Ведение детей с гепатитами на педиатрическом участке. Особо-опасные инфекции

1.

Ведение детей с гепатитами
на педиатрическом участке
Особо-опасные инфекции
д.м.н. проф. Ермакова М.К.

2.

3. Актуальность

«Конец XX и начало XXI веказолотой век гепатологии»
Проф. К.П. Майер
1.Широкое эпидемическое распространение.
В мире 350 млн носителей HBV, в РФ- >5 млн
2. В мире 500 млн больных ХГС
3. Рост заболеваемости врожд. гепатитами
4. Неблагоприятные исходы – развитие цирроза
печени (30%), гепатоцеллюлярной карциномы,
рост летальности
5. Трудности диагностики (соматические
«маски»)
5. Формирование микст-инфекции

4. Вирусы гепатитов и вирусы, вирусы претендующие на эту роль Механизм инфицирования

5. Этиология

6. Пути передачи

7. Инкубационный период (в среднем составляет 15-30 дней)

8. Патогенез вирусных гепатитов

9. Преджелтушный период

10. Желтушный период

11. Безжелтушная форма

12. Субклиническая (инапарантная форма)

13. Острый вирусный гепатит А

14. Клинические особенности (по периодам заболевания)

15. Профилактика

16. Вирусный гепатит Е

-Широко распространенное заб-ние во многих
развивающихся странах с жарким климатом
-Источник – больной человек (носительство не
описано)
-Путь передачи – фекально-оральный,
инфицированную воду, продукты, бытовой
контакт
-Чаще болеют лица 15-30 лет
-Возбудитель РНК-вирус /имеет антигенную
общность с ВГА

17. Клиника гепатита Е

-Инкубационный период: 10-50 дней
-Преджелтушный период (1-10 дней):
интоксикация, диспепсия, боли, без гипертермии
- Желтушный период (2-3 нед): нарастает
желтуха в теч. 2-3 дней, интоксикация не
уменьшается, повшение билирубина в 2-10 раз,
ферментов в 5-10 раз, тимоловая проба в норме
или > в 1,5-2раза
-Течение острое. Через 2-3 мес – выздоровление
Профилактика ВГЕ: изоляция на 30 дней с
момента начала заболевания; сообщение в
СЭС,в группе – карантин на 45 дней, наблюдение
за контактными.

18. Вирусный гепатит В

19. Эпидемиология. Патогенез

20. Клиника вирусного гепатита В

21. Профилактика

22. Вирусный гепатит С

23. Вирусный гепатит С

24. Гепатит А. Сроки изоляции (СанПиН 3.3686-21 от 28.01.2021)

Инкубационный период при ВГА:7-35 дн (до 50 дн)
Сроки изоляции больных – по результату б/хим.
выздоровления
Мед. наблюдение, в случае организованных закрытых групп –
карантин на 35 дн. со дня разобщения с источником. Назначается
однократное или повторное (с интервалом 15-20 дн) лабораторное
обследование контактных (определение маркеров ГА - антиНА
IgM, антиген вируса ГА в фекалиях, активности трансаминаз)
Контактных детей (за пределами ДДУ и школы) допускают в
коллективы с разрешения педиатра и эпидемиолога при условии
их полного здоровья, при указаниях на ранее перенесенный ГА; за
ними устанавливают наблюдение в течение 35 дней.
Мероприятия в очаге инфекции: проводится экстренная
вакцинопроф-ка ВГА до 5 дня от начала контакта с больными.
Проводится текущая и заключительная дезинфекция.

