Тактика профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений. Современные возможности и стандарты

1. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова»

Клинический протокол
«Тактика профилактики и лечения
послеродовых гипотонических кровотечений.
Современные возможности и стандарты»
д.м.н. Зазерская Ирина Евгеньевна
Санкт-Петербург
2017 год

2.

3.

Причины материнской смерти в
РФ
Кровотечение
Отеки, протеинурия,
гипертензивные расстройства
Септические осложнения
37,7
Осложнения анестезии
19
ЭОВ
ТЭЛА
Воздушная эмболия
9,5
1,6
1,2
0,4
5,6
Разрывы матки
8,3
5,6
11,1
Прочие акушерские причины
Экстрагенитальные патологии
* Методическое письмо МЗ РФ «О материнской смертности в РФ в 2012 году»

4.

Материнская смертность
от кровотечений в РФ, 2010-2012 гг
%
59
60
53,2
Преждевременная
отслойка и предлежание
50
42,6
44,4
40
38,2
33,3
30
20
13
8,5
10
7,7
Кровотечение в
последовом и раннем
послеродовом периоде
Прочие причины
кровотечений до 28
недель (в 2012 году до
22 недель)
0
2010
2011
2012
* Методическое письмо МЗ РФ «О материнской смертности в РФ в 2012 году»

5. Актуальность

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в мире
являются основной причиной материнской смертности в
акушерстве и занимают до 25% в её структуре.
Распространенность
послеродовых
кровотечений
(более 500 мл) в мире колеблется от 3 до 8 % от общего
числа родов, а тяжелых послеродовых кровотечений
(более 1000 мл) 1,96%.
В 70-80% случаев раннее послеродовое кровотечение
обусловлено нарушением сократительной способности
матки: атонические и гипотонические кровотечения
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год

6.

2011 год

7.

Основные причины материнской
летальности
Недооценка объема кровопотери и тяжести больной
Запоздалый и неадекватный гемостаз
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год

8. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

По времени возникновения:
раннее послеродовое – кровотечение, возникшее в
течение 2ч после родов
позднее послеродовое - кровотечение, возникшее позже
2ч после родов
По объему кровопотери:
физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК или до 500
мл во время родов, 1000мл во время кесарева сечения;
патологическая кровопотеря – от 10% до 30 % ОЦК или
более 500мл во время родов и более 1000 мл во время
кесарева сечения
массивная кровопотеря – более 30 % ОЦК.
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год

9. Методы измерения кровопотери:

Визуальный (предполагаемая кровопотеря +30%)
Гравиметрический
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год

10. ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ – « 4Т »

«Тонус» — снижение тонуса матки
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки
«Тромбин» — нарушение гемостаза
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год

11. Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC,2000)

Тонус нарушение
сократительной
способности
матки
Ткань –
сохранение
продуктов
плацентации в
матке
Этиологический фактор
Клинические проявление
Перерастяжение матки
Многоводие
Многоплодие
Крупный плод
Истощение миометрия
Быстрые роды
Длительные роды
Многорожавшие
Функциональная или
анатомическая деформация
матки
Миома матки
Предлежание плаценты
Аномалия матки
Сохранение частей плаценты
Аномалии плаценты
Сохранение добавочной дольки
Нарушение целостности
плаценты после родов
Последствия операций на
матке
Многорожавшие
Аномалии плаценты по УЗИ
Оставшийся сгусток крови
Гипотония/атония матки

12. Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC,2000) - 2

Травма –
травма
родовых путей
Тромбин –
нарушение
коагуляции
Разрывы шейки матки, влагалища и
промежности
Стремительные роды
Оперативные роды
Растяжение, размозжение при
кесаревом сечении
Неправильное положение
Глубокое вставление
Разрыв матки
Предыдущие операции на матке
Выворот матки
Многорожавшие
Существовавшие ранее заболевания:
Гемофилия ингибиторная
Болезнь Виллебранда
Врожденные коагулопатии
Патология печени
Приобретенные коагулопатии:
Идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура
Гестационная тромбоцитопения
Тромбоцитопения при преэклампсии
ДВС-синдром
Подкожные гематомы
Подъем АД
Задержка развития плода
Лихорадка, лейкоцитоз
Дородовое кровотечение
Шок
Применение антикоагулянтов
Отсутствие образования
сгустка

