Кашель у детей

1. Семиотика кашля у детей

Д.Ю. Овсянников
Заведующий кафедрой педиатрии
РУДН

2. Эпидемиология

• Кашель – вторая после лихорадки
причина обращений к педиатру
• В норме здоровые дети кашляют 11 раз
в течение дня

3. КАШЕЛЬ – ЧТО ЭТО?

Защитная реакция организма в виде внезапного взрывного
выдоха, направленного на освобождение дыхательных путей,
при неэффективности мукоцилиарного клиренса
Скорость потока воздуха достигает 160 км/ч
Кашель – как правило
имеет защитную роль
Кашель – может иметь
патологическое значение
1. А.Ю.Овчинников, Я.В.Деточка, Е.И.Ровкина. Кашель. Методические рекомендации. Москва. 2006

4. Кашлевой рефлекс

5. Критерии оценки кашля

• Продуктивность: сухой/влажный
или продуктивный
• Характер
• Время появления
• Продолжительность

6.

1. Продуктивность кашля
J00 Острый назофарингит
( насморк)
J02 Острый фарингит
J04 Острый ларингит
J04 Острый трахеит
J20 Острый трахеобронхит
J20 Острый бронхит

7. 2. Характер кашля

• Лающий – ларингит, папилломатоз
гортани
• Приступообразный – коклюш,
трахеобронхит
• Болезненный – плевропневмония,
плеврит
• С «металлическим» оттенком – гортань,
трахея (сдавление)

8. 2. Характер кашля

• «Стаккато» (отрывистый, звонкий) –
хламидийная пневмония
• Стихающий после откашливания –
бронхит, пневмония
• Мучительный с вязкой мокротой –
муковисцидоз
• При глубоком вдохе – бронхиальная
астма, интерстициальные заболевания
легких

9. 2. Характер кашля

• Коклюшный – приступы с репризами
• Коклюшеподобный (без реприз) –
коклюш, микоплазменная, РСВинфекции
• «Глубокий» – бронхит, пневмония,
бронхоэктазы
• Спастический, на фоне бронхиальной
обструкции – бронхиальная астма
• Демонстративный, частый (до 5-8
раз/мин.) – психогенный

10. 3. Время появления кашля

• Дневной исключительно – психогенный
• Утренний – назофарингит, аденоидит,
хронические заболевания легких
• При приеме пищи – дисфагия,
трахеопищеводный свищ
• Ночной - ГЭРБ, бронхиальная астма,
постназальный затек, застойная сердечная
недостаточность
• После физической нагрузки – бронхиальная
астма
• Физиологическая гиперсаливация (2-4 мес.)

11. 4. Продолжительность кашля

• Острый – до 3 недель
• Подострый – 3-8 недель
• Хронический – более 8 недель (для
влажного – более 4 недель)

12. Частые причины хронического сухого кашля

Постинфекционный кашель
Коклюш
Кашлевая бронхиальная астма (БА)
Аллергический ринит
Синдром кашля (поражения, воспаления)
верхних дыхательных путей (drip-синдром,
синдром постназального затека, синдром
кашля верхних дыхательных путей)
• Психогенный («привычный») кашель

13. Патогенез постинфекционного кашля McGarvey L.P., 2009

14. Средняя продолжительность кашля при респираторных инфекциях у детей

• Коклюш – 118 дней
• ОРВИ – 70 дней
• Микоплазма – 39 дней
Harnden A., et al., 2006
Wang K., et al., 2011

15.

16.

17. Постинфекционный кашель и коклюш

• Коклюш диагностируют у ⅓ детей старше 5 лет
с продолжительным кашлем (медиана 4 мес)
• Другие возбудители – микоплазма, РСВ,
риновирус
• Кашель саморазрешается за счёт
восстановления клеток эпителия
• Препараты для лечения бронхиальной астмы не
эффективны
• Важно подтвердить факт прекращения кашля

18. Вакцинопрофилактика

Коклюшные вакцины, зарегистрированные в РФ: АКДС, Инфанрикс, Тетраксим,
Пентаксим, Адасель

19. Кашлевая бронхиальная астма

• Эпизоды свистящего дыхания, одышка могут
быть или не быть
• Кашель сухой или с незначительным
количеством мокроты, досаждающий,
нарушающий повседневную активность или
сон
• Провоцируется физической нагрузкой,
холодным воздухом, гипервентиляцией,
резкими запахами, ОРЗ
• При клещевой сенсибилизации кашель
усиливается ночью/во время дневного сна
• Терапия бронхолитиками иногда эффективна

