Деление брюшной полости на этажи. Сумки верхнего этажа брюшной полости. Хирургическая анатомия печени и поджелудочной железы

1. Деление брюшной полости на этажи. Сумки верхнего этажа брюшной полости. Хирургическая анатомия печени и поджелудочной железы.

Понятие об операциях на печени.
Подготовила: к.м.н., доцент Петрук Н.Н.

2. Границы брюшной полости, деление на этажи

Брюшная полость ограничена сверху –
диафрагмой, снизу – пограничной линией таза.
Брюшная полость делится на два этажа:
верхний и нижний.
Границей
между этажами является
поперечная ободочная кишка и её
брыжейка.

3. Сумки верхнего этажа брюшной полости:

В верхнем этаже брюшной полости
выделяют 5 сумок:
1) Правая печеночная сумка
2) Левая печеночная сумка
3) Подпеченочная сумка (щель)
4) Преджелудочная сумка
5) Сальниковая сумка

4. Правая печеночная сумка:

Её границы: сверху – диафрагма, снизу – правая доля печени,
сзади – правая часть венечной связки и правая треугольная
связка печени, слева – серповидная связка.
Пути сообщения правой печеночной сумки:
1. Она сообщается с подпечёночной щелью
2. Она сообщается с правым боковым каналом живота

5. Левая печёночная сумка:

Её границы: сверху – диафрагма, снизу – левая доля
печени, сзади – левая часть венечной связки и левая
треугольная связка печени, справа – серповидная
связка.
Пути сообщения левой печеночной сумки:
1. Она сообщается с левым боковым каналом живота.

6.

7. Подпечёночная сумка:

Её границы:
Сверху – нижний край правой доли печени, снизу –
верхний край поперечной ободочной кишки.
Пути сообщения данной сумки:
1. В медиальную сторону – с преджелудочной
сумкой и через сальниковое отверстие с
сальниковой сумкой.
2. В латеральную сторону – проксимально с
правой печёночной сумкой, дистально – с
правым боковым каналом живота.

8. Преджелудочная сумка:

Её границы:
Спереди – передняя стенка живота и большой сальник;
сзади – малый сальник и передняя стенка желудка;
сверху – левая доля печени и диафрагма; справа –
круглая и серповидная связки печени.
Пути сообщения преджелудочной сумки:
1.
Через сальниковое отверстие с сальниковой сумкой.
2.
С подпеченочной и правой печеночной сумками.

9. Сальниковая сумка:

У сальниковой сумки выделяют 5 стенок:
1. Передняя – это печеночно-желудочная связка, задняя
стенка желудка, желудочно-ободочная связка.
2. Задняя – париетальный листок брюшины, покрывающий
поджелудочную железу.
3. Верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма.
4. Нижняя – поперечная ободочная кишка и её брыжейка.
5. Левая
–
селезёнка,
желудочно-селезеночная
и
диафрагмально-селезеночная связки.

10. Клиническое значение знания топографии сальниковой сумки:

1.
2.
В полости сальниковой сумки возможно
формирование абсцессов.
Через сальниковую сумку – осуществляется
доступ к поджелудочной железе (органу
забрюшинного пространства).

11.

12. Скелетотопия печени

Верхняя точка – справа на уровне V рёберного хряща по средне-ключичной линии.
Нижняя точка – справа X межреберный промежуток по средней подмышечной линии.
Нижняя точка: слева – на уровне VI реберного хряща по парастернальной линии.

13. Синтопия печени.

Диафрагмальная поверхность правой доли печени граничит с плевральной полостью, левой доли –
с перикардом.
Левая доля печени граничит с нижним концом
пищевода и желудком. К квадратной доле прилежит пилорический отдел желудка. Также правая
доля печени прилежит к ДПК, поперечной ободочной кишке и печеночной кривизне ободочной
кишки.
Кзади правая доля печени граничит с правой
почкой и надпочечником.

14.

