Клинический случай «Женщина с одышкой»

1.

Клинический случай
«Женщина с одышкой»

2.

Вас просят осмотреть 48-летняя женщину (Эмили), которая
обратилась в отделение неотложной помощи с недельной болью в
груди и одышкой.
Соберите анамнез, осмотрите пациента, предложите
соответствующие исследования и предположите диагноз.

3.

Жалобы
«Доктор, я просто чувствую себя не в своей
тарелке. У меня уже неделю болит грудь, и
мне не хватает дыхания»

4.

Какие вопросы вы захотели бы задать пациенту
по поводу произошедшего?

5.

Когда люди обращаются с болью в груди и одышкой, важно быстро установить,
действительно ли пациент тяжело болен и требует немедленного обследования и
реанимации.
о
Если у пациента нестабильные показатели жизнедеятельности, сильная боль в груди или
одышка в состоянии покоя, то применяем ABCDE.
Вопросы для быстрой проверки:
Как вы себя чувствуете в данный момент?
Насколько сильна боль?
Вы чувствуете одышку сейчас?
Было ли у вас что-нибудь подобное раньше?
«У меня раньше не было ничего подобного. Я чувствую себя хорошо, у
меня небольшая мучительная боль, но она проходит после приема
парацетамола. В данный момент одышки нет».

6.

Какие вопросы вы задали бы, чтобы изучить
симптомы Эмили?

7.

Не могли бы вы рассказать мне еще о боли в груди?
• Имея в анамнезе информацию о боли в груди, вам, в частности, следует узнать об одышке, головокружении, учащенном сердцебиении,
тошноте, характере и излучении боли и потоотделении.
• Боль
Не могли бы вы рассказать мне больше о том, как чувствуете одышку?
• При наличии одышки в анамнезе вам особенно необходимо узнать о переносимости физических нагрузок, кашле,
хрипе, боли в груди и кровохарканье.
• Была ли у вас в прошлом одышка? У вас есть диагноз ХОБЛ или астма?
• Когда началась одышка? Это совпало с болью в груди?
• У вас одышка в состоянии покоя или только при физической нагрузке? Как далеко вы можете пройти, прежде чем почувствуете одышку?
Сможете ли вы подняться наверх?
• Были ли у вас какие-либо другие симптомы, такие как кашель, лихорадка или хрипы? Вы кашляли кровью? У вас насморк или боль в
горле?
• Были ли вы в последнее время контактировали с другими людьми, которые плохо себя чувствовали?
Другие актуальные вопросы
• Вы обращались к терапевту или кому-либо еще по поводу своих симптомов?
• Было ли у вас что-нибудь подобное раньше?
• Вы чувствуете, что вам становится хуже или лучше?
• Почему обратились в клинику именно сегодня? Было ли ухудшение состояния?

8.

Ответ пациента
«У меня никогда раньше не было боли в груди ни по какой причине! Боль пронизывающая острая, в левой части груди, больше нигде. Присутствует постоянно, и
ибупрофен и парацетамол не выводят его полностью – по силе сейчас примерно 4 из 10.
Думаю, я просто сидела на диване, когда она появилась. Больше всего меня беспокоит
дыхание - я чувствую, что не могу отдышаться, а когда я делаю глубокий вдох, боль
усиливается! Я могу просто подняться по лестнице дома, но мне нужно сесть и отдохнуть,
если я прохожу более пары сотен метров, что совсем не похоже на меня, я обычно борюсь
с собой. Обычно у меня нет проблем с легкими или сердцем ».
«Сначала я подумала, что это может быть просто инфекция в грудной клетке, но у меня не
было кашля и у меня нет температуры, поэтому я не уверена. Вокруг меня никто не болел.
Я собиралась пойти на прием к терапевту завтра, но мне так тяжело дышать, когда я шла в
магазин, что я подумала, что лучше обратиться за помощью. Надеюсь, это не из-за
сердца!»

9.

