Заболевания, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом

1.

«Заболевания, проявляющиеся
бронхообструктивным
синдромом»
Ульяновский Государственный
Медицинский Университет,
ИМЭиФК,
кафедра госпитальной терапи

2. План лекции:

- Определение БОС
- Этиологическая классификация заболеваний,
проявляющихся БОС
- Клинические проявления БОС
- Этапы диагностического поиска.
-БА:
этиология,
классификация,
критерии
диагноза, дифференциальная диагностика с
ТЭЛА, синдром Чардж – Стросса, синдром
дисфункции дыхательных путей, карциноидный
синдром.
-ХОБЛ: определение, этиология, классификация,
критерии
диагноза,
дифференциальная
диагностика с БА, муковисцидозом.

3. Определение БОС

Бронхообструктивный синдром или
синдром бронхиальной обструкции
– клинико-функциональный синдром,
развивающийся в результате ограничения
воздушного потока в бронхиальном
дереве,
проявляющийся
удушьем,
затруднённым
дыханием,
кашлем,
выделением мокроты, чувством нехватки
воздуха
и
характеризующийся
преимущественным
снижением
скоростных
показателей
легочной
вентиляции при спирографии.

4. Клинические проявления БОС

Удлинение выдоха
Свистящие хрипы
Приступы экспираторного удушья
Участие вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания
Малопродуктивный кашель (часто), продуктивный
(реже)
Возможен «теплый цианоз»
Тахикардия
Нарушение ФВД по обструктивному типу
Нарушение газового состава крови
(гипоксемия PaO2 ≤ 60 mm Hg, гиперкапния
PaCO2 45 mm Hg)

5. Спирография

Спирометрия представляет собой неинвазивный метод измерения
воздушных потоков и объёмов как функции времени с использованием
форсированных маневров
ПОКАЗАНИЯ :
Диагностика:
1) установление причины респираторных жалоб больного, клинических
симптомов либо отклонений в лабораторных показателях;
2) оценка влияния болезни на легочную функцию;
3) скрининг популяций людей с высоким риском легочных заболеваний;
4) предоперационная оценка риска;
5) оценка прогноза заболевания;
6) оценка функционального состояния перед участием пациента в
программах с физическими нагрузками высокого уровня.
Наблюдение
Экспертная оценка нетрудоспособности
Общественное здоровье

6. Спирография

ФЖЕЛ
ОФВ1
ОФВ1/ФЖЕЛ
Бронходилатацион
ный тест (ERS,ATS
2023г10% или 2005
г.12%, 200 мл)

7. Этиологическая классификация заболеваний, проявляющихся синдромом обструкции дыхательных путей.

Гортань, трахея;
1. Аллергический отек гортани
2. Наследственный ангионевротический отек гортани
(с. Квинке)
1. Паратонзиллярный абсцесс
2. Дифтерийный круп
3. Заглоточный абсцесс.
4. Гематома задней стенки глотки
(с. Босвиля)
5. Подсвязочный стенозирующий ларингит
6. Ларингоспазм
7. Коклюш
8. Инородное тело трахеи
9. Опухоли трахеи
10. Рубцовый стеноз трахеи
11. Трахеобронхиальная дискинезия (пролапс, коллапс)
12. Синдром Мунье-Куна (трахеобронхомегалия)

8.

Бронхи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхолегочный аспергиллез
Пециломикоз
Легочная форм описторхоза
Карциноидные опухоли
Синдром Чарджа-Строса
Синдром IgE – иммуноглобулинемия
Доброкачественные опухоли бронха
Рак бронха
Сдавление крупных бронхов извне
Синдром Мендельсона
Отравление ФОС
Токсический отек легких
Синдром дисфункции дыхательных путей
Нервная система
1.
2.
Органические поражения центральной и
периферической нервной системы
Гипервентиляционный синдром Да-Коста

9. Бронхообструкция:

