Верхние конечности (часть 2)

1.

Верхние конечности.
Шкалы. Оценка.
Терапевтические методы.
Эрготерапевт Пепеляева.Т.Г.
невролог-реабилитолог Морошек Е.А.

2.

Руку можно определить как орган с двигательными,
хватательными, исследующими, когнитивными и
коммуникативными функциями, что указывает на ее
жизненно важную роль в нашей жизни. Дети, страдающие
церебральным параличом, испытывают значительные
ограничения в так называемом тактильном восприятии
окружающей среды; их руки функционируют на разных
уровнях в зависимости от типа повреждений , которые они
получают, а также их степени и серьезности. Необходимо
помнить, что для ребенка с ограниченными
возможностями рука – это нечто большее, чем орган
чувств, это центр тяжести; она инициирует все действия и
служит средством общения. При реабилитации детей с
ограниченными возможностями недостаточно внимания
уделяется функциональности рук. Шкалы, оценивающие
ручную деятельность , полезны при планировании терапии
для детей с различными формами церебрального
паралича. Наиболее важными и наиболее часто
используемыми шкалами являются вспомогательные
Ручная оценка (AHA), Мельбурнская оценка односторонних
Функция верхней конечности (MUUL), качество

3.

Типичное развитие функций рук
В течение 2-3месяцев жизни ладони ребенка
раскрываются и открыты большую часть времени. У
ребенка имеется ладонный хватательный рефлекс(
автоматическая реакция), и в течении 3 мес.ребенок
начинает сводить руки к средней линии. До 3 мес.
плечи прижаты к телу, так как стабильность
плечевого пояса еще не развита
Между 3-5 мес. Ребенок начинает раскрывать
ладони и может обхватить ими предмет. Он может
дотянуться до игрушек, расположенных перед ним.
У него развивается восприятие рук в пространстве

4.

Между 6-7 мес. Ребенок учится ротировать
предплечье и запястье, больше исследует
пространство используя координацию «глазрука».Большой палец отводится от ладони, но
захват пока «граблеобразный». Может
удерживать предмет, вложенный в руку
Между 7-9 мес.ребенок может опираясь на
одну руку, другой брать предметы. Может
удерживать предмет 2-мя руками и может
ротировать предплечье, чтобы выпустить
предмет из рук. Также может переносить
предмет из одной руки в другую и держать его
между большим пальцем и лучевой
поверхностью согнутого указательного пальца
( радиальный захват) при разогнутом запястье

5.

Между 9-12 мес. Осуществляет более точный контроль
, когда берет и отпускает предметы. Может удерживать
предметы между кончиками большого и указательного
пальца ( пинцетный захват) и складывать в контейнер
В течении второго года жизни (12-24 мес)ребенок
может бросить мяч , не теряя равновесия;
самостоятельно начинает рисовать каракули,
засовывать палочки в отверстия и извлекать их.Дети
могут переворачивать страницы и пользоваться
ложкой.Удерживают предметы между большим и
остальными пальцами, а также совершенствуют
пинцетный захват и высвобождение
В течение 3 года жизни развивается предпочтение
правой или левой руки.Развивается способность
перемещать предметы, удерживаемые пальцами, в
ладонь той же руки и обратно
В течение 4 года жизни начинает формироваться
трехпальцевой динамически захват. Формируется
координация « рука- нога»

6.

Этапы развития функции верхней
конечности с рождения до 24
месяцев Hand Function in the
Child//Henderson and Pehoski
Развитие захвата
Развитие отпускания
Развитие бимануальных навыков

7.

Оценка функций рук
какая рука доминантная
какое положение верхняя конечность занимает в
покое
положение плеча ( протракция, ретракция,
абдукция)
локтя ( разогнутое, согнутое)
запястья ( согнутое, разогнутое, радиальная или
ульнарная девиация)
большого пальца ( среднее
положение,отведение, приведение)
остальных пальцев( межфаланговые суставы)
объем движений в суставах
мышечный тонус ( Эшворт)

8.

