Нарушения сердечного ритма и проводимости: клиника, диагностика, неотложная помощь. Лекция 5

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного
профессионального образования Российская медицинская академия
непрерывного профессионального образования
Нарушения сердечного ритма и
проводимости: клиника, диагностика,
неотложная помощь. Клиническая
фармакология средств неотложной помощи.
Лекция 5
Утвержден на УМС 27.11.2017 (протокол № 9)

2.

Содержание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Базовое понятие об электрокардиограмме. Принципы
расшифровки ЭКГ.
ЭКГ-диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости.
Угрожающие жизни нарушения сердечного ритма и
проводимости: определение, диагностика.
Выбор и дозирование антиаритмических препаратов при
угрожающих жизни нарушениях сердечного ритма и
проводимости.
Дефибрилляция: определение, показания к проведению.
Отличия автоматической и неавтоматической дефибрилляции.
Методика проведения дефибрилляции. Техника безопасности
при работе с дефибрилляторами.
Современный алгоритм экстренной помощи при нарушениях
сердечного ритма и проводимости.

3.

Электрокардиография
методика регистрации
электрических полей,
образующихся при
работе сердца.

4.

Нормальная ЭКГ
Зубцы, интервалы и
сегменты ЭКГ в сумме
отражают
электрические
процессы,
происходящие в
миокарде
предсердий и
желудочков.
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

5.

Нормальная ЭКГ
Зубец Р: 0.05 – 0.7 сек
Интервал PQ: 0.12 – 0.2 сек
Комплекс QRS: 0.06 – 0.1 сек
Интервал QT:
мужчины < 0.47 сек
женщины < 0.46 сек
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

6.

Оценка ЭКГ
1. Регулярность ритма
2. Источник ритма
3. Частота сердечных сокращений
4. Продолжительность PQ-интервала.
5. Ширина QRS-комплекса.
6. Патологический Q-зубец.
7. Положение сегмента ST.

7.

Шаг 1. Регулярность ритма
Все RR интервалы равны
↓
Ритм регулярный
(правильный)
RR интервалы
отличаются
по продолжительности
↓
Ритм нерегулярный
(неправильный)
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

8.

Шаг 2. Источник ритма
R
R
Р
R
Р
R
Р?
R
Р
Р
R
Р?
R
Р?
R
Р
R
Р
R
Р
R
Каждому комплексу
QRS
предшествует
нормальный
положительный
Р-зубец
↓
Ритм синусовый
Р?
Р-зубец отсутствует перед каждым комплексом QRS
или имеет неправильную форму
↓
Ритм несинусовый
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

9.

Шаг 3. Анализ частоты сердечных
сокращений
5 больших клеток
=
1 секунда записи

10.

Шаг 3. Расчет ЧСС
Вариант 1.
Вариант 2. 1500 / RR в мм
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

11.

Шаг 3. Расчет ЧСС при аритмии
Вариант 3. 6-секундная запись (30 мм ленты ЭКГ)
ЧСС = RR (за 6 секунд) * 10
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

12.

Шаг 4. Продолжительность PQ-интервала
Норма
PQ=0,16 сек.
PQ>0,2 сек. –
атриовентрикулярная
блокада I степени
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

13.

Шаг 5. Продолжительность QRS-интервала
Норма
QRS=0,06-0,12 сек.
QRS>0,12 сек.
QRS>0,12 сек. –
нарушение проведения
импульса по
желудочкам сердца

14.

Шаг 6. Наличие патологического Q-зубца
Норма
Патологический Q-зубец
(регресс R-зубца вплоть
до полного его
отсутствия)

15.

Шаг 7. Положение сегмента ST
Норма. Сегмент ST на изолинии
Элевация сегмента ST. Возможна ишемия миокарда
Депрессия сегмента ST. Возможна ишемия миокарда
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

16.

Под угрожающими жизни
нарушениями сердечного ритма и проводимости
понимают группу гемодинамически
неэффективных аритмий, при которых сердце не
обеспечивает необходимый для поддержания
стабильной гемодинамики сердечный выброс

17.

Угрожающие жизни нарушения
сердечного ритма и проводимости
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Фибрилляция желудочков
Частая желудочковая экстрасистолия
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с высокой
частотой сокращений
Пароксизм фибрилляции и трепетания предсердий с высокой
частотой желудочковых сокращений
Полная атриовентрикулярная блокада

18.

Внимание!
Пациентов лечат в соответствии с жалобами и
клиникой, а не электрокардиографической
картиной!

19.

Признаки неэффективного кровообращения
Снижение сердечного выброса и выраженная артериальная
гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.)
Тахикардия 150 в минуту и более ИЛИ брадикардия менее 40 в
минуту
Признаки острой сердечной недостаточности (отек легких) или
резкое прогрессирование хронической сердечной недостаточности
Боли за грудиной
Состояние клинической смерти

20.

Парокизмальная желудочковая тахикардия
Ритм может быть правильным и неправильным. Р-зубцы
отсутствуют. Комплексы QRS широкие, могут различаться по
форме. Как правило, кровообращение неэффективно, пульс и
артериальное давление не определяются.
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

21.

Фибрилляция желудочков
Ритм хаотичный. Зубцы и интервалы отсутствуют. Сердечный
выброс отсутствует, пульс и артериальное давление не
определяются.
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

22.

Частая желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистола
Ритм неправильный за счет внеочередных сокращений. QRS в
экстрасистолы широкие, P-зубец перед ними отсутствует, после
экстрасистолы регистрируется компенсаторная пауза. Часто
регистрируется неэффективность кровообращения. Высокий риск
развития желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

23.

