6.37M

Category:

medicine

Тромбоэмболия легочной артерии (диагностика, лечение, профилактика). Симптомные ТГВ/ТЭЛА

1.

Тромбоэмболия легочной артерии
(диагностика, лечение, профилактика)
Симптомные
ТГВ/ТЭЛА
.
Бессимптомные
ТГВ/ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной
артерии (ТЭЛА)
острое нарушение легочного
кровообращения в результате
обструкции легочных артерий тромбом,
первично образовавшимся в венах
большого круга кровообращения или в
правых полостях сердца и принесенным
током крови.

3.

(ВТЭ)
Венозный тромбоэмболизм
Данные нозологические формы являются разными
клиническими проявлениями одного и того же
заболевания
(Note for guidance on clinical investigation of medicinal products for the treatment of venous
thromboembolic disease (London, 1999)
• 50%
больных с первичным ТГВ имеют признаки
асимптомной ТЭЛА
• 70% больных с первичной ТЭЛА имеет ТГВ
• Вены нижних конечностей являются источником почти
80% всех ТЭЛА

4.

Исторические сведения
Описание сгустков крови образовавшихся внутри
сосуда относят к Морганьи (16 век)
описание геморрагического инфаркта легкого
принадлежит французскому ученому Лаэнеку
назвавшего его «легочной апоплексией»
Р.Вирхов указал на наличие эмболии легочной
артерии, источником которой служат тромбы в
венах нижних конечностей
Им же была разработана теория венозного
тромбоэмболизма и введены термины эмбол и
тромб.
Русской работой, посвященной этой проблеме,
была монография И.Ф.Клейна «О тромбозе,
эмболии и ихорремии» (1863)

5.

Актуальность
ТЭЛА является третьей по частоте среди причин смертности
от ССЗ заболеваний
ТЭЛА стоит на 3 месте в структуре причин внезапной смерти
Диагноз устанавливается не более чем в 25 % случаев
симптомных больных;
Частота тромбоэмболий составляет от 23 до 220 случаев на
100000 населения в год,
ТЭЛА (в том числе фатальная) в России составляет
100 000
случаев
Летальность достигает 10-20%, т.е. ежегодно погибает 0,1%
населения земного шара;
Как причина госпитальной летальности доля ТЭЛА составляет
15,6 % .
Летальность в случае не диагностированной ТЭЛА и
отсутствии соответствующего лечения составляет около 30%, а
при рано начатой терапии антикоагулянтами 2-8 %.
Вероятность рецидива эмболии у не леченных больных
достигает около 50%, половина из которых заканчивается
летально.

6.

Этиология
Почти в 80% всех случаев источником ТЭЛА
является система нижней полой вены.
Вены голени (дистальные тромбозы) - 10%.
Проксимальные тромбозы (от трифуркации
подколенной вены и выше, бедренные,
подвздошные) - 70%.
В 10-15% случаев эмбол локализуется в правых
отделах сердца при таких заболеваниях как
ревматизм, ИБС, миокардит, пороки сердца,
особенно опасен тромбоз полостей сердца при
сочетании с мерцательной аритмией
Вены верхних конечностей - не более 1-2% случаев
Венозные сплетения таза - 1-2%

7.

Патогенез гемодинамических нарушений
ТЭЛА
Механическая обструкция
сосудистого русла
Активация
нейрогуморальных факторов
Вазоконстрикция
Повышение сопротивления
малого круга
кровообращения
Бронхоспазм
Нарушение
перфузионновентиляционных
отношений
Легочная гипертензия
Острое легочное сердце
Дыхательная
недостаточность
Гипоксия
Снижение
минутного обьема
ШОК

8.

Классификация
Европейского кардиологического
общества
Массивная ТЭЛА - обструкция 50%
объема сосудистого русла легких или
ТЭЛА высокой степени риска
2) немассивная ТЭЛА или ТЭЛА
невысокой степени риска
а) субмассивная– от 30 до 50%
б) мелких ветвей менее 30%

9.

Клиника
( зависит прежде всего от объема поражения сосудов)
Боль в грудной клетке (55-80%).
2. Одышка (>20/мин) - 75-80%
3. Тахикардия (>100/мин) 38-58%
1.
1.
2.
3.
4.
5.
Акцент 2 тона над легочной артерией
Кашель.
Цианоз.
Обмороки
Кровохарканье встречается лишь у 25 %
больных

10.

КЛИНИКА
не существует ни одного симптома
патогномоничного для ТЭЛА.
Вместе с тем, отсутствие таких
симптомов как боль в грудной клетке
одышка и тахикардия ставят диагноз
ТЭЛА под сомнение.

