Местная анестезия. Лекция №2

1. ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.Кирова Кафедра амбулаторно-поликлинической помощи Лекция «Местная анестезия» ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ: "ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО"
для обучающихся 5 курса
Доцент, кандидат медицинских наук
Бутыло Иван Иванович
Санкт-Петербург
2020

2. С О Д Е Р Ж А Н И Е 1.Введение 2.Классификация местной анестезии 3.Местная инфильтрационная анестезия, показания, методика

СОДЕРЖАНИЕ
1.Введение
2.Классификация местной анестезии
3.Местная инфильтрационная анестезия,
показания, методика выполнения, местная
инфильтрационная анестезия по Вишневскому
4.Проводниковая анестезия, виды. показания,
методика выполнения.
5.Пролонгированная местная анестезия
6.Возможные осложнения при проведении
местной анестезии, диагностика, их
профилактика и лечение
7. Выводы и заключение

3. Литература рекомендованная для самостоятельной подготовки 1. Амбулаторная хирургия / Под ред. А.Н.Бельских, В.В. Воробьева. –

СПб:
Гиппократ. – 2016. – 712 с.
2.Амбулаторная хирургия войскового и
корабельного врача / Под ред. А.С.Лисицына. –
СПб., ВМедА. – 2002. – 320 с.
3.Анестезиология и реаниматология.
Руководство для врачей / Под ред. Полушина
Ю.С. – СПб.: Элби, 2004. – 720 с.

4. В амбулаторных условиях хирург часто является первым специалистом, с которым встречается пациент, страдающий от боли, кроме

того, хирург оказывает медицинскую
помощь, связанную с преодолением боли,
обусловленной спецификой лечебного
воздействия.
В первом случае он должен обладать
умением лечебного обезболивания, а во
втором - осуществить анестезиологическое
пособие для выполнения неотложного или
планового оперативного вмешательства.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15. В зависимости от поражения тех или иных структур организма различают боли: висцеральные, соматические и смешанные. Висцеральные

или вегетативные боли
обусловлены патологией внутренних органов и
нарушением их иннервации.
Соматические боли вызываются поражением
кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, сухожилий,
связок, сосудов и обеспечивающих их деятельность
нервных стволов (каузалгия).
Смешанные (соматические и висцеральные)
боли возникают при сочетанных травмах, заболеваниях
позвоночника с корешковым синдромом,
распространённых опухолях.

16. Около 90% пациентов, обращающихся к хирургам амбулаторно-поликлинических учреждений, страдают соматическими болями и только 10%

- висцеральными.

17. Уровни интенсивности боли, алгогенные синдромы или нозологические формы, временные нормативы аналгезии

Уровень
Заболевания, синдромы, вызывающие боль
интенсивности боли
Временные
нормативы
аналгезии
Чрезмерная
Обширные инфаркты, завороты и ущемления петель Немедленно
(шокогенная)
кишок, прободение язвы, тяжелая травма
Сильная
Ограниченные инфаркты, затяжная стенокардия, Срочно
(шокоопасная)
каменные колики, острые сосудистые окклюзии, 30 мин.
10-15 мин.
корешковые боли, травмы средней тяжести
Умеренная
Невралгии, артралгии, подострые ишемии, кишечные В день
(дестабилизиру- колики, острая фаза воспаления, локальные травмы
обращения
ющая)
3-6 часов
Слабая
Легкие травмы, миалгии, артралгии небольших В плановом
(дискомфортная) суставов, локальные воспаления
порядке
24 часа

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25. Виды анестезии

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34. В смешанной технике исполняется регионарный аналгезирующий блок конечностей, когда на разных уровнях 0,25% раствором анестетика

инфильтрируется их поперечное
сечение или анатомические футляры
(блок поперечного сечения,
футлярный блок) и, таким образом,
периневрально блокируются все
нервные проводники конечности.