25. «Д» детей, перенесших гепатит

• На прием к уч. врачу нужно прийти первый раз ч/з 10 дней после
выписки из стационара (первые 10 дней после больницы ребенок не
должен посещать школу), второй раз – ч/з 1 мес, третий – ч/з 3 мес,
четвертый - ч/з 6 мес. В дальнейшем до снятия с учета - 1 раз в 3
мес. Посещение ДДУ разрешается не ранее 30-го дня с момента
госпитализации больного.
• С «Д» учета м.б. снят только здоровый ребенок, у кот. нет никаких
признаков болезни, печень и селезенка нормальных размеров,
отсутствуют жалобы, лабораторные анализы в норме.
• Минимальный срок «Д» для детей, перенесших гепатит А - 1 год,
для детей, перенесших гепатит В - 1,5 года, в дальнейшем - по
указанию врача.
• В период «Д» родители должны обращать внимание на цвет мочи
ребенка, кала, наличие высыпаний на коже, состояние аппетита,
прибавку массы тела и др., прислушиваться к жалобам на боли в
животе, суставах. Детей с остаточными явлениями набл-т
ежемесячно до их полного излечения.

26. Частота осмотров при вирусном гепатите А

I. 1. Все переболевшие ч/з 1 мес. после выписки
обследуются амбулаторно при стационаре, в кот.
находились на лечении.
2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели
при I обследовании нормальны, далее обследуются
в поликлинике инфекционистом или
гастроэнтерологом (при их отсутствии –
уч.педиатром) – ч/з 3 и 6 мес.
3. Дети с измененными клинико-б/х показателями
продолжают наблюдаться 1 раз в месяц
амбулаторно при стационаре.
4. При значительных и нарастающих клиниколабораторных отклонениях и обострениях заб-ния
показана повторная госпитализация.

27. Частота осмотров при вирусном гепатите В, дельта-инфекции, ГНАНВ и недифференцированном ВГ

1. Все реконвалесценты обследуются амбулаторно при
стационаре, в кот. находились на лечении, в течение
всего периода наблюдения.
2. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при I
обследовании нормальны, далее обследуются через 3,
6, 9 и 12 мес.
3. Дети с измененными клинико-лабораторными
показателями обследуются 1 раз в месяц до их
нормализации.
4. Дети со значительными или нарастающими клиниколабораторными изменениями, обострениями заб-ния или
подозрением на формирование хр. гепатита повторно
госпитализируются.

28. Диета

• В течение 6 мес после выписки из стационара
необходимо соблюдать диету и щадящий режим.
• Диета д.б. полноценной, легкоусвояемой,
высококалорийной. В понятие режима питания
включаются время и число приемов пищи, ее объем,
распределение по калорийности, интервалы между едой.
При неправильном режиме питания извращается ритм
работы ЖКТ, снижается качество усвоения пищи.
• Принимать пищу реком-ся 4-6 раз в день небольшими
порциями и в теплом виде.
• Диетическое питание после гепатита является не
только профилактическим, но и лечебным
средством.

29. Содержание клинико-лабораторного наблюдения за переболевшими вирусными гепатитами детьми (при всех типах ВГ)

1. При осмотре обращать особое внимание на:
а) тщательный опрос о наличии жалоб на снижение
аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту,
рвоту и т.д.;
б) цвет кожи и слизистых (бледность, желтушность),
наличие сосудистых "звездочек", пальмарной эритемы;
в) размеры и консистенцию печени и селезенки;
г) пузырные и панкреатические симптомы.
2. При каждом посещении определять:
а) уровень билирубина и его фракций;
б) активность АлАТ и АсАТ;
в) тимоловую пробу;
г) наличие HBsAg.

30. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета

При вирусном гепатите А
1. Снятие с учета через 6 мес. после выписки из стационара
при отсутствии жалоб, желтушности покровов, увеличения
печени и селезенки и нормальных показателей
печеночных б/х проб.
2. При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных
показателей наблюдение продолжается до их
нормализации независимо от календарных сроков.
При вирусных гепатитах В, дельта-инфекции, ГНАНВ и
недифференцированном ВГ
1. Снятие с учета через 12 мес. после выписки из
стационара при нормализации всех клинико-б/х
параметров.
2. То же, что при гепатите А.

