Хронический холецистит. Классификация хронического холецистита

1. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

2. Определение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Хронический некалькулёзный
холецистит (ХНХ) - воспалительное
заболевание, которое поражает стенки
желчного пузыря (ЖМ),
преимущественно в шейке с
функциональными нарушениями его
мускулатуры, сфинктерного аппарата,
циркуляции желчи, а также
изменениями ее физико-химических
свойств, биохимической структуры.

3. Этиология.

ЭТИОЛОГИЯ.
Основную роль в развитии ХНХ играют
возбудители инфекций, в частности, условнопатогенная микробная флора (кишечная палочка
эшерихии, стрептококки, стафилококки, реже
протей и синегнойная палочка). Причиной ХНХ
также может быть паразитарная инвазия
(лямблии, описторхии, стронгилоиды, клонорхии).
Хронический некалькулёзный холецистит
возникает в результате повреждения стенки
желчного пузыря панкреатическими ферментами,
которые поступают туда через рефлюкс
панкреатического секрета. К жидким причинам
развития ХНХ относятся травмы живота, опеки,
сепспис, нарушение кровообращения в стенке ЖМ.

4. Патогенез.

ПАТОГЕНЕЗ.
Микробы и паразитарные возбудители попадают в
Ж.М гематогенним, лимфогенним и восходящим
путем с кишечника по общей желчной и пузырной
протоках. Развитие воспалительного процесса в
ЖМ сопутствует застой в нем желчи и изменения
ее химического состава. Под вплиянием
микроорганизмов сначала развивается уплотнение
стенки пузыря, атрофия его слизистой оболочки
или утолщение и полиповидные изменения
складок. Под эпителием, который остался,
появляются, мелкие лимфомакрофагальные
инфильтраты с примесями сегментоядерных и
эозинофильных лейкоцитов.

5. Классификация хронического холецистита (Н.В. Харченко и др., 2000)

КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА
(Н.В. ХАРЧЕНКО И ДР., 2000)
1. В зависимости от клинических особенностей
а) хронический некалькулёзный холецистит,
болевая форма
б) хронический некалькулёзный холецистит,
диспепсическая форма
в) хронический некалькулёзный холецистит, атипичная
формы:
кардиальная
поясничная
гастродуоденальная
2. В зависимости от функционального состояния
желчного пузыря:
а) с нормально функционирующим желчным
пузырем
б) с гипертонической-гиперкинетической дискинезией
в) с гипотонической-гипокинетической дискинезией

6. Классификация хронического холецистита (Н.В. Харченко и др., 2000)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
ХОЛЕЦИСТИТА (Н.В. ХАРЧЕНКО И ДР., 2000)
3. В зависимости от состояния
холесекреторной функции печени:
а) с нормохолией
б) с гиперхолией
в) с гипохолией
4. В зависимости от фазы процесса:
а) фаза обострения
б) фаза неполной ремиссии
в) фаза ремиссии
V. В зависимости от степени тяжести:
а) легкая
б) средней тяжести
в) тяжелая

7. Выделяют следующие клинические формы ХНХ:

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ ХНХ:
1). Типичная форма - больные жалуются на
тупые, ноющие боли в правом подреберье,
длительностью более 20мин, которые возникают
через 30-90 минут после еды, особенно избыточной
и богатой жирами, специями, поднятия и ношения
тяжестей, тряской езды. Боли усиливаются после
длительного сидения, часто соединяются с горечью
в роте, изжогой, тошнотой, видрижкою воздухом и
едой, кратковременным повышением к
субфибрильных цифрам температуры тела. В 10-15
процентов больных на ХНХ наблюдаются мало
интенсивные нападения желчной колики.

8. (1) - правое подреберье; (2) – эпигастрий

9. Выделяют следующие клинические формы ХНХ:

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ ХНХ:
2). Атипичные формы:
Кардиалгическая - для нее характерные
длительные тупые боли в сердца, экстрасистолии,
что появляются после переедания и в лежащем
положении, сплющивание, а иногда и инверсия
зубца Т на ЭКГ.
пищеводная - характеризуется стойкой изжогой в
сочетании с тупой болью за грудиной после избыточной
еды. Одновременно возникает ощущение инородного
тела за грудиной. Легкие затруднение прохождения еды
по пищеводу.
кишечная протекает с вздутием живота, разлитой тупой
болью по всему животу, склонностью при запорах.
неврастеническая
тиреотоксическая
по типу поражения солнечного сплетения
ревматическая

