Сахарный диабет. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика

1.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.
Этиопатогенез. Клиника.
Диагностика
Кафедра эндокринологии БГМУ
Уфа 2023

2.

СД – это группа обменных
заболеваний, характеризующихся
хронической гипергликемией,
которая является результатом
нарушения секреции инсулина и/или
действия инсулина и сочетается с
повреждением различных органов,
особенно глаз, почек, нервов, сердца,
кровеносных сосудов

3.

4.

Распространенность сахарного диабета в РФ за
период 2000–2016
4,35
СД 2 типа
СД 1 типа
4 млн
СД 1
типа
3,549
3.5 млн
2,534
2,043
2,182
2.0
млн
2000
2003
2006
2012
2016
Данные ГосРегистра СД 2000 – 2016
СД 2
типа
Дети
22969
1060
Подростки
8758
294
Взрослые
223658
4000506
Другие типы
СД
75123
Тип СД не
указан
16054
Всего на
31.12.2016г.
4 348 422
3% населения
РФ

5.

NATION: национальное исследование
распространенности СД 2 типа в РФ
26620 тысяч человек в возрасте 20-79 лет в 63 регионах РФ
Активный скрининг СД2 по уровню HbA1c
Норма (HbA1c<5,7% и
отсутствие диагноза в
анамнезе)
19,26%
Предиабет
(5,7%≤HbA1c<6,5% и
отсутствие диагноза в
анамнезе)
Диагностированный СД 2
типа (диагноз в анамнезе
вне зависимости от
значения HbA1c)
Фактическая
распространенн
ость СД 2 типа в
2,51%
РФ
75,29%
2,93%
5.4%
Недиагностированный СД
2 типа (HbA1c≥6,5% и
отсутствие диагноза в
анамнезе)
Распространенность нарушений углеводного обмена
у взрослых 20-79 лет в РФ - 24.7%

6.

Количество взрослых смертей, связанных с СД
В сравнении с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и
малярией
Смерти от СД, ВИЧ/СПИД, туберкулеза и малярии1
5,0
миллионов
От СД
2015
IDF
1,5 миллиона 1,5 миллиона 0,6 миллионов
От ВИЧ/СПИДа От туберкулеза
От малярии
2013
2013
2013
ВОЗ 20132
ВОЗ 20132
ВОЗ 20132
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7 ed. Brussels, Belgium: International
Diabetes Federation, 2015. http://www.diabetesatlas.org
2. Global Health Observatory Data Repository

7.

Сахарный диабет сокращает
продолжительность жизни
60
Конец жизни
лет
Диабета нет
-6 лет
Диабет
Диабет+ИМ
-12 лет
Сокращение продолжительности жизни по причине инфаркта или инсульта
ИМ – инфаркт миокарда
The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52–60

8.

RU. GLI.15.06.76.
ДИАБЕТ: ЭПИДЕМИЯ!!!

9.

Классификация сахарного диабета
СД 2 типа
- с преимущественной инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой недостаточностью или
- с преимущественным нарушением секреции инсулина с
инсулинорезистентностью или без нее
RU. GLI.15.06.76.
СД 1 типа
• Иммуноопосредованный
• Идиопатический Деструкция β-клеток поджелудочной
железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой
недостаточности

10.

Гестационный СД
Возникает во время беременности (кроме манифестного СД)
RU. GLI.15.06.76.
Другие специфические типы СД
- Генетические дефекты функции β-клеток
- Генетические дефекты действия инсулина
- Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
- Эндокринопатии
- СД, индуцированный лекарственными препаратами или
химическими веществами
- Инфекции
- Необычные формы иммунологически опосредованного СД
- Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

11.

• Генетические дефекты функции β-клеток
– MODY-1
– MODY-2
– MODY-3
– Очень редкие формы MODY
– Транзиторный неонатальный СД*
– Перманентный неонатальный СД*
– Мутация митохондриальной ДНК
– Другие
• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
– Панкреатит
– Травма/ панкреатэктомия
– Опухоли
– Муковисцидоз
RU. GLI.15.06.76.
• Генетические дефекты действия инсулина
– Инсулинорезистентность типа А
– Лепречаунизм – Синдром Рабсона – Менденхолла
– Липоатрофический СД
– Другие

12.

• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими
веществами
– Никотиновая кислота
– Глюкокортикоиды
– Тиреоидные гормоны
– α-адреномиметики
– β-адреномиметики
– β-адреноблокаторы
– Тиазиды
– Диазоксид
– Дилантин
– Пентамидин
– Вакор
– α-интерферон
– Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД)
RU. GLI.15.06.76.
• Эндокринопатии
– Акромегалия
– Синдром Кушинга
– Глюкагонома
– Феохромоцитома
– Гипертиреоз
– Соматостатинома
– Альдостерома
– Другие

13.

Сахарный диабет 1 типа
Генетическая
предрасположенность
Факторы внешней среды:
Вирусы
Химические агенты
Стресс
Пищевые продукты
Иммуноопосредованная/идиопатическая
деструкция бета-клеток
Абсолютная недостаточность инсулина

14.

Paul Langerhans (1869)

15.

16.

Инсулин

17.

Физиологическая роль инсулина

18.

Влияние инсулина
на углеводный обмен
• Усиливает транспорт глюкозы через мембрану
клетки в инсулинзависимых тканях (мышцы,
печень, жировая ткань, головной мозг)
• Увеличивает синтез гликогена в печени
• Снижает процессы глюконеогенеза и
гликогенолиза
тем самым приводит с снижению
уровня гликемии

19.

Влияние инсулина на белковый,
жировой, электролитный обмен
• Увеличивает транспорт аминокислот через
клеточную стенку для синтеза белка
• Снижает процессы протеолиза
• Активирует процессы синтеза жиров
• Снижает липолиз
оказывает анаболическое и
липогенетическое действие в организме
• Стимулирует поглощение клеткой ионов калия и
магния.

20.

Сахарный диабет 1 типа: патогенез
Масса -клеток
100%
Генетическая
предрасположенность
Аутоиммунная клеточная реакция
Циркулирующие аутоантитела
Потеря первой фазы инсулинового ответа
Снижение толерантности
к глюкозе(ПГTT)
Инсулит
повреждение клеток
Недостаточность
-клеток
Диабет
Bilous R, Donelly R. Handbook of Diabetes. 4th edn. Singapore: Blackwell Publishing,
2010;
Pugliese A. Discov Med 2014; 18: 141–50
RU. GLI.15.06.76.
Время

21.

RU. GLI.15.06.76.

22.

Триггерные факторы
RU. GLI.15.06.76.
• Вирусы (Коксаки В, краснухи, эпидемического паротита,
ЦМВ, Эпштейн-Барр)
• Факторы питания (вскармливание детей с использованием
коровьего молока)
• Химические агенты
• Психосоциальные стрессовые факторы (нарушение
поцессов социальной адаптации, проявление девиации в
поведении, нарушение социальных функций в семье)
• Суперантигены (белковые продукты бактерий или вирусов
имеющие специфичность к β-цепи рецептора Т-лимфоцитов
и активируя их, приводит в феномену аутоагрессии.

23.

Сахарный диабет 1 типа: характеристика
Распространенность в популяции 0,2-0,4%, варьирует в различных
регионах (минимальная – Фиджи, максимальная –Финляндия)
Семейный анамнез по СД 1 типа не отягощен
Дебют преимущественно в детском/молодом возрасте (до 30
лет)
Яркая клиническая картина начала заболевания:
снижение веса, слабость, полиурия, полидипсия
Необходима пожизненная заместительная терапия
инсулином вследствие абсолютного дефицита
IDF Diabetes Atlas. 6th edn, 2013. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed Oct 2014];
ADA. Diabetes Care 2014;37 (Suppl. 1): S81–90
RU. GLI.15.06.76.
Осложнения заболевания появляются через 3-5 лет после
начала

24.

Клиническая картина СД 1 типа
Полиурия
Жажда
Похудание
Слабость
Зуд кожи
Боль в животе
Тошнота и/или рвота

25.

Сахарный диабет 2 типа
Метаболическое заболевание,
развивающееся вследствие нарушения
секреции инсулина и сниженной
чувствительности тканей к действию
инсулина (инсулинорезистентность)

26.

Патогенез сахарного диабета 2 типа
RU. GLI.15.06.76.
Болюсный

27.

Секреция инсулина при СД2

28.

Глюкагон
• Стимулирует гликогенолиз в печени,
увеличивая уровень гликемии
• Стимулирует транспорт гликогенных
аминокислот в печень , активируя
глюконеогенез
• Усиливает липолиз жировой такни, вызывая
повышение СЖК и глицерина в крови,
способствуя усилению глюконеогенеза и
кетогенеза

29.

ИНКРЕТИНЫ
1973
1987

30.