11.

Клиника массивной ТЭЛА
- явления шока или гипотонии – относительное
снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и
более, не связанное с развитием аритмии,
гиповолемии, сепсиса.
Симптомы острого легочного сердца :
1. набухание шейных вен,
2. патологическая пульсация в эпигастральной
области и во 2 межреберье слева от грудины,
3. расширение правой границы сердца, акцент и
раздвоение II тона над легочной артерией,
систолический шум над мечевидным отростком,
4. повышение ЦВД,
5. болезненное набухание печени,

12.

Клиника массивной ТЭЛА
Кожа чаще бледная, на ощупь влажная,
холодная, цианоз лишь у 1/3 больных.
На фоне малого сердечного выброса:
неадекватность поведения,
психомоторное возбуждение,
обмороки, судороги гемипарезы,
менингеальные симптомы.
загрудинные боли, носящие ангинозный
характер
ОПН и олигурия.

13.

Клиника субмассивной ТЭЛА
Симптоматика может быть, аналогично
массивной эмболии, однако
артериальной гипотензии у
больного нет.
функция правого желудочка
нарушается в меньшей степени, однако
инструментальными методами она
подтверждается

14.

Клиника тромбоэмболии мелких
ветвей
гемодинамика стабильна
клинических и инструментальных
признаков правожелудочковой
недостаточности нет
Ведущий клинический синдром –
легочно-плевральный

15.

Легочно-плевральный синдром
• одышка (внезапное появление),
• боли в грудной клетке;
• кашель с выделением кровянистой мокроты (20 %) –
на третьи сутки;
• цианоз – на третьи сутки.
К редким проявлениям ТЭЛА относят отек легких и спонтанный
пневмоторакс (разрыв легочной ткани в зоне инфаркта).
Для массивной тромбоэмболии:
Одышка
- снижение сердечного выброса;
- уменьшение перфузии.
Цианоз
- свидетельство гипоксии.

16.

Кардиальный синдром
• боль за грудиной (легочно-коронарный рефлекс, перегрузка
правого желудочка);
• тахикардия (компенсация сниженного МОС);
• гипотония – снижение ОЦК;
• объективные
симптомы
–
набухание
шейных
вен,
положительный венный пульс, усиленный сердечный толчок,
акцент II тона на легочной артерии, шум трения плевры.
Кардиальный
синдром
характерен
для
особенно в первые часы и сутки заболевания.
массивной
эмболии,

17.

Абдоминальный синдром – не типичен:
• боли в животе, в правых верхних его
отделах
(раздражение латеральной части
правого купола
диафрагмы при плеврите, растяжение глиссоновой
капсулы при застое в печени).
Церебральный синдром:
• потеря сознания;
• гемиплегия;
• судорожные явления.
• снижение сердечного выброса и гипоксия мозга.
Почечный синдром (секреторная анурия):
• наблюдается
после выведения больного из шока,
обусловленного ТЭЛА, анурия обусловлена длительной
гипоксией почек и редко
является единственным
симптомом,
чаще
сочетается
с
симптомами
ишемического повреждения других органов.

18.

Диагностика ТЭЛА и ее задачи
ВЫЯВЛЕНИЕ:
1) эмбологенного заболевания;
2) острого легочного сердца;
3) инфаркт пневмонии
4) нарушения перфузии легочной ткани
5) непосредственно эмбола

19.

Локальная симптоматика зависит от локализации и
протяженности, скорости образования и быстроты
распространения процесса
острая спонтанная распирающая боль в области
икроножных мышц
отек стопы и голени или выявление ассиметрии
окружности (более 1,5 см) голени и бедра
цианоз кожи, переполнение подкожных вен стопы,
повышение локальной температуры
боли по ходу сосудистого пучка, усиление боли при
тыльном сгибании стопы из-за натяжения
икроножных мышц и сдавления вен (симптом
Хомана)
болезненность голени при передне-заднем
сдавлении (симптом Мозеса)
боли в икроножных мышцах при давлении манжетки
сфигмоманометра до 50 мм рт. ст. (симптом
Ловенберга).

20.

Клиника тромбоза
Проявления тромбоза могут быть
минимальными, либо отсутствовать
вообще.
Наличие ассиметричных отеков,
пастозности нижних конечностей,
болезненности при пальпации по ходу
сосудистого пучка являются
основанием для проведения
инструментального исследования.

21.

D-димер тест в диагностике
острого венозного тромбоза

22.

