Современные методы лечения острой кровопотери

1. СНК Кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета

Современные методы
лечения острой
кровопотери
Подготовил: студент 507 В
группы Капанадзе Г.Г.
Москва
2016

2.

Острая кровопотеря – это быстрая
безвозвратная потеря крови организмом в
результате кровотечения через стенки
поврежденных сосудов. Нарушение целости
стенки сосуда может быть вызвано разрывом,
размозжением, изъязвлением (эрозия) или
разрезом.

3.

Кровотечение в полость черепа;
желудочно-кишечное кровотечение;
внутригрудное кровотечение;
внутрибрюшное кровотечение;
маточное кровотечение;
кровотечение в забрюшинное пространство;
разрыв аневризмы аорты;
травма;
операции

4.

Травматическое повреждение
Гемоторакс
1500–2000 мл
Перелом одного ребра
200–500 мл
Травма живота без повреждения печени и
магистральных сосудов
До 2000 мл
Травма печени
До 5000 мл
Перелом костей таза
3000–5000 мл
Перелом бедра
1000–2500 мл
Перелом плеча или голени
Перелом костей предплечья
Перелом позвоночника
Скальпированная рана размером с ладонь
500–1500 мл
200–500 мл
500–1500 мл
500 мл

5.

Локализация
Объём кровопотери, мл
Плановые хирургические вмешательства
Лёгкие, пищевод
400–1000
Сердце
200–1500
Желудок
400–1300
Кишечник
300–600
Печень (без повреждения магистральных сосудов)
1000–4000
Печень (с повреждением магистральных сосудов)
5000 и более
Щитовидная железа
200–1000
Вентральные грыжи (большие и гигантские)
300–1500
Крупные трубчатые кости и тазобедренный сустав
800–2500
Позвоночник
1500–2500

6.

Классификация кровотечений
По виду
Травматическая
Патологическая
Искусственная
Раневая, операционная
Заболевания, патологические процессы
Эксфузия, лечебные кровопускания
По
скорости
Острая
Подострая
Хроническая
Больше 7% ОЦК за час
5-7% ОЦК за час
Меньше 5% ОЦК за час
По объему
Малая
Средняя
Большая
Массивная
Смертельная
0.5-10% ОЦК(0.5л)
10-20% ОЦК (0.5-1л)
21-40% ОЦК (1-2л)
41-70% ОЦК (2-3.5л)
Свыше 70% ОЦК (>3.5л)
По степени Легкая
гиповолем Умеренная
ии
Тяжелая
Крайне тяжелая
Дефицит ОЦК 10-20%, дефицит
ГО<30%, шока нет
Дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 3045%, шок развивается при длительной
гиповолемии
Дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 4660%, шок неизбежен
Дефицит ОЦК >40%, дефицит ГО >60%,
терминальное состояние

7. Клинические проявления в зависимости от степени гиповолемии

8. Патогенез кровотечений

На массивную кровопотерю организм отвечает несколькими
стандартными реакциями, направленными на создание условий,
способствующих остановке кровотечения, с одной стороны, а с
другой, на обеспечение транспорта кислорода в органы и
системы, позволяющие сохранить жизнь. Следовательно,
транспорт кислорода будет обеспечиваться в”порядке важности”
(сердце легкие, головной мозг, печень, почки).Секреторные
железы желудочно-кишечного тракта будут функционально
подавлены (отсюда – важнейший симптом кровотечения,
внутреннего в том числе, – сухость во рту), почти остановится
перистальтика кишечника, уменьшится мочеотделение, сосуды
кожи и мускулатуры будут в спавшемся состоянии
(периферическая вазоконстрикция).

9.

Компенсаторные механизмы
повышение эффективности передачи О2
стимуляция эритропоэза
гиперкоагуляция
миграция внеклеточной жидкости в сосуды
увеличение реабсорбции воды в почках
повышение сосудистого сопротивления
централизация кровотока
снижение АД
приспособительная гипервентиляция

10. Патологические механизмы ответа на кровопотерю

ДВС-синдром
шоковые орган (легкие, почки, печень)
циркуляторная гипоксия
анаэробный гликолиз
метаболический ацидоз
увеличение проницаемости мембран

11. Патогенез шока

12. Клиническая картина

1 стадия – бледность слизистых и кожных покровов,
психомоторное возбуждение, холодные конечности,
незначительное или нормальное значение АД, учащение ЧСС и
ЧД, повышение ЦВД, сохранение нормального диуреза
2 стадия – заторможенность, бледно-серая кожа, холодный
липкий пот, жажда, одышка, снижение АД и ЦВД, тахикардия,
гипотермия, олигурия.
3 стадия – адинамия, переходящая в кому; бледность, землистый
оттенок и мраморный рисунок кожи; прогрессирующие ОДН,
гипотензия, тахикардия; анурия.

13.

14. Основные направления лечения кровотечений

Остановка кровотечения
Нормализация гемодинамики
Коррекция нарушений гемостаза

15.