Синтопию печени необходимо учитывать при
оценке возможных вариантов комбинированных
повреждений органов брюшной и грудной полостей. Ранение печени может сочетаться с одновременной травмой плевры, легкого, перикарда, сердца или диафрагмы. В результате
близкого расположения к печени толстой кишки,
плевры и двенадцатиперстной кишки могут формироваться свищи (желчно-толстокишечные,
желчно-дуоденальные и желчно-плевральные).
Эти свищи являются осложнением после операций на печени или в результате травматического повреждения печени.

15.

Синтопия печени играет важную
роль в прогнозировании возможных
направлений прорыва печеночных
абсцессов. Перфорация гнойника
печени может произойти в свободную брюшную полость, в поддиафрагмальное пространство, реже —
в просвет желудка, кишечника, в
желчный пузырь, паранефральную
клетчатку.

16.

17.

18. Сегментарное строение печени по Куино.

Долей, сектором и сегментом называется
участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и
лимфообращение.
На поверхности печени границы, разделяющие сегменты, сектора и доли не видны.
Во время операции границы уточняют пережатием «глиссоновой ножки» или введением
биологических красителей.

19.

Таким образом, в правой доле печени
выделяют 2 сектора и 4 сегмента
(парамедианный правый сектор – 5,8
сегменты и правый латеральный сектор – 6 и 7 сегменты); в левой доле
печени выделяют 3 сектора и 4 сегмента (левый парамедианный сектор –
3 и 4 сегменты, левый латеральный –
содержит 2 сегмент и левый дорзальный – содержит 1 сегмент).

20.

21. Артерии печени

1. A. hepatica communis (ветвь tr. caeliacus). Артерия имеет
диаметр 0,5-0,8см.Проходит забрюшинно, вдоль верхнего
края поджелудочной железы вправо, книзу от хвостатой
доли печени до печеночно-двенадцатиперстной связки.
Здесь она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica
propria. Собственная печёночная артерия в начальном
отделе отдаёт ветвь – a. gastrica dextra, и в связке делится
на правую и левую ветви.
Левая печеночная артерия кровоснабжает левую долю,
квадратную и хвостатую доли печени. Правая печеночная
артерия кровоснабжает правую долю печени и отдаёт a.
cystica.

22.

Подходя к воротам печени, правая печеночная
артерия перекрещивает общий печеночный проток сзади.
Индивидуальные варианты отхождения a. hepatica propria:
- в 10 % случаев она отходит от a. gastrica
sinistra,
- 25% - от верхней брыжеечной артерии,
- в 20 % случаев – отмечается отсутствие a.
hepatica propria.

23. Воротная вена.

24. Виды операций на печени.

1. Операции на паренхиме железы.
2. Операции на желчевыводящей
системе.
3. Операции на сосудах печени.
4. Трансплантация печени.

25. Треугольник Кало:

Его верхней границей является пузырная артерия, левой – общий
печёночный проток, а правой – пузырный проток. Клиническое
значение треугольника Кало состоит в том, что он является
хирургическим ориентиром для хирургов при проведении операции
холецистэктомии, т.к. на его границы необходимо ориентироваться,
чтобы вместо пузырной артерии, a. cystica, не перевязать (не пересечь)
ошибочно правую долевую печеночную артерию. При ошибочной
перевязке правой долевой печеночной артерии у пациента через
несколько минут случиться некроз правой доли печени (её
кровоснабжает правая долевая печеночная артерия).

26. Треугольник Кало

27.

28. Операции на желчном пузыре и на внепеченочных желчных протоках.

1. Холецистотомия.
2. Холецистостомия.
3. Холецистодигестивные анастомозы.
4. Холецистэктомия.
5. Билиодигестивные анастомозы.

29. Топографическая анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена позади желудка в забрюшинном пространстве и лежит горизонтально на теле II поясничного позвонка. Головка
железы лежит в изгибе двенадцатиперстной кишки,
а хвост направлен в ворота селезенки. Железа лежит
на дне сальниковой сумки, ретроперитонеально.
Головка поджелудочной железы плотно фиксирована к стенке 12-перстной кишки соединительнотканными тяжами. К поджелудочной железе подходят три связки: lig. gastropancreatica, lig. pyloropancreatica и lig. lienopancreatica.

