больных со сниженной
фильтрационной способностью почек необходимо
ограничить введение натрия хлорида.
• Декстраны способны обволакивать поверхность
эритроцитов, препятствуя определению группы крови,
поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

32. Раствор Рингера

• Состав:
• действующие вещества: натрия хлорид;
калия хлорид; кальция хлорид гексагидрат;
100 мл раствора содержат натрия хлорида 0,86
г, кальция хлорида гексагидрата 0,048 г, калия
хлорида 0,03 г, что соответствует содержанию
ионов натрия (Na+) 147,2 Ммоль/л, кальция
(Ca2+) 2,2 Ммоль/л, калия (K+) 4,02 Ммоль/л,
хлора (Cl-) 155,0 Ммоль/л;
вспомогательное вещество: вода для
инъекций.

33.

Фармакокинетика.
• Ионы Na+ и Cl- свободно распределяются во всех
органах, тканях и межклеточных пространствах и
выделяются при гломерулярной фильтрации в
почках. В канальцах происходит существенная
реабсорбция ионов Na+ и Cl• Ионы калия (K+) почти полностью
реабсорбируются в проксимальных канальцах, и
экскретируется только 10 % отфильтрованных
ионов K+.
• Гомеостаз ионов кальция (Ca++) хорошо
контролируется гормонами и редко нуждается в
клиническом вмешательстве с внутривенной
инфузией раствора.

34.

Противопоказания.
Гипернатриемия;
декомпенсированная сердечная недостаточность;
гиперкалиемия;
олигурия и анурия;
острая почечная недостаточность;
отек легких;
отек мозга;
гиперкоагуляция;
гипергидратация;
тромбофлебит;
метаболический алкалоз;
гиперкальциемия.

35.

• Передозировка.
Введение слишком большого количества раствора
может привести к нарушению баланса жидкости,
электролитов (гиперволемия, гипернатриемия,
гиперкальциемия, гиперхлоремия) и кислотнощелочного равновесия.
Побочные реакции.
Могут наблюдаться нарушения обмена
электролитов (калия, кальция, натрия, хлора),
хлоридный ацидоз, гипергидратация.
Местные реакции:изменения в месте введения.
В случае возникновения побочных реакций
введение раствора следует прекратить, оценить
состояние пациента и оказать помощь.

36.

Rp.: Sol. “Ringer-Locke” 10% - 400 ml
Sterilisetur!
D.S.: Внутривенно при острой кровопотере.

37. Дисоль

• Дисоль – это полиионный солевой раствор
следующего состава (на 100 мл воды для
инъекций):
• натрия хлорид – 600 мг,
• натрия цитрат – 200 мг.
• Форма выпуска. Флаконы по 250 мл.

38.

Фармакологическое действие
Дисоль относится к комбинированным солевым
средам, предназначенным для восполнения жидкости
и дезинтоксикации.
Основные катионы, входящие в его формулу,
регулируют плазменный состав крови, устраняя
электролитный дисбаланс вне- и внутриклеточного
пространств.
Ацетат, по мере его окисления, подщелачивает среду.
Дисоль улучшает процессы микроциркуляции,
предупреждает образование микротромбов и
развитие ДВС-синдрома.

39.

• Противопоказания
Гиперчувствительность, почечная и сердечная
недостаточность.
• Скорость вливания выбирают в зависимости от
конкретной клинической ситуации (обычно от 40 до 120
кап/мин). Введение продолжают до нормализации
показателей водно-электролитного баланса и
восстановление показателей ОЦК.
Побочные реакции. При введении препарата могут
наблюдаться побочные реакции в виде озноба.
Противопоказанием к применению является
повышенная чувствительность к компонентам
препарата.

40.

• Особые указания
Терапию проводят под контролем гематокрита и
концентрации электролитов крови.
Rp.: Sol. “Disolum” 6% - 400 ml
Sterilisetur!
D.S.: Внутривенно до нормализации показания
электролитного баланса.

41.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% - 500 ml
D.t.d. № 1 in flac.
S.: Внутривенно при кровопотере

42.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!