20. Критерии диагноза персистирующей бронхиальной астмы у детей

• бронхиальная обструкция
• клинические проявления атопии (экзема, аллергический
ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия)
• эозинофилия и/или повышенный уровень общего
иммуноглобулина (Ig) Е в крови
• специфическая IgE-опосредованная сенсибилизация к
пищевым аллергенам в грудном и раннем детском
возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем
• сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте
до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком
уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних
условиях
• наличие бронхиальной астмы у родителей
Международные рекомендации по бронхиальной астме у детей
рабочей группы из 44 экспертов из 20 стран PRACTALL
(Practical Allergology) Pediatric Asthma Group, 2006

21.

Аллергический ринит: симптом
«аллергического салюта»
Симптом аллергического ринита –
«аллергический салют»

22. Другие причины хронического сухого кашля

● Курение – пассивное, активное (в
подростковом возрасте)
● Серные пробки в наружном слуховом
проходе
● Гипертрофия миндалин, давящих на
надгортанник
● Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ)
● Приём ингибиторов АПФ
● Интерстициальные заболевания лёгких

23. Механизмы кашля при ГЭРБ

• раздражение слизистой
оболочки пищевода
желудочным содержимым
вызывает бронхоспазм,
опосредованный n. vagus
• раздражение рецепторов
гортани, трахеи и бронхов
при непосредственной
микро- или
макроаспирации
желудочным содержимым
Mathew J.L., Singh M., Mittal K., 2004;
Сафина А.И., Закиров И.И., 2016

24.

Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Патологические срыгивания
• Дисфагия
• Отставание прибавок массы тела
• Синдром Сандифера (симулирует
кривошею, сочетающуюся с
причудливой позой и произвольными
движениями шеи, головы, туловища)
• Ларингоскопия: рефлюкс-ларингит
• ЭГДС: эзофагит
• 24-часовая рН-метрия
• Импедансометрия пищевода – современный
«золотой стандарт» диагностики
• Медикаментозная терапия – эзомепразол
(нексиум) – 4-8 недель
М.Ю. Бобылова, А.С. Козловский и соав. Синдром Сандифера под «маской» кривошеи. Педиатрия/2009/Том 87/№3

25. Структура рецидивирующих и хронических респираторных заболеваний у обследованных детей и частота диагностики ГЭРБ (собственные

данные)
Заболевание
Частота: абс (%), n = 125
ГЭРБ(+) асб
Заболевания верхних Хронический фарингит
7 (1.6)
7/7
дыхательных путей
Хронический ларингит
8 (2.4)
8/8
n = 18
Рецидивирующий отит
2 (1.6)
½
Рецидивирующий круп
1 (0.8)
1/1
Заболевания нижних
БЛД
2 (1.6)
2/2
дыхательных путей
Рецидивирующая пневмония
31 (5.6)
29/31
n = 107
Рецидивирующий бронхит
13 (7.2)
12/13
Рецидивирующий обструктивный
24 (17.6)
23/24
Бронхиальная астма
19 (11.2)
14/19
Облитерирующий бронхиолит
14 (7.2)
12/14
ОБОП
1 (0)
1/1
Бронхоэктазы
3 (0.8)
3/3
бронхит
У 21 детей имело место сочетания заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

26. Некоторые тревожные симптомы и признаки хронического кашля

● Внезапное начало с эпизода удушья, подозрение на
аспирацию инородного тела
● Прогрессирование кашля
● Присутствуют специфические маркёры хронического
заболевания легких: снижение массы тела, ночная
потливость (туберкулёз); кровохарканье, замедление
роста, “барабанные палочки”, аномалии строения
грудной клетки
● Кашель при рецидивирующей пневмонии в анамнезе
● Кашель, начавшийся в неонатальном периоде
● Затруднения при глотании (аномалии развития черепа
и лица, нейромышечные расстройства)
● Одышка (хроническая или при физической нагрузке)
● Влажный кашель (более 3-4 недель)

27. «Барабанные палочки», «часовые стекла»

28. Причины хронического влажного кашля

● Муковисцидоз
● Иммунодефицит
● Первичная цилиарная дискинезия, включая
синдром Картагенера
● Затяжной бактериальный бронхит
● Повторная аспирация инородного материала
● Инородное тело бронхов
● Пороки развития бронхов
● Туберкулез

29.

