Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома

1. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома

Профессор А.П. Ребров
1

2.

Содержание лекции
• одышка – понятие, основные
разновидности, клинические синдромы;
• механизмы бронхообструкции;
• дифференциальная диагностика при
брохообструктивном синдроме;
• исследование функции внешнего
дыхания.
2

3.

Одышка
• инспираторная,
• экспираторная,
• смешанная.
Характеристика одышки:
• поверхностная - глубокая;
• регулярная - нерегулярная;
• равномерная - периодически меняющаяся;
• с цианозом - без цианоза;
• непрерывная - приступообразная.
3

4.

Одышка
• препятствие в дыхательных путях;
• заболевания легких;
• заболевания сердца;
• анемия;
• органическое поражение нервной
системы;
• болезни с ацидозом (диабет, уремия);
• неврозы.
4

5.

Одышка
Приступообразная:
• бронхиальная астма;
• сердечная астмы;
• нейрогенная.
Непрерывная:
• постоянная;
• продолжительная одышка с острым началом.
5

6.

Донимирующее затруднение вдоха:
• сужение гортани;
• сужение трахеи;
• сужение крупных бронхов.
Продолжительная одышка с острым началом:
• ретрофарингеальный абсцесс;
• инородное тело;
• дифтерия;
• отек гортани;
• поражение трахеи.
6

7.

Продолжительная одышка с острым началом
Отек гортани:
• воспалительные заболевания окружающих
тканей,
• туберкулез,
• сифилис,
• опухоли,
• язвенный ларингит (брюшной тиф),
• травма,
• отек Квинке,
• паралич отводящего нерва.
7

8.

Продолжительная одышка с острым началом
Поражение трахеи:
• зоб,
• аневризма,
• опухоли средостения,
• лимфоузлы,
• расширенный пищевод,
• тимома,
• кисты.
8

9.

Одышка с быстрым развитием:
• милиарный туберкулез,
• тяжелая пневмония,
• тромбоэмболия легочной артерии,
• прорыв абсцесса легкого в
плевральную полость,
• отек легкого,
• быстрое накопление плеврального
экссудата,
• спонтанный пневмоторакс,
• грипп.
9

10.

Постоянная одышка
Рестриктивная
Процессы в легком:
• фиброз,
• ателектаз,
• инфильтрат,
• опухоль и другие.
Под действием внешнего давления:
• скопление жидкости в плевральной полости,
• пневмоторакс и другие.
10

11.

Постоянная одышка
Рестриктивная
Вследствие ослабления или паралича
дыхательных мышц:
• полиомиелит,
• миастения,
• паралич диафрагмального нерва,
• порфирия.
Неподвижность грудной клетки:
• кифосколиз,
• торакопластика,
• анкилозирующий спондилит.
11

12.

Постоянная одышка
Обструктивная
Обструкция дыхательных путей:
• бронхиальная астма,
• стеноз бронхов,
• хроническая обструктивная болезнь легких,
• эмфизема легких.
Слабость выдоха:
• эмфизема легких,
• паралич мышц.
12

13.

Механизмы бронхиальной
обструкции
Обратимые:
• воспалительный отек, инфильтрация
слизистой оболочки и подслизистого
слоя,
• нарушение мукоцилиарного транспорта
(гипер- и дискриния),
• бронхоспазм.
13

14.

Механизмы бронхиальной
обструкции
Необратимые:
• фибропластические изменения стенок,
стеноз, деформация и облитерация
просвета,
• экспираторный коллапс бронхов,
• трахеобронхиальная дискинезия
(экспираторный пролапс).
14

15.

Обструкция дыхательных
путей
Обструкция крупных бронхов:
• в просвете: опухоль, инородное тело;
• в стенке: опухоль, стеноз, парез
голосовых нервов;
• вне стенки: увеличенные лимфатические
узлы.
15

16.

Обструкция дыхательных
путей
Обструкция средних и мелких бронхов
(причины часто смешанные):
• в просвете: слизь, гной, грибы;
• в стенке: гипертрофия слизистой,
гипертрофия мышц, спазм, отек
слизистой;
• вне стенки: перибронхиальное
воспаление, потеря паренхимы при
эмфиземе, приводящая к нарушению
структуры.
16

17.

Бронхиальная астма и
Хроническая обструктивная
болезнь легких
17

18.

Бронхиальная астма - это хроническое
воспалительное заболевание дыхательных
путей, в котором играют роль многие клетки
и клеточные элементы.
Хроническое воспаление вызывает
сопутствующее повышение
гиперреактивности дыхательных путей,
приводящее к повторяющимся эпизодам
свистящих хрипов, одышки, чувства
стеснения в груди и кашля, особенно ночью и
ранним утром.
18

19. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Эти эпизоды обычно связаны с
распространенной, но изменяющейся
по своей выраженности бронхиальной
обструкции, которая часто является
обратимой либо спонтанно, либо под
влиянием лечения.
19

20. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

В результате воспалительного
процесса возникает четыре формы
бронхиальной обструкции:
острый бронхоспазм,
отек стенки бронха,
хроническая обтурация слизью
ремоделирование стенки бронха.
20

21. Гиперреактивность

повышенный ответ бронхов, приводящий
к обструкции дыхательных путей под
воздействием триггеров.
Синдром гиперреактивности проявляется
в виде развития острой или
формирования хронической обструкции
бронхиального дерева, обратимой
самостоятельно или под воздействием
соответствующего лечения β-2
агонистами, кортикостероидными
гормонами.
21

22.

Оценка функции легких
Определение наличия
бронхообструкции
Выявление обратимости
бронхообструкции
Измерение суточной
вариабельности ПСВ
Проведение бронхопровокационных
тестов
22

23.