13.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТОНИЧЕСКИХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
1. Активное ведение третьего периода родов (IA)
Применение утеротоников
Пересечение пуповины в конце первой минуты
после рождения плода
Быстрое рождение отделившегося последа, при
необходимости
наружными
приемами,
с
последующим наружным массажем матки
Опорожнение мочевого пузыря
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год

14. Окситоцин (I линия терапии)

1) 5 МЕ окситоцина вводится внутримышечно 2-3 раза в
сутки в течении 2-3 суток, или 5-10 МЕ внутримышечно
сразу после отделения плаценты, или 5-10 МЕ внутривенно
в III периоде родов.
2) 10 МЕ окситоцина внутримышечно в момент прорезывания
переднего плечика плода является предпочтительным методом
для рутинной профилактики послеродовых кровотечений у
женщин с низким риском кровотечений при родах через
естественные родовые пути (I A).
3) 5 МЕ окситоцина в 50 мл физиологического раствора
внутривенно
микроструйно
с
помощью
дозатора
лекарственных средств (2,5 МЕ/час)
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год

15.

Карбетоцин
Структурный аналог натурального окситоцина длительного действия.
При кесаревом сечении позволяет сократить потребность в лечебных дозах
утеротонических средств (I-В).
Может применяться как альтернатива непрерывной инфузии окситоцина
для профилактики послеродовых кровотечений.
• При кесаревом сечении одна доза карбетоцина 100 мкг/мл
вводится в виде внутривенной болюсной инъекции в течении 1
минуты сразу после извлечения ребенка и до отделения
плаценты.
• При родах через естественные родовые пути вводится одна
доза карбетоцина 100 мкг/мл в верхнюю часть бедра как можно
быстрее после отделения плаценты.
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год

16.

Карбетоцин-2
Вводится только однократно, не следует применять препарат
повторно. Препарат вводится только после рождения ребенка
Противопоказания:
1. повышенная чувствительность
2. заболевания печени и почек, сердечно-сосудистой системы, эпилепсия.
3. не применяется для индукции родов
4. следует избегать применения при сердечно-сосудистой патологии
(нарушения ритма сердца, артериальной гипертензии, ХСН), при состояниях,
когда быстрое увеличение объема внеклеточной жидкости может
спровоцировать осложнения, связанные с гипергидратацией.
5.усиливает действие других утеротонических средств
(метилэргобревин, простагландины, окситоцин). При совместном
применении увеличивается риск аритмии, повышения АД, гипергидратации,
гипонатриемии
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год

17. Метилэргометрин (II линия терапии)

Вводится 0, 2 мг внутривенно медленно или
внутримышечно.
Противопоказания: преэклампсия, эклампсия,
сердечно-сосудистые заболевания, облитерирующие
заболевания сосудов, гиперчувствительность к
метилэргометрину
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год

18.

2. При наличии факторов риска послеродового
кровотечения в комплекс профилактических
мероприятий необходимо включить:
Транексам
При родоразрешении через естественные родовые пути
произвести введение антифибринолитиков (транексамовая
кислота - транексам 10 мг/ кг м.т.) внутривенно со скоростью
1,0 мл/мин в первом периоде родов.
При кесаревом сечении - транексам 10 мг/кг м.т.
внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин сразу после
поступления беременной в операционную.
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год

19. 3. Аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики или лечения акушерских кровотечений у беременных из группы

риска по кровотечению, у которых
планируется кесарево сечение, если прогнозируемая
величина кровопотери превышает 20% ОЦК
Противопоказания:
- наличие у больного маркеров гемоконтактных инфекций,
бактериемии
- анемии (содержание гемоглобина менее 110 г/л)
- тромбоцитопении (содержание тромбоцитов менее 150х109/л)
- наличие несанированных очагов гнойных инфекций
- стенозе аорты, нестабильной стенокардии
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage. World Health Organization 2012
2012 год

20. Мероприятия по профилактике послеродовых кровотечений в группах риска

Активное ведение III
периода родов
Применение в группах
риска по развитию
кровотечения
Применение
антифибринолитиков
Ангиографическая
эмболизация
маточных артерий
Аутоплазмотрансфузия
Интраоперационная
аппаратная
реинфузия
эритроцитарной
взвеси