Обратимая (под влиянием лекарственных
средств)
Частично обратимая
Необратимая (связана с органическими
изменениями бронхов)
Локальная
Генерализованная
Оценить обратимость бронхообструкции в
течение дня у пациента можно пикфлоуметром
(определяется пиковую скорость выдоха),
измерения проводятся утром и вечером.
Для БА характерны суточные колебания ПСВ более
15%, для ХОБЛ - менее 15%

10. Основные патоморфологические механизмы развития бронхообструкции

Обратимые
Бронхоспазм
Отек слизистой оболочки бронхов
Гиперсекреция слизи
Дискриния
Необратимые
Экспираторный коллапс мелких бронхов («воздушная
ловушка»)
Трахеобронхиальная дискинезия
Ремоделирование бронхиального дерева вследствие
фиброза
Дополнительные механизмы
Эндобронхиальные опухоли, сдавление бронха опухолью
извне, закупорка рвотными массами, кровью, гноем…

11.

12. Этапы диагностического поиска

1.
2.
3.
4.
5.
Установить основную причину развития дыхательной
недостаточности на системном уровне: органы
дыхания, кровообращение, пищеварения, крови,
почек, нервной системы, эндокринной системы.
По клиническим и функциональным данным
установить поражение паренхимы легких или
вохдухопроводящих путей (рестриктивный или
обструктивный тип)
Локальный
или
генерализованный
характер
бронхиальной обструкции
Бронхиальный или внебронхиальный характер
обструкции дыхательных путей
Установление нозологического диагноза.

13.

Бронхиальная
астма
(БА)
является
гетерогенным
заболеванием,
характеризующимся
хроническим воспалением дыхательных путей,
наличием
респираторных
симптомов, таких
как
свистящие
хрипы, одышка,
заложенность
в
груди и
кашель,
которые
варьируют
по
времени
и
интенсивности
и
проявляются вместе
с
вариабельной
обструкцией дыхательных
путей.
Фенотипы: аллергическая, неаллергическая, с поздним
дебютом, с фиксированной обструкцией дыхательных путей,
у лиц с ожирением
Диагноз
БА
является
сугубо клиническим и
устанавливается
на
основании
жалоб и
анамнестических
данных
пациента,
клиникофункционального обследования
с
подтверждением
обструкции ВП
и
ее
обратимости, специфического
аллергологического обследования
(кожные
тесты с
аллергенами и/или определение
специфического
IgЕ
в
сыворотке
крови) и
исключения других заболеваний

14. МКБ Х

15. Диагноз БА

16. Диагноз БА

• Этиология (если известна)
• Степень тяжести
• Уровень контроля (контролируемая,
неконтролируемая, частично контролируемая)
• Сопутствующие заболевания, осложнения
• При наличии обострения, его степень тяжести

17. Основные критерии диагноза:

Синдром обратимой бронхообструкции:
- Жалобы на приступы удушья, одышку,
приступообразный кашель, ощущение
свиста в груди.
- Объективно: сухие свистящие хрипы при
аускультаци, дистантные хрипы.
- Функциональным маркером БА является
нарушение легочной вентиляции по
обструктивному типу (↓ ОФВ1).
Главный биологический маркер –
эозинофил,
Т - лимфоцит

18. Если кашель – ведущий симптом БА

При этой форме БА нет типичной клиники приступа
удушья, а при аускультации легких отсутствуют
свистящие хрипы или определяются крайне скудные
физикальные признаки.
Больные предъявляют жалобы на приступообразный
удушливый кашель, часто в ночное время.
Необходимо
провести
дифференциальную
диагностику с сердечной астмой, иАПФ –
ассоциированным
кашлем,
диафрагмальной
грыжей,
ГЭРБ,
заболеваниями
носоглотки,
вирусным и аллергическим ларингитом, вирусным
бронхиолитом.

19. Синдром Да Коста

- Наблюдается при неврастении, фобиях, неврозе навязчивых
состояний
- Пароксизмы гипервентиляции возникают в покое и
имитируют состояния удушья (гипервентиляционные кризы),
возможны - потеря сознания, судороги
- Вне пароксизмов – сохраняется неудовлетворенность
дыханием («воздушные маньяки», «бойцы за воздух»)
- В крови - гипокапния, дыхательный алкалоз
- Улучшение в период криза от ингаляции воздушной
смесью с 5% СО2
- Консультация психотерапевта, невролога
Наряду с этим, одышечную форму БА необходимо
дифференцировать с другими заболеваниями,
проявляющимися выраженной одышкой – сердечная
астма, ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс и др.

