Серотониновый синдром

1.

СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ

2.

Серотониновый синдром представляет собой потенциально летальное
патологическое состояние, обусловленное чрезмерной активацией
серотонинергической системы регуляции, в основном под действием
лекарственных препаратов.
Синдром возникает в результате приёма лекарственных или
наркотических веществ, повышающих серотонинергическую передачу,
и наиболее часто при непреднамеренном взаимодействии двух и более
серотонинергических препаратов.

3.

ЧТО ЕСТЬ СЕРОТОНИН?
ОН ЖЕ 5-ГИДРОКСИТРИПТОФАН, 5-HT
ТРИПТОФАНА МЫ ЕЩЕ ТВОЙ
СЕРОТОНИН
ХРАНИМ!
НЕЙРОНЫ ЦНС
ЕС-КЛЕТКИ ЖКТ

4.

5.

ХЛОРФЕНАМИН
БАД с
триптофаном
ТРИПТАНЫ
ЛСД
АМФЕТАМИН
АНТАГОНИСТЫ
NMDAРЕЦЕПТОРОВ
MDMA
ТЦА
ИМАО
ОНДАНСЕТРОН
СИОЗС
ДЕКСТРОМЕТОРФАН
СИОЗСН
ОПИОИДЫ
ЗВЕРОБОЙ
ОПИАТЫ
АТИПИЧНЫЕ
НЕЙРОЛЕПТИКИ
МЕТОКЛОПРАМИД

6.

БАДЫ С ТРИПТОФАНОМ

7.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(тразадон, сертралин, флуоксетин)
СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-
норадреналина (венлафаксин, дулоксетин)
ИМАО - ингибиторы моноаминоксидазы (разагилин, селегилин)
Селективные агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан,
элетриптан, золмитриптан)
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин,
имипрамин)
Тетрациклические антидепрессанты (миртазапин)

8.

ОПИОИДЫ
Опиоиды класса фенилпиперидина (меперидин, фентанил и
родственные им), трамадол и декстрометорфан (противокашлевое)
являются слабыми СИОЗС и могут быть связаны с токсичностью
серотонина только при их одновременном приеме с СИОЗС или ТЦА.
Совместное использование трамадола и фентанила без других
препаратов может быть комбинацией с низким риском, учитывая
незначительный серотонинергический эффект каждого препарата.
Не было показано, что морфин и его аналоги вызывают
ингибирование обратного захвата серотонина и, скорее всего, не
участвуют в токсичности.

9.

ЗВЕРОБОЙ
Экстракт зверобоя Hypericum perforatum является слабым
ингибитором обратного захвата серотонина и ингибитором МАО.

10.

АНТАГОНИСТЫ NMDA-РЕЦЕПТОРОВ
Антидепрессантподобные эффекты кетамина вызваны стимуляцией префронтальной
коры к дорсальному ядру шва и голубому пятну, вызванной повышенным уровнем
глутамата в медиальной префронтальной коре, что должно стимулировать
высвобождение серотонина; также имеются сведения об ингибировании кетамином
обратного захвата серотонина через SERT.
Антидепрессантподобный эффект амантадина отмечают за счет активного
высвобождения дофамина и ингибирования его обратного его захвата, однако имеется
информация, что амантадин дозозависимо ингибирует поглощение серотонина
тромбоцитами, и более того приводит к высвобождению ранее накопленного в них.

11.

12.

13.

МЕТОКЛОПРАМИД И ОНДАНСЕТРОН
Метоклопрамид является антагонистом серотониновых 5-HT3-рецепторов, но и агонистом
5-HT4-рецепторов; в сочетании с другими серотонинергическими препаратами может
привести к возникновению серотонинового синдрома.
Ондансетрон является антагонистом 5-HT3-рецепторов; в сочетании с другими
серотонинергическими препаратами может привести к возникновению серотонинового
синдрома.
Возможно, блокирование одного типа серотониновых рецепторов и одновременное
функциональное повышение уровня серотонина системно и в ЦНС, представляет избыток
серотонина другим рецепторам, что увеличивает риск серотонинового синдрома.