21. Мероприятия при кровотечениях в родах, превышающие физиологическую кровопотерю, но не более 1500 мл 1.Определить источник и

оценить объем
кровопотери
2.Оценить степени тяжести кровопотери

22. Оценка степени тяжести кровопотери

Показатель
Компенсация (I)
Легкая
(II)
Умеренная
(III)
Тяжелая
(IV)
Кровопотеря
500-1000мл
1000 1500мл
(15-25%)
1500-2000мл
(25-30%)
2000-3000мл
(30-45%)
(10-15%)
Изменение
АД сист.
нет
Умеренное
снижение
(80-100мм
рт.ст.)
Cимптомы
Головокружение,
тахикардия
Слабость,
тахикардия,
потоотделение
Значимое
Выраженное
снижение
снижение
(70-80мм рт.ст.) (50-70мм рт.ст.)
Беспокойство,
бледнорсть,
олигоурия
Коллапс, анурия,
нарушение
дыхания
American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support

23. 1. Мониторирование жизненно важных функций: АД и ЧСС, ЧД, сатурация кислорода. 2. Обеспечить венозный доступ (периферическая

Контроль в оценке состояния больной
1. Мониторирование жизненно важных функций: АД и ЧСС, ЧД, сатурация
кислорода.
2. Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена)
3. Произвести лабораторное исследование: клинический анализ крови
(уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, эритроцитов),
метод Ли –Уайта, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ,
АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ)
4. Провести катетеризацию мочевого пузыря. Обеспечить почасовую
оценку темпа диуреза.
5. Организовать согревание пациентки.
6. Установить ингаляцию увлажненного кислорода.
7. Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор.
8. Начать внутривенную инфузию (кристаллоиды: Рингер, Стерофундин и
синтетические коллоиды: ГЭК, желатин, тетраспан) в максимальном
темпе – струйно.
9. Заказать при необходимости компоненты крови (СЗП, эритроцитарная
масса)

24. 1. Ручное обследование полости матки, удаление остатков плацентарной ткани, сгустков 2. Наружно-внутренний массаж 3. Зашивание

Меры по остановке кровотечения
1. Ручное обследование полости матки, удаление
остатков плацентарной ткани, сгустков
2. Наружно-внутренний массаж
3. Зашивание разрывов мягких родовых путей
4. Утеротоническая терапия
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016

25. 5. Баллонная тампонада матки. Эффективность баллонной тампонады оценивают по прекращению наружной кровопотери, высоте стояния

дна матки, состоянию родильницы, а также
объему жидкости, выдавливаемому из баллона при
постепенном сокращении матки.
6. При кровопотере, приближающейся к 1400-1500
мл, следует срочно приступить к хирургическим
методам остановки кровотечения.

26.

Основные причины материнской летальности
Недооценка объема кровопотери и тяжести больной
Запоздалый и неадекватный гемостаз
Неверная
терапии
тактика
инфузионно-трансфузионной
Нарушение этапности акушерской помощи

27.

Методы поэтапного хирургического
гемостаза ПЦ ФГБУ ФМИЦ им. В.А.Алмазова
•ЭМА
• Перевязка маточных сосудов
• Компрессионные швы на матку
• Перевязка внутренних подвздошных
артерий
• Гистерэктомия

28.

Варианты перевязки маточных сосудов
low
traverse
caesarean
incision
uterine
artery
ligation
Перевязка маточных сосудов по
Д.Р. Цицишвили *
Руководство по акушерству и гинекологии под
редакцией Л.С. Персианинова (Издательства
«Медицина», 1964)
UTERINE ARTERY LIGATION*
S O G C C L I N I C A L P R AC T I C E G U I D E L I N E S
Prevention and Management of
Postpartum Haemorrhage No. 88, April 2000
*Современная хирургическая техника подразумевает использование
синтетических рассасывающих материалов, предусматривается перевязка
круглых маточных связок (анастомозы маточной и наружной срамной
артерии)

29.

Placement of ligatures in the process of stepwise devascularization, including
ligature of the descending uterine and vaginal
arteries

30.