Оценка функции легких
объем форсированного выдоха в
первую секунду (ОФВ1),
пиковая скорость выдоха (ПСВ)
форсированная жизненная
емкость (ФЖЕЛ)
23

24. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)

• Объем воздуха, который может выдохнуть
человек за первую секунду при
форсированном выдохе.
• Наиболее часто используемый показатель
при оценке функции легких у больных БА –
отражает выраженность бронхиальной
обструкции.
• Сравнительно независим от усилий
испытуемого.
• Полученный результат сравнивают с
должным (в %)
24

25. Кривая «время-объем»

25

26. Кривая «время-объем»

FEV1
26

27. Пиковая скорость выдоха (ПСВ)

Максимальная скорость потока воздуха
при форсированном выдохе
Наиболее часто используемый
показатель при оценке функции легких у
больных БА – отражает выраженность
бронхиальной обструкции.
Зависит от усилий испытуемого и
техники проведения теста.
Полученный результат сравнивают с
должным (в %)
27

28. Кривая «поток-объем»

28

29. Кривая «поток-объем» при бронхообструкции

29

30. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)

• Максимальный объем воздуха, который
может выдохнуть человек после
максимального вдоха.
• Должная величина зависит от пола,
возраста и роста пациента.
• Показатель в значительной степени
зависит от усилий пациента,
недостаточное сотрудничество с больным
может привести к снижению показателя.
• ФЖЕЛ может снижаться при
среднетяжелом и тяжелом течении БА.
30

31. Кривая «время-объем»

FVC
31

32. Спирометрия Кривая время-объем

32

33. Нарушение бронхиальной проходимости

• ОФВ1 (ПСВ) <80%
• Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ
снижено.
33

34. Тяжесть обструкции (функциональные критерии)

• Легкая степень: ОФВ1 >70% от
должного.
• Средняя степень: ОФВ1 =50-69 %
от должного.
• Тяжелая степень: ОФВ1 < 50% от
должного.
34

35.

Оценка функции легких
Определение наличия
бронхообструкции
Выявление обратимости
бронхообструкции
Проведение бронхопровокационных
тестов
Измерение суточной
вариабельности ПСВ
35

36. Бронходилатационный тест

• определение степени обратимости
обструкции под действием
бронходилатационных препаратов.
• величина вариабельная, может
быть разной в периоды обострения
и ремиссии заболевания.
• клинико-инструментальный тест,
наиболее специфичный и
чувствительный для постановки
диагноза БА.
36

37. Бронходилатационный тест

• Бета2 –агонисты короткого действия
(сальбутамол – 400 мкг). Измерение ответа
через 15-20 мин.
• Необходимое условие: правильное
проведение маневра при ингаляции
бронхолитика.
• Желательно использование спейсера,
небулайзера.
• До начала теста необходимо отменить
бронхолитическую терапию КДБА за 6 час,
ДДБА – за 12час, пролонгированные
теофиллины – за 24 часа.
37

38. Бронходилатационный тест

38

39. Бронходилатационный тест

ОФВ1 (ПСВ) после инг.– ОФВ1(ПСВ) исх.
ΔОФВ1 (ПСВ) =-----------------------------------------------------Х100%
ОФВ1(ПСВ) исх.
• Положительный тест (ΔОФВ1 (ПСВ)) – >12 %
или > 200 мл
• Значения превышают спонтанную
вариабельность, а также реакцию на
бронхолитики здорового человека.
39

40.

Оценка функции легких
Определение наличия
бронхообструкции
Выявление обратимости
бронхообструкции
Проведение бронхопровокационных
тестов
Измерение суточной
вариабельности ПСВ
40

41. Исследование гиперреактивности бронхов с помощью провокационных тестов

• Если функции легких в пределах нормы, а
анамнез заболевания указывает на
бронхиальную астму.
• Проба с гистамином или метахолином.
• Положительный результат - реакция на дозу
гистамина < 8 мг/мл.
• Провокационная проба с аллергеном или
профессиональным сенсибилизатором.
• Провокационная проба физической нагрузкой –
используется у детей и пациентов молодого
возраста с целью уточнения диагноза.
41

42.

Оценка функции легких
Определение наличия
бронхообструкции
Выявление обратимости
бронхообструкции
Проведение бронхопровокационных
тестов
Измерение суточной
вариабельности ПСВ
42

43. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:

- определение обратимости бронхиальной
обструкции;
- оценка тяжести течения заболевания;
- оценка гиперреактивности бронхов;
- прогнозирование обострений астмы;
- планирование лечения
- определение профессиональной астмы;
- оценка эффективности лечения.
43

44. Вариабельность ПСВ

ПСВ вечером - ПСВ утром
Суточный разброс =---------------------------------------Х 100%
ПСВ вечером
• Норма – вариабельность ПСВ<20%
• Суточный разброс > 20% - проявление
гиперреактивности дыхательных путей.
44

45. Правила пользования пикфлоуметром:

• Тест выполняют стоя, держа прибор в
горизонтальном положении
• Делают максимальный вдох, затем максимально
сильный и быстрый выдох через пикфлоуметр
(стараясь при этом не кашлять)
• Необходимо сделать, как минимум 3 попытки.
Учитывается наибольший результат
45

46. Поставить диагноз БА - выявить основные клинико-функциональные характеристики течения астмы

1. Вариабельность
2. Лабильность
3. Высокую степень обратимости
Инструмент:
а) клинико-функциональный
мониторинг течения заболевания;
б) проведение бронходилатационного
теста.
46

47. ХОБЛ: определение

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся
прогрессирующей бронхиальной
обструкцией, обратимой лишь частично.
Прогрессирующая бронхиальная
обструкция обусловлена патологическим
воспалительным «ответом» легких на
ингаляционную экспозицию
повреждающих частиц или газов
GOLD, 2003
47