14.

15.

ИТАК, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СЕРОТОНИНОВОГО СИНДРОМА
повышение синтеза серотонина за счет увеличения поступления
триптофана;
замедление метаболизма серотонина вследствие снижения
активности МАО;
стимуляция высвобождения серотонина из везикул
пресинаптического нейрона;
активация 5-HT1A рецепторов;
антагонизм к постсинаптическим 5-HT рецепторам;
подавление обратного захвата серотонина из синаптической щели.

16.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Тахикардия//брадикардия
Тахипноэ
Аритмия
Вокализация
Мидриаз, нистагм
Тремор, судороги
Гипертония
Атаксия
Кома
Повышенная возбудимость,
агрессия
Гиперсаливация, тошнота, рвота,
диарея
Ригидность мышц
Гиперрефлексия, гиперестезия
Гипертермия
Седация, летаргия,
боковое положение, слабость

17.

СВОДКА ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ
ИНТОКСИКАЦИИ СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ У СОБАК
прием СИОЗС (189 случаев): вялость, рвота, мидриаз, ажиатация,
гиперактивность, атаксия, депрессия, тахикардия, тремор, вокализация,
сонливость, гиперсаливация, анорексия, гипертермия, тахипноэ,
беспокойство, гиперестезия, дезориентация.
прием ингибиторов МАО (4 случая): беспокойство, атаксия, дезориентация,
тахипноэ, тремор.
прием зверобоя (4 случая): депрессия, рвота, тахикардия, полидипсия.
Данные Центра контроля отравлений животных ASPCA за 2002–2004 гг.

18.

19.

ДИАГНОСТИКА
Разнообразие симптоматики объясняет значительные трудности
диагностики серотонинового синдрома как в гуманной медицине, так
и ветеринарной. Диагностических исследований, которые позволили
бы однозначно определить это состояние, не существует.
Диагноз основывается на тщательном сборе анамнеза и
внимательном изучении клинической картины.
Важно учитывать, что в качестве серотонинергического агента могут
выступать не только лекарственные препараты, но и пищевые
добавки, особенности кормления, наркотические вещества.

20.

Золотым стандартом в диагностике серотонинового синдрома у людей
стали Критерии серотониновой токсичности Хантера, или Критерии
Хантера, разработанные в 2003 г. Эти критерии требуют, чтобы пациент
принимал серотонинергический препарат и у него имело место одно из
следующих проявлений:
мышечный гипертонус//мышечная ригидность с опсоклонусом или
вызванным клонусом и гипертермия более 38 °C;
спонтанные клонические судороги;
тремор и гиперрефлексия;
вызванный клонус с возбуждением или диафорезом;
опсоклонус с возбуждением или диафорезом.
Нет информации о возможном косвенном использовании данных
критериев Хантера для диагностики серотонинового синдрома у
животных.

21.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Серотониновый синдром необходимо дифференцировать с другими
токсическими реакциями на лекарственные препараты (злокачественным
нейролептическим синдромом, антихолинергическим синдромом
(передозировка холинолитиков)), а также менингитом, энцефалитом,
злокачественной гипертермией, тепловым ударом.
Наиболее часто приходится дифференцировать серотониновый синдром со
злокачественным нейролептическим синдромом. Клиническая картина обоих
состояний достаточно сходна, однако серотониновый синдром развивается
преимущественно при приеме антидепрессантов, а злокачественный
нейролептический синдром – при приеме нейролептиков. В отличие от
серотонинового синдрома, злокачественный нейролептический синдром не
является дозозависимым, а развивается как идиосинкразия, т. е. внезапно, вне
зависимости от объема доз. Однако зарегистрированы случаи развития
серотонинового синдрома на средних дозах антидепрессантов.

22.