ГПП-1 в естественных условиях вызывает разнообразные эффекты,
направленные на регуляцию уровня глюкозы у человека
↓ нагрузки
ГПП-1 секретируется
в ответ на прием пищи
-клеток
Способствует созданию
чувства сытости и
уменьшает аппетит
↑ ответа
Альфа-клетки:
↓ постпрандиальную
секрецию глюкагона
-клеток
Бета-клетки:
Усиливает
глюкозозависимую
секрецию инсулина
Печень:
↓ глюкагона вызывает снижение
продукции глюкозы печенью
Желудок:
Способствует регуляции
опорожнения желудка
Адаптировано по Flint A., et al. J. Clin. Invest. 1998; 101: 515-520; Адаптировано по Larsson H., et al.
Acta Physiol. Scand. 1997; 160: 413-422; Адаптировано по Nauck M.A., et al. Diabetologia. 1996; 39:
1546-1553; Адаптировано по Drucker D.J. Diabetes. 1998; 47: 159-169.

31.

Постпрандиальный уровень глюкагона при СД типа
2 неадекватно повышен
360
Глюкоза
(мг/%)
Пациенты с СД типа 2 *
Лица без диабета
Прием
пищи
Дефекты при диабете
300
Гипергликемия
240
110
80
120
Инсулин‡
(мкЕд/мл)
Недостаточное
высвобождение
инсулина
60
0
140
Глюкагон
(мкг/мл)
Отсутствие
подавления
глюкагона
(постпрандиально)
120
100
-60
0
60
120
180
Время (мин.)
Среднее ± СОС; *N = 14; †N = 12; ‡ средние значения инсулина N = 5.
Адаптировано по Muller W.A., et al. N. Engl. J. Med. 1970; 283: 109-115.
240

32.

Естественное развитие CД 2 типа
Годы
-15
Ожирение
Гиподинамия
Избыточное питание
Гестационный СД
-10
5
0
-5
Предиабет
СД 2 типа
Секреция инкретинов
Инсулино резистентность
Секреция инсулина
Гиперинсулинемия
10
Недостаточность
Снижение
утилизации
глюкозы
периферическими
тканями
Повышение
продукции
глюкозы печенью
Постпрандиальная
глюкоза
Глюкоза натощак
Макроангиопатии
Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999; 26: 771-789.
Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347: 1342-1349.
RU. GLI.15.06.76.
Микроангиопатии

33.

Внешние (модифицируемые) факторы:
избыточная масса тела, ожирение
высококалорийное питание
низкая физическая активность
Не модифицируемые факторы:
пожилой возраст
нарушенное внутриутробное развитие
наследственная предрасположенность к СД2

34.

Ген TCF7L2 –
transcription factor 7-like 2
Ген PPARG - peroxisome proliferator–
activated receptor gamma, рецептор гамма,
активируемый пероксисомными
пролифераторами

35.

• Все люди в возрасте ≥ 45 лет
• Все люди с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м2) +
наличием 1 фактора риска
– Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа)
– Привычно низкая физическая активность.
– Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе
– Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная
антигипертензивная терапия)
– Холестерин ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82
ммоль/л
– Синдром поликистозных яичников
– Наличие сердечно-сосудистых заболеваний
– Предиабет, выявленный ранее
Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом
под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 6-й выпуск, Москва, 2013
RU. GLI.15.06.76.
Выявление групп риска развития СД 2 типа

36.

Сахарный диабет 2 типа: характеристика
Преимущественно возникает в возрасте старше 40-45 лет,
однако все чаще встречается у детей и подростков
Связан с ожирением, неправильным питанием, недостаточной
физической активностью, пожилым возрастом, этнической
принадлежностью и семейным анамнезом
Длительное бессимптомное течение заболевания
Прогрессирующая дисфукция бета-клетки требует
постоянного усиления сахароснижающей терапии
IDF Diabetes Atlas. 6th edn, 2013. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed Oct 2014];
ADA. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl. 1): S81–90
RU. GLI.15.06.76.
В момент установления диагноза есть поздние осложнения
заболевания

37.

Признаки сахарного диабета
Утомляемость
Повторные
инфекции
Ожирение
Медленное
заживление ран
Жажда
(Полидипсия)
Голод
(Полифагия)
Частое мочеиспускание
(Полиурия)
WHO Diabetes Fact Sheet. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/ [Accessed
Oct 2014]; IDF Diabetes Atlas. 6th edn, 2013. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed Oct
2014]
RU. GLI.15.06.76.
Нечеткость зрения

38.