Что еще оцениваем?
Навыки мелкой моторики
Тип захвата и высвобождения
Дотягивание до предмета
Координацию
Наличие контрактур и деформаций
Билатеральную интеграцию
Патологические рефлексы
Непроизвольные движения, тремор
Сенсорную систему( боль,
температура,стереогноз)

9.

Общие закономерности
нарушения функции рук
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Дотягивание до предметов с согнутым
12.
запястьем.
Чрезмерное сгибание пальцев при попытке 13.
захвата предметов
Приведение большого пальца
14.
Ульнарный захват
15.
Сжимание кисти в кулак при попытке
захвата
Руки прижаты к телу с согнутыми локтями 16.
и запястьем( запястье согнуто таким
образом, что ладонь смотрит вниз) при
17.
попытке захвата
Когда одна рука пытается захватить
18.
предмет, другая непроизвольно сжимается
Неспособность выпустить предмет,
зажатый в руке
Высвобождение предмета, только путем
сгибания ( флексии) запястья
Высвобождение предмета с помощью
чрезмерного растопыривания
пальцев(гиперабдукция с
переразгибаниемв пястно- фаланговых
суставах)
Б.палец прижат к ладони
Замедленный захват предметов,
вложенных в руку
Замедленное дотягивание до предметов во
всех направлениях
Неспособность одновременно
использовать обе руки
Замедленная передача предметов из одной
руки в другую
Замедленное противопоставление
б.пальца
Неспособность ротировать предплечье
чтобыладонь смотрела вверх( супинация)
Отведение руки в сторону с внутренней
ротацией( локоть поднят, плечо повернуто
по оси внутрь) заставляет ребенка сильно
пронировать предплечье( ладонь смотрит
вниз)

10.

Мелкая моторика
Стабильность позы и положение плечевого
пояса
Свобода движений в плечевом поясе( начиная
от лопатки)
Мышечная сила
Координация
Проприоцепция
Ловкость
Бимануальная интеграция
Отведение большого пальца
Стабильное разгибание запястья
Сформированная кисть ( арки и зоны)

11.

Функции кисти и захваты
Мелкая моторика:
сгибание и разгибание пальцев
движения большого пальца
девиация запястья
сгибание и разгибание запястья
положение большого пальца/остальных пальцев
Захват крупных объектов:
ладонный
цилиндрический
крюкообразный
Захват мелких предметов :
крупный пинцетный ( кубик)
тонкий пинцетный(булавка, крючок)
латеральный (монета, лист бумаги)
статичный трехпальцевой (шарик)
динамичный трехпальцевой(для письма)
диагональный (использование ножа)

12.

Захваты

13.

14.

15.

16.

17.

Примеры функциональных задач
причесаться
вытянуть игрушку из ящика
потянуться за яблоком
перевернуть страницу
нарисовать снеговика
использование зубной щетки, ножа и
вилки
поворот ключа
шнуровка ботинок, открывание молнии
взять мяч

18.

Бимануальные навыки
оотталкива
ния
подтягива
ние
ддотягиван
ие
перенос
ощупыван
ие
Сенсорная интеграция
захват
нажатие
сдвигание
удержание
Координация глазрука
манипулирова
ние
выпускание
движение

19.

Терапия рук
Важные произвольные функции рук включают следующие:
дотягивание
захват
высвобождение
навыки манипуляции
Следует учитывать следующие обстоятельства:
- правильное положение тела ребенка и специалиста
- мышечный тонус и проксимальный контроль
- тактильное и сенсорное восприятие
- распознавание отдельных предметов
- изолированные движения рук и ног
- навыки захвата предметов
- манипулирование мелкими предметами в ладони
- развитие навыков обеих рук
- интеграция навыков рук в повседневной жизни

20.