Показания для применения
компрессионных швов
гипотоническое кровотечение во время кесарева сечения
гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом
периоде при неэффективности принятых мер (лапаротомия
после спонтанных родов)
кровотечение из плацентарной площадки в области
нижнего сегмента при предлежании плаценты
Во всех случаях компрессионные швы
применяются в сочетании с перевязкой
восходящих маточных сосудов

31.

Обзор различных опубликованных способов
компрессионных швов

32.

2007 год

33.

ШОВ B-Lynch
(-)Необходимо применение
значительного усилия при
затягивании швов (избыточное
сдавление, риск повреждения
мышцы матки)
+ Прост в применении
(техника, время)
+Контроль кровотечения из
полости матки, эвакуация
содержимого
+Отсутствие препятствия
оттоку из полости матки
+Поперечный шов в области
нижнего сегмента, эффективен
при предлежании плаценты
+Достаточно данных о
сохранении репродуктивной
функции
+ Возможно применение с цель
профилактики кровотечения у
пациенток высокой группы риска
+Экономия шовного материала

34. Хирургические методы остановки кровотечения

Шов Перейра
Шов B-Lynch
Модифицированный шов B-Lynch
Шов предложенный В.Е. Радзинским, А.Н.
Рымашевским и соавт.

35.

Hum. Reprod. Advance Access published November 17, 2007

36.

Способ лечения послеродового кровотечения путем
наложения тампонирующих скобкообразных швов на
матку (RU 2394509):
Авторы патента:
Курцер М.А.
Лукашина М. В.

37.

2007 год

38.

2007 год

39.

ШОВ по Hayman
-Отсутствие контроля кровотечения из
полости матки и нижнего сегмента
-Недостаточно данных о сохранении
репродуктивного потенциала
-Риск прорезывания лигатуры,
формирование больших участков ишемии
матки
+ Прост в применении (техника, время)
ШОВ по Cho
-Необходимо время для применения швов
-Ограничен отток из полости матки, риск
формирования инфекционных осложнений
- Недостаточно данных о сохранении
репродуктивного потенциала
-Риск формирования синехий в полости
матки

40. 5 сутки после КС. Компрессионные и гемостатические швы на сосуды. Тотальный тромбоз матки.

Фотографии предоставлены
к.м.н. Глуховым Е.Ю.

41.

ГРУБОЕ НАРУШЕНИЕ ТЕХНИКИ
ПРОВЕДЕНИЯ
КОМПРЕССИОННО СШИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ
Фотографии предоставлены
к.м.н. Глуховым Е.Ю.

42. 4. Эмболизация маточных артерий в акушерстве и гинекологии История применения

Метод начал применяться в конце 70-х годов для
остановки акушерских кровотечений, однако
несмотря на позитивные результаты не приобрел
широкого распространения.
Oliver J. A. Am J Obstet Gynecol. 1979;135:431–432
Heaston D K, et al. AJR Am J Roentgenol. 1979;133:152–154

43. Эмболизация маточных артерий в акушерстве и гинекологии История применения-2

В 1994 году в журнале Lancet французский врач Жак Анри
Равина (Jacques Ravina) опубликовал результаты
применения ЭМА у 36 пациенток в качестве
самостоятельного метода лечения миомы матки

44.

Эмболизация маточных артерий
в акушерстве и гинекологии
История применения-3
70-е - начало 90-х годов: единичные работы посвящённые
использованию ЭМА в акушерстве, онкогинекологии для
остановки кровотечения

45.

Современные позиции
ЭМА – официально используемый хирургический метод
профилактики и остановки акушерских кровотечений:
WHO guidelines for management of postpartum
hemorrhage and retained placenta.
World Health Organization 2012
RCOG Prevention and management of postpartum
haemorrhage Green-top Guideline No. 52 2016
ACOG Prevention and management of
postpartum hemorrhage: a comparison
of 4 national guidelines 2015

46.

ИССЛЕДОВАНИЕ В ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова»
1. Ретроспективное исследование
2. N=58 беременных женщин с полным предлежанием плаценты
Основная группа n=42 беременные женщины с истинным вращением
плаценты родоразрешенных абдоминально с предварительной ЭМА в
плановом порядке.
Контрольная группа n=16 беременных женщин, родоразрешенных
абдоминально путем к/с в экстренном порядке
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Группы
Основная
Контрольная
С вращением
n = 42
n = 16
Абсолютная кровопотеря, мл
1100 (1000;1700) 3200 (2000;6500)
Относительная кровопотеря мл/кг
15,7 (12,2;20)
38,5 (30,3;47,3)
Объем трансфузии эр. концентрата, мл/кг
3,7 (1,5-6,2)
7,7 (6,9-9,1)
Частота экстирпации матки
1 (4,2%)
9 (50,6%)
На базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова»
2017 год

47.