10. Стадии развития заболевания:

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1-а стадия - при рентгенкотрастном и УЗД
регистрируется непостоянные и незначительное
нарушение эвакуации желчи из пузыря. Форма и
размеры пузыря при этом не отличаются от нормальных,
патологические изменения выраженные лишь в участке
шейки ЖМ (утолщение стенок).
2-а стадия - нарушения эвакуации желчи выражены
четко и постоянно. Желчный пузырь имеет шаровидную
форму, увеличенный в размерах. Также хорошо
выраженные изменения в шейки пузыря.
3-я стадия - постоянное и значительное нарушение
эвакуации желчи. Пузырь значительно увеличен в
размерах, стенки размером 4 и больше мм, а изменения
в шейке стойкие и выражены.

11. Утолщение стенки желчного пузыря при вторичном холецистите (стенка пузыря на участке между двумя белыми стрелками составляет

более 10 мм)

12. Хронический холецистит

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Осложнение.
Клиническая картина.
Хронический
реактивный
вторичный
панкреатит.
Хронический
холангит.
Перитонит
Пальпаторно определяется
боль в областе ЖМ, особенно
на вдохе - симптом Мерфи,
при постукивании краем
ладони по правой реберной
дуге; симптом ГеоргиевскогоМюсси (боль при нажатии на
диафрагмальный нерв между
ножками
грудинноключичнососцевидно
мышцы), симптом
Ляховицького (боль при
нажатии на правую половину
мечевидного ростка грудины).

13.

14.

15. Хронический холецистит - водянка желчного пузыря. Патологоанатомический препарат.

16. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
1. Выявление в желчи наипростейших (лямблии,
яиц печеночной двовустки и других),
цилиндрического эпителия, слизистой желчных
проток и пузыря, снижение рН желчи порции “В”
ниже 6,8-6,6, посев желчи для выявления
возможных возбудителей заболевания.
2. Увеличение размеров ЖМ и утолщение его стенок
более 4 мм при УЗД и компьютерной томографии.
3. Замедление периода высвобождения пузыря,
ослабление темпа и силы сокращения, стойкая
деформация шейного отдела и задержка в нем желчи,
шарообразная форма пузыря при внутривенной
холецистографии.
4. Повышение уровня С-реактивного белка, сиаловых
кислот у порции “В” желчи, полученной при
дуоденальном зондировании.

17.

18. Дифференциальный диагноз проводят с:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПРОВОДЯТ С:
1).
желчнокаменной
болезнью
2). язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки.
З). хроническим панкреатитом.

19. КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

20.

21. Томограма органов брюшной полости в норме: 1 - желчный пузырь; 2 –пузырьная протока.

ТОМОГРАМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В
НОРМЕ: 1 - ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ;
2 –ПУЗЫРЬНАЯ ПРОТОКА.

22. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
УЗД печенки и
желчного пузыря
Хронический
холецистит

23. Острый холецистит. Утолщение стенок желчного пузыря до 4 мм и снижение их денситометрических показателей вследствие

интрамурального отека

24. Хронический калькулезный холецистит. Визуализируются изоденсивные холестериновые камни с выраженным периферическим

гиперденсивным наслоением кальция

25. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
В период выраженного обострения:
коечный режим от 7 до 10 дней
в первые два дня рекомендуют неконцентрированный сладкий
чай, разведенный наполовину водой, фруктовые соки, отвар
шиповника, небольшими дозами до 3-5 стаканов на день
далее диета № 5, которая включает до 100 г белков, 400 г
углеводов и 80 г жиров, желательно растительного
проихождення, калорийностью 2500-2900 ккал. При выраженном
болевом синдроме, значительной пальпаторной и перкуторной
болезненности, повышении температуры тела и гипертонической
дискинезии ЖМ:
а) назначают периферические М-холинолитики (1мл 0,1%
раствора атропина или метацин, 1 мл 0,2% раствора
платифиллина, или 1 мл 0,1% раствора хлорезила подкожно или
в/м;
б) миотропные спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверина
гидрохлорида, 2 мл 1% раствора но-шпы, 2 мл 0,25% раствора
феникаберана в/м);
в) эти препараты можно соединять с 50% раствором анальгина-12мл, баралгина-2-5 ли мл в/м;

26. Лечение.