Терапевтические тактики
оптимальные позиции для различных уровней
развития, применяемые для тренировки функции
рук (хороший постуральный контроль или
хорошая поддержка)
перенос веса тела на вытянутые руки( в разных
положениях)
тренировка дотягивания, захвата и
высвобождения
манипулирование предметами в руке( мелкая
моторика- перенос предметов из пальцев в
ладонь; из ладони к пальцам; перемещение
предмета в пределах кисти с помощью
пальцев;простая ротация предметов пальцами в
пределах 90 градусов)

21.

Кинезиотерапевтические
приемы
1.Ранние занятия в закрытой кинематической
цепи по:
- стимуляции чувствительности в руке(много
упражнений в закрытой кинематической цепи – с
опорой/упором; пассивно-активные движения во всех
сегментах руки с обратной связью (зрительный
контроль).
- развитию опорной функции руки (развитие опорной
функции и увеличение стабильности плечевого и
локтевого суставов одновременно с движениями в
туловище; опора на локоть (легче – с подушкой под
локтем).
- развитию равновесия сидя

22.

23.

2. Занятия в открытой
кинематической цепи(от
сопровождения
«рука в руке»
к самостоятельным движениям)
Занятия с предметами, находящимися
внизу
Занятиями с предметами на разной
высоте

24.

Тренировка движения в открытой кинетической
цепи может быть назначена, если:
Пациент делает
качественное, но
недостаточное
движения без
патологических
синкинезий
Был произведен
тщательный анализ
движения и
назначена
соответствующая
ботулинотерапия
(инактивирована
чрезмерная
активность всех
мышц, причастных к
нарушению
нормального
паттерна движения)

25.

3. Кинезиотейпирование
Использование БТА, ортезов и
кинезиотейпирования с эрготерапией
улучшает активный баланс между
агонистами и антагонистами, тем
самым улучшая контроль над
произвольными движениями

26.

Развитие контроля за
движениями в суставах:
1. движение только в плечевом суставе
2. движение в двух суставах ( плечевом и
локтевом). Если пациент разогнул руку
в двух суставах( плечевом и локтевом )
– он может продеть руку в рукав;
расположить руку на раковину во
время умывания)

27.

3. Возможность сделать движение рукой,
не сжав при этом пальцы:
-Ничего не сжимать в руке (мячики,
эспандеры, носовые платки), пока не
будет полного активного разгибания
пальцев !!!
-Нельзя заниматься с использованием
гимнастической палки, гантелей,
цеплять руку за шведскую стенку!!!

28.

4. Контроль за кистью(занятия с мячами
разных диаметров (от 15 до 40 см в
диаметре) в положении лежа на спине
(удержание, поднимание)
5. Захват и перенос предметов( снизу;
сбоку; сверху)

29.

4. Эрготерапевтические занятия
Задачи:
Одевание, умывание,чистка зубов, мытье тела,
гигиенические процедуры
Прием пищи, приготовление пищи –
адаптированные приборы
Игра и обучение
Используемая терапия:
«Зеркальная терапия»
CIMT- терапия
HABIT терапия

30.

CIMT – терапия
Основывается на теории
нейропластичности и на теории обучения
двигательным действиям.
Цель терапии: Использование слабой или
неиспользуемой руки таким образом, каким
здоровый ребенок использует
недоминантную руку . Улучшение захватов
и координации
Условия проведения терапии:
- возраст детей примерно от 3- 5 мес.
- пациенты с гемиплегией
- MACS I-III
- способность к коммуникации
- легкая спастичность
- нормальное интеллектуальное развитие
или очень легкая задержка

31.

CIMT
(согласно первоначальной идее)
Модифицированная форма CIMT
преимущественно используется
Гипсование
Ограничение конечности
2- 3 недели терапии,
только на время занятий
Несколько часов в неделю со
специалистом+ домашняя
программа
2-8 недель
перерыв 1 неделя, 2-3
недели терапии и тд
Суммарно до 15 недель

32.

