Угадай кашель

1.

Угадай Кашель
Разбор клинического случая
Ирина Павловна Евстафьева
Аллерголог
Шелехов, 29 марта 2023

2. Конфликт интересов

Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной
поддержки врачей. Мнения, высказанные на слайдах и в выступлении, отражают
точку зрения докладчиков, которая не обязательно отражает точку зрения
компании Гленмарк.
Гленмарк не рекомендует применять свои препараты способами, отличными от
описываемых в инструкции по применению.
В связи с различиями в требованиях регулирующих инстанций в разных странах,
зарегистрированные показания и способы применения препаратов,
упоминающихся в данной презентации, могут различаться. Перед назначением
любых препаратов, пожалуйста, ознакомьтесь с локальными инструкциями по
медицинскому применению, предоставляемыми компаниями-производителями.
Полные инструкции по медицинскому применению доступны по запросу.
Данная презентация поддерживается компанией Гленмарк.

3. Клинический случай

Пациент: 37 лет, диагноз: ОРВИ, сопутствующие заболевания: аллергический
анамнез
Жалобы: малопродуктивный кашель, боль за грудиной, боль в горле, затрудненное
носовое дыхание.
Самостоятельно применялся применяли Амброксол 1 таб. 3 р/д. Симптомы не
контролировались.
На 4 –й день заболевания начали использовать Аскорил раствор по 10 мл 3 раза в
день. Повторный прием был назначен через три для, кашель стал влажный,
мокрота откашливается, боль за грудиной ушла, другие симптомы так же
контролировались.
В настоящее время пациент здоров.

4. Острый бронхит (ОБ): актуальность

Относится к наиболее актуальным проблемам современной
пульмонологии, заболеваемость достигает 30-40% ежегодно;
Одна из наиболее частых причин обращения пациентов за
медицинской помощью в амбулаторной практике;
В США ОБ диагностируется более чем у 2,5 млн человек
ежегодно, в Великобритании заболеваемость ОБ составляет
40% в год, в Австралии каждая пятая причина вызова врача
общей практики обусловлена течением ОБ;
В России по официальным данным каждый год регистрируется
порядка 27,3-41,2 млн случаев респираторных инфекций, на
которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40%
дней нетрудоспособности.
Зайцев А.А., Харитонов М.А., Кулагина И.Ц., Иванов В.В. Острый бронхит. Практическое пособие для врачей. Москва, 2016

5. Острый бронхит: этиология

В подавляющем большинстве случаев этиологическими агентами у
взрослого являются респираторные вирусы
Вирусы
Вирусы гриппа, аденовирус, коронавирус, коксакивирус,
энтеровирус, вирус парагриппа, респираторносинцитиальный вирус
Бактерии
Bordetella pertussis, B. parapertussis, Branhamella
catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumonia
Грибковая инфекция
Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, C. tropicalis,
Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum.
Неинфекционные
причины
Респираторные аллергены, аэрополлютанты,
вулканическое загрязнение воздуха, аммиак, табак,
металлические микроэлементы и др.
Зайцев А.А., Харитонов М.А., Кулагина И.Ц., Иванов В.В. Острый бронхит. Практическое пособие для врачей. Москва, 2016

6. Алгоритм дифференциальной диагностики острого бронхита и внебольничной пневмонии

Симптомы инфекции нижних дыхательных путей
(кашель + лихорадка)
Отсутствие
существенных
отклонений витальных
функций, локальной
симптоматики,
продолжительность
симптомов менее 5
дней
Наличие симптомов
боли в груди,
лихорадка выше
38°С, тахипноэ более
25 в мин, локальная
симптоматика
Рентгенография ОГК
ОБ
ВП
СРБ < 50 мг/л
(более 4ч от начала
заболевания
Продолжительность
симптомов более 5 дней,
наличие факторов риска
бактериальных осложнений
(возраст более 60 лет),
наличие сопутствующих
заболеваний (СД, застойная
сердечная недостаточность,
цереброваскулярная
патология, прием
системных ГКС,
алкоголизм)
СРБ > 100 мг/л
СРБ 50-100 мг/л
Рентгенография ОГК
Зайцев А.А., Харитонов М.А., Кулагина И.Ц., Иванов В.В. Острый бронхит. Практическое пособие для врачей. Москва, 2016