31. «Д» после гепатита В

• «Д» набл-ие реконвалесцентов проводят через 1, 3, 6,
9, 12 мес после выписки из стационара. Проводится
опрос, клинический осмотр (жалобы, размеры печени,
селезенки, цвет мочи и др.), определение активности
АлАт, НbsAg в сыворотке крови.
• Снимают с учета ч/з 12 мес., только при получении N
результатов клинико-б/х исследований и двукратных с
интервалом 10-15 дней отрицательных результатов на
наличие HbsAg.
• При наличии отклонений обследования продолжают 1
раз в месяц до полного выздоровления. При выявлении
AbsAg на протяжении 6 мес необходима
госпитализация для исключения хр. гепатита.

32. «Д» после гепатита В

• Реконвалесценты гепатита В могут приступить к учебе,
занятиям не ранее, чем через 2 - 4 нед после выписки
из стационара.
• На 3 – 6 мес их следует освободить от занятий
спортом, физ-рой, от тяжелой физ. нагрузки.
• В течение 6 мес пр/показаны проф. прививки.
• Все дети, родившиеся от женщин с острым и хр. ВГВ и
носителей HBsAg подлежат «Д» набл-ию врачом
педиатром детской поликлиники по месту жительства в
теч. 1 года.
• Целенаправленный осмотр таких детей проводится в
возрасте 2, 3, 6, 12 мес с исследованием крови на
антиген ВГВ и активность АлАТ в 3 и 6 мес.

33. Основные пути оздоровления (при всех типах ВГ)

Детям, перенесшим ВГ, назначается щадящий режим, включающий:
1. Печеночную диету.
2. Освобождение от прививок.
3. Освобождение от занятий физ-рой и спортом.
4. Ограждение от интеркуррентных инфекций, психического
перенапряжения, переохлаждения, перегревания, повышенной
инсоляции.
Щадящий режим назначается не менее, чем на 6 мес.
В дальнейшем - в зав-сти от течения восстановительного периода:
а) при нормализации всех клинико-лабораторных показателей он м.б.
отменен;
б) при сохранении клинико-б/х отклонений режим д.б. продолжен до
выздоровления.
Медикаментозная терапия (желчегонные препараты, гепатопротекторы),
сан-кур. лечение и др. назначаются при специальных показаниях.

34. Исход заболевания

35. Профилактика в очаге

36. Пассивная иммунизация

37. Профилактика

38. Вакцины против гепатита А, зарегистрированные в России

39.

40. Зависимость частоты развития хронического процесса при НВV- инфекции от возраста инфицирования

Зависимость частоты развития
хронического процесса при НВVинфекции от возраста инфицирования

41. Факторы, способствующие развитию хронического гепатита

42. Основные синдромы при хр. гепатите

43. Влияние этиологии гепатитов на частоту развития циррозов печени

44. Особенности врожденного хронического гепатита

45. Исходы хронического гепатита

46. Заболевания, сопровождающиеся длительной гепатомегалией

47. Диагностика хронического гепатита

48. Снятие с учета больных

49. 1 октября –Всемирный день борьбы с вирусными гепатитами

50. ООИ/особо опасные инфекции

51.

52.

53.

54. Современное состояние проблемы

55. Карантин при ООИ

56. Приказ № 1850 «Об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней,

требующих
проведения мероприятий по санитарной охране
территории

57. Наряду с чумой: коронавирус включен в список опасных болезней

• Если ранее список состоял из 15 болезней таких, как
чума, гепатит В и С, малярия, холера, то теперь власти
России добавили туда и новый коронавирус, который
все стремительнее распространяется во всем мире
• Перечень из 15 пунктов с различными видами заб-ний
был составлен еще в 2004 г. и с тех пор не изменялся.
К числу болезней, представляющих опасность для
окружающих, российские власти отнесли болезнь,
вызываемую вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ), малярию, туберкулез, сибирскую язву, холеру,
чуму, гепатит В и С и другие.

58. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

воздушно-капельный
(при кашле, чихании,
разговоре),
воздушно-пылевой
контактный
Факторы передачи:
Пути передачи:
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Коронавирус попадает в организм через слизистые
- конъюнктивы глаз, носа, ВДП.
воздух
пищевые продукты и
предметы обихода,
контаминированные 2019nCoV

59. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

• Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток (ср 5 дн)
-кашель (сухой или с
небольшим кол-вом
мокроты) в 80 % случаев
-одышка (55%)
-миалгии и
утомляемость (44%)
-ощущение
заложенности в гр.
клетке (>20%)
ОРВИ легкого течения.
Клинические варианты и
проявления 2019-nCoV инфекции:
наличие клинических
симптомов
-повышение Т тела
(>90%)
Пневмония без ДН
Пневмония с ОДН.
ОРДС.
Сепсис.
Септический
(инфекционно-токсический)
шок.
Гастроэнтерологические симптомы:
тошнота, пищеварительный дискомфорт, абдоминальные боли
спастического характера, диарея

60. Биологические маркеры COVID-19

• Лимфопения
• Высокая концентрация D-димера (>1500)
• Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения,
распространенностью воспалительной
инфильтрации и прогнозом при пневмонии
• Активность аминотрансфераз повышена
• ПКТ в пределах нормы
• При ОДН (SрO2 < 90%) рекомендуется
исследование газов артериальной крови с
определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов,
лактата - гипоксия
• Снижение Т и В - лимфоцитов

61. Течение новой коронавирусной инфекции:

Число
заразившихся
Число
умерших
Летальность,
%
В РФ
17.449.438
362.478
2,08
В мире
446.617.987
6.089.224
1,28
• У 81% пациентов болезнь протекала в легкой
форме
• У 14% пациентов болезнь протекала тяжело
(диспноэ, гипоксемия – SpO2< 50%)
• У 5% пациентов состояние оценили как жизни
угрожающee

62. Симптомы COVID-19

63. Классификация COVID-19

Без клинических проявлений
Бессимптомная форма («+» результат ПЦР РНК
SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клин-х с-мов).
Клинические варианты
Поражения ВДП (ринит, фарингит)
Поражения НДП(COVID-ассоциированная Пн)
Внелегочные COVID-ассоциированные поражения
(гастроэнтерит, нефрит, миокардит, неврит
обонятельного нерва, менингит, энцефалит,
полинейропатияи др.)
По тяжести
-легкая
-среднетяжелая
-тяжелая
-крайне тяжелая/критическая (ОДН, ОРДС, шок,
СПОН)
По распространенности процесса по данным
КТ (при наличии)
КТ-1 (< 25% объема)
КТ-2 (25-50% объема)
КТ-3 (50-75% объема)
КТ-4 (>75% объема)
Рентген/признаки (при отсутствии КТ)
Односторонний/Двухсторонний процесс (с
указанием доли)
Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс
По течению
-сверхострое (ОРДС)
- острое (типичное)
- затяжное
Осложнения
- ОДН, - ОРДС, - Сепсис, Септический шок, -СПОН
-ТЭЛА, - ОНМК, - ОИМ

64. Легкое течение COVID-19

• Т° тела ниже 38,5 °C, кашель, слабость, боли в
горле
• Отсутствие критериев ср-тяжелого и тяжелого
течени
Среднетяжелое течение COVID-19
• Лихорадка выше 38,5 °C
• ЧДД более 22/мин
• Одышка при физ. нагрузках
• Пневмония (подверженная с помощью КТ легких)
• SpO2 < 95%
• СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

65. Факторы риска и клиника тяжелого течения, осложнения СOVID-19

66. Тяжелое течение COVID-19 (15%)

• ЧДД более 30/мин
• SpO2 ≤ 93%, • PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
• Прогрессирование изменений в легких по данным
Ro-графии, КТ, УЗИ (увеличение в объеме
изменений в легких более чем на 50% ч/з 24-48 ч)
• Снижение уровня сознания, ажитация
• Нестабильная гемодинамика: - CАД < 90 мм рт.ст.
или ДАД < 60 мм рт.ст., - диурез < 20 мл/час)
Крайне тяжелое течение COVID-19 (5%)
• ОДН с необходимостью респираторной поддержки
(ИВЛ)
• Септический шок, • Полиорганная нед-сть
Смертность составила 2-4%