Какие факторы риска важно выявить в этом
случае?

10.

Были ли у вас в анамнезе боли в груди или проблемы с сердцем?
Если ответ положительный, опишите подробности, включая результаты любых недавних
исследований, таких как ангиограммы / эхокардиограммы.
Спросите конкретно о факторах сердечного риска:
История СС заболеваний
Гипертония
Высокий уровень холестерина
Диабет, включая гликемический контроль, если необходимо
Ожирение
История курения
Семейный анамнез (включая возраст значительных сердечных событий)
Были ли у вас когда-нибудь тромбы?
Спросите конкретно о факторах риска ВТЭ:
o
В личном анамнезе тромбоэмболическое расстройство
o
Личная история злокачественных новообразований
o
Недавние дальние перелеты (самолет, а также поездки на автобусе / автомобиле)
o
Недавние хирургические процедуры
o
Недавняя иммобилизация по любой причине (например, болезнь, конечность в гипсовой повязке)
o
Ожирение
o
История курения
o
Гормональные препараты (например, КОП)

11.

Ответ пациента
«У меня никогда не было проблем с сердцем, хотя у моей мамы
случился сердечный приступ, когда ей было 76 лет. Я не принимаю
никаких лекарств, и у меня нет АГ или высокого уровня холестерина.
Обычно я чувствую себя очень хорошо - единственное, три недели
назад мне сделали гистерэктомию, но никаких осложнений не было, и
через пару дней я была дома. Давно не была в отпуске! Я выкуриваю
около десяти сигарет в день с подросткового возраста».

12.

Какие еще вопросы вы могли бы задать, чтобы
завершить сбор анамнеза?

13.

История заболевания:
• Сердечные заболевания, респираторные заболевания и тромбоэмболические расстройства
• Другие проблемы со здоровьем
• Предыдущие операции
• Аллергии
Лекарственные препараты:
• Регулярное лечение - обязательно спросите об антикоагулянтах, антиагрегантах и ​гормональных препаратах.
• Ингаляторы
• Лекарства, отпускаемые без рецепта
• Аллергии
История жизни
• Жилищно-бытовые условия
• Статус курения
• Домашние питомцы
• Функциональный статус - толерантность к физическим нагрузкам, приспособления для ходьбы и т. д.
Системное расследование
• Есть ли симптомы в других системах организма?

14.

Ответ пациента
«Я в целом здорова, у меня было сильное
кровотечение во время менопаузы, но оно
остановилось после гистерэктомии. Я
принимаю ибупрофен и парацетамол, когда
мне это нужно. Иногда у меня бывает артрит
в колене, но это не доставляет мне особых
хлопот, и мне никогда не требовалась палка
для ходьбы. У меня аллергия на пенициллин сыпь в детстве, и с тех пор я ее не принимаю.
Я живу с сестрой и собакой, мы прекрасно
ладим!»

15.

Диагностика: клиника

16.

Клинические результаты
• Дыхательные пути
Нет проблем
• Дыхание
• Сатурация 95%
• Частота дыхания 20
• Аускультация без патологии
• ССС
• Периферия тёплая
• Пульс в норме, частота 112 нормальная
• Артериальное давление 118/90
• Периферических отеков нет
Общее
• ШКГ 15
• PEARL - “Pupils are equal, round, reactive to
light (and accommodating).
• Температура 36,4
Пальпация:
• Живот мягкий на всем протяжении без
болезненности при осмотре
• Заживление п/о раны в соответствии с
недавней лапароскопической
гистерэктомией

17.

Дифференциальная диагностика:
• Пневмоторакс
• Пневмония
• Легочная эмболия
• Острый коронарный синдром

18.

Диагностика: исследования

19.

Диагностика
Оценка Уэллса учитывает различные факторы риска для прогнозирования
вероятности ТЭЛА:
Показатель > 6:
Высокая вероятность
Показатель >= 2 И <= Умеренная
6:
вероятность
Показатель < 2:
Низкая вероятность
Оценка Эмили Уэллс = 6

20.