7. Некоторые звенья патогенеза кашля

Инфекционное
поражение
слизистой оболочки
бронхов
Гиперсекреция и
изменение физикохимических свойств
(вязкости, адгезии,
эластичности)
бронхиальной слизи
Затруднение работы
цилиарных клеток и
нарушение
мукоцилиарного
клиренса
Возникновение
кашля для усиления
очищающей функции
бронхов
Раздражение
афферентных
рецепторов
блуждающего нерва
Мизерницкий Ю.П., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия у детей. Москва.
Медпрактика-м. 2013.120 с.

8.

Классификация мукоактивных
препаратов
Муколитические
препараты
Действующие в
просвете бронхов
На дисульфидные связи
мукополисахаридов и
гликопротеидов мокроты
Ацетилцистеин, эрдостеин
На пептидные связи молекул
белка и нуклеиновые
кислоты
Протеолитические ферменты (Трипсин,
Химотрипсин, Рибонуклеаза, Дорназа
альфа
Нормализующие внутриклеточное образование
бронхиального секрета
Секретолитики (амброксол,
бромгексин)
Мукорегуляторы (карбоцистеин)
Мукокинетики
Рефлекторного действия
Препараты растительного
происхождения (корень солодки, алтея,
первоцвета, листья плюща и др.)
Прямого действия
Местные регидратанты и
секретолитики
Растворы NaCl, натрия гидрокарбонат,
натрия бензоат, аммония хлорид
Действующие
непосредственно на
бронхиальные железы
Калия йодид, натрия йодид,
гвайфенезин, терпингидрат
Комбинированные препараты (бромгексин, сальбутамол, гвайфенезин – Аскорил)
Стимуляторы мукоцилиарного клиренса (сальбутамол и др.)
Зайцев A.А. Современный взгляд на фармакотерапию кашля. Практическая пульмонология. 2018; №4.

9.

Действие разных мукоактивных препаратов
Муколитики влияют на реологические свойства преимущественно гелевого
компонента бронхиального секрета.
Мукокинетики влияют на реологические свойства преимущественно
золевого компонента бронхиального секрета.
Стимуляторы мукоцилиарного
клиренса восстанавливают или
поддерживают функцию цилиарных
клеток слизистой бронхов.
Мукорегуляторы изменяют
продукцию бронхиального секрета
и соотношение основных типов
клеток в слизистой бронхов.
1- реснитчатые клетки, 2- бокаловидные.
Бокаловидная клетка –одноклеточная слизистая железа.
Зайцев А.А., Харитонов М.А., Кулагина И.Ц., Иванов В.В. Острый
бронхит. Практическое пособие для врачей. Москва, 2016

10. Преимущество многокомпонентных препаратов

Применение многокомпонентных препаратов
позволяет повышать комплаентность пациентов,
обеспечивая максимальную эффективность
комплексной фармакотерапии с включением всех
ее компонентов в единую дозированную
лекарственную форму.
1.
2.
Адаптированный перевод Woo V. Empagliflozin/linagliptin single-tablet combination: first-in-class treatment option. Int J Clin Pract, 2015 Dec, 69(12): 1427-37. doi: 10.1111/ijcp.12720.
В.Н. Дроздов, С.Ю. Сереброва, О.А. Воробьева, А.К. Стародубцев, О.В. Добровольский. Современные возможности терапии респираторных заболеваний в педиатрической практике. Медицинский
совет. №17, 2018

11.