Рентген-эндоваскулярные методики
в акушерской и гинекологической практике, используемые с
целью профилактики и остановки кровотечения
Баллонная катетеризация общих
подвздошных артерий
Эмболизация
маточных артерий

48.

Применение балонного катетера в
акушерско-гинекологической практике
с целью снижения кровопотери
Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Григорьян А.М., Латышкевич О.А.
Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при
органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты
Научно-практический журнал Акушерство и гинекология. 2013;№7
2013 год

49. Виды ЭМА

Временная
Применяются рассасывающиеся
эмболизирующие частицы
(желатин)
Область применения:
Акушерские кровотечения
Шеечная беременность
Постоянная
Применяются
нерассасывающиеся
эмболизирующие частицы (ПВА,
эмбосферы)
Область применения:
Симптомная лейомиома матки, аденомиоз
(преимущественно узловая форма), онкология
(рак шейки матки, рак тела матки)
Zakaria N et al, Fertil Steril. 2011
Taylor JE et al, Arch Gynecol Obstet. 2011

50.

Эмболизация маточных артерий
Цель: снижение объема
интраоперационной
кровопотери при
кесаревом сечении
Показания к ЭМА
• Плановые (профилактика кровотечения)
- полное предлежание плаценты
- подозрение на врастание плаценты
• Экстренные (послеродовые акушерские
кровотечения)
Среди дополнительных показаний
обсуждаются:
многоплодная беременность
гипотоническое кровотечение в анамнезе
миома матки больших размеров
Сочетание нескольких факторов риска
(отягощенный соматический анамнез,
многоводие, нарушения в системе
гемостаза)
Противопоказания: Непереносимость
йодсодержащих веществ
Клинические рекомендации МЗ РФ,2014 год
«Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях»
2014 год

51.

Эмболизация маточных артерий
Методика проведения
Пункция и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру
Предэмболизационная ангиография выполняется с целью выявления и
анализа маточных артерий
Введение в маточные артерии под контролем рентгенотелевидения
специальных катетеров с последующей инфузией взвеси частиц
поливинилалкоголя в смеси 0,9% раствора натрия хлорида и
рентгеноконтрастного вещества
Во всех случаях эмболизация должна быть двусторонней с учетом
обширной сети анастомозов в малом тазу, особенно вокруг матки
Keith, L, Lynch, C, Glob. libr. women's med., 2008
2008 год

52.

Выполнение операции ЭМА
1. Катетер установлен в левой
внутренней подвздошной артерии
2. Выполнена катетеризация
левой маточной артерии
3. Контрольная ангиография после введения эмболизирующего агента.
Кровотока по левой маточной артерии нет

53.

Выполнение операции ЭМА (2)
4. Выполнена катетеризация правой
маточной артерии
5. Контрольная ангиография после введения эмболизирующего агента.
Кровотока по правой маточной артерии нет

54. Допплерометрия маточных артерий

Нормальный кровоток
в маточной артерии
Кровоток в маточных
артериях после ЭМА
54

55. Полное восстановление кровотока в маточных артериях на вторые сутки после ЭМА

56. Оценка новорожденных по шкале Апгар

7,7%
23,1%
69,2%
8_9
7_8
6_8

57.

АЛГОРИТМ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК
С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

58.

Диагностические трудности в
определении врастания плаценты – как
показание к проведению ЭМА при
плановом кесаревом сечении
Ультразвуковое исследование
(+допплер)
Магнитно-резонансная
томография
2012 год

59.

Эхографические признаки инвазии
плаценты в миометрий
серозной
оболочки пузыря сонопрозрачной
1. Потеря
ретроплацентарной
зоны, ее нерегулярность
2. Истончение или нарушение гиперэхогенности
границы
3. Наличие очаговых экзофитных масс с
элементами инвазии в мочевой пузырь
4. Аномалия плацентарных лакун

60.