20. Синдром Чардж – Стросса

Характерна гиперэозинофилия (> 1500 /л)
Вариант узелкового периартериита (УП)
Болезнь начинается с типичных приступов экспираторного
удушья за несколько лет до появления признаков УП
В легких: эозинофильные инфильтраты, плеврит
Лихорадка, исхудание, гиперлейкоцитоз
Гиперэозинофилия
При развитии системных поражений УП приступы БА
ослабевают или совсем исчезают вместе с гиперэозинофилией
Гиперэозинофилия при БА может быть связана с лекарством.
Отмена «виновного» лекарства и назначение ГКС устраняют
эозинофилию и приступы БА.

21. Степень тяжести БА

22. Степень тяжести обострений

23. Ступенчатая терапия БА

24. GINA 2023

25. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

В1975–1976 гг. это заболевание укладывалось в пространное понятие
«хроническая пневмония», классификация которой в то время в
значительной степени была основана на тяжести дыхательной
недостаточности.
Потом стали использовать термин «астматический бронхит», но
бронхит со свистящими хрипами был сходен с БА.
Далее настало время «хронических обструктивных заболеваний
легких», в перечень которых вошли обструктивный бронхит, БА,
эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз и
бронхоэктатическая болезнь.
К 1996 г. определение хронического обструктивного бронхита,
звучало как «заболевание, характеризующееся хроническим
диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к
прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена
по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и
выделением мокроты, не связанными с поражением других органов
и систем».

26. Современное определение ХОБЛ

27.

ХОБЛ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВДЫХАНИЯ
РАЗДРАЖАЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
Курение
Загрязненный воздух в жилых помещениях
Загрязненный воздух вне помещений
Производственная пыль и химикаты
ХОБЛ
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www.goldcopd.com

28. Факторы риска развития ХОБЛ (Е. И.Шмелев,С. И. Овчаренко, Н. Г. Хмелъкова, 1997)

Вероятность
значения
Факторы внешней
среды
Внутрен
ние
факторы
1. Роль
фактора
Курение, повышенный уровень пыли и газов
в воздухе, связанный с
профессиональными вредностями
(кадмий, кремний)
Дефицит α1 антитрипсина
2. Высокая
вероятность
Неблагополучное состояние
окружающей среды, низкое социальноэкономическое положение, потребление
алкоголя, пассивное курение
Семейный
характер
заболевания,
низкий вес при
рождении
3.Возможная
вероятность
Аденовирусная инфекция, дефицит
витамина С
Генетическая
предрасположе
нность (группа
крови
А, отсутствие
IgA)

29.

В настоящее время ХОБЛ является
глобальной проблемой.
Распространенность ХОБЛ увеличивается с
возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет
заболеванием страдают 10,1% мужчин в городе
и 22,6% в сельской местности. Практически у
каждого второго мужчины в возрасте старше 70
лет, проживающего в сельской местности, была
диагностирована ХОБЛ.
По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является
4-й лидирующей причиной смерти в мире.
ГЛАВНЫЙ ФАКТОР РИСКА - КУРЕНИЕ

30. Основные критерии диагноза:

Наличие фактора риска (курение)
Синдром необратимой бронхообструкции:
- Жалобы на одышку, ощущение хрипов в груди
- Объективно – при аускультации выслушиваются жужжащие и
свистящие хрипы
- Спирометрия – изменение легочной вентиляции по
обструктивному типу
Бронхитический синдром:
- Жалобы на кашель с мокротой, м.б. зеленого цвета
- Обективно - при аускультации выслушиваются жужжащие
хрипы
- Лабораторно – в ОАК – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, в общ.
ан. мокроты – лейкоциты в большом/умеренном количестве.
Синдром дыхательной недостаточности: одышка, м.б.
тахикардия, цианоз.