Комбинированный мукоактивный препарат
Аскорил:
Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол
Каждые 10 мл сиропа содержат:
• Сальбутамола сульфат
– 2 мг
• Бромгексина гидрохлорид – 4 мг
• Гвайфенезин
– 100 мг
1 таблетка содержит:
• Сальбутамола сульфат
– 2 мг
• Бромгексина гидрохлорид – 8 мг
• Гвайфенезин
– 100 мг
Государственный реестр лекарственных средств. Инструкции по медицинскому применению препараты Аскорил.
http://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx. Информация от 25.02.2020 г.

12.

Показания к применению Аскорила
Комбинированный отхаркивающий препарат с фиксированными дозами
бромгексина гидрохлорида, гвайфенезина и сальбутамола сульфата
показан
для
связанного
симптоматической
с
различными
терапии
продуктивного
респираторными
заболеваниями,
включающими, наряду с другими, следующие:
• острый бронхит, включая трахеобронхит;
• острый бронхит, обусловленный респираторными вирусами;
• хронический бронхит без дополнительного уточнения (БДУ);
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• астматический бронхит;
• пневмония.
Государственный реестр лекарственных средств. Инструкции по медицинскому применению препараты Аскорил.
http://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx. Информация от 25.02.2020 г.
кашля,

13. Аскорил. Режим дозирования:

Возраст
Разовая доза
c 2 до 6 лет
сироп
5 мл
таблетки
-
6-12 лет
5-10 мл
1/2- 1
старше 12 лет
10 мл
1
Кратность приема
в сутки
Применять следует не более 4-5 дней.
Государственный реестр лекарственных средств. Инструкции по медицинскому применению препараты Аскорил.
http://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx. Информация от 25.02.2020 г.
3 раза

14. Сальбутамол: модулятор мукоцилиарного транспорта и бронхолитик

• Увеличивает мукоцилиарный клиренс;
• Повышает секрецию слизистых желез и продукцию сурфактанта;
• Дозозависимое бронхолитическое действие (при наличии
бронхообструкции);
• Снижает продукцию и высвобождение гистамина, медленно
реагирующей субстанции анафилаксии из тучных клеток,
факторов хемотаксиса из нейтрофилов;
• Стимулирует митотическую активность и восстановление
реснитчатого эпителия дыхательных путей;
• Модулирует холинергическую нейтротрансмиссию.
Зайцев А.А., Харитонов М.А., Кулагина И.Ц., Иванов В.В. Острый бронхит. Практическое пособие для врачей. Москва, 2016

15. Бромгексин: муколитическое и секретолитическое действие

При приеме внутрь превращается в активный метаболит –
амброксол;
Повышает активность лизосом бокаловидных клеток
эпителия дыхательных путей, вследсвие чего происходит
высвобождение лизосомальных ферментов, гидролизующих
мукопротеиды и мукополисахариды;
Восстанавливает мукоцилиарный клиренс за счет
стимуляции выработки нейтральных полисахаридов и
сурфактанта;
Небольшое самостоятельное противокашлевое действие.
Зайцев А.А., Харитонов М.А., Кулагина И.Ц., Иванов В.В. Острый бронхит. Практическое пособие для врачей. Москва, 2016

16. Гвайфенезин: свойства мукокинетика и муколитика

• Стимулирует секреторные клетки слизистой оболочки бронхов,
вырабатывающие нейтральные полисахариды;
Деполимеризует кислые мукополисахариды;
Улучшает реологические свойства мокроты, снижая вязкость и
увеличивая объем мокроты;
Уменьшает поверхностное натяжение и адгезию мокроты к
слизистой бронхов;
Активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление
мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в
продуктивный;
Уменьшает психогенное напряжение с вегетативной
симптоматикой (сердцебиение, одышка, бессонница, головные
боли).
Зайцев А.А., Харитонов М.А., Кулагина И.Ц., Иванов В.В. Острый бронхит. Практическое пособие для врачей. Москва, 2016

17.

Открытое сравнительное исследование
эффективности и безопасности препарата Аскорил и
препарата Лазолван при терапии кашля при ОРВИ у
взрослых пациентов
Овчинников А.Ю., Понякина М.А. и др. Возможности терапии кашля при ОРВИ в практике
оториноларинголога. Вестник оториноларингологии. 2014, №2, 86-89.