В режиме ЦДК
Наличие в толще миометрия
участков с лакунарным типом
кровотока;
Повышение кровотока между маткой
и мочевым пузырем;
Васкулярные озера с наличием
турбулентного кровотока (пиковая
систолическая скорость более 15
см/сек);
Определение кровотока в области
рубца на матке;
Заметное расширение сосудов над
подплацентарной периферической
зоной.

61.

ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
placenta increta
T2_trufi_ fs_sag
T2_trufi_sag
T1_vibe_fs_sag
Беременная Т., 42 года. Гестационный возраст 32 недели.

62.

ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
placenta percreta
Беременная Г., 33 года. Гестационный возраст 30 недель.

63.

Алгоритм лечения послеродовых
гипотонических кровотечений
Ручное обследование полости матки
Наружно-внутренний массаж матки
Зашивание разрывов мягких родовых путей
Утеротоническая + адекватная инфузионная терапия
При кровопотере < 1200 мл при
сомнительном эффекте от
утеротонической терапии – ЭМА
при неэффективности ЭМА
При продолжающемся
кровотечении > 1500 мл
хирургические методы остановки
кровотечения

64.

Клинический случай остановки гипотонического
кровотечения с применением ЭМА
Пациентка К., 36 лет Май 2017
Акушерский анамнез :
2001- роды I, преждевременные в 28 нед.
2003- роды II, cрочные , масса 3500гр, рост 51см
2003, 2007, 2009 – искусственный аборт с выскабливанием полости матки, без
осложнений
2016- настоящая беременность
Роды III, преждевременные в 34 6/7 нед., протекали в умеренном темпе, через 6
часов от начала родовой деятельности , родился живой недоношенный мальчик ,
массой 2300гр , рост 46 см, 7/8 б по шкале Апгар.
Через 5 минут началось кровотечение в связи с чем произведено ручное отделение и
выделение последа. Послед отделился частично, доля движением руки «ребром
ладони» не удалялась
Во время проведения операции дополнительно выделилось 500 мл крови со
сгустками. Общая кровопотеря 850 мл. Продожается кровотечение в
умеренном темпе. С целью остановки гипотонического кровотечения и
сохранения матки принято решение о временной ЭМА

65.

Клинический случай
Протокол
Артериография таза, временная билатеральная эмболизация маточных артерий.
Доступ : a. femoralis dextra
При артериографии таза определяется типичное отхождение устьев маточных
артерий. По стандартной методике выполнено двусторонняя временная ЭМА.
При контрастной ангиографии таза кровоток по маточной артерии с обеих сторон не
определяется.
За время наблюдения в течение 3-х часов после проведения временной ЭМА,
кровянистые выделений из половых путей в количестве 100 мл. Общая
кровопотеря 1200 мл
Заключительный диагноз Роды II преждевременные в 34 6/7 нед. Гипотоническое
кровотечение в послеродовом периоде. Преждевременное излитие околоплодных
вод. Длительный безводный период (40 часов). Гестационный сахарный диабет.
Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. ХАГ 1 ст. Ожирение II. Хр. ИЦН.
Задержка доли плаценты. Ручное отделение и выделение задержавшейся доли
плаценты. Эмболизация маточных артерий.

66.

Клинический случай
Продолжение
При проведении УЗИ и последующей МРТ органов малого таза в
послеродовом периоде, выявлены участки инвазии плацентарной ткани
в миометрий по передней стенке матки, глубиной 14 мм
На 10 сутки послеродового периода выполнена повторная временная
ЭМА, гистероскопия и инструментальное удаление плацентарной
ткани.
Кровопотеря во время операции -100 мл
При контрольном УЗИ - адекватная инволюция матки
На 14-е сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном
состоянии.

67.

Основные причины материнской
летальности
Недооценка объема кровопотери и тяжести больной
Запоздалый и неадекватный гемостаз
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год

68. Интенсивная терапия Набор первоочередных диагностических и терапевтических мероприятий при развитии кровотечения может быть

охарактеризован аббревиатурой
АВС:
Assessment – оценка – постоянный контроль за состоянием
гемодинамики, дыхания и параметрами крови (забор крови
для исследования в начале мероприятий)
Breathing – дыхание – обеспечение вспомогательной
оксигенации (на начальном этапе – увлажненный кислород
5-6 л/мин через маску или носовой катетер, при массивной
кровопотере – продленная ИВЛ)
Circulation – поддержание ОЦК путем обеспечения
эффективного венозного доступа и инфузии растворов

69. Основным звеном лечебного комплекса является инфузионно-трансфузионная терапия. Цель - быстрое восстановление капиллярной

перфузии, что позволит предупредить срыв
компенсаторных механизмов с развитием
шоковых изменений.
Мазурок В.А.2017 год Зав. Каф. Акушерства и
гинекологии ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова

70.