35. Периневральный стволовой, плексусный, корешковый эпидуральный и субарахноидальный блоки могут быть выполнены катетеризационным

способом с целью
длительного поддержания
обезболивания.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49. Лидокаин (ксикаин) – наиболее распространённый амидный анестетик, применяемый и для местной инфильтрационной, и для

проводниковой анестезии После введения в
ткань, прекращает или уменьшает боль, улучшает
микроциркуляцию в сосудах,снимает сосудистые
спазмы и отёк ткани, улучшает трофику.
Аналгезирующий эффект длится 2-3 часа
Высшая разовая дозировка 1% раствора до 100
мл, а 2% - 20 мл.
Ропивакаин – местный анестетик
длительного действия. Обладает аналгезирующим
и анестезирующим действием. При люмбальном
эпидуральном введении эффект наступает на 10-й
минуте и продолжается не менее 2-х часов.
Разовая доза – 10=20 мл 2% раствора.

50.

51. Бупивакаин (маркаин, карбостезин) – обладает наиболее пролонгированным аналгезирующим действием. Аналгезирующий эффект в 16 раз

сильнее чем у новокаина, хотя
по токсичности превышает новокаин в 8 раз. В
качестве средства для лечебных
медикаментозных блокад обеспечивает
аналгезию до 8 часов.
Этидокаин (дуранест) – один из
новейших анестетиков амидного ряда.
Обеспечивает аналгезию до 10-13 часов при
введении 30-60 мл 0,25%-0,5% раствора.

52.

53.

Название Обезболи Токсич
анестетика вающий ность,
эффект, усл. ед.
усл. ед.
Возможные
методы
обезболивания
Новокаин
Инфильтрационная
1
1
0,25
0,5
1,0
2,0
0,5
0,25
0,5
500,0
150,0
50,0
10,0
150,0
80,0
30,0
Проводниковая
Внутрикостная
Внутрисосудистая
0,25
0,5
1,0
0,25
0,25
300,0
100,0
30,0
50,0
50,0
Проводниковая
Внутрикостная
Внутривенная
Регионарная
Тримекаин
3
1,5
Используе
мые
Максималь
концентра ные дозы,
ции, %
мл
Инфильтрационная
Лидокаин
4
2
Терминальная
Инфильтрационная
Проводниковая
2,0
0,2
1,0
10,0
100,0
20,0
Кокаин
Дикаин
3
25
16
30
Терминальная
Терминальная
1,0
1,0-2,0
2,5
1,0

54.

Зарубежные препараты
Название
анестетика
Обезбо Токсично Возможные методы Используе
обезболивания
ливающ
сть,
мые
Максимальн
усл. ед.
ий
концентра ые дозы, мл
ции, %
эффект
, усл.
ед.
Бупивакаин
(маркаин,
анекаин)
16
8
Инфильтрационная
Проводниковая
0,25
0,5
100,0
20,0
Карбокаин
4
1,5
Инфильтрационная
Проводниковая
0,25
0,5
1,0
300,0
50,0
20,0
Ценговокаин
3
0,75
Инфильтрационная
Проводниковая
0,25
1,0
2,0
500,0
100,0
50,0
Хостакаин
4
1,0
2-в/в
Инфильтрационная
Проводниковая
0,1-0,25
0,5-1,0
500,0
150-100,0

55.

56. Симптомы системной токсичности местных анестетиков

нарушения ритма сердца:
Кардиотоксическое действие:
тахикардия;
брадикардия, вплоть до асистолии;
нарушения проводимости с расширением QRSкомплекса;
другие варианты желудочковых аритмий (желудочковая
тахикардия, пируэтные экстрасистолы, часто
переходящие в фибрилляцию желудочков или
асистолию);
сердечно-сосудистый коллапс, связанный со снижением
сократимости миокарда.

57. Симптомы системной токсичности местных анестетиков

Нейротоксическое действие:
неспецифические признаки (металлический вкус,
нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в
ушах, головокружение);
возбуждение (беспокойство, смятение,
подергивание мышц);
Депрессия, потеря сознания (сонливость,
оглушение, кома или апноэ);
развитие тонико-клонических судорог.

58. Частота развития системных токсических реакций:

при эпидуральной анестезии 4:10 000;
при блокаде периферических
нервов и сплетений –
7,5- 20:10000

59.