Остановка кровотечения
Оперативные методы остановки кровотечения – первичная
хирургическая обработка раны (ПХО) с перевязкой
кровоточащего сосуда в ране или на протяжении, наложение
сосудистого шва, полостные (лапаротомия, торакотомия,
трепанация черепа) и другие операции.
Термические методы остановки кровотечения основаны на
свойстве низких температур вызывать спазм сосудов
(криохирургия), а высоких — коагулировать белки и ускорять
свертывание крови (электро-, лазеро-, плазмокоагуляция).
Химические методы остановки кровотечения
(сосудосуживающие средства и препараты, повышающие
свертываемость крови) в связи с недостаточной
эффективностью в условиях ЧС практически не применяются.
Биологический метод остановки острого кровотечения
переливание небольших доз (100- 200 мл) консервированной
крови. Еще лучшим кровоостанавливающим свойством обладает
свежецитратная кровь. При отсутствии крови необходимой
группы можно использовать плазму или сыворотку, которую
также вводят внутривенно.

16.

Уменьшение болевого синдрома и
защита от психического стресса
осуществляется путем внутривенного введения анальгетиков: 1-2
мл 1%-го раствора морфина гидрохлорида, 1-2 мл 1-2%-го раствора
промедола, 2-4 мл 50%-го раствора анальгина, р-ров натрия
оксибутирата (20-40 мг/кг массы тела), сибазона (5-10 мг).
Первоначальная доза наркотических анальгетиков у особо тяжело
пострадавших должна быть снижена на 50% из-за возможного
угнетения дыхания, тошноты и рвоты, возникающих при
внутривенном введении этих препаратов. Введение их возможно
только после полного исключения кровотечения из поврежденных
внутренних органов.

17. Обеспечение адекватного газообмена

Всем пострадавшим с острой кровопотерей показано
профилактическое введение через носовой катетер не менее
4 л/мин кислорода. При подозрении на дыхательную
недостаточность основными задачами лечения являются:
обеспечение проходимости дыхательных путей;
профилактика аспирации содержимого желудка;
освобождение дыхательных путей от мокроты;
вентиляция легких;
оксигенация тканей.

18. Нормализация гемодинамики

Шоковый индекс Альговера
Определение величины кровопотери:
Индекс Альговера (соотношение частоты пульса к уровню
систолического АД): 0,8 – объем кровопотери 10% 0,9-1,2 –
объем кровопотери 20% 1,3-1,4 – объем кровопотери 30% 1,5 –
объем кровопотери 40% (объем крови у мужчин 5200 мл, у
женщин 3900 мл)
Величина дефицита ОЦК, % от
должного ОЦК
Индекс шока
0
0.54
10-20
0.78
20-30
0.99
30-40
1.11
40-50
1.38

19.

Определение объема кровопотери
СПОСОБ 1 (по Moore):
Объём кровопотери (л) =ОЦКдолжный×(Htдолжный–Htфактический)
÷Htдолжный
Вместо гематокрита можно использовать гемоглобин или
глобулярный объём. При этом Htдолжный составляет 42%,
ОЦКдолжный — 70 мл/кг для мужчин и 60 мл/кг для женщин,
Hbдолжный — 130 г/л, ГОдолжный — 24 мл/кг.
СПОСОБ 2 (метод Филлипса):
ОЦКфакт(л)=V×Ht2/(Ht2–Ht1)ОЦКдефицит(л)=ОЦКдолжн–ОЦКфакт
Ht1 — исходный гематокрит, Ht2 — гематокрит после
струйного введения 300 мл (V) полиглюкина.
СПОСОБ 3 (по объёму эритроцитов):
Объём потерянных эритроцитов (мл) =ОЦКдолжн×(Htисходный–
Htфактическй)

20.

21.

22.

Применение перфторана при острой кровопотере позволяет
влиять на резервы трех уровней обмена кислорода, а
одновременное применение оксигенотерапии позволяет
повысить и резервы вентиляции. При применении перфторана
обязательно проведение биологической пробы: после медленного
введения первых 5 кап. препарата прекращают переливание на
3 мин, затем вводят еще 30 кап. и снова прекращают
переливание на 3 мин. При отсутствии реакции продолжается
введение препарата. Результаты биопробы обязательно
регистрируются в истории болезни.

23.

Действия трансфузиолога
Можно рекомендовать следующую принципиальную схему
действий трансфузиолога:
1. При наружном кровотечении осуществить временную
остановку кровотечения сдавлением или наложением жгута.
2. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные
катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция,
интубация трахеи и перевод на принудительную искусственную
вентиляцию лёгких).
3. Оценить важнейшие жизненные показатели - пульс, АД,
частота дыхания, уровень сознания и на их основе - степень
тяжести кровопотери и её ориентировочный объём
4. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой
вены. Взять кровь на исследование групповой принадлежности
по эритроцитарным антигенам, общий клинический анализ
(Hb,Ht, эритроциты, тромбоциты).

24.