Пароксизмальная наджелудочковая
тахикардия с высокой частотой сокращений
Ритм правильный, ЧСС 150-250 в ударов в минуту. Зубец Р трудно
идентифицировать из-за высокой частоты сокращений. Комплекс
QRS, как правило, узкий. Возможна неэффективность
кровообращения при высокой частоте сокращений
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

24.

Фибрилляция (мерцание) предсердий
Ритм неправильный. Р-зубец не определяется, вместо него видны
мелкоамплитудные волны фибрилляции f (частота около 350 в
минуту). Изолиния из-за f-волн фактически не определяется.
Частота желудочковых сокращений до 160 в минуту. Комплекс
QRS, как правило, узкий. Возможна неэффективность
кровообращения при высокой частоте желудочковых сокращений
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

25.

Трепетание предсердий
Ритм может быть правильным и неправильным. Р-зубец не
определяется, вместо него видны пилообразные F-волны (частота
250-350 в минуту). Изолиния фактически не определяется. Частота
желудочковых сокращений зависит от проведения (количество Fволн к QRS-комплексам). На представленной ЭКГ проведение
составляет 4:1 (4F : 1 QRS). Комплекс QRS, как правило, узкий.
Возможна неэффективность кровообращения при высокой частоте
желудочковых сокращений
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

26.

Полная атриовентрикулярная блокада
Ритм чаще всего правильный. Р-зубец и QRS-комплексы не зависят
друг от друга. QRS-комплекс часто расширен. Частота сердечных
сокращений чаще всего менее 40 в минуту. При развитии полной
атриовентрикулярной блокады часто развивается
неэффективность кровообращения, называемая в данном случае
приступом Морганьи-Эдемса-Стокса.
S.A.Jones. ECG Notes: Interpretation and Management Guide. 2005

27.

Антиаритмические препараты
при оказании экстренной помощи
АМИОДАРОН (кордарон)
ПОКАЗАНИЯ:
Устойчивая к дефибрилляции фибрилляция
желудочков, желудочковая тахикардия;
Суправентрикулярные и желудочковые
тахиаритмии со стабильной и нестабильной
гемодинамикой
ДОЗЫ
Во время реанимационных мероприятий 300 мг
в/в после третьего неэффективного электрошока,
через 15 минут повторно в/в 150 мг
Максимальная суточная доза до 2 г
Вводится внутривенно в 20 мл раствора 0,9% натрия хлорида или 5% глюкозы

28.

Антиаритмические препараты
при оказании экстренной помощи
ЛИДОКАИН
ПОКАЗАНИЯ:
Устойчивая к дефибрилляции фибрилляция
желудочков, желудочковая тахикардия ПРИ
НЕПЕРЕНОСИМОСТИ КОРДАРОНА ИЛИ ЙОДА
ДОЗЫ
1-1,5 мг/кг (100 мг) после 3-го неэффективного
разряда дефибриллятора;
Дополнительно в течение 10 минут можно ввести
еще 50 мг;
Общая доза не должна превышать 3 мг/кг за час
Вводится только при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков!

29.

Антиаритмические препараты
при оказании экстренной помощи
АТРОПИН
ПОКАЗАНИЯ:
Используют только при брадикардиях, в том числе
при полной атриовентрикулярной блокаде.
ДОЗЫ
500 мкг-1 мг до суммарной дозы 3 мг в/в
Не применяется при асистолии!

30.

31.

Родоначальник метода
электроимпульсной терапии
Пол Морис Золл
(1911-1999)
1950 - «При использовании длинного
проводного электрода в пищеводе и
второго электрода в прекардиальной
области у собаки, мы смогли
продемонстрировать, что
электрический стимул действительно
может вызвать электрическую
ответную реакцию со стороны
предсердий или желудочков и
эффективные сердечные сокращения,
благодаря которым можно
ликвидировать асистолию сердца и
поддерживать кровообращение»

32.

Показания к дефибрилляции
Угрожающие жизни тахиаритмии (фибрилляция
желудочков, желудочковая тахикардия)
Дефибрилляция – компонент сердечно-легочной
реанимации, а не самостоятельная процедура!

33.

Механизм действия разряда
дефибриллятора
Действие направлено на синхронизацию
электрической активности миокарда.
Мощный электрический разряд, проходя через
миокард, прекращает всю асинхронную
электрическую активность, после чего
возможно восстановление спонтанного
регулярного ритма, то есть синхронная
электрическая активность

34.

Правильная позиция электродов
при дефибрилляции
Грудина
Верхушка

35.

Отличия автоматической
дефибрилляции
Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) фиксирует и анализирует
сердечный ритм
АНД принимает решение о необходимости дефибрилляции
Выбор мощности разряда происходит автоматически, без участия участников
реанимации
Подают голосовые команды о порядке действий при сердечно-легочной
реанимации
Электрический разряд без показаний (фибрилляция желудочков, желудочковая
тахикардия) НЕВОЗМОЖЕН!
Используются только одноразовые электроды, что снижает риск электротравмы для
участников сердечно-легочной реанимации

36.

Методика проведения
дефибрилляции
zollmedical

37.

Техника безопасности при работе с АНД
Не касайтесь пациента или любого токопроводящего материала,
касающегося пациента, во время выполнения процедуры.
Перед использованием АНД переместите пациента с проводящих
электричество поверхностей.
НЕ используйте устройство в лужах или около них.
НЕ используйте устройство рядом с воспламеняющимися веществами.

38.

39.

При подготовке лекции
были использованы материалы:
Рекомендации Европейского совета по
реанимации и Национального совета по
реанимации
Кардиология. Национальное руководство. М.,
ГЭОТАР-Медиа, 2015
Скорая медицинская помощь. Национальное
руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015
В.В. Руксин. Неотложная кардиология. М.,
ГЭОТАР-Медиа, 2007.

40.

Тест
Щелкните кнопку Тест для редактирования этого теста