60. «Красная стрела» церебро- и кардиотоксичности местных анестетиков (Meier G, Buttner J, 2005)

61. В каждом отделении, где проводят регионарную анестезию, следует иметь набор для терапии системной интоксикации

1. 20% липидная эмульсия - не
менее 500 мл
2. Два шприца объемом 50 мл;
3. Два периферических венозных
катетера 14-18 G;
5. Система для инфузии;
6. Копия протокола интенсивной
терапии системной интоксикации
местным анестетиком.

62.

63. В амбулаторных условиях местная анестезия реализуется обычно в два этапа. На подготовительном этапе хирург обязан выполнить

следующее:
Тщательно проконтролировать свои
знания техники местного обезболивания и
принципов профилактики его осложнений.
Проверить готовность средств
профилактики и лечения аллергических
реакций и анафлактического шока.
Уточнить область и объём оперативного
вмешательства.
Оценить общее состояние здоровья
пациента и особенности его психики.

64.   Изучить аллергологический анамнез и выяснить переносимость анестетика (накожной-аппликационной, скарификационной,

Изучить аллергологический анамнез и
выяснить переносимость анестетика
(накожной-аппликационной, скарификационной,
внутрикожной, подъязычной пробами - по
показаниям).
Обеспечить санацию кожных покровов в
области анестезии.
Окончательно определить вид местного
обезболивания, тип анестетика и его
концентрацию, а также необходимые средства
премедикации; назначить день и час операции
с указанием их в предоперационном эпикризе.

65. На этапе проведения местной анестезии необходимо реализовать следующее: Убедиться в готовности средств лечения аллергических

реакций и анафилактического шока.
Выполнить премедикацию не позднее, чем за 30 минут до
операции (анестезии).
Обеспечить правильное положение больного на
операционном столе с учётом вида местного обезболивания.
Подготовить руки, спецодежду хирурга к операции.
Накрыть стерильно анестезиологический столик:
стеклянная банка (стакан) для раствора анестетика;
набор шприцев 2,0; 5,0; 10,0; 20,0 мл; марлевые салфетки, шарики;
анатомический пинцет; раствор антисептика для обработки
операционного поля.
Обработать кожу в зоне анестезии по принципу обработки
операционного поля.

66. Методика дистантной инфильтрационной анестезии Под ДИА понимается разновидность инфильтрационной анестезии, при которой ткани

инфильтрируются 0,250,5% раствором анестетика вне зоны
патологического очага, чтобы его не
травмировать иглой или
гидропрепаровкой тканей, но обеспечить
надежную анальгезию по линии
рассечения или иссечения тканей.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95. Проводниковая анестезия, виды. показания, методика выполнения Регионарный анальгезирующий блок (как лечебное воздействие или

как
анестезиологическое пособие) технически
может быть исполнен в следующих
вариантах:
1.Дистальный параневральный
проводниковый блок.
2.Проксимальный (стволовой)
проводниковый блок:
а) периневральный;
б) эндоневральный;
в) эпиневральный.

96. 3. Плексусный проводниковый периневральный блок. 4. Корешковый проводниковый блок. 5. Ганглионарный проводниковый блок. 6.

Эпидуральный проводниковый блок.
7. Субарахноидальный проводниковый
блок.
Во всех случаях проводникового
блока, раствор местного анестетика
подводится прицельно,
непосредственно к нервному
проводнику.(навигация)

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110. Ганглионарный блок в качестве анестезиологического пособия обычно используется редко и применяется чаще как лечебная

медикаментозная блокада.
Обычно прибегают к блокаде
шейных симпатических нервных
узлов, а также поясничных узлов
при облитерирующих
поражениях сосудов,
ангиотрофоневрозах.

111. Блокада верхнегрудных ганглиев (по Вайту) проводится в положении больного на правом боку с приведённой к груди головой. На

уровне остистого отростка II
грудного позвонка на 4-5 см кнаружи от
средней линии анестезируют кожу. Затем
через эту точку вводят иглу саггитально
до соприкосновения с поперечным
отростком позвонка. После этого иглу
выводят до подкожного слоя и вводят
вновь под углом 30 к средней плоскости
до боковой поверхности позвонка, куда и
подаётся раствор анестетика.