Диагностика острого легочного
сердца . ЭКГ
Признаки перегрузки
правого желудочка синдром Мак-Джина-Уайта
(McGinn-White) - глубокий
зубец S в I отведении,
глубокий зубец Q и
отрицательный зубец Т в III
отведении с возможным
подъемом сегмента SТ в
том же отведении;
неполная блокада правой
ножки пучка Гиса),
появление в динамике
отрицательных
симметричных зубцов Т в
правых грудных
отведениях

23.

Диагностика острого легочного.
ЭКГ
Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF)

24.

Диагностика острого легочного
сердца
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Гипокинезия и дилатация правого желудочка,
Парадоксальное движение межжелудочковой
перегородки,
Трикуспидальная регургитации,
Отсутствие спадения нижней полой вены,
Дилатации легочной артерии,
Высокое давление в легочной артерии;
Тромбы в правых отделах сердца.
Дисфункции правого желудочка может быть
выявлена у 80% больных

25.

Рентгенография легких
выявление признаков массивной
тромбоэмболии (острая дилатация правых
отделов сердца с расширением путей
венозного притока, высокое стояние купола
диафрагмы на стороне окклюзии - признак
Цфейфеля, симптом Вестермарка –
обеднение сосудистого рисунка в зоне острой
эмболической обструкции);
диагностика периферических эмболий
(треугольная тень легочного инфаркта).
Специфичность исследования (30%).

26.

Выявление нарушения перфузии
легочной ткани
Перфузионное сканирование
легких
После внутривенного введения
альбумина меченного радиоактивным
технецием выявляются дефекты
перфузии легочной ткани

27.

СКТ с контрастированием
сосудов:
выявления дефектов наполнения как
центральных, так и периферических
сосудов;
Возможность визуализации изменений
в легких обусловленных другими
заболеваниями органов грудной клетки.

28.

СКТ с контрастированием
сосудов:
выявления дефектов
наполнения как
центральных, так и
периферических
сосудов;
Возможность
визуализации
изменений в легких
обусловленных другими
заболеваниями органов
грудной клетки.

29.

Ангиопульмонография
выявление дефекта
наполнения сосуда;
поиск симптома
«ампутации
сосуда» - «обрыв»
контрастирования с
наличием
аваскулярной зоны

30.

Дифференциальный диагноз ТЭЛА
Массивная
ТЭЛА
Кардиогенный шок;
Расслаивающая
аневризма аорты;
Тампонада сердца
Субмассивная
ТЭЛА
Инфаркт
миокарда;
Сердечная
недостаточность
ТЭЛА мелких
ветвей
Пневмония.
Пневмоторакс.
Сердечная
недостаточность.
Рак легкого.
Перикардит.
Плеврит

31.

Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска (гипотония, шок)
Нет
Возможность срочного
КТ-исследования
Да
ЭхоКГ
Признаки перегрузки ПЖ
Нет
Да
Есть возможность
проведения КТ,
состояние пациента
стабилизировалось
Другие виды обследований
недоступны, или состояние
пациента нестабильно
Следует искать другие
причины. Тромболизис и
эмболэктомия не
показаны.
КТ
Положительный
результат
Показано специальное
лечение ТЭЛА (рассмотреть
тромболизис, эмболэктомия)
Отрицательный
результат
Следует искать другие
причины. Тромболизис и
эмболэктомия не
показаны.

32.

Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска (т.е. без гипотонии, шока)
Низкая или
умеренная
клиническая
вероятность
развития ТЭЛА
Оценка клинической
вероятности развития
ТЭЛА
Д-димер тест
Отрицательный
Лечение не
показано
ТЭЛА не
подтверждена
Лечение не
показано
Высокая
клиническая
вероятность
развития ТЭЛА
МДКТ
Положительный
МДКТ
ТЭЛА
подтверждена
Назначить лечение
ТЭЛА не
подтверждена
Лечение и
дополнительное
обследование не
обязательно.
ТЭЛА
подтверждена
Назначить лечение

33.

Лечение ТЭЛА
Хирургическое
Консервативное :
1) тромболизис; 2) антикоагулянтная терапия
Требование к лечению:
Максимальная эффективность;
Техническая доступность;
Экономическая целесообразность;
Низкий риск осложнений (безопасность)

34.