• ЭКГ - показывает синусовую
тахикардию без ишемических
изменений или признаков напряжения
правых отделов сердца.
• Крови анализы:
• ОАК, БХ - норма
• Коагуляция - норма
• Тропонин - норма
Визуализация:
• Рентген грудной клетки - без
особенностей
• КТ легочная ангиограмма :
• Золотой стандарт диагностики ТЭЛА.
• Эмили показывает легочную
эмболию в левом легком.

21.

ТЭЛА - окклюзия
сосудистого русла легких
тромбами, первично
образовавшимися в венах
большого круга
кровообращения либо в
правых полостях сердца и
принесенными в него током
крови

22.

Этиология
Почти все легочные эмболы возникают по причине тромбов в венах ног или таза (тромбоз
глубоких вен). Риск эмболизации увеличивается, если тромбы расположены проксимальнее
вен голени. Тромбоэмболы могут также образоваться в венах рук или центральных венах
грудной полости (они возникают при применении центральных венозных катетеров или в
результате компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки).
Факторы риска тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии
1.
Условия, ухудшающие венозный отток, в том числе постельный режим и госпитализацию с
отсутствием прогулок;
2.
Условия, вызывающие повреждение эндотелия или его дисфункцию;
3.
Нарушения, обуславливающие гиперкоагуляцию (тромбофилия)

23.

Клинические проявления
Эмболы часто вызывают:
1. Острую одышку
2. Плевритная боль в грудной клетке (при инфаркте легкого)
3. Одышка может быть минимальной в состоянии покоя и ухудшаться во время физической активности.
К менее распространенным симптомам относят:
1. Кашель (обычно вызванный сопутствующими расстройствами)
2. Кровохарканье (иногда возникает при инфаркте легкого)
У пациентов пожилого возраста первым симптомом может быть изменение психического состояния.
Массивная ТЭЛА проявляется гипотензией, тахикардией, головокружением и/или предобморочными состояниями,
синкопальными состояниями или остановкой сердца.
Наиболее распространенными симптомами ТЭЛА являются
1. Тахикардия
2. Тахипноэ

24.

25.

Диагностика
Диагноз
затруднен,
поскольку
жалобы и симптомы неспецифичны,
а диагностические анализы не
являются на 100% чувствительными и
специфичными.
Необходимо
учитывать
ТЭЛА
при
дифференциальной диагностике с:
1.
Ишемией миокарда;
2.
Сердечная недостаточностью
3.
Обострение ХОБЛ
4.
Пневмотораксом
5.
Пневмонией
6.
Сепсисом

26.

27.

Лечение
Консервативные методы
- Гемодинамическая и дыхательная поддержка
- Антикоагулянты
- Тромболизис
Хирургические методы
- Хирургическая эмболэктомия
- Чрескожное инвазивное лечение

28.

Эндоваскулярные методы лечения ТЭЛА
Данные методы эффективны лишь при
эмболии на уровне главных и
проксимальных частей сегментарных
легочных артерий

29.

30.

Открытые операции при ТЭЛА
1. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен
2. Эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения
3. Эмболэктомия через одну из главных легочных артерий

31.

Профилактика ТЭЛА
1) Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) –
профилактическая эффективность низкая; как
монопрофилактика не применяется
2) Антикоагулянты - хорошо доказанная профилактическая
эффективностью (риск ВТ и ТЭЛА уменьшается в 2 раза)
3) Механические способы – методы выбора при высоком
риске кровотечений (эластическое бинтование,
пневматическая компрессия нижних конечностей)
4) Раннее прекращение постельного режима (по
возможности)
5) Установка кава-фильтров

32.

Постоянные кава-фильтры
Фильтр Greenfield
(нержавеющая
сталь)
Фильтр
‘птичье
гнездо’
Модифицированный
титановый Greenfield
Фильтр Simon Nitinol
Фильтр Vena
Tech