18.

Аскорил в терапии кашля при ОРВИ
Цель исследования: оценка эффективности комбинированного
препарата Аскорил по сравнению с мукоактивной терапией
лазолваном у взрослых пациентов с продуктивным кашлем на
фоне острой респираторной вирусной инфекции.
1 группа пациентов (n = 60), принимающая Аскорил в
таблетированной форме внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки в
течение 5—10 дней.
2 группа пациентов (n = 60), принимающая амброксол в
таблетированной форме внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки в
течение 5—10 дней.
Овчинников А.Ю., Понякина М.А. и др. Возможности терапии кашля при ОРВИ в практике оториноларинголога. Вестник
оториноларингологии. 2014, №2, 86-89.

19.

Аскорил в терапии кашля при ОРВИ
Дизайн исследования предусматривал 5 визитов:
• Визит 1 (день 0) — скрининг и рандомизация;
• Визит 2 (день 3±1) — контроль безопасности терапии;
• Визит 3 (день 6±1) — ранняя оценка эффективности терапии;
• Визит 4 (день 11±1) — оценка эффективности терапии;
• Визит 5 (день 15—20) — последующее наблюдение, оценка
клинической эффективности терапии.
Овчинников А.Ю., Понякина М.А. и др. Возможности терапии кашля при ОРВИ в практике оториноларинголога. Вестник
оториноларингологии. 2014, №2, 86-89.

20.

Аскорил в терапии кашля при ОРВИ
Баллы
Сравнительная динамика выраженности ночного кашля: 1-я группа –
терапия Аскорилом (n=60), 2-я группа – терапия амброксолом (n=60)
Достоверные различия между группами в отношении ночного кашля (p<0,05) были
зарегистрированы к 3-му визиту и сохранялись к последующим визитам.
Овчинников А.Ю., Понякина М.А. и др. Возможности терапии кашля при ОРВИ в практике оториноларинголога. Вестник
оториноларингологии. 2014, №2, 86-89.

21.

Аскорил в терапии кашля при ОРВИ
Количество пациентов
Сравнительная оценка эффективности лечения: 1-я группа – терапия
Аскорилом (n=60), 2-я группа – терапия амброксолом (n=60)
Достоверно лучшие показатели в первой группе (p<0,05) были зарегистрированы по всем
трем параметрам.
Овчинников А.Ю., Понякина М.А. и др. Возможности терапии кашля при ОРВИ в практике оториноларинголога. Вестник
оториноларингологии. 2014, №2, 86-89.

22.

Аскорил в терапии кашля при ОРВИ
Сравнительная динамика показателей качества жизни пациентов:
1-я группа – терапия Аскорилом (n=60), 2-я группа – терапия амброксолом (n=60)
Общее состояние
здоровья
р<0,05
Баллы
Социальная
активность
р<0,05
Достоверное различие (р<0,05) между группами были достигнуто в таком показателе, как социальная
активность к 3-му визиту, в показателях общего состояния здоровья — к 4-му визиту.
Овчинников А.Ю., Понякина М.А. и др. Возможности терапии кашля при ОРВИ в практике оториноларинголога. Вестник
оториноларингологии. 2014, №2, 86-89.

23.

Открытое рандомизированное сравнительное
исследование эффективности и безопасности
препарата Аскорил и монокомпонентных
отхаркивающих и муколитических препаратов при
терапии кашля при ОРВИ и гриппе у курильщиков
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285

24. Аскорил в терапии продуктивного кашля у курильщиков

Цель исследования: оценка клинической эффективности и безопасности
применения комплексного препарата Аскорил экспекторант и других
монокомпонентных отхаркивающих и муколитических препаратов (бромгексин,
ацетилцистеин, амброксол, растительные отхаркивающие средства и др.) в
терапии ОРВИ у курильщиков, протекающей с явлениями гиперреактивности
дыхательных путей и кашлем.
• В исследование было включено 60 пациентов: 46 мужчин, 14 женщин в
возрасте от 23 до 72 лет (средний возраст – 41,2±11,8 года).
• Все пациенты получали лекарственные препараты, общепринятые при терапии
ОРВИ (гриппа): жаропонижающие, противовоспалительные средства,
деконгестанты и т.д.
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285.