31. Дифференциальный диагноз при ХОБЛ

Бронхоэктазии (большое количество гнойной мокроты,
частые
рецидивы
бактериальной
респираторной
инфекции,
грубые
сухие
разного
тембра
и
разнокалиберные влажные хрипы при аускультации,
рентгенологическое исследование (КТ) — расширение
бронхов и уплотнение их стенок )
Туберкулез (начало в любом возрасте, характерные
рентгенологические
признаки,
микробиологическое
подтверждение, эпидемиологические признаки (высокая
распространённость туберкулёза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит (начало в молодом
возрасте у некурящих, указание на ревматоидный
полиартрит или острое воздействие вредных газов, КТ
обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе )

32. Дифференциальный диагноз при ХОБЛ

Застойная сердечная недостаточность (Соответствующий
кардиологический анамнез , характерные хрипы при
аускультации в базальных отделах , рентгенография расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной
ткани , ФВД — преобладание рестрикции)
Диффузный панбронхиолит (некурящие мужчины , у
подавляющего большинства хронические синуситы , КТ —
диффузно расположенные центролобулярные узелковые
тени, признаки гиперинфляции)

33.

Биологические маркеры ХОБЛ:
- Нейтрофил с высокой
миелопероксидозной и эластазной
активностью
- Интерлейкин – 8 (IL – 8)
Функциональный маркер:
Снижение ОФВ1 на 20% и более на
спирограмме

34. Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Стадия
Основные клинические признаки
Функциональные
показатели
Легкая (GOLD 1)
Непостоянный кашель. Одышка лишь
при физической нагрузке или
отсутствует
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%;
ОФВ1> 80%
Средняя (GOLD 2)
Постоянный кашель, наиболее
выраженный по утрам. Скудная
мокрота. Одышка при умеренной
нагрузке.
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%;
50%<ОФВ1<80%
Тяжелая (GOLD 3)
Постоянный кашель. Одышка в покое.
Цианоз. Участие вспомогательной
мускулатуры в дыхании.
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%;
30%<ОФВ1<50%
Крайне тяжелая
(GOLD 4)
Постоянный кашель. Одышка в покое.
Цианоз. Участие вспомогательной
мускулатуры в дыхании. Признаки
дыхательной или правожелудочковой
недостаточности
ОФВ1< 30% или
ОФВ1< 50%+ДН

35. МКБ Х

36. Диагноз ХОБЛ

«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и
далее следует оценка:
- Фенотипа ХОБЛ (если это возможно)
- Степени тяжести (I – IV) нарушения
бронхиальной проходимости
- Выраженности клинических симптомов:
выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1),
невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1)
- Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2)
- Сопутствующих заболеваний и осложнений.

37. Методические рекомендации РФ 2023

- А, В, Е (в зависимости от частоты
обострений и выраженности
клинических симптомов)

38. Методические рекомендации GOLD 2023

39. Терапия ХОБЛ

Основные цели лечения
Краткосрочные цели (снижение выраженности симптомов)
Облегчение симптомов
Улучшение переносимости физической нагрузки
Улучшение качества жизни
Долгосрочные цели (снижение риска)
Предотвращение прогрессирования заболевания
Предотвращение и лечение обострений
Снижение смертности
Основные направления лечения
I. Нефармакологическое воздействие
Снижение влияния факторов риска.
Образовательные программы.
II. Медикаментозное лечение

40. Терапия ХОБЛ

41. Triple

В Российской Федерации
зарегистрированы три
фиксированные комбинации
ИГКС/ДДАХ/ДДБА (флутиказона
фуроат+умеклидиния
бромид+вилантерол (триледжи
эллипта), будесонид+гликопиррония
бромид+формотерол(брезтри
аэросфера) и
беклометазон+гликопиррония

42.

43. Face to face with chronic disease

«Старый портной» А. Шилов
Б-й Б.

44.

Портрет больного с бронхитическим
вариантом ХОБЛ

45.

• Портрет больного с эмфизематозным вариантом ХОБЛ

46.

47.

Спасибо за внимание