• Длительное бессимптомное течение
• К моменту установления диагноза более чем у половины
пациентов есть 1 или более осложнений
• Полиурия
• Жажда, сухость во рту, полидипсия
• Изменение веса
• Слабость, утомляемость
• Снижение зрения
• Кожный зуд, фурункулез, грибковые инфекции
• Боли в ногах, неврологические нарушения
• Импотенция
• ИБС, ОИМ, ОНМК
• Кетоацидоз, ГГК
RU. GLI.15.06.76.
Клиническая картина сахарного диабета
2 типа

39.

Основные клинические отличия сахарного диабета
1 и 2 типа
Признак
СД 1 типа
СД 2 типа
Возраст дебюта
Молодой, до 30 лет
Старше 40 лет
Исходная масса тела
Нормальная, снижение
в дебюте
Избыточная масса тела или
ожирение
Начало болезни
Острое
Постепенное (месяцы и годы)
Выраженность
клинических симптомов
Резкая
Умеренная, часто
бессимптомное течение
Терапия
Пожизненная
заместительная
инсулинотерапия
Нейропатия
IDF Diabetes Atlas. 6th edn, 2013. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed Oct 2014];
ADA. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl. 1): 81–90; Litwak L et al. Diabetol Metab Syndr 2013; 5: 57;
ISPAD. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl. 12): 3–12; ADA. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl. 1): S14–80;
Bilous R, Donelly R. Handbook of Diabetes. 4th edn. Singapore: Blackwell Publishing, 2010
Медикаментозная терапия
Макроангиопатии (ИБС,
цереброваскулярная болезнь,
периферические ангиопатиии)
RU. GLI.15.06.76.
Поздние осложнения
Микроангиопатии
(ретинопатия,
нефропатия)
Модификация образа жизни +

40.

Гестационный сахарный диабет (ГСД)
это заболевание, характеризующееся
гипергликемией, впервые выявленной во
время беременности, но не
соответствующей критериям
«манифестного» СД
RU. GLI.15.06.76.
–

41.

RU. GLI.15.06.76.
• Беременность рассматривается как непосредственный фактор
риска развития гипергликемии в связи с физиологической
перестройкой организма матери.
• В основе патогенеза данного состояния лежит недостаточная
секреция инсулина бета-клетками поджелудочной железы
женщины в ответ на закономерно развивающуюся во время
беременности инсулинорезистентность (ИР).
• Ключевым звеном развития ИР является эндокринная функция
плаценты – синтез плацентарного лактогена (плацентарного
соматомаммотропина) и прогестерона, обладающих
контринсулярными свойствами, а также повышение уровня
кортизола вследствии стимуляции коры надпочечников
беременной гипофизарным АКТГ под воздействием
плацентарного кортикотропин-рилизингового гормона.
• Негормональные факторы: снижение физической активности,
повышение калорийности рациона, увеличение массы тела,
снижение моторики ЖКТ

42.

RU. GLI.15.06.76.

43.

RU. GLI.15.06.76.

44.

RU. GLI.15.06.76.
Патогенез MODY-диабета

45.

RU. GLI.15.06.76.

46.

• проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного
питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности.
Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов
(можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать
30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не
более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата
глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет
1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы
тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение.
Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
• Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение
концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь
должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при
температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид
натрия).
RU. GLI.15.06.76.
Правила проведения ПГТТ:

47.

ПГТТ не проводится:
RU. GLI.15.06.76.
• на фоне острого заболевания
• на фоне кратковременного приема
препаратов, повышающих уровень
гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные
гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы
и др.)

48.

1. При первом обращении беременной к врачу любой
специальности на сроке с 6-7 недели до 24 недель
рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы
натощак.
2. При подозрении на манифестный СД рекомендуется
определение гликемии в любое время дня независимо от
приема пищи или HbA1c.
3. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение
углеводного обмена на ранних сроках беременности, между
24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный
глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест
может быть проведен вплоть до 32 недели беременности).
RU. GLI.15.06.76.
Диагностика нарушения углеводного обмена во время
беременности проводится в 2 этапа:

49.

RU. GLI.15.06.76.

50.

Гликированный гемоглобин
В качестве диагностического критерия СД выбран
уровень HbA1c ≥6,5 %
RU. GLI.15.06.76.
Нормальным считается уровень HbA1c ≤6,0 % .
Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c >6,0 и <6,5%
сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но
не исключает возможности диагностики СД по уровню
глюкозы крови.

51.

RU. GLI.15.06.76.
Спасибо за внимание