Сестринская помощь при хроническом холецистите. Лекция 55

1. Новоуральский филиал Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Свердловский областной

медицинский колледж»
специальность 34.02.01 Сестринское дело
Дисциплина ПМ.02 МДК.02.01
Сестринская помощь пациентам
терапевтического профиля
Лекция 55. Сестринская помощь при
хроническом холецистите

2. ХОЛЕЦИСТИТ

Холецистит – это воспалительное заболевание желчного
пузыря.
Этиология
главную роль в развитии заболевания играет
бактериальная инфекция: кишечная палочка, стрептококки,
стафилококки, энтерококки, реже – дизентерийная палочка,
тифозные, паратифозные бактерии, протей. Примерно в 1/3
случае имеется смешанная микрофлора;
2) вирусный эпидемический гепатит
1)
Инфекция играет ведущую роль в его возникновении. В
желчный пузырь она может проникнуть:
1) восходящим путём (из кишечника);
2) гематогенным путём;
3) лимфогенным путём.

3. ХОЛЕЦИСТИТ. ЭТИОЛОГИЯ

3) сенсибилизация организма к аутомиклофлоре
4) застой желчи (ожирение, беременность, дискинезии
желчевыводящих путей) или заброс в желчный пузырь сока
поджелудочной железы - аутолитическое (ферментативное)
поражение;
5) глистные инвазии (аскаридоз);
6) токсическое воздействие вредных веществ;
7) аллергические реакции;
8) травмы слизистой оболочки конкрементами с последующим
присоединением бактериальной инфекции (при ЖКБ);
9) нарушения режима и неправильное питание (редкий прием
пищи, употребление жирной, жареной пищи),
10) дисбактериоз кишечника;
11) рефлекторное влияние при воспалительных процессах органов
брюшной полости.

4. ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Нарушение оттока желчи является предрасполагающим
фактором развития холецистита. Причиной застоя желчи
может быть:
нарушение режима и/или ритма питания,
психо-эмоциональный стресс,
гиподинамия,
анатомические и конституциональные особенности (перегиб
желчного пузыря, ожирение);
запоры,
беременность,
изменения химического состава желчи при нарушении обмена
веществ,
дискинезия желчных путей.

5. ХОЛЕЦИСТИТ КЛАССИФИКАЦИЯ

1) по клиническому течению:
1.1) острые:
лёгкие
средней тяжести
тяжёлые
1.2) хронические:
а) по степени тяжести:
лёгкое течение (обостряется 1-2 раза в год);
средней тяжести (обостряется 3 и более раз в год);
тяжёлое течение (обостряется 1-2 раза в месяц и более)
б) фазы процесса:
обострение;
стихающее обострение;
ремиссия

6. ХОЛЕЦИСТИТ КЛАССИФИКАЦИЯ

1.2) хронические:
в) функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей:
дискинезия желчных путей по гипертонически гиперкинетическому типу;
дискинезия желчных путей по гипотонически гиперкинетическому типу;
без дискинезии желчных путей;
«отключённый» желчный пузырь
г) осложнённые (панкреатитом) и неосложнённые
д) по форме: бактериальные, калькулёзные, дискинетические
2) по характеру морфологических изменений: катаральные,
флегмонозные, гангренозные

7. КЛИНИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

начало острое,
нетерпимая острая боль в правом подреберье, подложечной
области,
иррадиация боли в правую половину грудной клетки, правую
лопатку и ключицу,
повышение температуры до 38 – 40°С, озноб,
рвота, не облегчающая состояния больных,
* Боли обусловлены растяжением желчного пузыря, значительным
повышением в нем давления и нарушением оттока желчи по
пузырному протоку, а также воспалительным отеком стенки
желчного пузыря и прилегающей брюшины.
исчезает аппетит,
сухость во рту, чувство горечи,
распирание живота в правом подреберье,
метеоризм.

8. КЛИНИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

При объективном обследовании:
дыхание учащается, часто поверхностное,
язык сухой, обложен густым серым налетом,
желтуха не наблюдается,
живот несколько вздут, участие его в дыхании ограничено,
брюшная стенка в правом верхнем квадранте напряжена,
сильная болезненность в зоне желчного пузыря (симптом
Кера),
положителен симптом Мерфи - больной не может вдохнуть
глубоко, если пальцы обследующего погружены в правое
подреберье ниже края печени (прерывает вдох при пальпации
пузыря),
болезненность при поколачивании по рёберной дуге (симптом
Ортнера),

9. КЛИНИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

При объективном обследовании:
положительны:
симптом
Мюсси-Георгиевского
(болезненность
при
пальпации
между
ножками
правой
грудино-ключинососцевидной мышцы),
симптом Пекарского (болезненность при надавливании на
мечевидный отросток),
симптом Василенко (болезненность при покалачивании в
области желчного пузыря на вдохе).
при тяжёлом течении - симптом Щеткина-Блюмберга, что
свидетельствует о раздражении брюшины.

10. КЛИНИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается
тахикардия, нередко аритмия, возникает рефлекторная
стенокардия. Артериальное давление снижено.
Пальпация живота: печень, как правило, не увеличена, но
иногда пальпируется ее болезненный край. Желчный пузырь
может быть увеличен, однако его не всегда удается
прощупать из-за мышечного напряжения.
При исследовании общего анализа крови выявляется
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, значительное
ускорение СОЭ.
Дуоденальное зондирование проводят только после стихания
островоспалительных изменений.
При УЗИ: отек, деформация стенки желчного пузыря. То же –
при компьютерной томографии.

11. КЛИНИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Длительность острого холецистита различна: от 2-3 недель
до 2 месяцев. Заканчивается он полным выздоровлением,
либо переходом в хроническую форму с теми или иными
осложнениями.
ОСЛОЖНЕНИЯ
эмпиема желчного пузыря,
водянка желчного пузыря (при калькулёзном холецистите),
холангит,
холангиогепатит,
перфорацию желчного пузыря,
образование спаек,
панкреатит

12. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

продолжение острого холецистита,
чаще развивается постепенно и незаметно,
хроническое воспаление стенки желчного пузыря сочетается с
моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы
Заболеваемость составляет 6 – 7 случаев на 1000 населения.
Женщины болеют в 3 – 4 раза чаще, чем мужчины.

13. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ПАТОГЕНЕЗ

функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата
гипо- или атония желчного пузыря
внедрение микробной флоры гематогенным, лимфогенным и
контактным (из кишечника) путем
развивается и прогрессирует воспалительный процесс в
слизистой оболочке желчного пузыря
воспалительный процесс распространяется на слизистый и
мышечный слои стенки пузыря
при переходе процесса на серозную оболочку образуются
спайки с капсулой печени и соседними органами (желудком,
двенадцатиперстной кишкой, кишечником) – развивается
перихолецистит
в тяжёлых случаях в стенках желчного пузыря образуются
мелкие абсцессы, изъязвления, очаги некроза, которые могут
вызвать его перфорацию.

14. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ КЛИНИКА

Заболевание характеризуется длительным, монотонным
течением с периодическими обострениями.
Клиника обострений напоминает острый холецистит, но с
менее выраженными признаками.
Симптомы, синдромы
1. Болевой синдром, обусловленный растяжением протоков
(желчного пузыря) и спазмом желчного пузыря (протоков).
2. Диспепсия желудочная связана с нарушением выделения
желчи в ДПК.
3. Диспепсия кишечная.
4.
Синдром
интоксикации
связан
с
воспалением
желчевыводящих путей и стазом желчи.

15. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ КЛИНИКА

тупые, ноющие боли в правом подреберье,
иногда острые схваткообразные,
иррадиируют в спину, под правую лопатку,
чаще всего боль возникает через 1-3 часа после приёма
жирной, жареной пищи, иногда после физического
напряжения, интеркурентных инфекций,
тошнота, горечь во рту,
поносы, чередующиеся с запорами,
вздутие живота,
температура субфебрильная.
При объективном исследовании:
умеренное ожирение,
вздутие живота.

16. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ДИАГНОСТИКА

При пальпации живота - боль в зоне желчного пузыря, но
менее выраженные, положительный симптом Мерфи,
Ортнера. Печень увеличена только при наличии гепатита,
холангита. Желчный пузырь не пальпируется.
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное
ускорение СОЭ.
Биохимическое исследование крови (увеличение в сыворотке
иммуноглобулинов G, М).
Исследование дуоденального содержимого: в пузырной
порции (порция В) желчи обнаруживается увеличенное
количество слизи, лейкоцитов, эпителиальных клеток,
цилиндрический эпителий, кристаллы холестерина, аморфные
соли желчных кислот (соли билирубината кальция). Снижение
концентрации билирубина в пузырной желчи, снижение
желчных
кислот,
уменьшение
липидных
комплексов,
увеличение концентрации белка. Бактериальное исследование
пузырной желчи выявляет характер микробной флоры.

17. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ДИАГНОСТИКА

Холецистография:
желчный
пузырь
увеличенный,
деформированный (изогнут, с перетяжками, фиксирован)
вследствие
спаек.
Опорожнение
замедленное
или
ускоренное. Обнаруживается наличие конкрементов.
Ультразвуковое исследование: изменение формы желчного
пузыря, толщины стенок более 4 мм, наличие в ней
эхоконтрастных включений, нарушение опорожнения и
наличие реакции регионарных лимфатических узлов.
Радиорентгенохромодиагностический
метод:
позволяет
судить об изменениях положения, формы, величины и
структуры тени желчного пузыря.
Ретроградная
панкреатохолангиография:
позволяет
установить причины желтухи, часто развивающейся на фоне
хронического холецистита, при этом эндоскопически
ретроградно
при
помощи
контрастного
вещества
заполняются печеночные протоки.

18. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ЛЕЧЕНИЕ И УХОД

1. Режим:
при обострении – режим щадящий (палатный, постельный);
вне обострения – избегать: тяжелый физический труд, работу в
наклон, ночные смены, работу, связанную с вибрацией, тряскую
езду;
двигательная активность должна предупреждать гиподинамию и
развивать мышцы передней брюшной стенки.
2. Диета – стол № 5.
Б – 90-100 г., Ж – 80-100 г. (50% - растительные масла), У – 400 г.
при обострениях - кулинарная обработка – пища отварная или
приготовленная на пару;
вне обострения допускается небольшое обжаривание пищи;

19. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ЛЕЧЕНИЕ И УХОД

2. Диета – стол № 5.
энергетическая ценность – 2500 – 2900 ккал;
диета богатая растительной клетчаткой (яблоки, морковь, арбуз,
дыня, помидоры);
пшеничные отруби – до 30 г/сутки, курс лечения 4 – 6 недель;
овощи, фрукты, отруби;
при гипертонусе желчного пузыря - диета, богатая магнием
(пшеничная и гречневая каши, пшеничные отруби, пшено, хлеб,
овощи);
не рекомендуются продукты: мясные бульоны, животные жиры
(кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы
(уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушёные блюда,
изделия из сдобного теста

20. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ЛЕЧЕНИЕ И УХОД

3. Медикаментозное лечение:
препараты для купирования болевого синдрома: (р-р
атропина,
платифиллина
(также
они
оказывают
противорвотное действие, уменьшают секрецию ПЖЖ,
кислотои
ферментообразование
в
желудке);
«Гастроцепин», при гипотонической ДЖВП – рекомендованы
холекинетики – ксилит, сорбитол («Сорбит»), по 15-20 мг на
1/2 стакана тёплой воды 2 - 3 раза в день перед едой);
рациональное
применение
желчегонных
средств:
(«Аллохол», «Фестал», «Одестон», «Холосас», «Холалгол»,
фитопрепараты, минеральные воды);
спазмолитики – мебеверин («Дюспаталин») по 200 мг 2 раза
в сутки, папаверин, дротаверин «Но-шпа», п/к, в/м;

21. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ЛЕЧЕНИЕ И УХОД

3. Медикаментозное лечение:
антибактериальные препараты широкого спектра действия
для устранения инфицирования желчи, накапливающиеся в
терапевтических концентрациях в желчном пузыре (котримоксазол «Бисептол», фуразолидон, метронидазол,
доксициклин и т.д.) – терапию назначают на 10 – 14 дней, с
учётом чувствительности микроорганизмов к а/б и
способности проникать а/б в желчь;
антигельминтные и антипаразитарные препараты;
препараты
для нормализации функции вегетативной
нервной системы:
десенсибилизирующие средства;
средства,
повышающие защитные силы (препараты
вилочковой железы крупного рогатого скота: «Тималин»,
«Тактивин», «Тимоген», в/м – 10 дней; иммуномодуляторы –
левамизол («Декарис»), натрия нуклеинат;

22. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ЛЕЧЕНИЕ И УХОД

3. Медикаментозное лечение:
адаптогены: «Сапарал», экстракт элеутерококка, настойки
женьшеня, китайского лимонника, «Пантокрин»;
витаминотерапия: С, РР, В1, В2, В6, В12
при наличии сопутствующих заболеваний - препараты,
направленные на их лечение.
4. Фитотерапия, минеральные воды.
5. Рефлексотерапия, ЛФК, физиотерапия (грязевые аппликации
на область правого подреберья – 10 процедур, с
осторожностью! электрофорез).
6. Обучить: выполнять тюбаж, распознавать признаки желчной
колики и оказывать самопомощь

23. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ПРОФИЛАКТИКА

первичная профилактика:
рациональное питание
режим жизни
профилактика ожирения
подвижный образ жизни
лечение очаговой инфекции
профилактика застоя желчи (при сдавлениях и перегибах
ЖП, дискинезии ЖП и ЖВП, нарушения тонуса и
двигательной функции ЖП, эндокринные и вегетативные
расстройства, патологические изменения органов
пищеварения, голодание, привычный запор, инфекции);

24. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ПРОФИЛАКТИКА

вторичная профилактика:
«Д» учёт – не реже 1 раза в год – плановое обследование
(м/с – активная роль – от приглашений, обследований, бесед,
коррекции и т.д.);
третичная профилактика:
санаторно – курортное бальнеологическое лечение.
ПРОГНОЗ
зависит от предрасполагающих факторов, своевременного
лечения, тяжести заболевания.

25. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ РЕАБИЛИТАЦИЯ

1 этап - стационарное лечение.
2 этап - поликлиническое лечение до 2 лет:
- желчегонные препараты 2 недели каждый месяц,
- тюбажи 1-2 раза в неделю,
- минеральная вода в зависимости от кислотности
желудочного сока.
3 этап - санаторно-курортное лечение при
длительности заболевания более 2-3 лет.