ЛЕЧЕНИЕ.
антибактериальная терапия включает назначение одного
из антибиотиков – ампициллина - по 0,5г, четыре - шесть
раз в сутки всередину или в/м; оксацилину по 0,5г, 4-6 раз в
день, в/м; ампиокс - по 0,5г, 4 раза в день всередину или в/м;
рифампицину - по 0,15 г три раза в день; эритромицина - по
0,25 г четыре раза в день; эрициклина - по 0,25г, через
каждые 4-6 часов; линкомицина - по 0,5г, три раза в день
внутрь, или по 1 мл 30% раствора три раза в день в/м;
доксацилина (вибромицина) по 0,10 г два раза в сутки
внутрь в течение 7-10 дней, или цефалоспорины (кефзол)
цефалоридин - по 0,5-1 г через каждые 8 годин, клафоран
в/м по 2 г два раза день, цефалоспорини для приема в
середину – цефуроксим, аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2р.
на сутки после еды, 10-14 дней. Ципрофлоксацин,
офлоксацин внутрь по 500-750 мг 2р. на день, в течение 10
дней, а также септрим (бактрим, клотримазол), сульфамон
по 480-960 мг 2 раза в день, с интервалом 12 часов, в течение
10 дней. При незначительном обострении процесса можно
назначать производные нитрофурана (фурадонин,
фуразолидон) - по 0,1-0,15г, четыре раза в сутки.

27. Лечение.

ЛЕЧЕНИЕ.
Антибактериальные средства целесообразно соединять с
желчогонными средствами, которые имеют
бактериоцидное и противовоспалительное действие.
В Частности:
Циквалон - по 0,1г четыре раза в день. А.И.Хазанов (1995)
рекомендует соединять антибактериальную терапию с в/м
введением ежедневно 2 мл солкосерила, или 3-4 сеансами
автогемотерапии.
При выявлении в желчи паразитов проводится специфическая
терапия:
а) при описторхозе, фасциольозе, клонорхозе назначают хлоксил
в порошке по 2 г на 1/2 стакана молока, 3-5 раз в течение двух
дней;
б) при стронгилоидозе, трихоцефальозе, анкилостомозе - вермокс(по 1 табл. три раза в день, три дня, с повторением курсов через
два - четыре недели или комбантрин - по 0,25 г один раз на день,
по три дня;
в) при лямблиозе – фуразолидон - по 0,15 г 4 раза в день,
фазижин ли по 2г одноразово, или трихопол (флагил,
метронидазол) - по 0,25г, три раза в день, 5 -7 дней, аминохинолин
ли - по 0,1г три раза в день, по 5 дней.

28. Лечение.

ЛЕЧЕНИЕ.
В период ремиссии больным ХНХ показанные
холеретические и холецистокинетические
средства, в частности, препараты, которые
содержат желчные кислоты (хологон - по 0,2 0,4 г три раза в день, аллохол - по 1-2 табл.,
три-четыре раза в день, холензим - по 0,3г, три
раза в день, холерин - по 0,15-0,30 г три раза в
день, лиобил - по 0,2г три раза в день, под чає
еды, по 10-14 дней).
С этой же целью можно назначать синтетические
холеретики (никодин, циквалон, оксифенамид (по
2 табл. три раза в день перед едой, по 10-14 дней.
С целью холеретичного эффекта можно
использовать растительные препараты, которые
содержат эфирные масла, смолы, флавоны,
фитостерини, витамины.

29. Лечение.

ЛЕЧЕНИЕ.
В комплексную терапию ХНХ в период ремиссии
можно включать физиотерапевтические методы
лечения, в частности, микроволновую терапию,
синусоидные модулируемые токи (при
сопутствующей гипокинетичний дискинезии ЖМ),
индуктотермию, ультразвуковую терапию низкой
и средней интенсивности,
грязеозокеритопарафинотерапию на область ЖМ,
особливо в сочетании с терапевтическими
тюбажами, синусоидные модулируемые токи,
диодинамичние, постоянный ток с грязевими
аппликациями (грязь – электрофорез);
электрофорез на зону проекции ЖМ 5% раствора
новокаинау, 10% р-ра сульфата магния (методики
и предписания этих назначений поданы в
специальных учебниках).

30.

Спасибо за внимание!