Лечение ТЭЛА высокого риска в остром периоде
При ТЭЛА высокого риска немедленно начать антикоагулянтную терапию
НФГ
Корректировать системную гипотонию для профилактики прогрессии
правожелудочковой недостаточности и смерти
Пациентам с гипотонией рекомендуется введение вазопрессивных средств
Добутамин и допамин можно применятьу больных с низким сердечным
выбросом на фоне нормального АД
Агрессивное введение жидкости не рекомендуется
Оксигенотерапия при гипоксемии
ТЭЛА высокого риска, сопровождающаяся кардиогенным шоком и/или
персистирующей гипотонией, является показанием к ТЛТ
Рекомендуемая альтернатива при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или
при его неэффективности – хирургическая легочная эмболэктомия.
В качестве альтернативы хирургическому лечению можно рассматривать
катетерную эмболэктомию или фрагментацию тромбов в проксимальных
ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ
или его неэффективности.

35.

Лечение ТЭЛА невысокого риска в остром периоде
При высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА следует начать
антикоагулянтную терапию, не дожидаясь подтверждения диагноза
Введение НМГ или фондапарина является предпочтительным методом
антикоагулянтной терапии для большинства больных с ТЭЛА невысокого
риска.
У больных с высоким риском кровотечения или тяжелой почечной
недостаточностью для стартовой терапии рекомендуется применять НФГ (
целевое АЧТВ – в 1,5-2,5 раза выше нормы)
Лечение НФГ, НМГ или фондапарином следует продолжать в течение, по
крайней мере, 5-ти дней; в дальнейшем они могут быть заменены АВК, при
условии, что МНО сохраняется на целевом уровне в течение, мининум, двух
дней подряд.
ТЛТ, как правило, не используется при лечении ТЭЛА невысокого риска,
однако может применяться у части пациентов, относящихся к группе
промежуточного риска.
ТЛТ не показана при ТЭЛА низкого риска.

36.

Хирургическое лечение
Задачи:
Восстановление проходимости венозного
русла (тромбэктомия)
Предотвращение развития тяжелой
постэмболической легочной гипертензии
Предотвращение массивной легочной
эмболии (перевязка глубоких вен,
пликация нижней полой вены,
имплантация кава-фильтров)

37.

Тромбэктомия из легочной
артерии
. 1908 Тренделенбург произвел 11
операций закончившиеся все неудачей.
1958 г. Стенбург в США
модифицировал эмболэктомию и стал
проводить ее в условии пережатия
полый вен с летальностью 90%
Применение АИК позволяет уменьшить
летальность до 60%
Тромбэктомия играет ограниченную роль
в лечении массивной ТЭЛА,
угрожающей жизни.

38.

Консервативное лечение
Тромболизис
Показания:
большинство авторов ориентируются на
выявление гемодинамической нестабильности:
Кардиогенный шок;
Нарастающая острая сердечно-сосудистая
недостаточность
Тяжелая или средней степени тяжести
гипокинезия правого желудочка при сниженном
или нормальном АД (поддерживается не
всеми)

39.

РЕГИОНАРНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
В качестве тромболитиков применяют препараты
активирующие эндогенный фибринолиз
(стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор
плазминогена,актелиза);
Наиболее эффективна при применении в первые
несколько суток от начала заболевания;
Полного восстановления проходимости вен удается
добиться в 30-50% случаев;
Очень велико число геморрагических осложнений и
инсультов.
Затраты на ее проведения чрезвычайно высоки,
Существует много противопоказаний
В связи с риском фрагментации тромбов в
конечностях желательна имплантация кава-фильтра.

40.

Антикоагулянтная
терапия
ТЭЛА
Условия проведения:
Эффективность и безопасность
Оптимальный уровень гипокоагуляции
Минимальный риск кровотечений

41.

Острый венозный тромбоз
Антикоагулянтная терапия
Средства:
Нефракционированный гепарин
Низкомолекулярные гепарины

42.

Коагуляционный
каскад
Повреждение
Внутренняя
активация
IX
тканей
Тканевой
тромбо-
VIIa
IXa
TFPI
TFPI
Xa
X
пластин
vWF +VIII
X
TFPI
II (протромбин)
IIa (тромбин)
I (фибриноген)
TFPI - tissue factor pathway inhibitor; vWF - von Willebrand factor
Фибрин
ТРОМБ
1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74
2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98

43.

Коагуляционный каскад
Повреждение
Внутренняя
активация
IX
тканей
Тканевой
тромбо-
VIIa
IXa
пластин
vWF +VIII
Xa
X
II (протромбин)
X
НФГ
IIa (тромбин)
I (фибриноген)
Фибрин
ТРОМБ
1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74
2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98

44.

Коагуляционный каскад
Повреждение
Внутренняя
активация
IX
тканей
Тканевой
тромбо-
VIIa
IXa
пластин
vWF +VIII
Xa
X
II (протромбин)
X
НМГ
IIa (тромбин)
I (фибриноген)
Фибрин
ТРОМБ
1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74
2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98

45.