ЛЕЧЕНИЕ
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ
Ципрогептадин

23.

ЛЕЧЕНИЕ
Если с момента приема СЭ препарата прошло не более 2 часов, следует рассмотреть
возможность индукции рвоты//зондирования желудка с целью предотвращения дальнейшего
всасывания препарата.
Важными противопоказаниями к индукции рвоты являются: высокий риск аспирационной
пневмонии (нарушение сознания, отсутствие глотательного рефлекса), предшествующая
длительная рвота, респираторный дистресс; зондирование желудка проводится строго под
наркозом с обязательной защитой дыхательных путей (интубация трахеи);
Клинически здоровым животным имеет смысл задать активированный уголь в дозе 1 г/кг
(4 таб./кг), что возможно сможет предотвратить или уменьшить клинические признаки.
Пациентов с тяжелой гипертонией и тахикардией следует лечить короткодействующими
препаратами, такими как эсмолол или нитропруссид; предварительно по возможности
исключить кардиопатологии;
Инфузионная терапия сбалансированными растворами с учетом волемического статуса
животного (наличие рвоты//диареи);

24.

ЛЕЧЕНИЕ
Интенсивное внешнее охлаждение при гипертермии (хладоэлементы,
вентилятор, водная грелка на режиме охлаждения);
Бензодиазепины при психомоторном возбуждении, возникновении судорог:
внутривенно диазепам 0,2-0,5 мг/кг или мидазолам 0,07-0,4 мг/кг, далее
возможно использование в качестве инфузии с постоянной скоростью 0,1-0,5
мг/кг/ч. При отсутствии бензодиазепинов стоит рассмотреть вариант
погружения пациента в медикаментозный сон пропофолом с готовностью к
интубации и механической вентиляции легких, загрузочная доза 2-8 мг/кг с
дальнейшей инфузией с постоянной скоростью 4-12 мг/кг/ч.
Контроль УГК и КЩР, при наличии отклонений – коррекция.

25.

ЦИПРОГЕПТАДИН
При серотониновом синдроме может успешно использоваться ципрогептадин –
антагонист H1-гистаминовых рецепторов со свойствами неспецифического
антагониста рецепторов 5-HT1A и 5-HT2A.
Исследование 2001 г. показало, что однократная инъекция высокой дозы
ципрогептадина (10 мг/кг) предотвращала смерть в летальной модели отравления
серотонином у крыс. У людей сообщается о случаях, когда лечение только
ципрогептадином приводило к полному исчезновению симптомов в течение 24 часов.
Доза для кошек и собак составляет 1 мг/кг перорально каждые 4-8 часов до
исчезновения клинических признаков.

26.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Съела ~30 таблеток
добавки
5-HTP (100доза
мг/таб.),
итого
Гемолитическая
анемия,
гастроэнтерит,
гематохезия,
Сообщается,
что минимальная
токсическая
для собак
около
3000 мг; владелец
выпоил перекись
водорода для
риски
возникновения
ОПП(билирубини
протеинурия).
составляет 23,6 мг/кг, а минимальная смертельная доза
индукции рвоты.
составляет
мг/кг.
Ципрогептадин
вводили128
в дозе
1,1 мг/кг каждые 2–4
В течение часа после приема появились первые признаки
часа.
Данная собака получила в общей сложности 120 мг/кг
возбуждения; в ближайшей клинике: ЧСС 150, гипертермия
Выписка
через 72 часа.
(40,0 °C), САД 174 мм добавки.
рт. ст. Получила
р-р Рингера-Лактат,
маропитант, ацепромазин,метокарбамол, буторфанол;
направлена в вет. учебную больницу.
Через 4 часа после приема боковое положение, оглушение,
тремор, ажитация, мидриаз, гипертермия 40,3 °C, ЧСС 160,
САД 231 мм рт. ст. , тахипноэ (ЧДД 72), гиперсаливация.

27.