25. Аскорил в терапии продуктивного кашля у курильщиков

• 1–я группа (А) (31 пациент) –
получала стандартную терапию
ОРВИ + исследуемый препарат
Аскорил;
• 2–я группа (Ст) (29 пациентов) –
стандартную терапию ОРВИ + любой
из известных отхаркивающих или
муколитических препаратов
(бромгексин, ацетилцистеин,
амброксол, растительные
отхаркивающие средства и др.).
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285.

26. Аскорил в терапии продуктивного кашля у курильщиков

Оценка дневного и ночного кашля по шкале бальной оценки кашля (БОК)¹
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285.

27. Аскорил в терапии продуктивного кашля у курильщиков

Динамика дневного тяжелого кашля
• Достоверные
различия
степени
интенсивности
дневного
кашля
(p<0,01) отмечены к 5–м суткам
лечения у группы пациентов,
получавших Аскорил, по сравнению с
другими препаратами.
• Данные различия сохранялись в
течение
5–8
суток
лечения,
эффективность терапии дневного
кашля в группах сравнялась только к
9–10 суткам лечения.
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285.

28. Аскорил в терапии продуктивного кашля у курильщиков

Динамика ночного тяжелого кашля
• Степень интенсивности ночного кашля
начала достоверно уменьшаться в группе А
по сравнению с группой Ст начиная с 1–х
сут. лечения (p<0,01).
• Это преимущество больных, принимавших
Аскорил (p<0,01, p<0,05), сохранялось до 9–
х сут. лечения
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285.

29. Аскорил в терапии продуктивного кашля у курильщиков

Динамика количества и цвета мокроты
• В группе Аскорила достоверно
более выраженная динамика
уменьшения
количества
гнойной мокроты с 3–го дня
заболевания.
• Тенденция к уменьшению
количества мокроты в группе
Аскорила, на 7–е сутки
различия между группами
стали достоверными (p<0,01).
• На 6–7–е сутки лечения число больных, выделяющих зеленую мокроту, в группе Аскорила
столо достоверно меньше (p<0,02).
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285.

30. Аскорил в терапии продуктивного кашля у курильщиков

• Суммарный индекс простуды
характеризует
положительную
динамику
симптомов ОРВИ.
• Достоверное
улучшение
состояния в группе больных,
получавших Аскорил, по
сравнению со стандартной
терапией.
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285.

31. Аскорил в терапии продуктивного кашля у курильщиков

Выводы:
Результаты исследования продемонстрировали, что эффективность применения Аскорила
была выше по сравнению с эффективностью стандартной терапии, т.к. на фоне его приема
период выраженности симптомов заболевания и длительность лечения ОРВИ были короче.
Это обусловлено тем, что:
Аскорил способствовал увеличению экспекторации менее вязкой мокроты у 96,7%
пациентов начиная со второго дня терапии.
Прием Аскорила можно считать профилактикой развития постинфекционного кашля.
Аскорил облегчил течение ОРВИ положительно влияя на динамику симптомов ОРВИ.
Клячкина. И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМАПО. РМЖ. № 1, 2012. 278 – 285.

32. Аскорил в терапии продуктивного кашля различной этиологии

Многоцентровое, проспективное, рандомизированное,
сравнительное с активным контролем, двойное слепое
исследование в Индии.
426 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с продуктивным кашлем
различной этиологии (острый бронхит, обострение хронического
бронхита, пневмония или бронхит у пациентов с бронхиальной
астмой).
Цель исследования. Сравнение эффективности, безопасности и
переносимости Аскорила vs сальбутамол + гвайфенезин vs
сальбутамол + бромгексин.
Prabhu Shankar S et al. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol
and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study. // J Indian Med Assoc 2010; 108: 313–314, 316–318, 320