HABIT терапия(Hand-Arm
Bimanual Intensive Therapy)
Это бимануальная интенсивная тренировка рук.
Бимануальная практика позволяет детям с
гемиплегией учиться и разрабатывать стратегии
использования пораженной руки, как обычно
развивающийся ребенок использует свою
недоминирующую руку
Какова цель HABIT?
Цель HABIT состоит в том, чтобы дети более
спонтанно использовали свою задействованную
руку и предплечье в бимануальных действиях.
HABIT направлена на улучшение функций
верхних конечностей и рук у детей с гемиплегией,
врожденной или приобретенной

33.

Зеркальная терапия
Зеркальная терапия (ЗТ) – это
новый доступный метод
восстановления движения и
лечения болевых синдромов путем
создания искусственной зрительной
обратной связи. К настоящему
времени эффективность метода ЗТ
доказана для лечения таких
болевых синдромов как фантомные
боли, комплексный региональный
болевой синдром 1 и 2 типов и для
двигательной реабилитации
больных с гемипарезом после
инсульта

34.

Ботулинотерапия +
Эрготерапия
БТА вызывает снижение мышечного тонуса и
увеличение пассивной амплитуды движения, но не
влияет на возможность функционирования
(повседневной деятельности) 1
Сочетание БТА и ЭТ дает прирост эффективности в
восстановлении повседневной деятельности:
◦ Одевание, туалет, ванна/душ: сочетание ЭТ и БТА
приводит к более значительному улучшению в
повседневной деятельности и функции руки по
сравнению с моно-терапией ²
◦ У детей с ДЦП (2-8 лет) ³
1.
Kuijk, et al, 2002
2.
Chin, Duncan, Johnstone, & Kerr, 2005; Fehlings, Rang, Glazier, & Steele, 2001
3.
Lowe, Novak and Cusick (2006

35.

Что НЕЛЬЗЯ делать при ведении
пациента с гемипарезом
Привязывать руку к плоской лонгете (книга, фанерная
«варежка» или «перчатка»)
Сжимать в кисти эспандер, мячик до тех пор, пока Вы не
сможете полностью раскрыть кисть, разведя пальцы в стороны
Заниматься упражнениями с гантелями или гимнастическими
палками, вкладывая их в «больную» руку. Такие занятия
увеличивают спастичность в руке и могут привести к болям в
плече
Тренировать захват мелких предметов (напр. собирать
мозаику)
Цеплять руку за ходунки. Если требуется дополнительная
поддержка при ходьбе, используйте многоопорную или
обычную трость, держа ее в «здоровой» руке
Поднимать согнутую в локте и отведенную руку
Делать какие-либо движения, вызывающие значительную
боль в плече или в других частях тела

36.

Что НУЖНО делать:
Помнить, об этапах( не начинать
работать с проксимальными
отделами, если есть проблемы в
дистальных)
Всегда беречь плечо
Следить за постоянным
использованием всех возможностей
руки в повседневной жизни
Ставить совместно с больным
реабилитационные цели - вовлекать
пациента в активную реабилитацию

37.

Кистевая терапия.
Кто такой кистевой терапевт?
Физический
терапевт
эрготерапевт
Кистевой терапевт

38.

С чем работает кистевой
терапевт?
Реабилитация после травм и
операций:
Раннее
послеоперационное
ведение
Работа с рубцами,
профилактика вторичных
контрактур
Увеличение амплитуды
движений в суставах
Восстановление активных
движений, мышечного
баланса, восстановление
функции кисти
Консервативное лечение
заболеваний кисти:
Туннельные невропатии
Тендовагиниты (с/м Де
Кервена,стенозирующий
лигаментит и др)
Остеоартроз 1-го запястнопястного сустава
(ризартроз)
Локтевой эпикондилит и
другие заболевания кисти
Ревматоидный артрит
Спастичная кисть

39.

Что использует кистевой
терапевт?
Свои знания о биомеханике
физиологических и патологических
процессов в кисти при различных
нарушениях
Свои руки. Мануальные техники для
работы с рубцами и контрактурами.
Направленные на конкретные задачи
упражнения
Вспомогательные средства
реабилитации
Индивидуальное ортезирование

40.