5. Отправить пробу крови на биохимическое исследование
(креатинин, калий, натрий, хлориды, кислотно-щелочное
равновесие, общий белок) и на коагулологическое исследование
(протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время
свёртывания).
6. Приступить к переливанию раствора кристаллоидов в объёме
1-2л со скоростью до 100мл/мин до повышения АД и его
стабилизации на уровне среднего артериального давления не
ниже 60мм рт.ст.
7. Катетеризировать мочевой пузырь.
8. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и
катетеризировать вторую вену, желательно центральную, начав
переливание коллоидных растворов.
9. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации
показателей гемодинамики, нарастающей бледности и появлении
загруженности приступить к переливанию эритроцитов (при
отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание
эритроцитов 0(I)Rh отр

25.

10. Предельно сократить время транспортировки больного в
госпиталь ( до 80% больных с острой массивной кровопотерей
погибают в течение первого часа).
11. Все растворы переливаются тёплыми, необходимо
поддерживать температуру тела пациента 37° С.
12. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в
циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не
достигнет 12-15 см. водного столба и почасовой диурез не станет
более 30мл/час - больной нуждается в проведении инфузионной
терапии.
13. Соотношение объёмов переливания СЗП и эритроцитов
составляет, как правило, 3:1. Уровень гемоглобина 70-80 г/л при
адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического
АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия
гипотермии и прекращении активного кровотечения позволяет
уменьшить интенсивность трансфузионной терапии ( при
сохранении контроля за показателями гемодинамики,
коагулограммы и транспорта кислорода).

26.

14. Переливание концентрата тромбоцитов показано при
снижении их уровня ниже
100*109/л. и появлении петехиальной кровоточивости
(терапевтической дозой является переливание 4-6 доз
концентрата тромбоцитов, возможно использование
полидонорского концентрата тромбоцитов).
15. Если пациент до развития острой массивной кровопотери
имел дефицит циркулирующих эритроцитов, плазмы,
тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания, их
восполнение надо начинать одновременно с переливанием
солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.
16. Периодический контроль показателей коагулограммы,
количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови,
ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, транспорта кислорода и
гемодинамики необходим для корректировки трансфузионной
терапии.
17. При переливании более 4 доз эритроцитной массы со
скоростью более 1 доза за 5 мин показано введение 5мл 10%
раствора хлористого кальция для предупреждения цитратной
интоксикации и гипокальциемии.

27. Рекомендации профессионализма трансфузиолога (ААВВ, 2014)

Не переливай доз крови больше, чем абсолютно необходимо;
Не переливай эритроциты при гемодинамически стабильной
ЖДА;
Не используй продукты крови для инверсии варфарина;
Не делай серии клинических анализов крови гемодинамически
стабильным пациентам;
Не переливай ОRhD-отрицательную кровь , за исключением
ОRhD-отрицательных пациентов и, в неотложных ситуациях,
женщинам с детородным потенциалом и неизвестной группой
крови

28.

Эритроцитсодержащие среды
Эритроцитсодержащие
среды
HB,
Остаточное содержание в дозе
г
Лейкоцитов Тромбоцитов
Плазмы
Эритроцитарная масса
>45
>2.5 X 109
До 90%
Эр с удаленным ЛПС
>43
<1.2 X 109
20 X 109
>70 мл
(>3.5г Б)
Эритроцитарная взвесь
>45
>2.5 X 109
До 90%
+
ЭВ с удаленным ЛПС
>43
<1.2 X 109
20 X 109
+
Отмытые эритроциты
>40
<5.0 X 108
+
Б<0.5г
IgA<0.2мг
Эритроциты,
обедненные
лейкоцитами
>40
<1.0 X 106
<15%
+
Криоконсервированные
эритроциты
>36
<0.1 X 109
+
+
+
+
+
Аппаратная реинфузия
эритроцитов

29. СЗП показания к применению

Острый ДВС синдром, осложняющий течение
гемолитического шока
Синдром массивных трансфузий
Острая массивная кровопотеря

30. Тромбоцитарный концентрат. Показания к применению

При снижении уровня тромбоцитов до 20 X
109/л
Клиника тромбоцитопенического
геморрагического синдрома
Спонтанная кровоточивость на слизистых
полости рта и носа
При появлении мелкоклеточных геморрагий на
верхней половине туловища
Локальные кровотечения

31. Факторы риска трансфузии донорской крови

иммунологические (специфические и неспецифические),
инфекционные (вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, парвовирус,
цитомегаловирус, вирус Т-клеточного лейкоза, вирус ЭпштейнаБарра, вирус простого герпеса, вирус ЕСНО, вирус Коксаки,
вирус Денге, вирус желтой лихорадки, вирус геморрагической
лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и др),
метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная
интоксикация),
микросгустки,
холодовые (у больных в состоянии геморрагического шока
температура тела снижена еще до начала трансфузионной
терапии),
возможные ошибки в определении группы крови и резуспринадлежности донора и больной,
погрешности в технике переливания крови.

32. Спасибо за внимание!