67. Тяжелая COVID-19

• У б-ва пациентов с тяжелым течением COVID-19 на
первой неделе заб-ния развивается пневмония.
• При перкуссии определяется притупление легочного
звука
• В легких с обеих сторон выслушиваются влажные
крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы. На высоте
вдоха хрипы становятся более интенсивными, после
кашля они не исчезают, не меняются в зав-сти от
положения тела больного (сидя, стоя, лежа)
• При Ro-графии отмечается инфильтрация в
периферических отделах легочных полей.
• При прогрессировании процесса инфильтрация
нарастает, зоны поражения увел-ся, присоединяется
ОРДС.
• Сепсис и ИТШ набл-ся при прогрессировании
инфекции.

68.

Пациент с неблагоприятным исходом пневмонии

69. Особенности COVID-19 у детей

• дети менее восприимчивы к вирусу SARS-CoV-2, но с
каждой волной – все чаще болели дети (дельта,
омикрон)
• Инкуб. п-од у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще
составляет 5 дней.
• Выделение вируса ч/з респираторный тракт ≈11 дней, ч/з
ЖКТ – 23-24 дня
• заболевание у них протекает легче
• развитие вирусной Пн не х-но, с-мы менее выражены,
летальные исходы чрезвычайно редки
• чаще лихорадка и респираторный с-ом, менее выражены
лимфопения и восп-ные маркеры
• Чаще гастроэнтерол. проявления
• М.б. бессимптомное течение

70. Симптомы омикрон штамма

Первые симптомы напоминают признаки ОРВИ и гриппа,
начинается с общего недомогания и усталости, затем
присоединяются:
*болезненность и першение в горле, насморк, сухой кашель;
*повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
*головные боли, боли в мышцах и суставах;
*снижение аппетита; повышенная сонливость, вялость
*У заболевших детей в 15% случаев появляется сыпь,
тошнота, рвота, боли в животе, расстройства кишечника.
* Одним из самых ярких симптомов коронавируса для
детей стали «ковидные пальцы» (как обмороженные:
они отекают и краснеют, на них появляются пузырьки.

71.

72. .

Осложнения после перенесенной
коронавирусной инфекции у детей
* Пневмония, спонтанный пневмоторакс, фиброзы,
*Миокардиты.
.
*Синдром мультисистемного
воспаления.
*Декомпенсация тяжелых хр. заб-ний (СД, хр. почечная
и печеночная недостаточность), активизация
аутоиммунных болезней, рецидивы рака, отторжение
трансплантированных органов.
К последствиям перенесенно коронавирусной
инфекции также относятся СХУ, депрессия, тревожные
расстройства.

73. Лечение COVID-19- у детей

• Противовирусные препараты /умифеновир,
интерфероны)
• Изменились ли наши взгляды на лечение ОРВИ
в эпоху пандемии?
Лечение сезонных ОРИ до подтверждения диагноза
COVID-19 (ВМР МЗ РФ, версия 15)
Принимая во внимание сходство клинической
картины легких форм с COVID-19 с клин картиной
сезонных ОРВИ, до подтверждения
этиологического диагноза в схемы терапии
следует включать препараты, рекомендованные
для лечения сезонных ОРВИ
!

74. Неспецифическая проф-ка новой коронавирусной инфекции

• Мероприятия в отношения источника инфекции:
• -изоляция б-х в боксы/палаты инф-го стационара;
• -использование масок у б-х, которые должны
сменяться каждые 2 часа,
• -транспортировка б-х спец. транспортом,
• -соблюдение больными кашлевой гигиены,
• -исп-ние одноразового мед. инструментария.
• Мероприятия, направленные на механизм
передачи возбудителя инфекции:
• -мытье рук,
• -исп-ние мед. масок,
• -исп-ние спецодежды для медработников,
• -проведение дезинфекционных мероприятий,
• -обеспечение обеззараживания воздуха,
• -утилизация отходов класса В.