Ортезирование при спастичности.
Факторы первого порядка при
выборе ортезов:
- Позиционирование
- Функционирование
- Проблемы поведения

41.

Позиционирование:
Что мы имеем?
• Гипермобильность
• Подвижность ограничена
контрактурами
• Нужна легкая поддержка
• Руку нужно вывести в правильное
положение

42.

Функционирование:
1. Каким образом рука используется во
время
функционирования
2. Есть ли потенциал повышения
функциональной компетенции,если
ортез будет надеваться во время
активности

43.

Проблемы поведения
или защита ребенка:
1.Прояснение проблем, связанных с
поведением (навязчивые
движения,причинение себе вреда)
2.Можно ли использовать эти движения в
произвольной функциональной
активности?
3. Как ношение ортеза,ограничивающего
навязчивые движения, повлияет на
возможность ребенка использовать руку
в функциональной активности?
4.Есть ли необходимость ограничить
активность руки?

44.

Факторы второго порядка:
1. Стоимость
2. Физические характеристики ребенка и
его перспективы развития
3. Согласие ребенка на ношение ортеза
4. Технические принципы ортезирования
5. Сенсорные факторы
6. Когнитивные факторы

45.

Следующие шаги:
Постановка целей ортезирования
совместно с родителями, ребенком
Выбор ортеза или ортезов для
достижения поставленных целей
Изготовление
Оцениваем ортез на предмет
соответствия поставленной цели

46.

Какие бывают ортезы?
активные
пассивные
статические
статически
е
динамическ
ие
1. Статические
2. Статические, с поэтапным изменение угла коррекции
3. Статические, с постепенным увеличением коррекционного воздействия.

47.

Пассивные ортезы
1.Позиционирование
2.Растяжение мягких тканей
3.Профилактика контрактур

48.

Активные ортезы
1. Стабилизация или поддержка
суставов
2. Фиксация суставов в правильном
положении
3. Улучшение качества имеющихся
функций руки, приумножение
результата терапии
4. Поддержка слабых мышц кисти
5. Адаптация инструментов для
еды,письма, самообслуживания

49.

Активные/Пассивные
статические с поэтапным
изменением угла коррекции :
1. Позволяют поэтапно увеличивать угол
коррекции суставов или воздействие на
мягкие ткани
2. Стабилизация или поддержка суставов
3. Фиксация суставов в правильном
положении
4. Улучшение качества имеющихся функций
руки, приумножение результата терапии
5. Поддержка слабых мышц кисти

50.

Динамические -не используем
при ДЦП !
1.Позволяют тренировать функцию:
ограниченный объем движения
сгибания/разгибания
2. Самостоятельно возвращать руку в
нейтральное положение -отдыха
3. Стабилизация или поддержка суставов
4. Фиксация суставов в правильном положении
5. Улучшение качества имеющихся функций
руки, приумножение результата терапии
6. Поддержка и/или тренировка слабых мышц
кисти

51.

Общие правила при
выборе ортеза:
1. Один ортез не может решать
несколько проблем!!!!!
2. При изготовлении ортеза нужно
смотреть не на диагноз, а на
функциональное состояние
3. Сначала обсудить план решения
проблемы с тем кто будет носить ортез
или ухаживающими взрослыми,а
потом изготавливать ортез.

52.

Режим ношения:
Ортез из пластика нужно начинать носить с 10 минут 3
или 4 раза в день
Пассивный ортез из пластика, после привыкания к нему
носить до 40 минут 2 раза в день днем и в течение всей
ночи
Ношение активного ортеза из пластика можно доводить
до 2 – 3 часов 2 раза в день
Если кожа становится влажной во время ношения, то
используйте хлопчатобумажный платок или ленту под
ортез
Если через 30 минут после снятия ортеза, кожа остается
выражено красной, то нужно обратиться к терапевту для
коррекции ортеза
Активный ортез из неопрена можно носить все активное
время дня