30.

31. Причины кашля у детей первых месяцев жизни CRADLE - колыбель

• C – cystic fibrosis (муковисцидоз)
• R – respiratory tract infections (респираторные
инфекции)
• A – aspiration (нарушения глотания, ГЭР,
трахеопищеводный свищ)
• D – dyskinetic cilia (цилиарная дискинезия)
• L – lung and airway malformation (ВПР легких)
• E – edema (ВПС, сердечная едостаточность)

32. Затяжной бактериальный бронхит (protracted bacterial bronchitis, «детский хронический бронхит»)

• Описан в 2006
г. J.M. Marchant с соавт.
2
(Австралия)
• 96 детей с хроническим
влажным
кашлем
(˃3 недель)1
• ЗББ (гнойный бронхит вызванный
бактериальными возбудителями,
эффективно
излечивался антибиотиками) –
1
43 (44%)
• БА, ГЭРБ, синдром постназального
затекания – 10 детей (9.6%). Наиболее
частые причины
влажного кашля у
1
взрослых!!!
БА- бронхиальная астма, ГЭРБ – гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, ЗББ – затяжной бактериальный бронхит
1. Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough 2005; 1:7 ; 2. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young
children with chronic cough. Chest 2006;129:1132–41.

33. Ведение детей с хроническим влажным кашлем и затяжным бактериальным бронхитом: Доклад руководства и экспертной группы CHEST

(American College of Chest Physicians) (2017)
1.
Овсянников Дмитрий Юрьевич, заведующий кафедрой педиатрии Медицинского факультета РУДН, 27.09.2016 (из личного архива)

34. Затяжной бактериальный бронхит Определения

Клиническое определение (PBB-clinical)
• Наличие влажного кашля более 4 недель
• Отсутствуют другие причины влажного кашля (cough pointers)
• Кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель
Микробиологическое определение (PBB-micro)
• Наличие влажного кашля более 4 недель
• Отсутствуют другие причины влажного кашля (cough pointers)
• При микробиологическом исследовании ЖБАЛ – микробная культура ≥10 4
• Кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель
Пролонгированный ЗББ (PBB-extended)
• Клинические или микробиологические критерии
• Кашель прекращается через 4 недели антибактериальной терапии
Рецидивирующий ЗББ (Recurrent PBB)
• Повторные эпизоды ЗББ (более 3 в год)
ЗББ - затяжной бактериальный бронхит, (PBB - prolonged bacterial bronchitis), ЖБАЛ - жидкость бронхоальвеолярного лаважа
Chang, A.B., et al., Pediatric Pulmonology 51:225–242 (2016)

35. Симптомы, исключающие диагноз ЗББ «cough pointers»

Системные
ВПС
Барабанные палочки
Гипотрофия
Связь кашля с приемом
лекарств
Неврологические
нарушения
Лихорадка
ИДС
Затруднения при
кормлении
Контакт с больным
туберкулезом
ЛОР-патология
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Пульмонологические
Боль при дыхании
Кровохарканье
Кашель с рвотой
Кашель стаккато
Кашель с рождения
Рецидивирующие пневмонии
Гипоксия/цианоз
Легочная болезнь в анамнезе
(БЛД, инородное тело)
Одышка при физической
нагрузке
Одышка в покое
Стридор
Свистящее дыхание
Аномалии ФВД
Аномалии на рентгенограмме
Деформация грудной клетки
ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough
and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report . Chest. 2017.

36. Затяжной бактериальный бронхит

• Начало болезни - ОРЗ или пневмония, обычно без
рентгенологического подтверждения.
• Влажный кашель более 4-х недель!!!
• Возраст 3-7 лет (6 мес. – 14 лет), чаще мальчики
• Дневной и ночной кашель
• Кашель в положении лежа и утром при пробуждении
(кашель курильщика), усиление на фоне ОРЗ и при
физической нагрузке
• Затруднение при дыхании
• «Грубые» хрипы при дыхании
• Обычно аускультативные симптомы отсутствуют
• Свистящие хрипы при аускультации (5-48%),
диагностируется БА у 50% больных, назначаются ИГКС
• Крепитация
• Неэффективность коротких курсов антибиотиков
ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139
.