Коагуляционный каскад
Повреждение
Внутренняя
активация
ПАК
IX
тканей
Тканевой
тромбо-
VIIa
IXa
пластин
vWF +VIII
Xa
X
II (протромбин)
X
IIa (тромбин)
I (фибриноген)
Фибрин
ТРОМБ
1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74
2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98

46.

Преимущества НМГ в
сравнении с НФГ
Свойства НМГ
Преобладание анти-Xa активности над
анти-IIa
Преимущества НМГ
Возможность более эффективного лечения
и меньшей опасности геморрагий
Высокая биодоступность,
Простота дозировки
длительное действие и дозонезависимый клиренс
Возможность лечения на дому
Предсказуемая
фармакокинетика
Меньшая опасность
иммунных нарушений
Потенциальное уменьшение затрат
Предсказуемая гипокоагуляция
потребности в лабораторных тестах
Снижение их стоимости
Значительное снижение частоты гепарининдуцированной тромбоцитопении
НМГ - низкомолекулярные гепарины; НФГ - нефракционированный гепарин

47.

Антикоагулянтная терапия
(оптимальный регламент)
При массивной ТЭЛА следует проводить внутривенную
инфузию нефракционированных гепаринов под
контролем АЧТВ
При отсутствии гипотонии и шока можно вводить НМГ.
В течении 3 дней следует начать терапию варфарином
и после достижения терапевтического уровня МНО (2,03,0) на протяжении 2 дней гепарин может быть отменен
При первом эпизоде ТЭЛА и обратимом факторе риска
лечение продолжается не менее 3-х месяцев
При идиопатической форме ТЭЛА оно должно
продолжаться не менее 6 месяцев.
Варфарин следует применять пожизненно у больных с
рецидивирующими тромбоэмболиями или
сохраняющимися факторами риска ( рак, тромбофилии)

48.

Антикоагулянтная терапия
ТЭЛА
Оптимальный регламент
НФГ, НМГ
Дезагреганты
5 - 7 дней
3 - 6 месяцев!
Анти-К
Москва, 2002 г.

49.

Возможности антикоагулянтов
Не допустить образование
флотирующих тромбов
Остановить «рост» тромба
Уменьшить угрозу отрыва и миграции
сформированного тромба

50.

Вспомогательная терапия ТЭЛА
При гипотензии или шоке показана терапия
прессорными аминами (допамин в дозе 1-5 мкг/кг в
мин).
Реополиглюкин - 400 мл, инфукол – 500 мл
Кислородотерапия
Нитровазодилататоры.
При стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.)
капельное введение эуфиллина.
При развитии инфаркт пневмонии –
антибактериальная терапия:
Нецелесообразно назначение сердечных
гликозидов (за исключением тахи-формы
мерцательной аритмии)
Не рекомендуется применение
кровоостанавливающих средств

51.

Методы хирургической
профилактики
Тромбэктомия
Имплантация кава-фильтра
Кава-пликация
Перевязка вен

52.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
ЭМБОЛООПАСНЫЕ (ФЛОТИРУЮЩИЕ) ТРОМБЫ СИСТЕМЫ
НПВ

53.

Тромбэктомия
Длительные сроки с
начала заболевания
Распространенный
характер тромбоза с
вовлечением дистального
русла
Повторно образовавшийся
тромб более эмболоопасен
Тяжесть состояния
пациентов
Необходимость наложения
артериовенозной фистулы

54.

Противоэмболические кавафильтры
Показания к их применению спорны:
Наличие эмбологенного тромба
(В.С. Савельев, 2007)
Наличие абсолютных противопоказаний к
антикоагулянтной терапии или повторная
тромбоэмболия на фоне адекватной терапии
непрямыми антикоагулянтами (Европейское
общество кардиологов, 2000).

55.

ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ КАВА-ФИЛЬТРЫ
•ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%
•В отдаленном периоде частота тромбоза фильтра с развитием
синдрома НПВ 40-80%
•Частота эмболий выше чем у больных без кава-фильтра

56.

Пликация нижней полой вены
(Показания)
Распространение тромба на
супраренальный отдел НПВ;
Сочетание эмболоопасного
тромбоза с беременностью
поздних сроков
Сочетание операбельных
опухолей с эмболоопасными
венозными тромбозами
Окклюзия верхней полой
вены
Несоответствие диаметра
НПВ и имеющегося кавафильтра
Неправильная позиция
ранее установленного кавафильтра