75. Специфическая профилактикака. Характеристика вакцин от СOVID-19

Гам-Ковид-Вак (Спутник V)
/НИЦ имени Гамалеи
ЭпиВакКорона /ГНЦ "Вектор" КовиВак /Центр имени
Чумакова РАН
Генно-инженерная векторная на основе двух штаммов
живых аденовирусов человека.
Вводится двукратно с
интервалом 3 нед.
Эфф-сть составляет 91,4%,
против тяжелого течения забния - 100%.
Иммунитет форм-ся на 2 года
У привитых м. набл-ся
гриппоподобный синдром - Т
до 38-39°, мышечные и
суставные боли, слабость,
головная боль. Обычно
симптомы проходят в течение
1-2 дней. Реже отмечаются
тошнота, диспепсия, снижение
аппетита, иногда - увеличение
регионарных л/узлов.
Генно-инженерная пептидная
вакцина - на основе
искусственных пептидов,
копирующих фрагменты
коронавируса.
Вводится двукратно в/м с
интервалом в 2-3 недели.
Иммунологическая
эффективность 100%.
Иммунная защита, ожидается,
будет действовать не менее
года.
Сильных нежелательных
явлений не выявлено, у
немногих отмечена боль в
месте укола и повышение Т до
38,5.
Цельновирионная
инактивированная - на основе
"убитого" целого
коронавируса. Это
классический тип вакцин,
масштабно производимых и
используемых еще с прошлого
века.
Вводится дважды в/м с
интервалом две недели.
Иммунологическая
эффективность - 85%.
Сроки действия иммунитета
будут объявлены после
окончания клин.
исследований.
Нежелательных явлений после
вакцинации не выявлено, м.б.
легкая боль и уплотнение в
месте укола.

76.

• Согласно приказа МЗ РФ от 20.12.2021 №
1122н «Об утверждении национального
календаря профилактических прививок,
календаря профилактических прививок по
эпидемиологическим показаниям и
порядка проведения проф. прививок
вакцинация от коронавирусной инфекции
внесена в календарь проф. прививок по эпид.
показаниям
• Начата вакцинация подростков с 12 лет от
новой коронавирусной инфекции вакциной
Спутник –М (антигенность снижена
в 5 раз в отличие от Спутник –V)

77. Новые особенности оказания медпомощи при угрозе распространения опасных заболеваний

Правительство РФ утвердило особенности оказания медпомощи в условиях
распространения заб-ний, опасных для окружающих. В их перечень включена
и коронавирусная инфекция. При угрозе распространения опасных заб-ний
следует:
лечить пациентов в стационарах - в перепрофилируемых или дополнительно
создаваемых структурных подразделениях мед.-х и иных организаций;
привлекать медработников любой специальности и фармацевтов, прошедших
обучение по краткосрочным дополнительным профессиональным
программам;
руководствоваться кл.рекомендациями, а также временным порядком
оказания медпомощи, который утверждает Минздрав;
с письменного согласия пациента выдавать электронные больничные листы, в
т.ч. по беременности и родам;
формировать электронные рецепты на ЛС при коррекции лечения, кот. было
назначено врачом после установления диагноза на очном приеме.
При угрозе распространения опасных заб-ний руководитель медорганизации
должен будет утвердить временное штатное расписание и определить
структурные подразделения, которые будут оказывать медпомощь
заболевшим и лицам из групп риска.

78.

79. Вопросы

1. Этиопатогенез вирусных гепатитов
2.Клинические особенности гепатита А. В, Е, С
3. Принципы лечения вирусных гепатитов
4. Диспансеризация детей, перенесших вирусный гепатит,
критерии снятия с учета
5.Исходы гкпатитов
6. Меропритятия в очаге. Сан-эпид. Режим в ЛПУ
7. Профилактика гепатитов
8. Факторы, способствующие развитию хронического
гепатита
9.Какие инфекции относят к особо опасным
10.Эпидемиологическая характеристика COVID-19
11. Клинические проявления COVID-19, особенности у детей
12. Факторы риска тяжелого течения COVID-19
13. Принципы лечения новой коронавирусной инфекции
13. Профилактика COVID-19