37. Затяжной бактериальный бронхит Результаты обследований

• Нейтрофилия
мокроты, жидкости
бронхоальвеолярного
лаважа
• Рентгенография
органов грудной
клетки: без
патологии или
утолщение стенок
бронхов, усиление
легочного рисунка

38. Затяжной бактериальный бронхит Микробиологическое исследование

S. pneumoniae
H. influenzae
M.cataralis
St. aureus
в сочетании с аденовирусом
Для улучшения диагностики
рекомендуется посев содержимого
бронхов из 5 долевых
бронхов+язычковый бронх
D. F. Wurze Clinical Infectious Diseases 2014;59(1):34–40

39. Затяжной бактериальный бронхит Этиология

• В анамнезе – инвазивные вмешательства
(длительная ИВЛ, операции на сердце)
• Неблагоприятные социальноэкономические условия (бедность)
• Трахеомаляция – 74%
• Ларингомаляция – 20%
Seear M., et al., 1997
Kazachkov M., 2011
Richter G.T., 2009

40. Затяжной бактериальный бронхит Теория «порочного круга»1

• вирусные
инфекции
–
десквамация эпителия –
не
полное
восстановление
эпителия слизистой оболочки
бронхов – повторная вирусная
инфекция – дефекты в эпителии
–
адгезия
бактерий
–
образование
биопленок
–
затяжное
и
хроническое
течение поражения бронхов –
бронхоэктазы
1. Anne B. Chang Pediatric Pulmonology 43:519–531 (2008); 2. Anne B. Chang et al. Pediatric Pulmonology
51:225–242 (2016)

41. Алгоритм диагностики и лечения ЗББ1,2

Имеются другие
респираторные
симптомы
(specific cough
pointers)
КТЛ, ФБС и т.д.
Влажный кашель ˃4
недель у детей ˂ 14 лет
Осмотр, Rtg, ФВД
М/б исследование мокроты (+/-)
Пробное лечение а/б 2 недели (1А)
Кашель сохраняется
Приверженность к
лечению (+)
Продолжить а/б еще 2 недели (1С)
Диагноз
установлен
КТЛ – компьютерная томография легких
ФБС – фибробронхоскопия
М/б – микробиологическое исследование
ЗББ- затяжной бактериальный бронхит
ФВД – функция внешнего дыхания
а/б – антибиотикотерапия
Другие
респираторн
ые с-мы (-)
Кашель сохраняется.
Обследование (2В)
Кашель (-)
Д-З: ЗББ (1С)
Рецидив
Курсы а\б
1. Kantar A. et al ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139.
2. Chang AB Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST
Guideline and Expert Panel Report . Chest 2017, Apr;151(4):884-890

42. Мультиморбидность ЗББ

Бронхиальная
астма
Рецидивирующий
бронхит
ЗББ
Трахеобронхомаляция
Бронхоэктазы
«Мультиморбидность» - наличие у пациента комплекса заболеваний с общим
патогенетическим механизмом, когда первичное заболевание неясно (J. Bousqet, 2019)

43. Общие принципы лечения кашля

● исключить воздействие на ребёнка
табачного дыма и других загрязнителей
окружающей среды;
● необходимо постараться установить
точный диагноз, чтобы провести
этиологическое лечение - при отсутствии
четко установленного диагноза основного
заболевания эффект лечения хронического
кашля сомнителен.

44. Общие принципы лечения кашля

Необоснованно и не показано эмпирическое
лечение хронического кашля
● антигистаминными препаратами,
● ингаляционными стероидами,
● β2-агонистами,
● антагонистами лейкотриеновых
рецепторов,
● антацидами
Russel K., et al., 2010

45. Средства, влияющие на кашель:

● Противокашлевые – противопоказаны при
влажном кашле, заболеваниях НДП!
● Отхаркивающие – вызывают рвоту!
● Мукоактивные - опасность развития
эффекта «заболачивания» у маленьких
детей (до 2 лет), не показаны при
бронхиальной обструкции!
● Бронхолитики
● Сосудосуживающие, отвлекающие – при
остром ринофарингите

46. Мукоактивные препараты

Муколитики (воздействие на слизь)
N-ацетилцистеин
Дорназа альфа (пульмозим)
Гипертонический (физиологический)
раствор NaCl
Модуляторы МВТР
Мукокинетики (воздействие на
реснички)
Амброксол, бромгексин
Мукорегуляторы (секреция слизи)
Амброксол

47. Благодарю за внимание!