Через
19-летняя
36госпитализации
часов
кошка
после
весом
первого
2,5
кгтерапия
получила
приемаи
трамадола,
перорально
Внутривенная
инфузионная
р-ром
Хартмана
К
4 дню
тахикардия
гипертония
у с
владелец
кошки
повторно
привез
к ветеринару;
80 мг/кг
трамадола
из-за
ошибки
вее
назначениях;
кошки
разрешились.
Её сознание
было
почти 2 мг
добавлением
калия
хлорида,
Ципрогептадин
кошка
была
дегидратирована,
имела
гипертонию и
предполагалась
4 мг/кг
12 часов.
нормальным,
и,
хотя
онакаждые
оставалась
умеренно
каждые
24 ч.,
бупренорфин,
микроклизма.
«измененное сознание»;
нареагировала
внутривенной
седированной,
нормально
на инфузионной
часовпоступления
после
приема
первой
Через несколько
12 часов после
в центр
подозы
сознанию
терапии
и введении
ацепромазина
без
раздражители.
Внутривенная
инфузионная
терапия
владелецжидкостью
заметил,
что
кошка возбуждена,
слабоположительная
динамика,
появилась ажитация,
динамики;
кошка тремор
направлена
в крупный вет.
центр.
была
прекращена;
прием
ципрогептадина
продолжался.
гиперсаливация,
головы.
вокализация; гипертония (MAP 190 мм рт. ст.), ЧСС 220,
При
поступлении
в лечил
центр
кошка
была в оглушении,
тахипноэ
7 дней
(ЧДД
у кошки
60).
было
нормальное
сознание. В этот
Через
Первый
ветеринар
кошку
некими
внутривенными
боковом
положении,
ЧСС
200,
нормотензия
(MAP
120
момент
все
лекарства
были
прекращены,
и кошка
была
жидкостями
(названия
и объемы
неизвестны),
что
привело
Еще
через
12
часов кошка
начала
реагировать
на голос
и
мм
рт. ст.),из
нормотермия
(37,9
°C), болезненность
выписана
центра.
к некоторому
клиническому
улучшению.
самостоятельно
пыталась принять
стернальное
брюшной стенки.
кормление
из доза
шприца.
положение;
«Позже в тотпринудительное
же день была введена
вторая
трамадола, так как кошка выглядела почти нормально.»

28.

На прием в наш
Угоспиталь
одной из собак
обратился
былавладелец
отмеченадвух
полуоформленная
собак породы сиба-ину
дефекация;
с также
по находкам
рентгенологического
клетки
информацией, что
вечером собаки
съели упаковкуисследования
БАДа «5-HTPгрудной
+глицин+B6»;
через 40 минут наиболее
после поедания
вероятна
у собак
аспирационная
начались вокализация,
пневмония; УЗИ
тоникобрюшной
клонические судороги,
полости опистотонус,
норма.
гиперсаливация и непроизвольное
мочеиспускание.
Позже пришли положительные результаты ПЦР на парвовирусный
Обе собаки были госпитализированы в ОРИТ в тяжелом состоянии;
энтерит; собаки переведены в инфекционный стационар в
погружены в медикаментозный сон болюсом Пропофола+ ИПС, также
стабильном состоянии для мониторинга.
подключена ИПС Мидазолама, ИПС Дексдомитора; проводилась
Через
2 дня после
госпитализации
собаки были выписаны
инфузионная
терапия
раствором Стерофундина;
сделан на
амбулаторное
в стабильном
состоянии с контролем
у
Платифиллин слечение
целью прекратить
гиперсаливацию,
также был
терапевта.
введен Маннит; анализы крови без особенностей.
Через 10 часов отмена ИПС Мидазолам и плавное снижение ИПС
Дексдомитора до отмены; собаки стали просыпаться, судорожной
активности не отмечалось; по уровню сознания депрессия,
дезориентация далее с динамикой к нормальному сознанию;
самостоятельный аппетит; диурез и дефекация на прогулке.