112. Блокада ганглиев поясничного отдела проводится по методике Allen -Barker - Hines. Положение больного на животе. На 5 см кнаружи

от остистых отростков I - V поясничных
позвонков производится вкол иглы, после
выполнения анестезии кожи иглу меняют на
более длинную (10-12 см), которую водят под
углом 45 гр. к позвонку и, проходя между
поперечными отростками, доходят до тела
позвонка. Далее, отклоняясь кончиком иглы
несколько латерально, проходят вдоль тела
позвонка ещё 1,5-2 см и после контроля
положения иглы по отношению к сосудам
вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина.

113. Регионарная анестезия верхних и нижних конечностей может быть достигнута за счёт смешанной техники - путём блокад поперечного

сечения
конечности или футлярных.
Применяется 0,25% раствор
новокаина, тримекаина или
цанговокаина в дозе 250-300 мл.

114. Пролонгированная анестезия используется для снятия стойких болевых синдромов, обезболивания в ближайшем послеоперационном

периоде, лечения
воспаления полостей, воспалительных и
опухолевых инфильтратов.
Длительное обезболивание и медикаментозное
воздействие может быть достигнуто тремя
способами (Филиппова С.И., 2002).
1. Подбором длительно действующих
анестетиков (бупивакаин) или подбором
синергически действующих средств (новокаин,
ксилокаин и витамин В1; новокаин и
гиалуроновая кислота, сочетание новокаина с
солями магния и др.).

115. 2. Использование местных анестетиков в коллоидно-дисперстных системах, приобретающих свойства депо или дюрантов, введением

нейролитических
смесей. Наиболее простой формой
дюрантной комбинации являются спиртновокаиновые смеси.
3. Длительным непрерывным или
прерывистым местным воздействием
растворами обычных анестетиков с
помощью катетеризации рефлексогенных
зон, клетчаточных пространств, полостей
и патологических очагов, влагалищ
нервно-сосудистых пучков и нервных
сплетений.

116. Rp.: Sol. Novocaini 1% - 10,0 Spiriti vini rectificati 90% - 2,0 M. sterilis! D.S. Для местной анестезии.

Rp.: Sol. Novocaini 1% - 10,0
Spiriti vini rectificati 90% 2,0
M. sterilis!
D.S. Для местной
анестезии.

117. Возможные осложнения при проведении местной анестезии, диагностика, их профилактика и лечение. Местная анестезия является

простым, достаточно эффективным
и наиболее безопасным методом
обезболивания (один смертельный
случай на 1 млн. наблюдений) при
пунктуальном соблюдении всех
правил её проведения.

118.

119.

120.

121.

122. Лечение анафилактического шока должно быть комплексным и немедленным: С появлением первых признаков неблагополучия,

прекращается введение раствора анестетика.
Внутривенно через систему шприцем вводится
2-3 мл 3% преднизолона или 2-3 мл 0,4%
дексаметазона. При недостаточном эффекте
введение повторяют через 15-20 мин.
При тяжелом коллапсе во флакон инфузионной
системы вводят 5 мл 0,2% раствора
норадреналина и регулируют капли до 40 в 1
мин с последующим контролем АД. Сюда же
вводят 1 мл 0,06% коргликона.
Через систему внутривенно шприцем вводят 2
мл 1% раствора димедрола или 2% раствора
супрастина.

123. Для борьбы с выраженным бронхоспазмом внутривенно медленно вводят шприцем 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора

глюкозы.
При развитии судорожного синдрома внутривенно
вводят 3 мл 0.5% раствора седуксена.
Лечебный комплекс завершают внутривенным
введением 5-8 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в
сочетании с10 мл 10% раствора хлорида или глюконата
кальция.
Лечебный комплекс постоянно сопровождается
оксигенотерапией и корригируется в соответствии с
динамикой неотложного состояния.
После нормализации витальных функций и
восстановления транспортабельности, больной
сантранспортом переводится в реанимационное
отделение стационара. (1 час – вызов РБ !).

124. В сомнительных случаях уместно прибегать к разрешающей пробе, когда вводят в зоне обезболивания внутрикожно 1 мл используемого

раствора анестетика и выжидают 5 – 8
мин. Отсутствие какой-либо реакции
позволяет безопасно продолжить
выполнение обезболивания. Для
исключения сенсибилизирующего
действия стандартных антигенных проб,
они должны быть максимально
приближены к дню операции.