30.

Поджелудочная железа располагается на границе
брюшной полости и забрюшинного пространства.
Головка железы лежит во внутренней части изгиба 12перстной кишки. Позади головки железы проходит 3-й
отдел общего желчного протока (pars pancreatica),
иногда он проходит в толще головки, что определяет
развитие механической желтухи при опухоли головки.
В месте перехода головки в тело, в желобке на задней
поверхности поджелудочной железы, проходит воротная вена, иногда она может располагаться в толще
железы. При опухолях поджелудочной железы происходит сдавление воротной вены и развивается портальная гипертензия.

31.

Позади головки поджелудочной железы проходят
нижняя полая вена и правые почечные артерия и
вена. Передняя поверхность головки поджелудочной железы покрыта корнем брыжейки поперечноободочной кишки. На границе тела и хвоста имеется вырезка, через которую выходят из-под нижнего
края железы верхняя брыжеечная артерия и вена.
При отеках железы или опухолях головки возможно
сдавление верхней брыжеечной вены, что приводит к
венозному застою. Также возможно сдавление
просвета 12-перстной кишки с развитием высокой
артериомезентериальной непроходимости.

32.

У верхнего края тела железы располагается чревный ствол. Передняя поверхность тела железы покрыта брюшиной,
которая является задней стенкой сальниковой сумки. Задняя поверхность желудка отделена от железы сальниковой
сумкой. Вдоль нижнего края поджелудочной железы располагается корень
брыжейки поперечно-ободочной кишки.

33.

Позади тела железы в забрюшинной
клетчатке лежит аорта. Хвост поджелудочной железы лежит в воротах селезенки и имеет тесные взаимоотношения с
селезеночными сосудами. В забрюшинной
клетчатке хвост прикрывает расположенные глубже левые почечные сосуды,
ворота и переднюю поверхность левой
почки.

34.

35.

Главный выводной проток железы (Вирсунгов)
проходит ближе к задней поверхности железы и
впадает в середине нисходящей части 12-перстной
кишки на задне-боковой ее стенке, как правило,
вместе с общим желчным протоком, образуя Фатеров сосок. Нередко имеется и добавочный (Санториниев) проток, открывающийся выше главного.
Вирсунгов проток поджелудочной железы сливается с общим желчным протоком, образуя общую
ампулу. Конечные отделы поджелудочного, общего желчного протоков и ампулу окружает гладкая
мускулатура сфинктера Одди.

36.

37. Кровоснабжение и иннервация поджелудочной железы

Головка железы кровоснабжается за счёт двух верхних
панкреато-дуоденальных артерий и двух нижних панкреато-дуоденальных артерий. Тело и хвост железы кровоснабжается за счёт a. lienalis и её ветвей. В области хвоста
поджелудочной железы могут располагаться возвратные
артерии, отходящие от селезёночной артерии в области
ворот селезёнки.
Иннервация железы происходит из чревного, печёночного, селезёночного, верхнего брыжеечного и левого
почечного нервных сплетений.

38.

39. Лимфоотток от поджелудочной железы

1.
2.
От головки железы: передние верхние и
нижние поджелудочно-двенадцатиперстные
узлы. Лимфа от них направляется в центральные и средне-брыжеечные узлы и частично в
печёночные.
От тела и хвоста: привратниково - поджелудочные, верхние и нижние поджелудочные и
селезёночные.

40. Анатомия селезёнки

Форма органа сравнима с кофейным
зерном. В ней различают две поверхности – диафрагмальную и висцеральную, два края – верхний и нижний,
два конца – передний и задний.
Селезёнка находится в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра.

41.

Связки селезёнки:
1.
Lig. phrenicolienalis
2.
lig. gastrolienalis.
Кровоснабжение: a. Lienalis.
Венозный отток: v. lienalis
Иннервация: plexus caeliacus.
Основной ствол селезёночной артерии в воротах селезенки делится
на две ветви (в 80-90% случаев): верхнюю и нижнюю.