Вероятное смещение фокуса:
ОТ АГРЕССИВНОЙ ИНФУЗИИ К АГРЕССИВНОМУ
ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ПЕРЕГРУЗКИ ЖИДКОСТЬЮ
Мазурок В.А.2017 год

71.

A
0,9% NaCl не использовать в качестве
волемического препарата в критической
медицине
2016 год

72. Современный тренд

А
Периоперационно –
сбалансированные растворы
Современный тренд
«Возмещение внеклеточных потерь жидкости
ИЗОТОНИЧЕСКИМИ КРИСТАЛЛОИДАМИ (2C)»
2013-2016 гг

73.

Базисный раствор

74.

Базисный раствор
140 ммоль/л
5 ммоль/л
1,5 ммоль/л
0 ммоль/л
146,5
98 ммоль/л
Глюконат
27 ммоль/л
23 ммоль/л
148

75.

Виды коллоидных растворов
Коллоиды
Декстраны
Крахмалы
Желатины
2016 год

76.

2017 год

77.

Желатины
Препарат*
Гелофузин
4%
Гелоплазма 3%
Концентрация, г/л
40
30
КОД, мм рт.ст.
34
25,5
4-5 ч
3-4 ч
Через 2 ч в крови остается
20% препарата
Длительность
циркуляции
* Инструкции по медицинскому применению препаратов

78.

78

79.

А
У беременных и кормящих коллоиды ТОЛЬКО
в неотложных случаях (безопасность у
детей?)
2016 год

80. Начало гемотрансфузии

«При активном кровотечении рекомендуем
придерживаться целевой концентрации
гемоглобина 70-90 г/л (1C)»
80
2016 год

81. Кровопотеря в акушерстве

• Жизнеугрожающая, продолжающаяся:
– Hb 8-9 г/дл;
– Тромбоциты – при снижении <50*109 /л
Shaylor R, et al. Guidelines. Anesth Analg 2017
• Остановленное, гемодинамика стабильна:
– Hb <6-7 г/дл (женщины чаще здоровы).
2017 год

82.

Дополнение
AABB в 2012
году
КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Порог трансфузии Hb 7 г/дл
– Цель 7-9 г/дл, кроме пациентов с
массивной кровопотерей, ОКС.
Порог при ОКС Hb 8 г/дл
– Цель 8-10 г/дл.
Индивидуальный порог для пациентов с
хронической анемией.
Переливай по 1 дозе.
Оцени необходимость следующей.
2012 год

83.

Начало гемотрансфузии:
НЕТ СТРОГИХ КРИТЕРИЕВ
Решение на основании клинических и лабораторных
показателей.
2015 год

84.

РЕКОМЕНДУЕМ:
Необходимость гемотрансфузии
определять не только на основании
уровня Hb (1C)
2017 год

85.

ОМК – МАССИВНАЯ ТРАНСФУЗИЯ:
Нет протокола с доказанным превосходством.
Shaylor R, et al. Guidelines. Anesth Analg 2017
RBC : FFP: pooled platelets - 1.5 : 1 : 1—POC!!!
Специфическая терапия, в т.ч. факторами свертывания.
2017 год

86.

ПРИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ:
rFVIIa:
Не должен задерживать или заменять:
эмболизацию, операцию, перевод в
специализированную клинику
2015 год

87.

Основные причины материнской
летальности
Недооценка объема кровопотери и тяжести больной
Запоздалый и неадекватный гемостаз
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год

88.

«Тучи развеялись» при
эффективной совместной работе
реаниматолога и акушера

89. Спасибо за внимание!

90. http://www.almazovcentre.ru

Кафедра акушерства и гинекологии
Контактная информация телефон: 8(812)702-37-84
E-mail: [email protected]